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1、SSC指南进展解读12新GRADE分级系统推荐等级1（强力推荐：做或不做）2（弱度推荐：可能做或可能不做）证据A（高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究）B（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究）C（完成良好、设对照的观察性及队列研究）D（病例总结或专家意见，低质量研究）。3InfectionOtherBurnsTraumaPancreatiitsFungemiaParisitemiaViremiaOtherSIRSBacteremiaSEPSISBone et al Chest 19924线粒体功线粒体功能障碍能障碍凋亡凋亡免疫麻痹免疫麻痹PAMPsDAMPsPRRs细菌细菌细菌细菌1
2、.PAMPs和和DAMPs与与PRRs结合结合3.临床脓毒症临床脓毒症免疫学网络效应免疫学网络效应脓毒症脓毒症中性粒细胞、淋中性粒细胞、淋巴细胞、树突状巴细胞、树突状细胞激活细胞激活NO释放释放血管舒张血管舒张凝血凝血补体活化补体活化细胞因子释细胞因子释放放2.诱导炎症反应诱导炎症反应微生物引爆不同的微生物引爆不同的“瀑布瀑布”反应反应相互影响相互影响 导致脓毒症发生导致脓毒症发生Reetta H.et al, Journal of Infection (2011) 63, 407e419微生物引爆不同的微生物引爆不同的“瀑布瀑布”反应反应相互影响相互影响 导致脓毒症发生导致脓毒症发生5反应平
3、衡反应平衡病原体清除病原体清除组织恢复组织恢复完全恢复完全恢复传入迷走神经传出迷走神经宿主细胞宿主细胞先天性免疫反应先天性免疫反应细胞因子释放抑制细胞因子释放抑制通过免疫细胞上的通过免疫细胞上的a7胆碱能受体胆碱能受体过度炎症反应过度炎症反应细胞因子调节机制细胞因子调节机制凝血激活凝血激活补体激活补体激活免疫抑制免疫抑制TLR信号抑制信号抑制免疫细胞凋亡免疫细胞凋亡早期死亡早期死亡急性器官功能障碍急性器官功能障碍晚期死亡晚期死亡继发再次感染继发再次感染PAMPsTLRsDAMPsM受体脾反应失衡反应失衡脓毒症发生的中心环节脓毒症发生的中心环节促炎反应和抗炎反应机制的失衡促炎反应和抗炎反应机制的
4、失衡van der Poll T. Lancet Infect Dis 2008;8:32-436 炎症与凝血反应失衡：恶性循环炎症与凝血反应失衡：恶性循环感染感染炎症内皮损伤内皮损伤凝血炎症炎症凝血凝血缺血缺血MOF死亡死亡7休克微循环机制82004SSC严重脓毒症的治疗A.初期复苏B.诊断C.抗生素治疗D.感染源控制E.液体疗法F.血管加压类药物G.正性肌力药物H.糖皮质激素I.血液制品使用严重脓毒症支持治疗A.机械通气B.镇静、麻醉、神经肌肉阻断C.血糖控制D.肾脏替代治疗E.碳酸氢盐治疗F.预防深静脉血栓形成G.预防应激性溃疡92008SSC严重脓毒症的治疗A.初期复苏B.诊断C.抗生
5、素治疗D.感染源控制E.液体疗法F.血管加压类药物G.正性肌力药物H.糖皮质激素I.血液制品使用严重脓毒症支持治疗A.机械通气B.镇静、麻醉、神经肌肉阻断C.血糖控制D.肾脏替代治疗E.碳酸氢盐治疗F.预防深静脉血栓形成G.预防应激性溃疡H.选择性肠道净化102012SSC严重脓毒症的治疗A.初期复苏B.诊断C.抗生素治疗D.感染源控制E.液体疗法F.血管加压类药物G.正性肌力药物H.糖皮质激素I.血液制品使用严重脓毒症支持治疗A.机械通气B.镇静、麻醉、神经肌肉阻断C.血糖控制D.肾脏替代治疗E.碳酸氢盐治疗F.预防深静脉血栓形成G.预防应激性溃疡H.营养11初期复苏04一旦临床诊断严重感染
6、,应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标:中心静脉压(CVP)8-12cmH2O平均动脉压65mmHg尿量0.5ml/kg/h中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)0.70若液体复苏后CVP达812cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20g/kg/min)以达到上述复苏目标(B)12初期复苏08脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸4mmol/L，低血压出现后尽快转入ICU病房接受治疗复苏的最初6小时目标：同04年（1C）12一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程
7、，不应延迟到入住ICU才启动提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（2C），即强调乳酸清除率的重要性解读：强调解读：强调ICU前复苏，增加乳酸作为液体复苏目标前复苏，增加乳酸作为液体复苏目标13诊断04抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(D)为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样(E)14诊断.12建议在用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，只要不因此而延迟抗微生物药物使用（45min）；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为48h的近期放置）（1C）提议侵袭性真菌感染的早期诊断采用时采用G实验监测
8、（2B）；GM实验和甘露聚糖抗体检测（2C）08抗生素使用之前至少要获两个血培养！即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本，同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)尽快实行影像学检查以确认潜在的感染（1C)解读：强调血培养，强调真菌感染解读：强调血培养，强调真菌感染15抗生素治疗04诊断严重感染后1h以内,立即给予静脉抗生素治疗(E)早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(D)为阻止细菌耐药,降低药物
9、毒性,减少花费,应用抗生素4872h后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般710d(E)若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素(E)16抗生素治疗08推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B)推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,
10、减少毒性及降低费用(1C)12脓毒症休克（1B）和严重脓毒症没有出现休克（1C）确诊1h内立即静脉给予有效抗生素作为治疗目标早期经验抗感染治疗(应包括一种或多种药物），需杀死所有可能病原菌（细菌和/或真菌或病毒），而且对可疑感染源有足够的组织浓度（1B）需每日重新评估抗生素药物以便降阶（1B）脓毒症感染证据消失后，可使用PCT水平低或类似生化指标辅助决策停用抗生素（2C）解读：强调动态评价及解读：强调动态评价及PCT的应用价值的应用价值17抗生素治疗08对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者,建议采取联合治疗(2D)建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D)对于严重脓毒症
11、患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗(2D)推荐疗程一般为7-10天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,应适当延长疗程(1D)12对于中性白细胞减少的严重脓毒症（2B）和难治性多重耐药菌（如鲍曼不动和绿脓）（2B）可使用经验性联合抗生素治疗。严重感染出现呼吸衰竭和脓毒症休克患者，可疑为绿脓感染时可使用广谱碳青霉烯+氨基糖苷类/喹诺酮类（2B）。链球菌肺炎合并脓毒症休克患者可使用碳青霉烯+大环内酯类抗感染(2B)。经验性抗生素联合治疗不应超过35天。一旦获得药敏结果立即降阶为最合适的单种抗生素（2
12、B）一般抗生素疗程为7-10天。临床反应差、感染源引流不畅、金葡感染、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷患者包括粒缺患者，抗生素疗程可适当延长（2C）严重脓毒症或脓毒症休克为病毒源性尽早进行抗病毒治疗（2C）非感染源性严重炎症状态不应予以抗生素（UG）解读：强调联合治疗，尽早抗病毒治疗解读：强调联合治疗，尽早抗病毒治疗18控制感染源04评估和控制感染灶(E)根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选择适当的感染控制手段(E)若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血),应在复苏开始的同时,尽可能控制感染源(E)若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时,在建立其他的
13、血管通路后,应立即去除(E)19控制感染源08对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6小时以内完成(1D)应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C)建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预(2B)在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)在建立其他血管通路
14、后,应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具(1C)12需尽早寻找和诊断或排除可能的感染源，一旦确诊12h内必须进行干预（1C）感染性胰周坏死需坏死组织分界后再行明确干预（2B）严重脓毒症需行感染源控制时，应采取创伤最小的有效干预（UG）严重脓毒症或脓毒症休克可疑导管源性感染，在建立其他血管通路后应立即拔出(UG)解读：强调尽早外科干预解读：强调尽早外科干预20液体疗法04复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液,尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体(C)对于疑有低容量状态的严重感染患者,应行快速补液试验,即在30min内输入5001000ml晶体液或300500
15、ml胶体液,同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验(E)21液体疗法08推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)a.实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效b.使用胶体液可明显降低死亡率(P=0.09)c.晶体和胶体复苏效果没有差异d.要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量e.晶体液更便宜推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)12建议严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行（1A）建议在Se
16、psis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白（2C）建议不用MW200和/或取代基0.4的羟乙基淀粉酶（1B）解读：推荐使用白蛋白，不推荐胶体解读：推荐使用白蛋白，不推荐胶体22液体疗法08推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改善时,应降低补液速度(1D).12建议对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患
17、者，初始液体挑战时以输注晶体液1000ml开始（最初4-6小时至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的输液（1B）建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（脉压变化、每搏量变异度）、或静态（动、脉血压、心率）指标（1C）解读：强调动态监测指标，进行液体挑战解读：强调动态监测指标，进行液体挑战23血管加压类药物04如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(E)去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药(
18、D)小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(B)条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动脉导管,监测有创血压(E)对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药,血压仍不能纠正的难治性休克患者,可应用血管加压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.010.04U/min(E)24血管加压类药物。08推荐将MAP保持在65 mmHg(1C) 在低血容量没有得到纠正时,就应使用 血管加压类药物以保证低血压时的血流 灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量 直到MAP达到65mmHg,才能维持组织灌注。 另外,在制定MAP治疗目标时应考虑到患 者以前存在的并发症推荐将去甲肾
19、上腺素或多巴胺作为纠正 脓毒性休克低血压时首选的血管加压药 物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗 利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加 压药物(2C)0.03 U/min的抗利尿激素联合去甲肾上 腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。如果去 甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作为首选药物(2B)。12升压药治疗初始目标位MAP达到65mmHg (1C)去甲肾上腺素是一线升压药（1B）需要持续维持血压时，可选择肾上腺素联 合使用（2B）可联合加压素（0.03U/min）来增加MAP或 减少去甲剂量（UG）治疗脓毒症引起的低血压时，不推荐单一 使用小剂量
20、的加压素，抢救治疗（使用其 他药物不能达到MAP目标）时可使用 0.030.04U/min的加压素（UG）仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝 对或相对心动过缓的低风险患者才可使用 多巴胺替代去甲肾上腺素（2C）解读：推荐顺序去甲肾、肾上腺素、血管加压素解读：推荐顺序去甲肾、肾上腺素、血管加压素25血管加压类药物08推荐不使用低剂量多巴胺作为肾 脏保护药物(1A)推荐在条件允许情况下,尽快为 需要血管升压药物的患者建立动 脉通路(1D).12脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素，除非：去甲可引起严重心律失常；CO高，BP持续低；联合正性肌力药/升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标MAP值的抢
21、救治疗时（1C）小剂量多巴胺无肾保护功能（1A）所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管解读：推荐需要升压者尽早建立动脉通路解读：推荐需要升压者尽早建立动脉通路26正性肌力药物04充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压,应联合使用升压药(E)不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送(A)27正性肌力药物08在出现心脏充盈压升高、心输 出量降低提示心肌功能障碍时, 应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)反对使用增加心指数达超常水 平的疗法。12建议对存在心肌功能障碍时，输 注多巴酚丁胺，或已使用缩血管 药物时加用多巴酚丁胺。提示存 在心肌功能障碍：心脏充盈压升 高并低心
22、输出量，或已达到充分 血容量和足够MAP时仍有低灌注 征象（ 1C）不推荐增加CI至超常水平（1B）解读：增加低灌注时使用多巴酚，但仍不宜解读：增加低灌注时使用多巴酚，但仍不宜CI过高过高28糖皮质激素04对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松200300mg/d,分34次或持续给药,持续7d(C)每日氢化可的松剂量不高于300mg(A)无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量(E)29糖皮质激素08对于成人脓毒性休克患者,建议静 脉氢化可的松仅用于血压对于液 体复苏和血
23、管加压药治疗不敏感的患者(2C) 对于须接受糖皮质激素的成人脓毒 症患者亚群的鉴别,不建议行ACTH 兴奋试验(2B) 如果可获得氢化可的松,就不建议 选用地塞米松(2B)如果不能获得氢化可的松,且替代 的激素制剂无显著盐皮质激素活性, 建议增加每日口服氟可的松 (50g).如果使用了氢化可的松, 则氟可的松可任意选择(2C)12对成人脓毒性休克患者，如充分的 液体复苏和血管升压药能恢复血流 动力学稳定，建议不采用静脉注射 氢化可的松。如未达目标，建议静 脉应用氢化可的松200 mg(2C)建议对成人脓毒性休克患者不采用 促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验 来筛选接受氢化可的松治疗患者 (2
24、B) 当不再需要血管升压药物时，建 议逐渐停用氢化可的松(2D)30糖皮质激素08当患者不再需要血管升压药时, 建议停用糖皮质激素治疗(2D) 针对治疗脓毒症的目的,推荐严 重脓毒症或脓毒性休克患者每日 糖皮质激素用量不大于氢化可的 松300mg当量(1A)对于无休克 的脓毒症患者,不推 荐应用激素。但在患者内分泌或 糖皮质激素治疗需要的情况下, 激素维持治疗或使用应激剂量激 素没有禁忌证(1D)12推荐不采用注射皮质醇治疗无休 克的脓毒症(1D) 建议应用氢化可的松时，采用持续滴注而非间断静脉推注(2D)解读：强调氢化可的松持续静滴，逐渐停用解读：强调氢化可的松持续静滴，逐渐停用31血液制品
25、的应用04一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血红蛋白70g/L时,应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度达到7090g/L(B)严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者(B)没有明显出血和有创操作时,没有必要常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常(E)不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(B)血小板计数5010-3/L(E)32血液制品的应用08推荐血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L) 时输注红细胞,使血红蛋白维持在 7.0-9.0 g/dl (70-90g/L) (1B) 不推荐促红细胞生成素作为严重脓 毒症贫血的特定治疗,但有
26、其他可接 受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞 生成障碍时可用(1B)在临床无出血、也不计划进行有创 性操作时,不建议用新鲜冷冻血浆纠 正实验室凝血异常(2D)在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时, 不推荐抗凝血酶(1B)严重脓毒症患者,当血小板计数 5109/L,无论是否有、无 出血,都 建议输注血小板。当血小板计数5- 30109/L且有明显出血危险时,可考 虑输注血小板。需进行外科手术或有 创性操作时,血小板计数应 50109/L( 2D)12严重脓毒症患者无明显出血时，建议 血小板计数10109L时预防 性输注血小板。如患者有明显出血风 险，建议PLT20 X 109 L时预防性 输注血小板。当
27、有活动性出血、手术、 侵人性操作时建议维持PLT 50109/L( 2D)解读：血小板输注指征有变动解读：血小板输注指征有变动33机械通气04ALI和(或)ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压,早期应采用较低的潮气量(如在理想体重下6ml/kg),使吸气末平台压不超过30cmH2O(B)采用小潮气量通气和限制气道平台压力,允许动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于正常,即达到允许性高碳酸血症(C)采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压(PEEP)(E)应用高吸氧浓度(FiO2)或高气道平台压通气的ARDS患者,若体位改变无明显禁忌证,可采用俯卧位通气(E)机械通气的患者应采用45角半卧位,
28、以防止呼吸机相关肺炎的发生(C)34机械通气当患者满足以下条件时,应进行自主呼吸测试(SBT),以评估是否可以脱机。其条件包括:1.清醒;2.血流动力学稳定(未使用升压药);3.无新的潜在严重病变;4.需要低的通气条件及PEEP;5.面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2。如果SBT成功,则考虑拔管。SBT时可采用5cmH2O持续气道正压通气或T管(A)35机械通气08增加部分仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患 者建议使用NIV:轻度呼吸衰竭(相对 较低的压力支持和PEEP有效)、血流 动力学稳定、较舒适且易唤醒、能 自主咳痰和保护气道、主观期望早 日康复。建议维持较低的气管插管 阈值(2
29、B)推荐对ALI/ARDS患者,不把肺动脉导 管应用作为常规(1A)对已有ALI且无组织低灌注证据的患 者,推荐保守补液策略,以减少机械通 气和住ICU天数(1C)12增加部分建议对由脓毒症引发的ARDS，氧合指 数(PaO2/FiO2：)100 mmHg时，在 有操作经验的医疗机构使用俯卧位通 气(2B)解读：增加保守型通气策略，俯卧位通气指征进一步明确解读：增加保守型通气策略，俯卧位通气指征进一步明确36镇静、麻醉、神经肌肉阻断04首先需制订具体的镇静方案,包括镇静目标和镇静效果评估(B)无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药,每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量,以使患者完全清醒,并重新调
30、整用药剂量(B)肌松药有延长机械通气时间的危险,应避免使用(E)37镇静、麻醉、神经肌肉阻断08机械通气的危重患者需镇静时,、 应 进行麻醉记录并制定麻醉 目标(1B)如果机械通气患者需麻醉镇静, 推荐间歇注射或连续点滴达到 预定镇静终点,且每天中断/减 少镇静剂,使患者清醒/再点滴 药物(1B)鉴于停药后肌松药持续时间较 长,推荐对脓毒症患者避免应 用肌松药(NMBA)。如果必须应 用,应间断推注,或在持续点滴 过程中使用4小时序列监护阻滞深度(1B)12推荐对机械通气的脓毒症患者使用最小剂量的持续或间断镇静，以特定的滴定终点为目标(1B)由于NMBAs有停药后延迟作用的风险，推荐对无ARD
31、S的脓毒症患者尽量避免使用NMBAs；如果必须应用NMBAs，无论是间断推注还是持续点滴，均应使用4个成串刺激监护阻滞深度(1c)对脓毒症引发的早期ARDS，当PaO2/FiO2100 mmolL(180 mg/dl)时，开始使而非60mmol/L(110mg/dl)(1A)推荐每12 h监测血糖值，直到血糖 值和胰岛素输注速度稳定后改为每4 h监测1次(1c)需谨慎解读床旁即时检测的末梢血血 糖水平，因为这种方法不能准确估 动脉血或血浆的血糖值(UG) 解读：血糖控制水平解读：血糖控制水平40肾脏替代治疗04并发急性肾功能衰竭时,持续静脉-静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。但对于血流动
32、力学不稳定的全身性感染患者,持续血液滤过能够更好地控制液体平衡(B)41肾脏替代治疗08对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者,持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效(2B)对血流动力学不稳定者,建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡(2D)12连续性肾脏替代治疗(CRRT)和间 断血液透析对严重脓毒症急性 肾衰竭患者的效果相当(2B) 建议使用CRRT辅助管理血流动力 学不稳定的脓毒症患者的液体平衡(2D)42碳酸氢盐治疗04pH7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗(C)43碳酸氢盐治疗08对于低灌注致高乳酸血症、pH7.15的患者,不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用(1B)12对低灌注导致的
33、pH715的乳酸血症患者，不建议使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少血管加压药物的需求(2B)44深静脉血栓(DVT)的预防04严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT。有肝素使用禁忌证(血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血)者,推荐使用物理性的预防措施(弹力袜、间歇压缩装置)。既往有DVT史的严重感染患者,应联合应用抗凝药物和物理性预防措施(A)。45深静脉血栓(DVT)的预防l08l对严重脓毒症患者,推荐用小剂量 普通肝素(UFH)每日 2-3次或每日低分子量肝素(LMWH) 预防深静脉血栓(DVT),除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等(1
34、A)l对有肝素禁忌证者,推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜(GCS)或间歇压迫器(ICD),除非有禁忌证(1A)l对非常高危的患者如严重脓毒症合并DVT史、创伤或整形外科手术者,建议联合药物和机械预防,除非有禁忌证或无法实施(2C)l鉴于已在其他高危患者中证明LMWH的优势,因此对非常高危的患者,建议使用LMWH而非UFH(2C)l12l1.严重脓毒症患者应接受每日药物预防 VTE的发生（1B）。可通过每日皮下注 低分子肝素（1B ，vs每日2次UFH ；2C， vs每日3次UFH）。若肌酐清除率30ml/min，可使用达替肝素（1A）或其他对肾代谢影响小的低分子肝素（2C）或UFH(1A)l2
35、.严重脓毒症患者可使用药物预防或间断 气压装置预防（2C）l3.脓毒症患者有肝素使用禁忌症（如血小 板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、 新近颅内出血等）不应接受药物预防（1B），可以接受机械预防，如弹力加压袜或间断加压装置（2C）。风险减少后开始药物预防（2C）46应激性溃疡的预防04所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。H2受体阻滞剂比硫糖铝更为有效。在提高胃液pH值方面,质子泵抑制剂可能优于H2受体抑制剂(A)。47应激性溃疡的预防l08l推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂(1A)或质子泵抑制剂(PPI)(1B)预防应激性溃疡导致的上消化道出血,但也要考虑胃内pH值升高可能增加VAP风
36、险。12有出血危险因素的严重脓毒症，脓毒性休克患者，推荐使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防SU(1B)建议常规使用质子泵抑制剂而非H2受体阻断剂预防应激性溃疡(2D)没有危险因素的患者不建议进行预防治疗(2B)48营养2012确诊严重脓毒症/脓毒症休克48h内如能耐受应予以口服或肠道喂养，而不是完全空腹或仅予以静脉糖制剂（2C）第一周应避免全量喂养，建议少量喂养如500Kcal/d，耐受后逐渐加量（2B）确诊严重脓毒症/脓毒症休克7天内建议使用静脉糖制剂和EN，不建议完全TPN或PN+EN。严重脓毒症推荐予以无特殊免疫调理添加剂的营养制剂，不建议给特殊免疫添加剂的营养制剂（2C）49欢迎批评指正！50
