冠状动脉粥样硬化及冠心病

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1、第二节第二节 冠状动脉粥样硬化及冠心病冠状动脉粥样硬化及冠心病 是冠状动脉最常见的疾病，占是冠状动脉最常见的疾病，占95%99%，是，是AS中对人类构成威胁最大的疾病。中对人类构成威胁最大的疾病。 好发部位：最常见于左冠状动脉前降支，其余依次好发部位：最常见于左冠状动脉前降支，其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支。为右主干、左主干或左旋支、后降支。 病变特点：主要累及在心肌外表走行的一段，好发病变特点：主要累及在心肌外表走行的一段，好发于血管的心肌侧，呈新月形，使管腔呈偏心性狭窄。于血管的心肌侧，呈新月形，使管腔呈偏心性狭窄。 分级：分级：级级 25%，级级=26%50%， 级级=51%7

2、5%，级级76%一、冠状动脉粥样硬化症一、冠状动脉粥样硬化症二、冠状动脉粥样硬化性心脏病二、冠状动脉粥样硬化性心脏病 定义：定义： 简称冠心病简称冠心病 CHD，是由冠状动脉狭窄所致，是由冠状动脉狭窄所致心肌供血缺乏或中断，又称缺血性心脏病。心肌供血缺乏或中断，又称缺血性心脏病。 绝大多数由冠状动脉粥样硬化所致，冠心绝大多数由冠状动脉粥样硬化所致，冠心病是世界上最常见的死因。病是世界上最常见的死因。发病机制：发病机制： 冠脉供血缺乏和心肌耗氧量剧增。冠脉供血缺乏和心肌耗氧量剧增。主要临床表现主要临床表现: (一一)心绞痛心绞痛 (angina pectoris) 冠状动脉供血相对缺乏使心肌急剧

3、的、暂时冠状动脉供血相对缺乏使心肌急剧的、暂时性缺血缺氧所引起的临床综合征。性缺血缺氧所引起的临床综合征。 1.典型表现：典型表现： 阵发性胸骨后或心前区压榨性或紧缩性疼痛，阵发性胸骨后或心前区压榨性或紧缩性疼痛，可放射到左肩和左臂，持续数分钟可放射到左肩和左臂，持续数分钟. 2. 发生机制：发生机制： 心肌缺血缺氧，造成酸性代谢产物或多肽类物心肌缺血缺氧，造成酸性代谢产物或多肽类物质堆积，刺激心脏局部的交感神经末梢，产生疼质堆积，刺激心脏局部的交感神经末梢，产生疼痛。痛。3. 3.临床分型：临床分型：临床分型：临床分型：稳定型稳定型稳定型稳定型：因因劳累心肌耗氧增多时发作，有胸部不适。劳累心

4、肌耗氧增多时发作，有胸部不适。劳累心肌耗氧增多时发作，有胸部不适。劳累心肌耗氧增多时发作，有胸部不适。 狭窄狭窄狭窄狭窄75%75%75%75%，加上心肌耗氧，加上心肌耗氧，加上心肌耗氧，加上心肌耗氧，可缓解，无心肌坏死。，可缓解，无心肌坏死。，可缓解，无心肌坏死。，可缓解，无心肌坏死。不稳定型不稳定型不稳定型不稳定型：负荷或休息均可发病，疼痛加重，持续时负荷或休息均可发病，疼痛加重，持续时负荷或休息均可发病，疼痛加重，持续时负荷或休息均可发病，疼痛加重，持续时间更长或更频繁。常因继发斑块破裂、血栓形成、微间更长或更频繁。常因继发斑块破裂、血栓形成、微间更长或更频繁。常因继发斑块破裂、血栓形成

5、、微间更长或更频繁。常因继发斑块破裂、血栓形成、微血管栓塞、血管收缩使心肌供氧减少所致。暂时或不血管栓塞、血管收缩使心肌供氧减少所致。暂时或不血管栓塞、血管收缩使心肌供氧减少所致。暂时或不血管栓塞、血管收缩使心肌供氧减少所致。暂时或不完全缓解。完全缓解。完全缓解。完全缓解。 变异型：变异型：变异型：变异型：无明显诱因，常休息或睡梦中发作。因冠脉无明显诱因，常休息或睡梦中发作。因冠脉无明显诱因，常休息或睡梦中发作。因冠脉无明显诱因，常休息或睡梦中发作。因冠脉痉挛并诱导血液淤滞所致，吸烟是其重要危险因素。痉挛并诱导血液淤滞所致，吸烟是其重要危险因素。痉挛并诱导血液淤滞所致，吸烟是其重要危险因素。痉

6、挛并诱导血液淤滞所致，吸烟是其重要危险因素。 易并发急性心梗和严重心律失常或猝死，易并发急性心梗和严重心律失常或猝死，易并发急性心梗和严重心律失常或猝死，易并发急性心梗和严重心律失常或猝死，STSTSTST段抬高。段抬高。段抬高。段抬高。(二二) 心肌梗死心肌梗死 (myocardial infarction，MI)定义定义: 是指冠状动脉供血急剧减少或中断是指冠状动脉供血急剧减少或中断是指冠状动脉供血急剧减少或中断是指冠状动脉供血急剧减少或中断, ,使相应的使相应的使相应的使相应的心肌心肌心肌心肌持续性缺血引起的心肌缺血性坏死。持续性缺血引起的心肌缺血性坏死。持续性缺血引起的心肌缺血性坏死。

7、持续性缺血引起的心肌缺血性坏死。 通常是继发血栓形成或持续性痉挛所致通常是继发血栓形成或持续性痉挛所致通常是继发血栓形成或持续性痉挛所致通常是继发血栓形成或持续性痉挛所致. . 常为中老年人常为中老年人常为中老年人常为中老年人, ,冬春多见冬春多见冬春多见冬春多见. .临床有剧烈而较持久的胸临床有剧烈而较持久的胸临床有剧烈而较持久的胸临床有剧烈而较持久的胸骨后疼痛骨后疼痛骨后疼痛骨后疼痛, ,不能缓解不能缓解不能缓解不能缓解. .伴发热、白伴发热、白伴发热、白伴发热、白C C、CPKCPKCPKCPK，心电图，心电图，心电图，心电图STST段抬高，段抬高，段抬高，段抬高，T T波倒置，病理性波

8、倒置，病理性波倒置，病理性波倒置，病理性QQ波。波。波。波。1.类型：类型：根据梗死的深度分为心内膜下心肌梗死和透壁性心根据梗死的深度分为心内膜下心肌梗死和透壁性心肌梗死肌梗死. (1)心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死: 梗死仅累及心室壁内侧梗死仅累及心室壁内侧1/3的心肌的心肌,并涉及肉柱并涉及肉柱及乳头肌及乳头肌,常为多发性、小灶性坏死。绝大多数有常为多发性、小灶性坏死。绝大多数有某种诱因某种诱因,并无血栓形成和粥瘤阻塞并无血栓形成和粥瘤阻塞. (2)透壁性心肌梗死透壁性心肌梗死: 梗死部位与闭塞冠脉支供血区一致梗死部位与闭塞冠脉支供血区一致,病灶较大病灶较大,累及心室壁全层累及心室壁全层

9、.最常见于最常见于: 左冠状左冠状A前降支前降支 :左左室前壁、心尖部及室前壁、心尖部及 室间隔前室间隔前2/3, (50%) . 右冠状右冠状A : 左室后壁、室间隔后左室后壁、室间隔后1/3 及右心室及右心室,( 25%). 左旋左旋支支 : 左室侧壁及左房左室侧壁及左房.常是继发血栓形成或动脉常是继发血栓形成或动脉痉挛。痉挛。2.病理变化：病理变化： 肉眼：肉眼： 早期可见梗死灶不规那么，苍白色或土黄早期可见梗死灶不规那么，苍白色或土黄色。色。 镜下：镜下： 心肌核碎裂、消失，胞质肿胀或颗粒状，有心肌核碎裂、消失，胞质肿胀或颗粒状，有空泡变，间质水肿，少量中性粒细胞浸润。空泡变，间质水肿

10、，少量中性粒细胞浸润。肉芽组织机化，灰白色瘢痕。肉芽组织机化，灰白色瘢痕。心心肌肌嗜嗜酸酸性性变变肌浆凝聚、核消失肌浆凝聚红染、颗粒状，核消失、中性粒细胞浸润肌浆凝聚红染、颗粒状，核消失、中性粒细胞浸润大量中性粒细胞浸润、心肌开始溶解单核细胞浸润、坏死心肌被吸收梗死灶肉芽组织长入、机化陈旧性心肌堵塞：机化、残存心肌肥大3.生化改变：生化改变：1肌红蛋白肌红蛋白：血、尿：血、尿2血液酶浓度血液酶浓度： 肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶(CPK)、 LDH、GOT、GPT。4.合并症：合并症： (1)心力衰竭：心力衰竭： 左室乳头肌断裂左室乳头肌断裂二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全急性左心衰急性左心衰 心机梗

11、死心机梗死心肌收缩力丧失心肌收缩力丧失全心衰全心衰 (2)心脏破裂：心脏破裂：12周内，心肌溶解周内，心肌溶解,左心室前壁下左心室前壁下1/3心包填塞心包填塞猝死猝死室间隔室间隔血入右心血入右心急性右心功能不全急性右心功能不全死死亡亡3 3室壁瘤：急性期或陈旧性梗死室壁瘤：急性期或陈旧性梗死室壁瘤：急性期或陈旧性梗死室壁瘤：急性期或陈旧性梗死, ,多发于左室前壁心尖多发于左室前壁心尖多发于左室前壁心尖多发于左室前壁心尖部膨出部膨出部膨出部膨出心功能不全或附壁血栓形成心功能不全或附壁血栓形成心功能不全或附壁血栓形成心功能不全或附壁血栓形成4 4附壁血栓形成：左室多见附壁血栓形成：左室多见附壁血栓

12、形成：左室多见附壁血栓形成：左室多见, ,心内膜受损或室壁瘤处形心内膜受损或室壁瘤处形心内膜受损或室壁瘤处形心内膜受损或室壁瘤处形成涡流成涡流成涡流成涡流, ,脱落导致栓塞脱落导致栓塞脱落导致栓塞脱落导致栓塞. .5 5心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克左心室梗死左心室梗死左心室梗死左心室梗死40%40%，心肌收缩力，心肌收缩力，心肌收缩力，心肌收缩力, ,心输出量心输出量心输出量心输出量 休克休克休克休克或死亡或死亡或死亡或死亡 ( 6 ) ( 6 )急性心包炎急性心包炎急性心包炎急性心包炎: :梗死累及心外膜梗死累及心外膜梗死累及心外膜梗死累及心外膜纤维素性心包炎纤维素性心包炎纤维素

13、性心包炎纤维素性心包炎7 7心律失常：传导束受累心律失常：传导束受累心律失常：传导束受累心律失常：传导束受累心脏骤停、猝死心脏骤停、猝死心脏骤停、猝死心脏骤停、猝死( (三三三三). ).心肌纤维化：心肌纤维化：心肌纤维化：心肌纤维化： 中重度冠脉狭窄，引起心肌持续性和或反复中重度冠脉狭窄，引起心肌持续性和或反复中重度冠脉狭窄，引起心肌持续性和或反复中重度冠脉狭窄，引起心肌持续性和或反复加重的缺血缺氧所致。加重的缺血缺氧所致。加重的缺血缺氧所致。加重的缺血缺氧所致。 肉眼：体积增大，心腔扩张，伴多灶性白色纤维肉眼：体积增大，心腔扩张，伴多灶性白色纤维肉眼：体积增大，心腔扩张，伴多灶性白色纤维肉

14、眼：体积增大，心腔扩张，伴多灶性白色纤维条块。条块。条块。条块。 镜下：广泛多灶性心肌纤维化，心内膜下心肌纤镜下：广泛多灶性心肌纤维化，心内膜下心肌纤镜下：广泛多灶性心肌纤维化，心内膜下心肌纤镜下：广泛多灶性心肌纤维化，心内膜下心肌纤维肌浆空泡化。维肌浆空泡化。维肌浆空泡化。维肌浆空泡化。 临床可有心律失常、心衰。临床可有心律失常、心衰。临床可有心律失常、心衰。临床可有心律失常、心衰。( (四四四四). ).冠状动脉性猝死冠状动脉性猝死冠状动脉性猝死冠状动脉性猝死 猝死是自然发生、出乎意料的死亡。患者突然昏猝死是自然发生、出乎意料的死亡。患者突然昏猝死是自然发生、出乎意料的死亡。患者突然昏猝死

15、是自然发生、出乎意料的死亡。患者突然昏倒，四肢抽搐、小便失禁；或突发呼吸困难、口吐白倒，四肢抽搐、小便失禁；或突发呼吸困难、口吐白倒，四肢抽搐、小便失禁；或突发呼吸困难、口吐白倒，四肢抽搐、小便失禁；或突发呼吸困难、口吐白沫、迅速昏迷死亡。沫、迅速昏迷死亡。沫、迅速昏迷死亡。沫、迅速昏迷死亡。 常见于常见于常见于常见于40504050岁，男岁，男岁，男岁，男 女。某些诱因吸烟、饮女。某些诱因吸烟、饮女。某些诱因吸烟、饮女。某些诱因吸烟、饮酒、过劳、运动等或继发血栓形成、斑块出血、冠酒、过劳、运动等或继发血栓形成、斑块出血、冠酒、过劳、运动等或继发血栓形成、斑块出血、冠酒、过劳、运动等或继发血栓形成、斑块出血、冠脉痉挛等。脉痉挛等。脉痉挛等。脉痉挛等。