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1、消化系统影像诊断消化系统影像诊断The digestive system imaging diagnosis首都医科大学潞河教学医院首都医科大学潞河教学医院医学影像教研室医学影像教研室 沈秀芝沈秀芝 69543901-6081 69543901-6081第七节第七节 肝硬化的影像诊断肝硬化的影像诊断本节内容：本节内容：1. 肝硬化的病理改变及影像学诊断肝硬化的病理改变及影像学诊断2.肝癌的影像诊断及鉴别诊断肝癌的影像诊断及鉴别诊断本节重点：本节重点：1.肝硬化肝硬化CT诊断诊断2.肝癌的血供特点及肝癌的血供特点及CT诊断诊断肝硬化肝硬化肝硬化（肝硬化（liver cirrhosis)是以肝细胞
2、变性、是以肝细胞变性、坏死、再生及广泛结缔组织增生为特征的弥漫性坏死、再生及广泛结缔组织增生为特征的弥漫性肝实质损害。肝实质损害。病理改变病理改变：肝小叶结构和血液循环肝小叶结构和血液循环改建改建 肝变形、变硬肝变形、变硬并发症：门脉增粗，食道并发症：门脉增粗，食道胃底静脉曲张，脾大腹水胃底静脉曲张，脾大腹水 肝细胞变性、坏死肝细胞变性、坏死肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生纤维结缔组织增生纤维结缔组织增生纤维组织纤维组织再生结节再生结节本节重点本节重点肝硬化肝硬化CT诊断：诊断：1.肝肝体积体积的变化：的变化：体积缩小体积缩小（肝与膈肌或腹壁距离增宽）（肝与膈肌或腹壁距离增宽）正常肝脏正常肝脏
3、大小正常大小正常边缘光滑边缘光滑贴近腹壁贴近腹壁肝肝脾脾肝裂增宽肝裂增宽肝叶比例失调肝叶比例失调（常右叶缩小，尾叶及左外叶增大）（常右叶缩小，尾叶及左外叶增大）肝表面不光滑肝表面不光滑（呈锯齿状或波浪状）（呈锯齿状或波浪状）肝硬化肝硬化CT诊断：诊断： 2.密度密度：实质密度不均：实质密度不均 肝内呈结节状改变肝内呈结节状改变 （部分再生结节为高密度）（部分再生结节为高密度） 低密度线状纤维间隔低密度线状纤维间隔肝硬化大体标本切面图肝硬化大体标本切面图肝肝肝硬化肝硬化CT诊断：诊断：3.增强增强后肝实质强化不均匀后肝实质强化不均匀CT平扫肝实质密度不均匀，平扫肝实质密度不均匀，见高密度结节及低
4、密度纤见高密度结节及低密度纤维间隔维间隔肝硬化肝硬化CT诊断：诊断：4.并发症并发症表现：表现： 门静脉增粗（门静脉增粗（ 1.4cm） 脾静脉增粗（脾静脉增粗（ 0.8cm） 侧支循环如食道胃底静脉增粗、曲张侧支循环如食道胃底静脉增粗、曲张 脾大（脾大（5个肋单元或下极低于肝下缘）个肋单元或下极低于肝下缘） 腹水等；腹水等；平扫见一堆小球状或迂平扫见一堆小球状或迂曲条形软组织影曲条形软组织影增强证实为迂曲扩张增强证实为迂曲扩张食道胃底静脉食道胃底静脉CTV反映门脉系统及反映门脉系统及侧支循环全貌侧支循环全貌患者女，患者女，46岁，岁，阑尾炎术后阑尾炎术后5天天既往慢性乙肝病史既往慢性乙肝病史
5、16年年无呕血、贫血、黄疸无呕血、贫血、黄疸CT平扫：平扫：肝叶比例失调，肝裂增宽肝叶比例失调，肝裂增宽边缘结节状改变边缘结节状改变肝实质密度不均匀肝实质密度不均匀可见结节状稍高密度可见结节状稍高密度脾大、腹水，脾大、腹水，胃底条形迂曲软组织影胃底条形迂曲软组织影增强扫描：增强扫描：肝实质不均匀强化肝实质不均匀强化胃底曲张静脉明显强化胃底曲张静脉明显强化课堂练习：课堂练习：晚期肝硬化晚期肝硬化CT表现：表现：肝脏体积（肝脏体积（ ），边缘（），边缘（ ），肝门、肝裂（），肝门、肝裂（ ）、）、肝实质内（肝实质内（ ），并发症（），并发症（ ）增宽增宽结节状改变结节状改变食道静脉曲张食道静脉曲张
6、缩小缩小密度不均、结节状改变密度不均、结节状改变凹凸不平凹凸不平胃底静脉曲张胃底静脉曲张门静脉增宽门静脉增宽脾大脾大腹水腹水 肝硬化影像诊断：肝硬化影像诊断：三、三、MRI： 1.肝脏大小、轮廓改变同肝脏大小、轮廓改变同CT 2.肝脏再生结节肝脏再生结节T2WI低信号，低信号，T1WI为等或高信号为等或高信号 3.增强特点同增强特点同CT：肝实质强化欠均匀，清晰显示：肝实质强化欠均匀，清晰显示 食道胃底静脉曲张、门静脉增粗、脾大、腹水等食道胃底静脉曲张、门静脉增粗、脾大、腹水等增强扫描增强扫描肝实质均匀不强化肝实质均匀不强化脾门胃周静脉曲张脾门胃周静脉曲张门静脉血栓门静脉血栓脾大脾大T2WI低
7、信号结节低信号结节T1WI高信号结节高信号结节腹水腹水T2WI高高T1低低男，男，62岁，岁，肝硬化病史肝硬化病史20余年余年反复腹胀反复腹胀3年年增强动门脉期肝实质不均匀强化增强动门脉期肝实质不均匀强化 MRI平扫平扫T1WI高信号再生结节高信号再生结节实质期线状纤维间隔强化实质期线状纤维间隔强化小结：小结：肝硬化结合病史、实验室检查及超声、肝硬化结合病史、实验室检查及超声、CT、MRI可明确诊断，超声对早期肝硬化诊断更优；可明确诊断，超声对早期肝硬化诊断更优；CT及及MRI更易全面观察肝硬化及并发症；更易更易全面观察肝硬化及并发症；更易检出早期肝癌。检出早期肝癌。MRI对不同成分肝硬化结节
8、显示更佳。对不同成分肝硬化结节显示更佳。原发性肝癌原发性肝癌（primary hepatic carcinoma)u常见恶性肿瘤，死亡率居第三位。常见恶性肿瘤，死亡率居第三位。u男多于女男多于女u主要与乙肝相关，约主要与乙肝相关，约80%合并肝硬化合并肝硬化u70-90%甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）升高）升高病理：肝细胞癌（病理：肝细胞癌（90%）、）、胆管细胞癌（胆管细胞癌（7%）、混合型肝癌（）、混合型肝癌（3%）肝细胞癌肝细胞癌（kepatocellular carcinoma,HCC）巨块型：巨块型：可侵及整个肝叶，常伴肝内子灶；可侵及整个肝叶，常伴肝内子灶；结节型：结节型：常常2-5
9、cm大小，可有假包膜大小，可有假包膜弥漫型：弥漫型：小灶弥漫分布（数毫米至小灶弥漫分布（数毫米至1厘米不等），厘米不等）， 静脉瘤栓多见静脉瘤栓多见本节重点本节重点肝细胞癌的肝细胞癌的CT诊断：诊断：平扫为低密度，较大病灶中心更低密度坏死，出血平扫为低密度，较大病灶中心更低密度坏死，出血为高密度，为高密度， 包膜表现为肿瘤边缘环形低密度带包膜表现为肿瘤边缘环形低密度带增强增强CT：动脉期：动脉期：肿瘤明显不均匀强化肿瘤明显不均匀强化门脉期至平衡期：门脉期至平衡期：肝实质明显强化，肿瘤内对比剂退肝实质明显强化，肿瘤内对比剂退出呈低密度，包膜延迟期环形强化；出呈低密度，包膜延迟期环形强化；时间密度
10、曲线速生速降时间密度曲线速生速降大多数肝细胞癌伴肝硬化及门脉高压表现大多数肝细胞癌伴肝硬化及门脉高压表现结节型（结节型（2-5cm）CT平扫类圆形低密度区中心更低密平扫类圆形低密度区中心更低密度坏死，周围见不完整低密度包膜度坏死，周围见不完整低密度包膜本节重点本节重点肝细胞癌的肝细胞癌的CT诊断：诊断：动态增强扫描：动态增强扫描： 动脉期：动脉期：明显不均匀强化明显不均匀强化本节重点本节重点肝细胞癌的肝细胞癌的CT诊断：诊断：门脉期：门脉期：肿块呈低或略低密度肿块呈低或略低密度平衡期：平衡期：明显低密度，假包膜明显强化明显低密度，假包膜明显强化时间密度曲线速生速降时间密度曲线速生速降 CT平扫
11、边界不清低密度平扫边界不清低密度病灶占据肝右叶，可见更病灶占据肝右叶，可见更低密度坏死低密度坏死增强增强CT：动脉期：动脉期：增粗肿瘤血管及明增粗肿瘤血管及明显不均匀强化的病灶显不均匀强化的病灶门脉期：门脉期：低密度低密度门静脉瘤栓门静脉瘤栓平衡期平衡期病灶为低密度，更低密度坏死病灶为低密度，更低密度坏死 无强化无强化时间密度曲线速生速降时间密度曲线速生速降肝癌（巨块型）肝癌（巨块型）小结：小结：肝癌根据肝癌根据CT平扫及增强特点并结合临床可作出明确诊断，平扫及增强特点并结合临床可作出明确诊断， 约约80%病例合并肝硬化病例合并肝硬化重点要求掌握肝癌重点要求掌握肝癌CT平扫为低密度病灶，增强扫
12、描动脉平扫为低密度病灶，增强扫描动脉期明显强化或有粗大供血动脉，门脉期及实质期呈低密期明显强化或有粗大供血动脉，门脉期及实质期呈低密度，度，时间密度曲线速生速降。时间密度曲线速生速降。实例练习实例练习肝癌肝癌CT平扫：平扫：肝右叶类圆形低密度区肝右叶类圆形低密度区动脉期：动脉期： 明显不均匀强化明显不均匀强化门脉期：门脉期：病灶呈低密度病灶呈低密度平衡期平衡期: 低密度中心坏死无强化低密度中心坏死无强化假包膜线状明显强化假包膜线状明显强化诊断？诊断？三、肝细胞癌的三、肝细胞癌的MRI诊断：诊断：T1WI低信号，低信号，T2WI稍高信号，液化坏死为明显高信稍高信号，液化坏死为明显高信号，号，DW
13、I显示肿瘤实性部分为高信号显示肿瘤实性部分为高信号增强扫描同增强扫描同CT（动脉期明显强化，门脉期及实质期呈低信号）（动脉期明显强化，门脉期及实质期呈低信号）冠状及矢状成像更清晰显示血管内瘤栓及病变全貌冠状及矢状成像更清晰显示血管内瘤栓及病变全貌三、肝细胞癌的三、肝细胞癌的MRI诊断：诊断：T2WI稍高信号稍高信号T1WI低信号低信号DWI高信号高信号增强扫描：增强扫描：动脉期动脉期肿瘤明显强化肿瘤明显强化门脉期及实质期门脉期及实质期肝实质明显强化，肝实质明显强化，肿瘤内对比剂退出呈低信号，肿瘤内对比剂退出呈低信号，包膜明显强化包膜明显强化鉴别诊断：鉴别诊断：肝转移癌（肝转移癌（liver m
14、etastases）最常见原发肿瘤为胃肠道癌、肺癌、乳腺癌最常见原发肿瘤为胃肠道癌、肺癌、乳腺癌与原发肿瘤相关的血供特点与原发肿瘤相关的血供特点肝转移癌肝转移癌CT表现：表现：平扫单或多发类圆形低密度，中心坏死密度更低平扫单或多发类圆形低密度，中心坏死密度更低增强扫描增强扫描环形强化环形强化多见，与原发癌血供特点相似多见，与原发癌血供特点相似结合病史，诊断较易结合病史，诊断较易肝转移瘤中心低密度坏死，边缘强化形成肝转移瘤中心低密度坏死，边缘强化形成“牛牛眼征眼征”。CT多发类圆形低密度、中心更低密度坏多发类圆形低密度、中心更低密度坏死，增强后环形强化，见死，增强后环形强化，见“牛眼征牛眼征”肝
15、转移癌肝转移癌MRI表现：表现：组织分辨率高，易发现更多转移瘤组织分辨率高，易发现更多转移瘤平扫平扫T1低信号，中心坏死信号更低，低信号，中心坏死信号更低，T2 高信号，高信号，DWI实性部分为高信号实性部分为高信号增强扫描环形强化多见，与原发癌血供特增强扫描环形强化多见，与原发癌血供特 点相似点相似MRI：贲门癌肝转移：贲门癌肝转移多发类圆形多发类圆形T1低低T2高信号，增强后环形强化高信号，增强后环形强化小结：小结：肝细胞癌、肝血管瘤、肝转移癌肝细胞癌、肝血管瘤、肝转移癌CT特点特点肝细胞癌：肝细胞癌： 平扫低密度病灶，平扫低密度病灶， 动脉期明显强动脉期明显强化，化， 门脉期及实质期呈低
16、密度（低强化），门脉期及实质期呈低密度（低强化）， 常伴肝硬化。常伴肝硬化。肝血管瘤肝血管瘤平扫低密度，平扫低密度， 增强动脉期边缘明显强增强动脉期边缘明显强化，化， 门脉期及实质期强化向中心填充呈高密度。门脉期及实质期强化向中心填充呈高密度。肝转移瘤肝转移瘤低密度病灶环形强化、低密度病灶环形强化、“牛眼征牛眼征”。肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤cavernous hemangioma of liver肝细胞癌肝细胞癌kepatocellular carcinoma,HCC肝转移瘤肝转移瘤liver metastases强化特点强化特点病变类型病变类型早期边缘强化早期边缘强化随后逐渐填充随后逐渐填充呈等或高密度呈等或高密度速生速降速生速降快进快出快进快出环形强化环形强化原发癌血供特点原发癌血供特点思考题：思考题：1.肝硬化增生结节及肝癌的肝硬化增生结节及肝癌的CT增强特点有何不同？增强特点有何不同？2.肝细胞癌与肝血管瘤的肝细胞癌与肝血管瘤的CT强化方式有何不同？强化方式有何不同？谢谢！谢谢！
