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1、 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 subacute thyroiditis 概概 述述 亚亚急急性性甲甲状状腺腺炎炎又又称称肉肉芽芽肿肿性性甲甲状状腺腺炎炎、巨巨细细胞胞性性甲甲状状腺腺炎炎、de Quervain甲状腺炎。甲状腺炎。 多见于多见于20-50岁的女性岁的女性 男男 ：女：女 = 1 ：34 病病 因因 病病因因还还不不完完全全清清楚楚，一一般般认认为为与与病病毒毒感感染染有关。证据主要有：有关。证据主要有： 1.发发病病前前病病人人常常有有上上呼呼吸吸道道感感染染，特特别别是是病毒感染。病毒感染。 2.病病人人血血中中有有些些病病毒毒的的抗抗体体滴滴度度增增高高，最最常常见见的的
2、是是柯柯萨萨奇奇病病毒毒抗抗体体，其其次次是是腺腺病病毒毒抗抗体体、流感病毒抗体、腮腺炎病毒抗体等。流感病毒抗体、腮腺炎病毒抗体等。 但但在在亚亚甲甲炎炎病病人人的的甲甲状状腺腺内内始始终终没没有有找找到到病病毒毒的的包包涵涵体体或或者者重重复复培培养养出出病病毒毒，所所以以不不能能完全肯定由病毒引起。完全肯定由病毒引起。 病病 理理肉眼观肉眼观 甲状腺肿大，质地较实，双甲状腺肿大，质地较实，双 侧可不对称。侧可不对称。镜下观镜下观 甲状腺腺泡被肉芽肿组织代甲状腺腺泡被肉芽肿组织代替，可见大量淋巴细胞、多核白细胞浸替，可见大量淋巴细胞、多核白细胞浸润，最有特征的是有多核巨细胞形成，润，最有特征
3、的是有多核巨细胞形成，病病变变与与结结核核结结节节相相似似，所所以以又又称称为为肉肉芽芽肿性或者巨细胞性甲状腺炎。肿性或者巨细胞性甲状腺炎。 临床表现临床表现 1、早期、早期 起病一般较急，起病时往往有起病一般较急，起病时往往有上呼吸道感染病史，如乏力、全身不适、畏寒、上呼吸道感染病史，如乏力、全身不适、畏寒、发热、食欲不振，最有特征的是出现甲状腺部发热、食欲不振，最有特征的是出现甲状腺部位的疼痛，常向下颌、颈部、耳部或者枕部放位的疼痛，常向下颌、颈部、耳部或者枕部放射，嘴嚼或者吞咽时疼痛加重。甲状腺病变可射，嘴嚼或者吞咽时疼痛加重。甲状腺病变可以从一叶开始，然后扩大或者转移到另一叶，以从一叶
4、开始，然后扩大或者转移到另一叶，或者始终在一叶。部分病人出现心慌、手抖、或者始终在一叶。部分病人出现心慌、手抖、多汗、易饥等表现，一般不超过两周。甲状腺多汗、易饥等表现，一般不超过两周。甲状腺轻度肿大，常出现结节，质地中等，有明显压轻度肿大，常出现结节，质地中等，有明显压痛。可位于一侧，经过一定时间消失，以后又痛。可位于一侧，经过一定时间消失，以后又在另一侧出现。在此期，甲状腺激素可高于正在另一侧出现。在此期，甲状腺激素可高于正常，但甲状腺摄碘率明显降低。这是亚甲炎的常，但甲状腺摄碘率明显降低。这是亚甲炎的一个特征。一个特征。 临床表现临床表现 2、中期、中期 由于甲状腺滤泡受到破坏，由于甲状
5、腺滤泡受到破坏，甲状腺激素耗竭以后，在甲状腺实质细甲状腺激素耗竭以后，在甲状腺实质细胞没有恢复之前，血清甲状腺激素浓度胞没有恢复之前，血清甲状腺激素浓度降低，可出现甲状腺功能减退的临床表降低，可出现甲状腺功能减退的临床表现。现。 3、恢复期、恢复期 随着甲状腺实质细胞逐随着甲状腺实质细胞逐渐修复，甲状腺激素的分泌逐渐恢复正渐修复，甲状腺激素的分泌逐渐恢复正常，甲状腺肿及其结节逐渐消失。常，甲状腺肿及其结节逐渐消失。 临床表现临床表现 整个病程可持续数周，一般整个病程可持续数周，一般2-3个月，个月，少数病人可迁延少数病人可迁延1-2年，如果治疗及时，年，如果治疗及时，大多数病人可完全恢复，部分
6、病人出现大多数病人可完全恢复，部分病人出现一过性甲状腺功能减退的症状，只有极一过性甲状腺功能减退的症状，只有极少数遗留永久性甲低。少数遗留永久性甲低。 实验室检查实验室检查早期早期 1 红细胞沉降率红细胞沉降率2 分离现象分离现象-甲状腺摄碘率甲状腺摄碘率 血清血清T3、T4 3 TSH降低降低中期中期 血清血清T3、T4 ,TSH 恢复期恢复期 甲状腺摄碘率、血清甲状腺摄碘率、血清T3、T4恢恢 复正常。复正常。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断诊断 临床表现临床表现+实验室检查结果实验室检查结果 典型病例：典型病例：1 上呼吸道感染病史，伴畏寒、发热、食欲不上呼吸道感染病史，伴畏寒、发热、
7、食欲不 振、全身不适振、全身不适2 甲状腺肿大，有结节，疼痛和压痛甲状腺肿大，有结节，疼痛和压痛 3 红细胞沉降率红细胞沉降率， T3、T4 ,甲状腺摄碘甲状腺摄碘 率率 鉴别诊断鉴别诊断1、甲状腺腺瘤出血、甲状腺腺瘤出血 甲状腺腺瘤内突然出血，也可以出现甲状甲状腺腺瘤内突然出血，也可以出现甲状腺部位的疼痛，但疼痛常迅速减轻，甲状腺激腺部位的疼痛，但疼痛常迅速减轻，甲状腺激素不高，摄碘率不降低，血沉不快。素不高，摄碘率不降低，血沉不快。2、甲状腺癌、甲状腺癌 甲状腺癌有时也可以出现甲状腺局部的疼甲状腺癌有时也可以出现甲状腺局部的疼痛和压痛，由于甲状腺破坏，甲状腺激素大量痛和压痛，由于甲状腺破坏
8、，甲状腺激素大量释放入血，也会抑制释放入血，也会抑制TSH分泌，使吸碘率下降。分泌，使吸碘率下降。作甲状腺细针穿刺细胞学检查可以鉴别。作甲状腺细针穿刺细胞学检查可以鉴别。 鉴别诊断鉴别诊断3、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎 少数慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人少数慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人由于起病比较急，也会出现甲状腺部位由于起病比较急，也会出现甲状腺部位的疼痛和压痛，容易误诊为亚甲炎，但的疼痛和压痛，容易误诊为亚甲炎，但慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人，甲状腺慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人，甲状腺多弥漫性增大，血沉升高不明显，多弥漫性增大，血沉升高不明显，TGAb、TMAb明显升高。明显升高
9、。 治治 疗疗 轻轻症症病病例例，用用阿阿司司匹匹林林、吲吲哚哚美美辛辛等等非非甾甾体体类类抗抗炎炎药药物物治治疗疗。阿阿斯斯匹匹林林，每每次次0.5-1g,每每天天2-3次次，疗疗程程两周左右。两周左右。 较较重重病病例例，需需用用糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗，泼泼尼尼松松10mg，tid，po,症症状状可可以以迅迅速速控控制制，体体温温下下降降，疼疼痛痛消消失失，甲甲状状腺腺结结节节很很快快缩缩小小或或者者消消失失。用用药药2周周后后逐逐渐渐减减量量，疗疗程一般程一般2个月。如果停药后复发，重新用药仍然有效。个月。如果停药后复发，重新用药仍然有效。 有有甲甲亢亢症症状状的的，可可以以给给予
10、予心心得得安安10mg，tid,po。心心得得安安不不只只能能减减轻轻高高甲甲状状腺腺激激素素引引起起的的交交感感神神经经兴兴奋奋症症状，还有抑制状，还有抑制T4在外周转化为在外周转化为T3的作用。的作用。 有有甲甲减减症症状状的的，可可以以根根据据病病情情补补充充甲甲状状腺腺激激素素，改善症状。改善症状。 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 chronic lymphocytic thyroiditis 概概 述述 慢慢性性淋淋巴巴细细胞胞性性甲甲状状腺腺炎炎，又又称称桥桥本本氏氏病病、桥桥本本氏氏甲甲状状腺腺炎炎。目目前前认认为为该该病病与与自自身身免免疫疫有有关关，所所以以也也
11、叫叫做做自自身身免免疫性甲状腺炎。疫性甲状腺炎。 在在临临床床上上很很常常见见。多多见见于于中中年年妇妇女女，有发展为甲状腺功能减退的趋势。有发展为甲状腺功能减退的趋势。 病因和发病机制病因和发病机制一、遗传因素一、遗传因素1. 在欧美白人，与在欧美白人，与HLA-DR3和和DR5有关。有关。2. 在中国人，与在中国人，与HLA-DR9和和BW64有关。有关。3. 10%的病人有家族史。临床上常见到一个家的病人有家族史。临床上常见到一个家族中有几个人患桥本氏病。族中有几个人患桥本氏病。二、自身免疫二、自身免疫1. 有体液免疫紊乱的证据：在病程的不同时期，有体液免疫紊乱的证据：在病程的不同时期，
12、 可以从病人血中检测出各种抗甲状腺自身抗可以从病人血中检测出各种抗甲状腺自身抗 原的抗体，如抗甲状腺球蛋白抗体原的抗体，如抗甲状腺球蛋白抗体 （TGAb）、）、抗甲状腺过氧化物酶抗体抗甲状腺过氧化物酶抗体 （TPOAb）常常明显升高。常常明显升高。 病因和发病机制病因和发病机制2. 细胞免疫紊乱的证据：在甲状腺组织中有大细胞免疫紊乱的证据：在甲状腺组织中有大 量淋巴细胞、浆细胞浸润，有淋巴滤泡形成。量淋巴细胞、浆细胞浸润，有淋巴滤泡形成。3. 有的病人同时伴发有其他自身免疫性疾病，有的病人同时伴发有其他自身免疫性疾病， 如慢性肾上腺皮质功能减退症、恶性贫血、如慢性肾上腺皮质功能减退症、恶性贫血
13、、 系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关 节炎等。节炎等。 Graves病病、特特发发性性甲甲状状腺腺功功能能减减退退症症、桥本氏病统称为自身免疫性甲状腺疾病。桥本氏病统称为自身免疫性甲状腺疾病。 病因和发病机制病因和发病机制三、甲状腺损害的机制三、甲状腺损害的机制 桥本氏病的临床经过是从甲状腺肿桥本氏病的临床经过是从甲状腺肿大逐渐演变成为甲状腺萎缩，引起甲状大逐渐演变成为甲状腺萎缩，引起甲状腺组织破坏的发生机制目前还不太清楚。腺组织破坏的发生机制目前还不太清楚。可能由于抑制性可能由于抑制性T淋巴细胞遗传缺陷，不淋巴细胞遗传缺陷，不能有效抑制能有效抑制B
14、淋巴细胞产生自身抗体，抗淋巴细胞产生自身抗体，抗原原-抗体复合物沉积在甲状腺滤泡细胞基抗体复合物沉积在甲状腺滤泡细胞基底膜上，激活底膜上，激活K细胞，发挥杀伤作用，造细胞，发挥杀伤作用，造成自身甲状腺细胞的破坏。成自身甲状腺细胞的破坏。 病病 理理肉肉眼眼观观 甲甲状状腺腺大大多多为为轻轻、中中度度肿肿大大，弥弥漫漫性性，质质地地坚坚韧韧，可可出出现现结结节节，表表面面苍白，切面均匀呈分叶状。苍白，切面均匀呈分叶状。镜镜下下观观 可可见见不不同同程程度度的的淋淋巴巴细细胞胞、浆浆细细胞胞浸浸润润和和纤纤维维化化，大大多多数数病病例例有有淋淋巴巴滤滤泡泡形形成成，并并且且有有生生发发中中心心，甲
15、甲状状腺腺滤滤泡泡细细胞胞不不同同程程度度遭遭到到破破坏坏。部部分分滤滤泡泡上上皮皮细细胞胞胞胞浆浆丰丰富富，嗜嗜酸酸性性变变，称称为为许许特特莱细胞。莱细胞。 临床表现临床表现 多多见见于于30-50岁岁的的中中年年妇妇女女，起起病病缓缓慢慢，大大部部分分病病人人刚刚开开始始没没有有明明显显症症状状，常常在在无无意意中中发发现现，甲甲状状腺腺肿肿大大是是最最突突出出的的表表现现，一一般般甲甲状状腺腺轻轻中中度度肿肿大大，常常可可摸摸到到锥锥体体叶叶。两两侧侧可可不不对对称称，质质地地比比较较坚坚韧韧，如如橡橡皮皮一一样样，表表面面光光滑滑，与与四四周周没没有有粘粘连连，随随吞吞咽咽上上下下移
16、移动动。有有时时可可有有结结节节，质质地地较较硬硬，容容易易和和甲甲状状腺腺癌癌混混淆淆。有有些些病病例例甲甲状状腺腺肿肿大大较较快快，可可以以出出现现疼疼痛痛和和压压痛痛，容容易易和和亚亚甲甲炎炎混混淆淆。早早期期少少数数病病人人可可出出现现一一过过性性甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进症症，称称为为桥桥本本氏氏甲甲亢亢。大大多多数数甲甲状状腺腺功功能能正正常常。随随着着疾疾病病的的发发展展，甲甲状状腺腺破破坏坏程程度度加加重重，逐逐渐渐出出现现甲甲状腺功能减退和粘液性水肿的表现。状腺功能减退和粘液性水肿的表现。 少少数数病病人人也也可可出出现现突突眼眼，但但程程度度较较轻轻，桥桥本本氏氏病病可可
17、以和以和Graves病同时存在。病同时存在。 实验室检查实验室检查几几乎乎所所有有病病人人血血清清TPOAb，TGAb ，检检测测TPOAb、TGAb是诊断本病的最重要指标。是诊断本病的最重要指标。早期早期 血清血清T3、T4多在正常范围，多在正常范围，TSH正常或者正常或者 。T3、T4正常，正常，TSH升高，称为亚临床型甲减，升高，称为亚临床型甲减，提示甲状腺储备功能下降。提示甲状腺储备功能下降。后期后期T4先先 ，随后，随后T3也也 ，TSH ，出现明显甲状出现明显甲状腺功能减退的症状。腺功能减退的症状。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断诊断 凡凡中中年年妇妇女女出出现现比比较较坚坚韧韧
18、的的弥弥漫漫性性甲甲状状腺腺肿肿大大，特特别别是是伴伴有有锥锥体体叶叶的的肿肿大大，不不论论甲甲状状腺腺功功能能如如何何，都都要要考考虑虑到到桥桥本本氏氏病病，作作TPOAb、TGAb检检查查，如如果果血血清清TPOAb、TGAb，即即可可确确诊诊。如如仍仍可可疑疑，作作甲甲状状腺腺细细针针穿穿刺刺细细胞胞学学检检查查明明确诊断。确诊断。 鉴别诊断鉴别诊断1、亚甲炎、亚甲炎 有少数桥本氏病病人出现甲状腺有少数桥本氏病病人出现甲状腺结节，并且有疼痛和压痛，血沉增快，容易与结节，并且有疼痛和压痛，血沉增快，容易与亚甲炎混淆。可以先用泼尼松试验性治疗，亚亚甲炎混淆。可以先用泼尼松试验性治疗，亚甲炎病
19、人用药后临床症状很快消失。必要时可甲炎病人用药后临床症状很快消失。必要时可作甲状腺穿刺细胞学检查。亚甲炎病人甲状腺作甲状腺穿刺细胞学检查。亚甲炎病人甲状腺可见多核巨细胞，桥本氏病病人可见许特莱细可见多核巨细胞，桥本氏病病人可见许特莱细胞。胞。2、甲状腺癌、甲状腺癌 部分桥本氏病病人甲状腺出现部分桥本氏病病人甲状腺出现无痛性结节，应与甲状腺癌相鉴别。近些年的无痛性结节，应与甲状腺癌相鉴别。近些年的研究表明，桥本氏病的癌变率较高，一旦发现研究表明，桥本氏病的癌变率较高，一旦发现结节，最好作甲状腺细针穿刺细胞学检查。结节，最好作甲状腺细针穿刺细胞学检查。 治治 疗疗 甲甲状状腺腺肿肿大大不不明明显显
20、，没没有有明明显显症症状状，甲甲功功正常，暂不治疗，随访观察。正常，暂不治疗，随访观察。 甲甲状状腺腺明明显显肿肿大大，有有症症状状，或或者者出出现现了了亚亚临临床床性性甲甲减减，就就应应治治疗疗。作作为为永永久久性性治治疗疗药药物物，常常用用甲甲状状腺腺制制剂剂。一一般般给给予予甲甲状状腺腺片片或或者者左左旋旋甲甲状状腺腺素素。先先从从小小剂剂量量开开始始，甲甲状状腺腺片片，每每天天20mg,或或者者左左旋旋甲甲状状腺腺素素每每天天25-50ug,以以后后逐逐渐渐增增加加剂剂量量。最最终终剂剂量量根根据据病病情情决决定定。一一般般维维持持剂剂量量，甲甲状状腺腺片片60-180mg/天天, 左
21、左旋旋甲甲状状腺腺素素100-150ug/天天，分分次次口口服服，部部分分病病人人用用药药后后甲甲状腺明显缩小。绝大多数病人需要终身服用。状腺明显缩小。绝大多数病人需要终身服用。 治治 疗疗 伴伴有有甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进的的病病人人，可可给给小小剂剂量量抗抗甲甲状状腺腺药药物物治治疗疗，不不适适宜宜应应用用放放射射性性碘碘或或者者手术治疗，否则容易出现甲状腺功能减退症。手术治疗，否则容易出现甲状腺功能减退症。 甲甲状状腺腺肿肿大大迅迅速速，伴伴有有疼疼痛痛和和压压迫迫症症状状的的，可可短短期期应应用用糖糖皮皮质质激激素素，可可以以较较快快缓缓解解症症状状，泼泼尼尼松松每每次次10mg，每每天天三三次次，症症状状缓缓解解后后逐逐渐渐减减量量，一一般般用用1-2个个月月。病病情情稳稳定定后后停停药药。由由于于糖糖皮皮质质激激素素副副作作用用大大，停停药药后后容容易易复复发发，一一般般病例不用。病例不用。 如如果果有有压压迫迫症症状状，用用甲甲状状腺腺制制剂剂和和泼泼尼尼松松后后甲甲状状腺腺不不缩缩小小，或或者者怀怀疑疑甲甲状状腺腺癌癌的的，可可以以考虑手术治疗，术后再用甲状腺激素替代治疗。考虑手术治疗，术后再用甲状腺激素替代治疗。
