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1、1讨论问题讨论问题1 1+ 患者白患者白细胞低，用胞低，用环磷磷酰胺，如何胺，如何预防防感染？感染？ 2护护理措施理措施 环境和病人两方面境和病人两方面进行干行干预：+一、环境方面：境方面：+1、安排患者住、安排患者住简易消毒病房易消毒病房,室内用空气消室内用空气消毒机毒机进行空气消毒，消毒液擦拭家具，地面，物行空气消毒，消毒液擦拭家具，地面，物表，有条件者住表，有条件者住层流病房，入住流病房，入住时全身擦洗、更全身擦洗、更衣。衣。+2、各种物品、各种物品、环境保持干燥，室温、湿度适境保持干燥，室温、湿度适宜，抑制宜，抑制细菌生菌生长。3护护理措施理措施+ 3、限制探、限制探视，有上呼吸道感染
2、者不得探，有上呼吸道感染者不得探视。探。探视者必需先洗手、快速手消毒，穿隔离衣、戴口者必需先洗手、快速手消毒，穿隔离衣、戴口罩、帽子、穿鞋套后方可罩、帽子、穿鞋套后方可进入。入。+4、医、医护人人员有上呼吸道感染的禁止有上呼吸道感染的禁止护理理该病病人。人。4护护理措施理措施二、病人方面：二、病人方面：保持患者口腔、鼻腔、外耳道、皮肤、肛保持患者口腔、鼻腔、外耳道、皮肤、肛周及外阴部位清周及外阴部位清洁。5护护理措施理措施1、皮肤：、皮肤：（1）清）清洁皮肤：皮肤上的皮肤：皮肤上的细菌往往与个人菌往往与个人卫生情况而有所差异。用煮沸温水擦拭皮肤尤其注生情况而有所差异。用煮沸温水擦拭皮肤尤其注意
3、意颈部，腋部，腋窝、乳房下方、会阴部、肛周、臀部、乳房下方、会阴部、肛周、臀部等容易等容易隐藏藏细菌部位，注意保暖，避免受凉。菌部位，注意保暖，避免受凉。6护护理措施理措施2、口腔：、口腔：环磷磷酰胺可引起口腔炎，黏膜胺可引起口腔炎，黏膜溃疡，进餐前后，睡前、晨起、餐前后，睡前、晨起、用生理用生理盐水、水、0.02%氯己己定、碳酸定、碳酸氢钠交替漱口，交替漱口，用用软毛刷清毛刷清洁口腔防牙口腔防牙龈黏膜黏膜损伤、出血。、出血。检查口腔黏膜情况，及口腔黏膜情况，及时处理理溃疡。7护护理措施理措施3、鼻腔、外耳道：、鼻腔、外耳道：用用0.05%碘伏擦洗鼻腔、外耳道每天两次。碘伏擦洗鼻腔、外耳道每天
4、两次。8护护理措施理措施 4、肛周：、肛周：睡前、便后用睡前、便后用1：5000高高锰酸酸钾溶液擦洗溶液擦洗肛周，保持大便通肛周，保持大便通畅，避免用力排便，避免用力排便诱发肛裂肛裂导致感染。腹泻患者肛周予造口致感染。腹泻患者肛周予造口护理粉外敷，防皮理粉外敷，防皮肤破肤破损引起肛周引起肛周脓肿。9 5、外阴：、外阴：患者尿失禁，保持皮肤清患者尿失禁，保持皮肤清洁干燥，干燥，勤勤换内内裤，每天予，每天予0.05%碘伏消毒外阴碘伏消毒外阴tid。10护护理措施理措施6 6、医、医疗操作：操作：医医务人人员严格格执行手行手卫生及消毒隔离制生及消毒隔离制度，度，严格格执行无菌技行无菌技术操作，尽量避
5、免侵入性操操作，尽量避免侵入性操作作, ,防止外源性感染。行各种穿刺后常防止外源性感染。行各种穿刺后常规皮肤消毒，皮肤消毒，针眼眼处以无菌以无菌纱布覆盖。每月行空气培养，皮肤布覆盖。每月行空气培养，皮肤各部位各部位细菌培养。菌培养。11护护理措施理措施 7、临床床观察察：密切密切观察患者体温察患者体温变化及局部感染征象，化及局部感染征象，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激、肛周疼痛等，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激、肛周疼痛等，发现异常及异常及时留取尿、大便、咽部、留取尿、大便、咽部、伤口分泌物口分泌物进行行细菌培养。菌培养。监测血常血常规、血糖情况，高血糖、血糖情况，高血糖是是细菌良好的培养基。菌良
6、好的培养基。12护护理措施理措施 8、菌群移位：、菌群移位：患者气管插管上呼吸机共患者气管插管上呼吸机共6天，注意防菌天，注意防菌群移位。病人因呕吐、胃液反流群移位。病人因呕吐、胃液反流导致致误吸，使消吸，使消化道菌群移位到呼吸道而感染，因此床化道菌群移位到呼吸道而感染，因此床头抬高大抬高大于于30度，胃度，胃肠营养养时气管插管气囊要充盈，注意气管插管气囊要充盈，注意检查腹部情况。腹部情况。13护护理措施理措施 9、营养：养：（1）加）加强营养养进食高食高热量高蛋白高量高蛋白高维生素生素饮食，食物要干食，食物要干净、新、新鲜、煮熟。、煮熟。（2）勿食生冷、不）勿食生冷、不洁、硬、煎炸、硬、煎炸
7、、带刺、刺、含骨含骨头粗糙食物及粗糙食物及带壳的壳的坚果，如甘蔗。果，如甘蔗。14病病历历中中评评估内容有疑估内容有疑问问？ 预防感染重要的是消除病因，避免白防感染重要的是消除病因，避免白细胞胞继续下降。病人入院下降。病人入院时在在查体方面未体方面未评估咽部、扁桃估咽部、扁桃体、口腔、肛周皮肤情况，体、口腔、肛周皮肤情况，无血培养无血培养结果，果，病病历未提供。未提供。15病病历历中中评评估内容有疑估内容有疑问问？+ 应评估与白估与白细胞减少的相关因素，胞减少的相关因素，如有无物理、如有无物理、化学因素接触史，血液病，化学因素接触史，血液病，结缔组织病，家族病，家族遗传病史，病史，职业，最近有
8、无装修房子等。，最近有无装修房子等。16 病病历历中中评评估内容有疑估内容有疑问问？+ 既往史中病人因既往史中病人因风湿性关湿性关节炎一直口服正清炎一直口服正清风痛宁痛宁缓释片，病人有智力片，病人有智力轻度障碍，度障碍，服服药是自己是自己服服还是家人指是家人指导？因此因此药的副作用可的副作用可导致白致白细胞、胞、血小板减少，病人有无自服血小板减少，病人有无自服药物物过量而量而导致白致白细胞减少再胞减少再诱发感染呢？感染呢？17+ 我我们的的护理工作一切从理工作一切从评估开始，不要被估开始，不要被动的的只依只依赖医生的病情医生的病情记录，要，要认真的真的询问病史和病史和查体。通体。通过详细的的护
9、理理评估找出估找出护理理问题，制定切，制定切实可行的可行的护理措施。理措施。18讨论问题讨论问题2 2+ 患者低蛋白血症，全身水患者低蛋白血症，全身水肿，皮下有散在，皮下有散在出血如何出血如何护理？注意哪些理？注意哪些护理理问题？19潜在的潜在的护护理理问题问题+P1有皮肤受有皮肤受损的危的危险+P2有出血加重的危有出血加重的危险20P1P1有皮肤受有皮肤受损损的危的危险险 护理措施：理措施：1、体位由于重力作用可加重水、体位由于重力作用可加重水肿，增加，增加剪切力，床剪切力，床头抬高不超抬高不超过45度，四肢予度，四肢予软枕抬高，枕抬高，避免肢体碰撞或外避免肢体碰撞或外伤，床四周置，床四周置
10、软枕。枕。21 2 2、保持床、保持床单位平整、无异物，随位平整、无异物，随时整理床整理床单位。床位。床铺不平整或气不平整或气垫床床过硬，在交替硬，在交替换气气时会会挤压皮肤引起水泡，水皮肤引起水泡，水垫不可直接接触皮肤，因不可直接接触皮肤，因水水垫边缘较硬会割硬会割伤皮肤。皮肤。22+ 3 3、勤剪指甲，勿抓痒，以免抓、勤剪指甲，勿抓痒，以免抓伤皮肤。皮肤。避免肢体受避免肢体受压，不戴手表、手，不戴手表、手镯。23P2P2有皮下出血加重的危有皮下出血加重的危险险护理措施理措施：1 1、各、各项护理操作理操作动作要作要轻柔，静脉穿刺柔，静脉穿刺时避免用力拍打，揉擦病人肢体，止血避免用力拍打，揉
11、擦病人肢体，止血带不宜不宜过紧，时间不宜不宜过长。 2 2、擦浴用温水，勿、擦浴用温水，勿热敷，勿用力擦洗皮肤，敷，勿用力擦洗皮肤，衣着衣着应柔柔软，宽松。松。24+ 3、尽量减少注射次数，可留一留置、尽量减少注射次数，可留一留置针用于抽血，用于抽血，穿刺后要延穿刺后要延长按按压时间15-30分分钟，局部予加，局部予加压包包扎，如血透室用于扎，如血透室用于动静脉造瘘拔静脉造瘘拔针后的加后的加压包扎包扎带，注意，注意观察血运情况。察血运情况。25+ 4、测血血压用手用手测血血压计测，充气，充气时间较短，短，避免不必要的增加避免不必要的增加测血血压次数，可通次数，可通过心率、中心率、中心静脉心静脉
12、压、尿量，、尿量，评估血估血压情况。情况。 26+ 5、刚穿刺完的肢体禁量血穿刺完的肢体禁量血压，避免用力，避免用力活活动。穿刺。穿刺时选好好时机，不要在机，不要在测血血压前前穿刺。穿刺。27+ 6 6、患者血小板最低、患者血小板最低17x10/L,17x10/L,病程中病程中应注意注意观察出血部位有无新察出血部位有无新发出血，出血，扩展或展或消退情况，整个住院消退情况，整个住院过程只在程只在7 7月月1212号描述号描述血血压袖袖带远端散在出血点。端散在出血点。28讨论问题讨论问题3 3 患者大小便失禁如何患者大小便失禁如何记录尿量？尿量？29+ 1、病史未描述尿液流出量，性、病史未描述尿液
13、流出量，性质，规律，律，习惯及使用尿及使用尿垫情况，无法分析患者尿失情况，无法分析患者尿失禁的相关因素，未禁的相关因素，未给护理理计划提供依据。划提供依据。30+ 2 2、病史中患者神志清，上机后用、病史中患者神志清，上机后用镇静静剂，如，如为清醒病人可清醒病人可执行按行按时唤醒醒计划，划，让患者解小便，用接尿器接尿。昏迷患者患者解小便，用接尿器接尿。昏迷患者用肛袋接尿。用肛袋接尿。31讨论问题讨论问题4 4+ 患者患者5 5年前有一氧化碳中毒，有后年前有一氧化碳中毒，有后遗症，思症，思维有有轻度混乱，度混乱，总觉得家人照得家人照顾不不够，缺乏安全感，缺乏安全感，在沟通方面有什么技巧及方法？在沟通方面有什么技巧及方法？32病史病史汇报资汇报资料缺乏料缺乏+ 病史病史汇报资料缺乏：患者已婚？未婚？料缺乏：患者已婚？未婚？2222岁有人流史，平日与有人流史，平日与谁一起生活，照一起生活，照顾方式？方式？33护护理措施理措施+ 1 1、分析患者抱怨的原因，耐心、分析患者抱怨的原因，耐心倾听了解思想听了解思想动态，做出理解性反，做出理解性反应，与病人共同分析，取得，与病人共同分析，取得信任。信任。+ 2 2、保、保证优质睡眠，睡前不沟通，不看刺激睡眠，睡前不沟通，不看刺激节目。目。+ 3 3、参加集体活、参加集体活动，家人支持。，家人支持。3435
