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1、同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY高危急性胸痛的识别同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 研究显示，人群中研究显示，人群中约约 20%-40%20%-40%的个体一生的个体一生中有过胸痛主诉，年发中有过胸痛主诉，年发生率约为生率约为15.5%15.5%。 胸痛症状随年龄胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群增加而增长，老年人群中高发，以男性为著。中高发，以男性为著。同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY胸痛的病因胸痛的病因同济大学附属同济医院TONG
2、JI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY常见的高危胸痛常见的高危胸痛高危心源性胸痛：高危心源性胸痛：急性冠脉综合征急性冠脉综合征cardiogeniccardiogenic pain: pain: （UAPUAP、AMI)AMI)高危非心源性胸痛：高危非心源性胸痛：主动脉夹层主动脉夹层Non Non cardiogeniccardiogenic pain: pain: 肺栓塞肺栓塞 张力性气胸张力性气胸 食道破裂食道破裂医生的任务医生的任务对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。首先识别出高危胸痛(especially with tho
3、se life-threatening)，快速纳入“绿色通道”。医生的任务医生的任务生命体征异常 神志模糊和（或）意识丧失 面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压 （血压 90/60 mmHg） 呼吸急促或困难、低氧血症(SpO290%) 提示为高危患者，需马上紧急处理。生命体征平稳 详细询问病史，判断患者胸痛原因临床医生针对每一位胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛 同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITYACSACS的急诊处理流程的急诊处理流程同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY STEMISTEMI急诊
4、处理急诊处理所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间首次医疗接触到记录首份心电图的时间10 10 分分钟；钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 30 30 分钟，直接分钟，直接PCI 90 PCI 90 分钟分钟 ( (如果症状发作在如果症状发作在120120分钟之内或直接到能够实施分钟之内或直接到能够实施PCIPCI的医院，则的医院，则60 60 分钟分钟) )。同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL
5、 TONGJI UNIVERSITYSTEMISTEMI的急诊处理的急诊处理吸氧（吸氧（SaO294%SaO294%）镇痛（持续性胸痛）：吗啡镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/21/3-1/2支皮下注射，支皮下注射，1515分分钟后可重复钟后可重复扩血管：硝酸甘油扩血管：硝酸甘油10mg10mg静滴，除外静滴，除外Bp90/60mmHg or Bp90/60mmHg or 右右室心梗室心梗抗凝：肝素抗凝：肝素oror低分子肝素低分子肝素抗血小板：阿司匹林抗血小板：阿司匹林300mg300mg嚼服，氯吡格雷嚼服，氯吡格雷300mg300mg嚼服嚼服转运至可行转运至可行PCIPCI的医院：的医院
6、：9090分钟内分钟内就地溶栓：不能在就地溶栓：不能在9090分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶激酶 or or rtPArtPA）尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITYNSTE-ACSNSTE-ACS急诊处理急诊处理NSTE-ACS常规药物治疗（抗血小板、抗凝、硝酸酯、阻滞剂）高危低危行早期PCI早期无创负荷试验（+） PCI（-）药物治疗抗血小板阿司匹林负荷300mg，100mg维持氯吡格雷负荷300mg，75mg维持抗凝普通肝素or低分子肝素维持到出院 早期诊断，准确
7、危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给予不同的治疗方案同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY不能明确诊断不能明确诊断ACSACS的患者的患者需进一步除外其他高危胸痛需进一步除外其他高危胸痛同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY主动脉夹层主动脉夹层高血压病史高血压病史突发胸背及上腹部撕裂样疼痛突发胸背及上腹部撕裂样疼痛疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的
8、体征，可伴有心衰不全的体征，可伴有心衰突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等塞等双侧血压不对称双侧血压不对称胸片显示主动脉增宽或外形不规则胸片显示主动脉增宽或外形不规则确诊有赖于主动脉确诊有赖于主动脉CTACTA、MRIMRI或造影检查或造影检查中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像学检查确诊同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY肺栓塞肺栓塞 1.肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症等。其 中，肺血栓栓塞症为最常见类型。 2.通常肺栓塞所指的即为肺血栓栓塞症。 3.血栓来源主要深静脉血栓形成
9、，多发生于下肢或骨盆深静脉。原发危险因素继发危险因素 急急性肺栓塞筛查量表性肺栓塞筛查量表 中、高度可疑的患者，需再行影像学检查同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY自发性食道破裂自发性食道破裂多发生在腹内压骤然升高的情况下多发生在腹内压骤然升高的情况下剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽 或呼吸时疼痛加重。或呼吸时疼痛加重。常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸，常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸，病情危重，如不及时治疗，迅速进展为病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODSMO
10、DS。X X线胸片：线胸片：90%90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。胸腔穿刺胸腔穿刺一旦确诊应立即手术。一旦确诊应立即手术。同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY张力性气胸张力性气胸常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。出现紫绀、烦躁不安、昏
11、迷，甚至窒息。体格检查，可见伤侧胸部饱满，体格检查，可见伤侧胸部饱满， 肋间隙增宽，呼吸幅度减低，肋间隙增宽，呼吸幅度减低， 可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓 音。听诊呼吸音消失。音。听诊呼吸音消失。急救处理：是立即排气，急救处理：是立即排气， 降低胸腔内压力。降低胸腔内压力。同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY经上述检查，仍未发现明确病因、经上述检查，仍未发现明确病因、 症状仍然怀疑为症状仍然怀疑为 ACSACS，需动态观察。，需动态观察。同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSIT
12、Y对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复6h6h后心电图或肌钙蛋白变化。后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。白。如果患者复查心电图，如果患者复查心电图，ST-TST-T动态变化或肌钙蛋动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常白升高或血流动力学异常, ,请按请按UA/NSTEMIUA/NSTEMI流程处流程处理。理。同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSIT
13、Y 如果患者就诊后间隔如果患者就诊后间隔6h6h或胸痛后或胸痛后6-12h6-12h心电图心电图无无 ST-TST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，建近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，建议患者心脏负荷试验议患者心脏负荷试验oror冠脉冠脉CTCT，两者阴性，可予，两者阴性，可予出院，社区医生随访出院，社区医生随访3030天。胸痛复发重新评估。天。胸痛复发重新评估。急性胸痛处理原则急性胸痛处理原则对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。首先快速排除最危险、最紧急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用3同济大学附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY
