《真性红细胞增多症》由会员分享，可在线阅读，更多相关《真性红细胞增多症（31页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、是一种克隆性多能造血干是一种克隆性多能造血干细胞水平疾胞水平疾病；以骨髓增殖、伴外周血病；以骨髓增殖、伴外周血细胞增多胞增多为特点；可伴有肝脾淋巴特点；可伴有肝脾淋巴结肿大及大及遗传学异常，部分可向白血病学异常，部分可向白血病转化；化；1.慢性髓慢性髓细胞白血病胞白血病2.真性真性红细胞增多症胞增多症(PV)3.原原发性血小板增多症性血小板增多症4.原原发性骨髓性骨髓纤维化化5.慢性中性粒慢性中性粒细胞白血病胞白血病6.慢性嗜酸性粒慢性嗜酸性粒细胞白血病胞白血病定定义： 是由于多潜能造血干是由于多潜能造血干细胞胞发生突生突变而引起的而引起的恶性克隆性疾病。其骨髓性克隆性疾病。其骨髓祖祖细胞呈克
2、隆性胞呈克隆性过度增殖度增殖导致三系致三系增生；以血容量和增生；以血容量和红细胞明胞明显增加增加为特征特征 ，可，可转化化为骨髓骨髓纤维化，化，少部分病人可少部分病人可转化化为白血病。白血病。国外国外报道道发病率病率为万，无明万，无明显的地区的地区和国家和国家间的差的差别中老年中老年发病病较多，多，50-60岁是是发病高峰，病高峰，也可也可见于少数青年和儿童患者，男性于少数青年和儿童患者，男性略高于女性略高于女性1.PV的的红系祖系祖细胞不依胞不依赖EPO产生的内生的内源性源性红系集落，并系集落，并对其他多种造血因子其他多种造血因子（如白介素（如白介素-3）高度敏感）高度敏感2.PV患者患者J
3、AK2基因第基因第14个外个外显子点突子点突变（JAK2基因基因编码序列第序列第617号位氨基号位氨基酸的第一位碱基酸的第一位碱基发生生G-T突突变），使得），使得调控控红系祖系祖细胞的机制异常胞的机制异常 ；3.PV中中30%-40%可可见染色体异常染色体异常总之：染色体异常和基因突之：染色体异常和基因突变导致酪氨致酪氨酸磷酸酸磷酸酶活性改活性改变是主要是主要发病机制病机制JAK2V-617F JAK2蛋白氨基酸位点617位置上缬氨酸被苯丙氨酸取代（即G-T点突变），位于JAK2的JH2假激酶区，与该激酶活性的抑制有关；JAK2（外显子12突变） JAK2V-617F阴性患者中被发现。这一变
4、化导致JAK激酶相关的特异性受体酪氨酸磷酸化活性持续增强，使红细胞对细胞因子如EPO的反应增强，持续激活JAK-STAT信号途径，从而发生PV同样的，JAK2突变也存在其他MPN中，主要为JAK2-16F，还有JAK2外显子12突变，见于JAK2V16F阴性的PV患者；所以在真性红细胞增多症及原发性血小板增多症可以发现一共同现象：这些病患的造血干细胞对于许多生长激素如EPO、GM-CSF、IL-3、SCF等都十分敏感。JAK2-V617F在髓系肿瘤中并非PV独有，但在其他髓系肿瘤发生率很低，在淋系肿瘤及PV以外其他原因造成的红细胞增多症并不出现，因此是PV的一个敏感诊断标记。仅检测JAK2-V
5、617F突变虽然不能单独用来区分不同类别的MPN，但是结合骨髓活检的组织学依据，可以诊断ET和PMF，排除反应性的血小板增多症和骨髓纤维化。红细胞过度增生引起全血容量增多和血粘滞度增高，导致全身血管扩张和血流缓慢，可引起血管栓塞，以静脉血栓多见；出血系由于血管扩张充血，血管内皮损伤和血小板功能异常引起1.PV前期：前期：仅有有轻度度红细胞增多胞增多2.显性性PV：红细胞胞显著增多著增多3.衰竭期或衰竭期或PV后骨髓后骨髓纤维化期：血化期：血细胞减胞减少无效造血，骨髓少无效造血，骨髓纤维化、骨髓外造血，化、骨髓外造血，脾功能亢脾功能亢进，少数可向，少数可向MDS和和AML发展展1.血粘滞度、容量
6、增加和血粘滞度、容量增加和红细胞升高造胞升高造成微循成微循环障碍：障碍：头晕、耳、耳鸣、视力下降、力下降、高血高血压、心、心绞痛，面容与皮肤紫痛，面容与皮肤紫红、肢、肢端疼痛端疼痛烧灼感、洗澡后皮肤瘙痒。灼感、洗澡后皮肤瘙痒。2.血栓血栓倾向：四肢、内向：四肢、内脏（肠系膜、肝系膜、肝脾等）脾等）3.出血出血倾向：血小板功能障碍向：血小板功能障碍4.其他：消化道其他：消化道溃疡、脾大、脾大1.血常血常规：RBC，HB，HCT明明显增加，全增加，全血血细胞升高；胞升高；2.骨髓象：增生明骨髓象：增生明显或极度活或极度活跃，血三系增，血三系增生活生活跃，可伴有大巨核，可伴有大巨核细胞与多倍体巨胞与
7、多倍体巨细胞；胞；3.骨髓骨髓遗传学学检测:90%以上有以上有JAK2-V617基因异常，与血栓基因异常，与血栓发生有关生有关4.红系祖系祖细胞培养：不依胞培养：不依赖EPO形成内形成内源性源性红系集落系集落5.其他：血清其他：血清EPO水平降低、水平降低、维生素生素B12升高，可有血清升高，可有血清铁与叶酸水平降低与叶酸水平降低1.血液学：血常血液学：血常规+网网织红细胞、血涂片及胞、血涂片及骨髓涂片骨髓涂片+活活检、外周血、外周血JAK2V617基因突基因突变检测、贫血三血三项、血清、血清EPO检测，有条，有条件可做骨髓件可做骨髓红系祖系祖细胞培养；胞培养；2.其他：血气分析、肝其他：血气
8、分析、肝肾功能、胸片、肺功功能、胸片、肺功能、心能、心电图、心、心脏超声及腹部超声及腹部B超；超；主要主要1.Hb185g/L( 男男)或或Hb165g/L ( 女女)2.JAK2-V617突变或其突变或其他功能相同突变入他功能相同突变入JAK2外显子外显子12突变突变次要次要1.骨髓检查示三系骨髓增骨髓检查示三系骨髓增生活跃生活跃2.血清血清EPO水平降低水平降低3.体外内源性红细胞集落体外内源性红细胞集落形成形成诊断：诊断：2条主要标准条主要标准+1条次要标准，或主要标准第条次要标准，或主要标准第1条条+2条次要标准条次要标准根据外周血象和骨髓检查区别PV、ET、PMF；测定血清EPO水平
9、：EPO升高，PV的诊断不可能；EPO降低，进行骨髓活检和JAK2基因突变检测，二者之一阳性即可诊断PV；EPO正常：如有PV特征性的临床表现和实验室表现，结合骨髓和JAK2可作出PV诊断；如无临床和实验室表现，则进行外周血JAK2检测，有基因突变可诊断为PV，无基因突变则不能诊断为PV。JAK2V16F阴性，血清EPO水平正常或低下患者：检测JAK2外显子12突变和骨髓活检；骨髓细胞学变化也是JAK2突变阴性的PV必须的诊断标准之一。 真真 红 继 发 性性 假假 性性病因病因 不明不明 组织缺氧或异常缺氧或异常红细胞生成素增胞生成素增 血液血液浓缩，见 加，加，见于高山病、紫于高山病、紫绀
10、型先天性型先天性 于脱水、于脱水、烫伤 心心脏病、慢性肺部疾患、病、慢性肺部疾患、肾母母细 等等 胞瘤等胞瘤等皮肤与粘膜皮肤与粘膜 砖红 紫紫绀 不不红脾脾肿大大 多多见 罕罕见 无无高血高血压 常有常有 红细胞容量胞容量 正常正常血血浆容量容量 正常或正常或 正常或正常或 动脉血氧脉血氧饱和度和度 正常正常 正常或正常或 正常正常白白细胞数胞数 正常正常 正常正常血小板数血小板数 正常正常 正常正常中性粒中性粒细胞碱性磷酸胞碱性磷酸酶 积分分 正常正常 正常正常骨髓骨髓 粒、粒、红、巨核系、巨核系 红系增生系增生 粒、粒、红系正常系正常 均增生均增生促促红细胞生成素胞生成素 或正常或正常 正
11、常正常血清血清维生素生素B12 正常正常 正常正常不依不依赖EPO的的BFU-E生生长 （+） （） （）60岁以下，无血栓栓塞病史者，首选放血治疗，将HCT控制在0.45以下。有高血栓栓塞危险因素或血小板较高伴脾大者，应根据患者年龄选择应用骨髓抑制治疗。造血干细胞移植可作为进展期PV治愈的有效方法之一。对于心、脑及外周动脉缺血患者可应用小剂量阿司匹林。静脉放血治静脉放血治疗： 可在短期内迅速降低血容量，改善或可在短期内迅速降低血容量，改善或消除症状。可消除症状。可单独或与其他独或与其他疗法合用。法合用。多次放血可多次放血可导致缺致缺铁，不能减少血小板，不能减少血小板，易易发生血栓。生血栓。方
12、法：静脉放血方法：静脉放血300-500ml/次，次，2-3次次/周，直至周，直至红细胞胞压积正常。正常。对老年人和老年人和患有心患有心脑血管病的人，血管病的人，250ml/次，次，1次次/周。周。注：放血注：放血仅能减少能减少红细胞，不能抑制骨胞，不能抑制骨髓增生髓增生放血疗法是PV治疗的基础，但单纯放血治疗有有较高的骨髓纤维化率，较快进入消耗期及髓样化生，大部分患者还需在此基础上加用骨髓抑制治疗，才能取得满意治疗效果。放射性核素放射性核素32P目的：目的：32P通通过释放放射射线，直接阻止骨，直接阻止骨髓造血髓造血细胞的核分裂，抑制造血功能。胞的核分裂，抑制造血功能。适适应症：需症：需经常
13、放血治常放血治疗，长期期应用骨用骨髓抑制髓抑制药物不物不见效，以及肝、效，以及肝、肾功能尚功能尚好好的老年人。但会增加急性白血病和好好的老年人。但会增加急性白血病和非造血系非造血系统的的肿瘤瘤发生率；生率；仅适用于老适用于老年患者。年患者。骨髓抑制骨髓抑制药物物有效率有效率80%-85%，适用于血，适用于血细胞胞显著增多著增多者，反复放血无效者；者，反复放血无效者；羟基基脲常用常用剂量量为15-20mg/kg，维持白持白细胞在胞在3.5-510109 9时须间歇用歇用药；羟基基脲无效者可无效者可选用白消安或苯丁酸氮芥用白消安或苯丁酸氮芥干干扰素：素：重重组干干扰素主要抑制造血素主要抑制造血细胞
14、的增殖作胞的增殖作用，同用，同时可以抑制血小板衍生生可以抑制血小板衍生生长因子以因子以减少骨髓减少骨髓纤维组织增生；增生；用法：每次用法：每次300300万万-500-500万万U U，皮下注射，每周，皮下注射，每周3 3次；次；注：能注：能够选择性的抑制性的抑制恶性克隆，在个性克隆，在个别患者中达到患者中达到遗传学学缓解。无任何致畸及致解。无任何致畸及致白血病白血病变作用，孕作用，孕妇也可也可应用。用。造血干细胞移植：适用于已经进展为所谓消耗期（伴有骨髓纤维化、脾大、血细胞减少）、MDS及AL的PV患者，是进展期PV的有效治愈方法。抗凝治疗：对无出血倾向，有血栓栓塞高风险的PV缓冲小剂量阿司
15、匹林值得推荐应用。血栓栓塞高风险：高龄、男性、全血细胞明显增多者，应及早给予预防栓塞治疗。JAK2基因突变的发现是PV分子靶向治疗的基础；JAK2抑制剂如（TG101209、G06976等）已在动物模型或体外试验取得成果，这提示JAK2抑制剂或许在不久的将来将应用于治疗JAK2突变的PV患者。并并发症的治症的治疗：高尿酸血症：口服高尿酸血症：口服别嘌醇、多醇、多饮水、利尿、水、利尿、瘙痒：瘙痒：H2受体拮抗受体拮抗剂如西咪替丁、如西咪替丁、赛庚庚啶红斑性肢痛：小斑性肢痛：小剂量量AspirinPV后骨髓后骨髓纤维化伴有巨脾，各种治化伴有巨脾，各种治疗无效无效时，可考，可考虑切脾，切脾，务必慎重必慎重本病本病进展展缓慢，如无慢，如无严重并重并发症可生存症可生存10-15年以上；年以上；不治不治疗者平均生存者平均生存时间仅18个月个月死亡原因主要死亡原因主要为血栓、栓塞及出血，部分血栓、栓塞及出血，部分患者晚期可患者晚期可转变为白血病或白血病或发生骨髓生骨髓纤维化、骨髓衰竭化、骨髓衰竭
