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1、二级综合医院评审二级综合医院评审法规和标准法规和标准颍上迪沟太和医院主要章节和内容第一章：医院功能任务强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了“县医院”所承担的功能任务。第二章：医院服务围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。第三章：患者安全提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。第四章：医疗质量安全管理与持续改进以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。第五章：护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确
2、护理重点工作任务，落实优质护理。第六章：医院管理多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。第七章：共6节28条监测指标用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。标准的解读和体会总体感觉：2012新标准是跳起来摘苹果项目条款分三个层次C,B,A核心条款明确评判方式改变（以前是1000分制）评审结论改变新标准特点之一：门槛设定：进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为二级医院（区域卫生规划）；执业3年以上；不限定为省级、市级或者县级医院；不再考虑医院规模。特点之二：不再进行量化评分设置356项考评指标；其中33项必须基本达到的核心指标；考评结果以ABCDE来判断，
3、再根据不同等级的达标率来衡量医院的管理质量；不再扣分，全有全无。特点之三：评审表述方式评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用；指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。第1-6章节的条款分布名称名称节条款核心条款第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量管理2314132213第五章护理管理531531第六章医院管理11601057合计 6332158333为
4、保障医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。关于核心条款关于核心条款关于核心条款关于核心条款三十三条核心条款1、主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。（）2、编制各类应急预案。（） 3、政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）4、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落
5、实到位。（）5、患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（） 三十三条核心条款6、贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）7、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（） 8、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（） 9、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（）三十三条核心条款10、严格执行“危急值”报告制度与流程。（） 11、有主动
6、报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）12、有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（） 13、对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（）14、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（） 三十三条核心条款15、有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（ ）16、有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（）17、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监
7、控方案、质量控制指标，并能切实执行。（）18、抗菌药物临床应用管理责任制。（）19、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（） 20、病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（） 三十三条核心条款21、有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（） 22、对血库领出血液进行检查核对。（）23、有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（） 24、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（） 25、采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-
8、CM-3，对出院病案进行分类编码。（）26、优质护理服务落实到位。（） 27、由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（） 三十三条核心条款28、公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（） 29、卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。()30、水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（） 31、医疗废物处置和污水处理符合规定。（）32、消防安全管理。（） 33、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用
9、状态。（） 143明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1431开展灾害脆弱性分析明确医院需要应的主要突事件及应对策略。【】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点【】符合“”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【】符合“”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育1.4.3.2编制各类应急预案。()【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2
10、.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案,明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”,并编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”,并定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善。表表2标准条款的性质结果标准条款的性质结果ABCD 优秀优秀 良好良好合格合格不合格不合格 有持续改进，有持续改进， 成效良好成效良好 有监管有监管 有结果有结果 有机制有机制 且能有效执行且能有效执行仅有
11、制度或章，仅有制度或章， 未执行未执行PDCA PDC PD仅仅P或全无或全无表表3第一章至第六章评审结果第一章至第六章评审结果 项目项目类别类别 基本标准基本标准核心条款核心条款C级级 B级级 A级级 C级级 B级级 A级级甲等甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20%乙等乙等 80% 50% 10% 100% 60% l0%特点之四：体现了公立医院改革的方向1、强调了医院的公益性2、强调了医院安全；3、强调服务意识；重视病人的就诊体验；4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合。特点之四：抓住5个体系：质量管理体系、安全管理体系、服务管理体系、绩效考核
12、体系、改革与创新体现5种质量管理工具：平衡计分法、评管圈、根本原因分析、追踪检查、诊断相关组特点之五：突出了持续改进的理念有计划、有制度、有规范；有学习、有培训、有授权；有措施、有落实、有成效；有检查、有分析、有反馈；有整改、有提高，有再修订，有再培训评分说明的制定遵循循环原理即plan，（计划）即do，（实施）即check，（检查）即action，（处理）通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。特点之六：增加了卫生主管部门要求预约诊疗优质护理服务单元临床路径处方点评与合理用药不良事件主动上报抗菌药物临床应用专项治理危急值报告特点之七：内容多，要求高共设置7章69
13、节356条标准与监测指标。C级通常为3-12条要求，B级通常为2-3条要求，A级通常为1-2条要求。合计每个项目约6-16条要求整个标准合计约3000条要求。条款中C,B,A内 涵【C是条款中最基本要求，必须要做到的，也是要求最多的。【B大部分是需要职能部门监督检查或自我完善。【A大部分是改进和或更高要求。八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生3.8.1有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。【C】1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。3.高危患者入院时压疮的风险评估率90%。【B】
14、符合“C”,并1.职能部门有督促、检查、总结、反馈,有改进措施。2.对发生压疮案例有分析及改进措施。【A】符合“B”,并1.持续改进有成效。2.高危患者入院时压疮的风险评估率95%。3.8.2实施预防压疮的有效护理措施。3.8.2.1落实预防压疮的护理措施。【C】1.有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规范。【B】符合“C”,并职能部门有督促、检查、总结、反馈,有改进措施。【A】符合“B”,并落实预防压疮措施,无非评估压疮事件发生。四、执行手卫生规范四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求落实医院感染控制的基本要求评审标准评价要点3.4.1按照医务人员手卫生规范,正确配臵有效、便
15、捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.4.1.1按照手卫生规范,正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【C】1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配臵有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性60%。【B】符合“C”,并1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。2.手卫生依从性70%。【A】符合“B”,并手卫生依从性95%。3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。()【C】1.对员工提供
16、手卫生培训。2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。【B】符合“C”,并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。2.洗手正确率90%。【A】符合“B”,并不断提高洗手正确率,洗手正确率95%。六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进评审标准评价要点4.6.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度,有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。【C】1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。(1)手术分级授权管理落
17、实到每一位手术医师。(2)手术医师的手术权限与其资格、能力相符。(3)手术医师知晓率100%。2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。【B】符合“C”,并职能部门履行监管职责,根据监管情况,对授权情况实施动态管理。【A】符合“B”,并手术医师资格分级授权管理执行良好,无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。【C】1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序,并落实。2.手术医师知晓率100%。【B】符合“C”,并有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。【A】符合“B”,并公开手术医师权限,及时更新相关信息。九、妥善处理
18、医疗安全九、妥善处理医疗安全(不良不良)事件事件评审标准评价要点3.9.1有主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程,并让医务人员充分知晓。3.9.1.1有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。()【C】1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程,多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告10件。【B】符合“C”,并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全(不良)事件,采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。3.每百张开放床位年报告15件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。
19、【A】符合“B”,并1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告20件。3.改进安全(不良)事件报告系统的敏感性,有效降低漏报率。5.2.1.5护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。【C】1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。3.护士均知晓。【B】符合“C”,并对护士的保障上述制度和规定得到落实,做到可及。【A】符合“B”,并对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价,持续改进有成效。5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致,有护理单元护士的配臵原则,有紧急状态下调
20、配护理人力资源的预案。5.2.2.1有护理单元护士人力配臵的依据和原则,合理调配护士人力,满足临床工作需要。【C】1.护理部管理全院护士信息,掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配备护士。2.护理部制定有护士人力调配方案或措施,可以对全院护士进行调配3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。4.每位护士平均负责病人数10人,并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。【B】符合“C”,并1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。2.每位护士平均负责病人数8人,并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。【A】符合“B”,并1.每位护士平均负责病人数6人。2.能够依据护士能力、专业特点,合
21、理配臵护理人力资源,效果良好。特点之八：为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项目的相关内容。临床科室设置：共25个2、3级专科，其中可选4个：肿瘤、血液、心胸、烧伤整形；医技科室设置：5个。特点之九：必备技术指标设置：临床科室共202项，其中可选项目14项，可选科室的项目30项，必须达到的158项；医技科室21项，分布于5个科室，其中影像4，超声7项。以客观资料证实能达到的技术水平。可选科室与可选项目的解释：若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合/专科医院、100公里范围内二级医院中已有该专
22、业者或区域人口少于20万者，则为“可选”项目，非必备。如“血液内科专业”、“烧伤整形科专业”。特点之十：追踪检查法包括系统追踪和个案追踪个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理特点之十一：注重软件管理；3看2问1考试：看现场、看流程、看材料；问病人、问工作人员，考三基和法律法规。强调信息化管理：第7章内容、统计指标第三部分：资料准备一，真实性，准确性二，完整性，全面性三，系统性和归类四，PDCA原则五，原始性和手工记录与文档结合六，联系性：纵向和横向性资料！内容行动记忆 写你要做的！ 做
23、你所写的！ 记你所做的！评审方法四个维度综合评审医院自我评价现场评价医疗信息统计评价社会评价评审方法1、首先自评自我评价ABCD。必须有依据规章制度实施方法实施效果2、传统检查方法：现场评审听汇报看材料一事一查专家要就自查材料进行研究制定检查路径3、访谈：指定访谈领导随机抽取病区随机抽取病人随机选择科主任随机选择医生随机选择护士4、追踪方法：院外病人：作假不可能作假没有用是国际医院评审过程广泛使用的方法是从患者的角度审视医院而不是从医院自身角度审视追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识了解医师有无培训，是否考核合格和授权有无培训制度及落实情况有无监管记录
24、。追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例讨论记录知情同意和告知情况手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案医院有无相应的制度和培训。追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多的5个病例在医务处医患纠纷管理档案询问管理程序和相关知识调阅该5个病人的归档病例检查讨论、整改意见追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目查病区危急值登记报告本追问值班医师对相关制度的知晓率检查病历记录中有无相应处理
25、措施追问报告科室有无相应的记录看职能部门是否有相应的规定查职能部门有无监管记录。评审资料目录的编制主要包括二部分：各科室的基础资料目录创建办公室的医院评审资料目录科室的资料目录主要分二部分：各职能科室临床、医技科室临床科室主要包括十大项关键性资料1、科室人员构成花名册2、工作计划3、工作总结4、人才培养计划5、各种制度6、岗位职责7、技术水平8、实施情况9、制度落实的记录（所有的原始记录）10、科室有关的护理和院感文件盒1：依法执业文件盒2：医疗质量持续改进管理文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度文件盒4：医疗安全管理文件盒5：医院感染管理文件盒6：科室医疗技术准入管理文件盒7：各
26、种病例讨论记录文件盒8：科室培训含医院、科室三基培训及考核资料文件盒9：科室医师交接班记录本文件盒10：科室计划、总结、目标管理文件盒11：医疗服务行为、医德医风文件盒12：医务科、护理部的医疗管理通知文件盒13：院内文件文件盒14：临床教学文件盒15：传染病管理文件盒16：统计指标要求：材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。所有的记录要明确，标明时间、地点、参加人员、主要人员的讲话。二个基本标准：科室目录要求尽量系统、完整医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰评审资料建立和收集创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求：1、以求真实、准确地反映医院工作的全貌2、内容详细完整，门类齐全
27、3、为保证资料的规范化、标准化、严把资料质量关一律要求准备原件的五项内容：1、科研成果（论文）2、业务数据报表（三方签字）3、病历（死亡、危重、超过30天、医疗纠纷、大额病历）4、院务会议记录5、总值班记录（所有值班记录都要查）上报材料基本管理方法：1、对各科室移交的材料，需先经科室负责人签字确认后，再添写移交收条，双方签字，一式两份，从而保证资料的准确和完整。2、进行资料分类登记注册3、将汇集的全部评审材料挄档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标示和组卷。4、对照不同指标材料分别采用不同颜色的档案盒来区别和排列5、盒脊背打印对应指标的标题和医院
28、院徽标记6、盒内有材料目录，按目录与内容要求逐项存放总之：所有材料上报要三审：科主任检查签字、职能部门检查签字、主管领导签字。使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。评审过程中出现的问题常见的五个记录和专家不同态度1、不及时记录（时间过长）2、无内容记录（空洞）3、回顾性记录（不要总结是记录）4、突击性记录（应对检查）5、编写记录（类似小说）要做到五个必须：1、认真反复学习评审标准和评审文件，领会精神要领，准备资料也要有一个：认识准备再认识再准备的过程。2、标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。3、对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。4、因此必须正确领会标准的要求，对不理解的地方向上级医疗行政部门请教。5、要逐句逐条搞清标准的要求，使材料准备的齐全，无遗漏，也不张冠李戴。应对措施：健全组织、明确职责成立二级组织1、医院创建办公室2、各专科小组具体职责：创建办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。各专科小组成员：负责各科室的基础资料的建立和收集。 谢谢聆听谢谢聆听
