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1、中国高血糖危象中国高血糖危象诊断与治疗指南ChinaGuidelineForHyperglycemicCrisis主要内容指南撰写背景指南细则简介血酮监测在高血糖危象治疗中的应用高血糖危象诊断与治疗指南高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高血糖高渗综合征（HHS）1型和2型糖尿病患者即使在正规治疗中也可能发生DKA和HHS随着我国糖尿病患病人数的增长，高血糖危象常见于门诊和急诊，尤其是基层医院高血糖危象可以是儿童、老年糖尿病的首发表现，误诊误治会导致较高的死亡率国外已有相应指南/共识指导治疗美国DKA指南（1996）法国血酮检测共识（2005）美国成人高血糖危象共识（
2、2006）英国儿童DKA（2009）美国成人高血糖危象共识（2009）英国成人DKA（2010）中国缺乏完善的高血糖危象相关指南中国儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2009）中国高血糖危象诊断与治疗指南反映循证医学进展规范我国（尤其是基层）高血糖危象的诊治流程降低高血糖危象的误诊率和死亡率主要内容指南撰写背景指南细则简介血酮监测在高血糖危象治疗中的应用高血糖危象诊断与治疗指南高血糖危象的流行病学流行病学1.DaveJ,etal.PractDiabetesInt,2004,21:149153.2.WangZH,etal.DiabetMed,2008,25:867870.3.CentersforDi
3、seaseControlandPrevention.NationalHospitalDischargeSurvey(NHDS).www.cdc.gov/nchs/about/major/hdasd/nhds.htmaccessed1.20.2009.4.FishbeinHA,etal.NationalInstituteofHealth;1995.p.28391.5.陈雪峰,等.中国循证医学杂志,2008,7:525-528.英国和瑞典1型糖尿病患者的DKA年发生率分别为13.6和14.9/1000名患者1,2，美国因DKA的住院率在过去十年内上升了30%3糖尿病住院的患者中约1%会并发HHS4
4、在华西医院1996-2005年间内分泌科住院糖尿病患者因急性并发症入院的具体原因中，DKA最常见，占70.45高血糖危象的发病机制诱因DelaneyMF,etal.EndocrinolMetabClinNorthAm,2000,29:683-705.病理生理KitabchiAE,etal.DiabetesCare,2009,32:133543.胰岛素绝对缺乏胰岛素相对缺乏脂肪分解FFA到达肝脏生酮作用碱储备酮症酸中毒甘油三酯高脂血症蛋白合成蛋白分解反向调节激素糖异生底物葡萄糖利用高血糖肝糖分解糖尿（高渗性利尿）水和电解质丢失脱水肾功能受损无酮体生成或非常少高渗状态HHSDKADKA及HHS：应
5、激、感染和/或胰岛素不足的发病机制+加速通路+DKA及HHS的诊断标准高血糖危象的治疗高血糖危象的治疗补液胰岛素补钾补碱磷酸盐DKA及HHS的补液治疗确定补液程度轻度脱水心源性休克0.9%NaCI1L/h血流动力学监测评估血Na+浓度血Na+正常血Na+降低0.45%NaCI250-500ml/kg/h，同时输入0.9%NaCl取决于脱水程度0.9%NaCI250-500l/kg/h取决于脱水程度严重血容量降低血Na+升高DKA及HHS的胰岛素治疗胰岛素静脉输注（重症DKA患者）静脉输注（DKA和HHS）0.1U/kg胰岛素静推0.1U/kg/h胰岛素持续静脉输注0.1U/kg/h胰岛素持续静
6、脉输注若血糖第1h未下降10%，则给予0.14U/kg胰岛素静推后继续先前的速度输注若血酮以0.5mmol/h速度降低，血糖达到11.1mmol/L时，静脉常规胰岛素减至0.02-0.05U/kg/h，使血糖保持在8.3-11.1mmol/L，直至DKA缓解DKA血糖达到16.7mmol/L时，静脉常规胰岛素减至0.02-0.05U/kg/h，血糖保持在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒HHS若血酮降低速度50ml/h）K+5.2mmol/LK+=3.3-5.2mmol/LDKA及HHS的补碱治疗碳酸氢盐pH7.0；每2小时监测血K+DKA及HHS的磷酸盐治疗大多数DKA患者无磷酸盐
7、治疗的指征。为避免与低磷有关的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，对心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度27mmol/L且下降速度小于3mmol/L/h，则须每小时监测血酮及血糖每小时监测血酮，使血酮浓度以0.5mmol/L/h的速度降低，持续到酸中毒缓解后2天。若未能以该速度下降，则可增加胰岛素的剂量（以1U/h的速度）直至血酮降至正常。监测血酮值可评估治疗的有效性血酮下降决定了DKA的缓解，因此，监测血酮值可评估治疗的有效性。当血酮值7.3，同时患者可以进食，则可转为皮下胰岛素治疗。院外监测血酮可预防DKA住院院外测定血糖、血酮可早期识别酸中毒的发生，有助于家庭指导胰岛素治疗并预防DKA而住院尤
8、其是对于有自发DKA的儿童1型糖尿病，在家中经常测定血酮，是避免发生和早期发现酮症酸中毒的有效措施家庭自测血糖/血酮仪只需针刺手指血即可快速检测-OHB，目前市场上已有商品化仪器。管理DKA患者的MAP方案MAP方案MAPMonitor监测Assess评估Prescribe处方对DKA患者进行床旁血酮监测，根据评估监测的血糖血酮值及其它指标，进行相应的处理Monitor监测Assess评估Prescribe处方MAP血液中酮体的种类羟丁酸(hydroxyburate)尿酮试纸无法检测出來即时检测有无DKA的发生以及治疗的情況占酮体总量的80-90%乙酰乙酸(Acetoacetate)尿酮试纸可
9、检测出來对有无DKA的发生以及治疗的情況反应缓慢占酮体总量的10-20%丙酮(Acetone)有些尿酮试纸可检测出來仅占酮体总量的2%三种类型羟丁酸是组成DKA的主要物质，在DKA发生时比乙酰乙酸高出4-10倍美國糖尿病协会。Testsofglycemiaindiabetes.DiabetesCare.2004年1月；27(suppl1):S91-S93。1美國糖尿病协会。MedicalManagementofPregnancyComplicatedbyDiabetes.（第二版，維吉尼亞州Alexandria）：美國糖尿病協协会。1SkylerJS，ed.MedicalManagemento
10、fType1Diabetes血酮与尿酮检测方法的差异MAP检测血酮与尿酮时效性的差异MAP检测血酮与尿酮准确性的差异MAP血酮快速检测无疑是最简单快速准确的方法MAPMAPMonitor监测Assess评估Prescribe处方床边血-OHB的监测可反映血酮的细微变化，并指导胰岛素治疗方案MAPPediatricDiabetes2007:8:150156-OHB下降的速度可作为临床疗效的标准初始治疗（n=14）到-OHB达到目标值（1.0mmol/l）的时间为5.0-58.33小时(中位时间为8.46小时);中位t1/2为1.64小时(0.7-5.35h)-OHB以每小时1.0mmol/lL下
11、降Wallace TM, Meston NM, Gardnert SG, Matthers DR. The hospital and home use of a 30-second hand-held blood ketone meter: guidelines for clinical practice. Diabetic Medicine 18:640-645,2001.MAP根据血酮值评估治疗有效性血酮下降决定了DKA的缓解，因此，监测血酮值可评估治疗的有效性。当血酮值7.3，同时患者可以进食，则可转为皮下胰岛素治疗。MAPMAPMonitor监测Assess评估Prescribe处方床
12、边血酮监测对DKA处理具有指导意义MAP安妥超越血糖血酮仪基于-羟丁酸脱氢酶的电化学法。当血液样本接触到试纸时，血液中的-羟丁酸与试纸上的化学物质(羟丁酸脱氢酶等)发生反应，从而产生微弱的电流，电流的大小取决于血液样本中-羟丁酸的含量，血糖/血酮仪会测量到此电流，显示测量结果测定羟丁酸即时显示血酮水平显示定量结果准确，抗干扰价格便宜床边即时检测雅培血酮试纸特点希望指南的发布：指导临床医生及时诊断与处理高血糖危象指导临床医生和患者有效进行血酮监测，减少高血糖危象患者的住院及死亡率保障糖尿病患者的生命安全，更好的服务患者谢谢1、最孤独的时光，会塑造最坚强的自己。2、把脸一直向着阳光，这样就不会见到
13、阴影。3、永远不要埋怨你已经发生的事情，要么就改变它，要么就安静的接受它。4、不论你在什么时候开始，重要的是开始之后就不要停止。5、通往光明的道路是平坦的，为了成功，为了奋斗的渴望，我们不得不努力。6、付出了不一定有回报，但不付出永远没有回报。7、成功就是你被击落到失望的深渊之后反弹得有多高。8、为了照亮夜空，星星才站在天空的高处。9、我们的人生必须励志，不励志就仿佛没有灵魂。10、拼尽全力，逼自己优秀一把，青春已所剩不多。11、一个人如果不能从内心去原谅别人，那他就永远不会心安理得。12、每个人心里都有一段伤痕，时间才是最好的疗剂。13、如果我不坚强，那就等着别人来嘲笑。14、早晨给自己一个
14、微笑，种下一天旳阳光。15、没有爱不会死，不过有了爱会活过来。16、失败的定义：什么都要做，什么都在做，却从未做完过，也未做好过。17、当我微笑着说我很好的时候，你应该对我说，安好就好。18、人不仅要做好事，更要以准确的方式做好事。19、我们并不需要用太华丽的语言来包裹自己，因为我们要做最真实的自己。20、一个人除非自己有信心，否则无法带给别人信心。21、为别人鼓掌的人也是在给自己的生命加油。22、失去金钱的人损失甚少，失去健康的人损失极多，失去勇气的人损失一切。23、相信就是强大，怀疑只会抑制能力，而信仰就是力量。24、那些尝试去做某事却失败的人，比那些什么也不尝试做却成功的人不知要好上多少
15、。25、自己打败自己是最可悲的失败，自己战胜自己是最可贵的胜利。26、没有热忱，世间便无进步。27、失败并不意味你浪费了时间和生命，失败表明你有理由重新开始。28、青春如此华美，却在烟火在散场。29、生命的道路上永远没有捷径可言，只有脚踏实地走下去。30、只要还有明天，今天就永远是起跑线。31、认真可以把事情做对，而用心却可以做到完美。32、如果上帝没有帮助你那他一定相信你可以。33、只要有信心，人永远不会挫败。34、珍惜今天的美好就是为了让明天的回忆更美好。35、只要你在路上，就不要放弃前进的勇气，走走停停的生活会一直继续。36、大起大落谁都有拍拍灰尘继续走。37、孤独并不可怕，每个人都是孤
16、独的，可怕的是害怕孤独。38、宁可失败在你喜欢的事情上，也不要成功在你所憎恶的事情上。39、我很平凡，但骨子里的我却很勇敢。40、眼中闪烁的泪光，也将化作永不妥协的坚强。41、我不去想是否能够成功，既然选了远方，便只顾风雨兼程。42、宁可自己去原谅别人，莫等别人来原谅自己。43、踩着垃圾到达的高度和踩着金子到达的高度是一样的。44、每天告诉自己一次：我真的很不错。45、人生最大的挑战没过于战胜自己！46、愚痴的人，一直想要别人了解他。有智慧的人，却努力的了解自己。47、现实的压力压的我们喘不过气也压的我们走向成功。48、心若有阳光，你便会看见这个世界有那么多美好值得期待和向往。49、相信自己，
17、你能作茧自缚，就能破茧成蝶。50、不能强迫别人来爱自己，只能努力让自己成为值得爱的人。51、不要拿过去的记忆，来折磨现在的自己。52、汗水是成功的润滑剂。53、人必须有自信，这是成功的秘密。54、成功的秘密在于始终如一地忠于目标。55、只有一条路不能选择那就是放弃。56、最后的措手不及是因为当初游刃有余的自己57、现实很近又很冷，梦想很远却很温暖。58、没有人能替你承受痛苦，也没有人能抢走你的坚强。59、不要拿我跟任何人比，我不是谁的影子，更不是谁的替代品，我不知道年少轻狂，我只懂得胜者为。60、如果你看到面前的阴影，别怕，那是因为你的背后有阳光。61、宁可笑着流泪，绝不哭着后悔。62、觉得自
18、己做得到和做不到，只在一念之间。63、跌倒，撞墙，一败涂地，都不用害怕，年轻叫你勇敢。64、做最好的今天，回顾最好的昨天，迎接最美好的明天。65、每件事情都必须有一个期限，否则，大多数人都会有多少时间就花掉多少时间。66、当你被压力压得透不过气来的时候，记住，碳正是因为压力而变成闪耀的钻石。67、现实会告诉你，不努力就会被生活给踩死。无需找什么借口，一无所有，就是拼的理由。68、人生道路，绝大多数人，绝大多数时候，人都只能靠自己。69、不是某人使你烦恼，而是你拿某人的言行来烦恼自己。70、当一个人真正觉悟的一刻，他放弃追寻外在世界的财富，而开始追寻他內心世界的真正财富。71、失败并不意味你浪费
19、了时间和生命，失败表明你有理由重新开始。72、人生应该树立目标，否则你的精力会白白浪费。73、山涧的泉水经过一路曲折，才唱出一支美妙的歌。74、时间告诉我，无理取闹的年龄过了，该懂事了。75、命运是不存在的，它不过是失败者拿来逃避现实的借口。76、人总是在失去了才知道珍惜！77、要铭记在心：每天都是一年中最美好的日子。78、生活远没有咖啡那么苦涩，关键是喝它的人怎么品味！每个人都喜欢和向往随心所欲的生活，殊不知随心所欲根本不是生活。79、别拿自己的无知说成是别人的愚昧！80、天空的高度是鸟儿飞出来的，水无论有多深是鱼儿游出来的。81、思想如钻子，必须集中在一点钻下去才有力量。82、如果我坚持什
20、么，就是用大炮也不能打倒我。83、我们要以今天为坐标，畅想未来几年后的自己。84、日出时，努力使每一天都开心而有意义，不为别人，为自己。85、有梦就去追，没死就别停。86、今天不为学习买单，未来就为贫穷买单。87、因为一无所有这才是拼下去的理由。88、只要我还有梦，就会看到彩虹!89、你既认准这条路，又何必在意要走多久。90、尽管社会是这样的现实和残酷，但我们还是必须往下走。91、能把在面前行走的机会抓住的人，十有八九都会成功。92、你能够先知先觉地领导产业，后知后觉地苦苦追赶，或不知不觉地被淘汰。93、强烈的信仰会赢取坚强的人，然后又使他们更坚强。94、人生，不可能一帆风顺，有得就有失，有爱就有恨，有快乐就会有苦恼，有生就有死，生活就是这样。95、好习惯的养成，在于不受坏习惯的诱惑。96、凡过于把幸运之事归功于自我的聪明和智谋的人多半是结局很不幸的。97、如果我们一直告诫自己要开心过每一天，就是说我们并不开心。98、天气影响身体，身体决定思想，思想左右心情。99、不论你在什么时候结束，重要的是结束之后就不要悔恨。100、只要还有明天，今天就永远是起跑线。
