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1、脊柱脊髓损伤患者的康复护理康复医学科：张国锋康复医学科：张国锋2017.112017.11康复康复医学康复康复是指通过综合、协调地应用各种措施，消除或减轻病、伤残者身心、社会功能障碍，达到或保持最佳功能水平，增强自立能力，使其重返社会，提高生存质量。康复医学康复医学是以研究病、伤、残者功能障碍预防、评定和治疗为主要任务，改善躯体功能、提高生活自理能力、改善生存质量为目的的一个医学专科。partone关于脊柱的解剖结构关于脊柱 成人成人脊柱脊柱共共2626节节（颈（颈椎椎7 7块，胸椎块，胸椎1212块，腰椎块，腰椎5 5块，骶骨、尾骨块，骶骨、尾骨各各1 1块）块）借韧带、关节及椎间盘连借韧带
2、、关节及椎间盘连接而成。脊柱上端承托颅接而成。脊柱上端承托颅骨，下联髋骨，中附肋骨，骨，下联髋骨，中附肋骨，并作为胸廓、腹腔和盆腔并作为胸廓、腹腔和盆腔的后壁。脊柱具有支持躯的后壁。脊柱具有支持躯干、保护内脏、保护脊髓干、保护内脏、保护脊髓和进行运动的功能。脊柱和进行运动的功能。脊柱内部自上而下形成一条纵内部自上而下形成一条纵行的脊管，内有脊髓。行的脊管，内有脊髓。01椎骨02椎间盘03脊髓04脊神经 椎骨由前方的椎体和椎骨由前方的椎体和后方的椎弓两部分组成后方的椎弓两部分组成 分为中央部的髓核，分为中央部的髓核，富于弹性的胶状物质；富于弹性的胶状物质；周围部的纤维环，由多周围部的纤维环，由多
3、层纤维软骨环按同心圆层纤维软骨环按同心圆排列排列在椎管里面，上端在椎管里面，上端连接延髓，两旁发出成连接延髓，两旁发出成对的神经，分布到四肢、对的神经，分布到四肢、体壁和内脏体壁和内脏连接于脊髓，分布连接于脊髓，分布在躯干、腹侧面和四肢在躯干、腹侧面和四肢的肌肉中，主管颈部以的肌肉中，主管颈部以下的感觉和运动下的感觉和运动脊髓损伤的康复护理 脊髓损伤脊髓损伤(Spinal cord injury，SCI)是由于各种是由于各种不同伤病因素引起脊髓结不同伤病因素引起脊髓结构及其功能的损害，造成构及其功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能损伤水平以下脊髓功能( (运动、感觉、反射等运动、感觉、反射等)
4、 )的的障碍。障碍。脊髓损伤定义外伤性脊髓损伤的发病率因各国情况不同而有差别，发达国家比发展中国家发病率高。美国的发病率为20/100万45/100万，患病率为900/100万。中国北京地区的调查资料显示，年发病率为68/100万左右。各国统计资料显示脊髓损伤均以青壮年为主，年龄在40岁以下者约占80%，男性为女性的4倍左右。国外SCI的主要原因是车祸、运动损伤等，我国则为高处坠落、砸伤、交通事故等。脊髓损伤的流行病学我国我国常见SCI原因自高处坠落自高处坠落 41.31% 41.31% 车祸车祸 21.81%21.81%暴力暴力 16.71%16.71%在高坡下跌或滑倒在高坡下跌或滑倒 14
5、.61%14.61%运动损伤运动损伤 2.78%2.78%刀枪伤刀枪伤 1.62%1.62%其他其他 1.62%1.62%美国美国车祸车祸 43.5%43.5%运动损伤运动损伤 16.0%16.0%跌伤跌伤 15.0%15.0%火器伤火器伤 12.0%12.0%其他其他 12.0%12.0%发病情况完全性四肢瘫完全性四肢瘫34%34%不完全性四肢瘫不完全性四肢瘫 32%32%完全性截瘫完全性截瘫 27%27%不完全性截瘫不完全性截瘫 6%6%正常正常 1%1%分类根据致病因素可分为：根据致病因素可分为：外伤性脊髓损伤和非外伤性脊髓损伤外伤性脊髓损伤和非外伤性脊髓损伤根据脊髓损伤部位可分为：根据
6、脊髓损伤部位可分为：四肢瘫和截瘫四肢瘫和截瘫根据脊髓损伤严重程度可分为：根据脊髓损伤严重程度可分为：脊髓震荡、脊髓横断、不完全性脊髓损伤和脊髓震荡、脊髓横断、不完全性脊髓损伤和完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤 01中央束综合征02半切综合征03前束综合征脊髓损伤的主要临床特征是脊髓休克、运动和感觉障碍、体温控制障碍、痉挛、排便功能障碍、性功能障碍等。不完全性脊髓损伤具有特殊的表现：不完全性脊髓损伤具有特殊的表现：常见于脊髓血管损伤。血管损伤时，脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散。上肢的运动神经偏于脊髓中央，而下肢的运动神经偏于脊髓外周，造成上肢神经受累重于下肢，因此上肢功能障碍比下肢明显。患者有
7、可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。常见于刀伤或枪伤。只损伤脊髓半侧，由于温痛觉神经在脊髓发生交叉，因而造成损伤同侧同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧对侧痛温觉丧失。脊髓前部损伤，造成损伤平面以下的运动和痛温觉丧失，而本体感觉存在。临床特征04后束综合征05脊髓圆锥综合征06马尾综合征07脊髓震荡脊髓损伤后部，造成损伤平面以下的本体感觉丧失，而运动和痛温觉存在。主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失，偶尔可以保留骶段反射。脊椎管内腰骶神经根损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。马尾的性质实际上是外周神经，因此有可能出现神经再生而导致神经功能逐步恢复。马尾损伤后神经功能的恢复有可能
8、需要2年左右的时间。脊指暂时性和可逆性的脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至X线检查阴性的患者。脊髓并未受机械性压迫，也没有解剖结构的损害。临床特征康复目标损伤水平康复目标C4完全不能自理生活，全部依靠他人帮助C5基本上不能自理生活，需大量帮助C6能部分自理生活，需中等量帮助C7基本上能自理生活，需小量帮助C8-T2能自理生活，在轮椅上能独立，不能走路，能作治疗性站立T3-T12能自理生活，在轮椅上能独立，能作治疗性步行L1-L2能自理生活，在轮椅上能独立，能作家庭功能性步行L3-L5能自理生活，在轮椅上能独立，能作社区功能性步行01020304运动功能障碍感觉功能障碍
9、二便动能障碍主要功能障碍自主神经功能障碍0506吞咽功能障碍 循环呼吸体温障碍原则：原则：尽早（伤尽早（伤后后6 6小时内）、预小时内）、预防并发症防并发症，如防如防止压疮、尿路感止压疮、尿路感染、呼吸系统疾染、呼吸系统疾病及关节挛缩等。病及关节挛缩等。0102030405抗痉挛体位的摆放关节被动活动体位变换、预防压疮呼吸训练及有效排痰大小便的处理脊髓损伤早期的康复护理06心理指导截瘫仰卧位上肢可自然放置，伸髋并上肢可自然放置，伸髋并稍外展，伸膝但避免过伸，稍外展，伸膝但避免过伸，踝背屈至中立位。在双侧踝背屈至中立位。在双侧臀部下方各垫一个枕头，臀部下方各垫一个枕头，防止髋关节外展、外旋；防止
10、髋关节外展、外旋；膝关节稍垫起呈轻度屈曲膝关节稍垫起呈轻度屈曲位；双足抵住足板或枕头，位；双足抵住足板或枕头，使踝关节背屈保持中立位，使踝关节背屈保持中立位，脚趾伸展。两腿之间放软脚趾伸展。两腿之间放软枕，防止髋内收，并可防枕，防止髋内收，并可防止股骨内髁和踝受压。止股骨内髁和踝受压。截瘫侧卧位上肢可自然放置，双上肢可自然放置，双下肢稍屈曲。曲髋。下肢稍屈曲。曲髋。在双下肢前面放一个在双下肢前面放一个枕头，使上面的腿轻枕头，使上面的腿轻轻压在枕头上，踝背轻压在枕头上，踝背屈，脚趾伸展。屈，脚趾伸展。四肢瘫仰卧位肩下垫枕，使肩处于内收肩下垫枕，使肩处于内收位、中立位或前伸的位置，位、中立位或前伸
11、的位置，确保两肩不后缩。伸肘，确保两肩不后缩。伸肘，腕背伸腕背伸3030 40 40，手指，手指稍屈曲，拇指对掌。在双稍屈曲，拇指对掌。在双侧臀部下方各垫一个枕头，侧臀部下方各垫一个枕头，防止髋关节外展、外旋；防止髋关节外展、外旋；膝关节稍垫起呈轻度屈曲膝关节稍垫起呈轻度屈曲位；双足底抵住足板或枕位；双足底抵住足板或枕头，使踝关节背屈保持中头，使踝关节背屈保持中立位，脚趾伸展。（必要立位，脚趾伸展。（必要时两腿之间放枕头，以防时两腿之间放枕头，以防髋内收，并可防止股骨内髋内收，并可防止股骨内髁和踝受压）髁和踝受压）四肢瘫侧卧位在胸壁和双上肢之间放一在胸壁和双上肢之间放一个枕头，下方上肢的肩前个
12、枕头，下方上肢的肩前屈，伸肘，前臂旋后；上屈，伸肘，前臂旋后；上方上肢的肩前屈，稍屈肘，方上肢的肩前屈，稍屈肘，前臂旋前；腕背伸前臂旋前；腕背伸3030 4040，手指稍屈曲，拇指，手指稍屈曲，拇指对掌。双下肢稍曲髋、屈对掌。双下肢稍曲髋、屈膝，在双下肢前面放一个膝，在双下肢前面放一个枕头，上面腿轻轻压在枕枕头，上面腿轻轻压在枕头上，踝背屈，脚趾伸展。头上，踝背屈，脚趾伸展。关节被动活动早期坐起预防静脉血栓呼吸训练及有效咳嗽留置导尿护理 定时夹管放尿？ 定时更换导尿管；减少细菌粘附：多饮水2500ml-3000ml，多排尿，外阴擦洗及尿道口消毒;防止逆行感染：使用抗返流引流袋，引流袋一般一周更
13、换一次；正确合理的运用膀胱冲洗：不主张膀胱冲洗和预防性抗生素为常规控制感染的措施。 预防尿道并发症： 尽可能选用小规格(男性12-14F，女性14-16F)、内径大和水球囊较小(5-10ml)的导尿管，以减轻对尿道表面和膀胱颈的压力，并减少对男性尿道腺体的影响。便秘护理1、饮食2、手法3、药物条件：条件：生命体征生命体征稳定、脊柱稳定稳定、脊柱稳定性好、能离床坐性好、能离床坐于轮椅上于轮椅上2 2小时以小时以上。上。0102030405增强肌力及关节活动度的训练翻身训练坐起、坐位平衡训练转移训练支具指导及护理脊髓损伤中后期的康复护理06膀胱功能训练增强肌力、关节活动度训练1、器械2、手法翻身训
14、练患者自己翻身训练坐起、坐位平衡训练1、主动2、被动坐起、坐位平衡训练转移训练辅助具指导及护理常用辅助具：轮椅、拐杖等辅助具指导及护理常用辅助具：轮椅、拐杖等 1、拐（健侧）-患侧 -健侧 2、左拐-右腿-右拐-左腿双拐-患侧-健侧一侧拐对侧足-另一侧拐对侧足3、助行器-健侧-患侧助行器患侧-健侧辅助具指导及护理常用辅助具：轮椅、拐杖等膀胱功能训练1、间歇导尿2、排尿习惯训练3、盆底肌功能训练4、触发性排尿训练（扳机点）家庭环境改造卫生间家庭环境改造厨房、餐具科室训练大厅身体的健康因禁止不动而破坏，因运动练习而长期保持！ -苏格拉底身体的健康因禁止不动而破坏，因运动练习而长期保持！ -苏格拉底
