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1、髋关节置换术后的康复髋关节置换术后的康复 上海沪东医院 张辉1医疗医学 概述 定义 人工关节置换术是指用人工关节替代和置换病损或损伤的关节。 关节置换术的康复治疗是患者获得独立生活能力的关键，也是提高术后效果的有效手段。关节置换术后康复的目的不仅是最大限度地增加病人的活动及日常生活的功能，而且可以减少术后并发症，并最终回归社会，重返工作岗位和生活。 髋关节置换是一种重建关节功能且疗效十分显著的骨科手术。关节置换术后早期的康复功能训练是保证和巩固手术效果、促进患者功能康复的重要部分。2医疗医学康复的目的： 1、保证和巩固手术治疗效果。 2、恢复被破坏的关节功能。 3、维持关节的稳定性和骨的负重能
2、力。 4、增强关节周围的肌群力量，防止肌萎缩。 5、减少和消除并发症的发生和发展。 6、提高手术成功率和生活质量。3医疗医学康复训练的原则康复训练的原则： 1、由轻到重 2、由易到难 3、由表及里 4、由被动到主动 5、持之以恒 6、避免易使关节再脱位或骨折的动作和体位其训练强度以病人能接受为宜，才能取得满意的效果。4医疗医学v关节置换术的适应证v1.疼痛.v 因多种关节疾病引起的疼痛，反复发作，疼痛加重，经药物和其他保守治疗效果不良，影响生活工作能力。v多见于骨性关节炎,风湿、类风湿性关节炎，创伤性关节炎，骨软骨病、良性骨肿瘤v2.关节严重畸形v关节可以有各种畸形，如：屈曲畸形、过伸畸形、内
3、翻或外翻畸形、旋转畸形等。均会造成患者日常生活、工作、劳动活动能力的降低或不便。v多见于外伤、感染、风湿类风湿病、先天（后天）畸形5医疗医学v3.X线检查 v发现关节骨质结构破坏、对线或对位不良、影响关节的稳定性。v多见于股骨头缺血性坏死、化脓性感染、骨结核、骨折不愈合v关节置换的基本类型v1.骨水泥假体v2.非骨水泥假体6医疗医学v术后并发症的处理v1.静脉血栓的形成：主要发生在深静脉，主要原因来自于手术本身。血栓形成的四大因素:(1) 静脉内膜损伤；（2） 血流缓慢；（3）血黏度增加;(4) 凝血机制的变化。v处理：抗凝药物的应用；外部充气加压，增强静脉回流，减少血流淤滞；术后尽早进行下肢
4、活动。v2.脱位v因素：患者个体因素；手术操作因素；假体的设计或选择不当等因素。v处理：术前和术后的预防性指导；正确的体位摆放；脱位后可立刻闭合复位；手术开放复位。7医疗医学v3.感染v感染是关节置换术后较严重的并发症，它不仅延缓术后的愈合及康复的进程，又增加假体松动或脱位的危险性。因此，预防和控制术后感染是不可忽视的。v4.假体松动v假体松动是造成关节置换术后翻修的重要原因之一。当假体固定界面承受的载荷超过其界面结合强度时，可引起松动。v5.异位骨化v常发生在术后一年内。它的原因和病理发生仍然不清楚，可能与软组织损伤、局部的血肿吸收不良和机化有关。v处理：放疗和康复治疗。8医疗医学v关节置换
5、的基本类型v1.骨水泥假体v2.非骨水泥假体v术后并发症的处理v1.静脉血栓的形成：主要发生在深静脉，主要原因来自于手术本身。血栓形成的四大因素:(1) 静脉内膜损伤；（2） 血流缓慢；（3）血黏度增加;(4) 凝血机制的变化。v处理：抗凝药物的应用；外部充气加压，增强静脉回流，减少血流淤滞；术后尽早进行下肢活动。v2.脱位v因素：患者个体因素；手术操作因素；假体的设计或选择不当等因素。9医疗医学v3.感染v处理：术前和术后的预防性指导；正确的体位摆放；脱位后可立刻闭合复位；手术开放复位。v感染是关节置换术后较严重的并发症，它不仅延缓术后的愈合及康复的进程，又增加假体松动或脱位的危险性。因此，
6、预防和控制术后感染是不可忽视的。v4.假体松动v假体松动是造成关节置换术后翻修的重要原因之一。当假体固定界面承受的载荷超过其界面结合强度时，可引起松动。v5.异位骨化v常发生在术后一年内。它的原因和病理发生仍然不清楚，可能与软组织损伤、局部的血肿吸收不良和机化有关。v处理：放疗和康复治疗。10医疗医学v5.异位骨化v常发生在术后一年内。它的原因和病理发生仍然不清楚，可能与软组织损伤、局部的血肿吸收不良和机化有关。v处理：放疗和康复治疗。v常发生在术后一年内。它的原因和病理发生仍然不清楚，可能与软组织损伤、局部的血肿吸收不良和机化有关。v处理：放疗和康复治疗。11医疗医学术前康复训练 v目的是使
7、患者预先掌握功能锻炼的方法并明确注意事项。v术前评定术前评定 v关节疼痛程度、关节活动度畸形、上下肢肌力、步态、肢体长度、影像学检查、病人的全身状况v关节评分系统按照美国纽约特种外科医院人工全膝关节置换术评分表（表9-2）和人工全髋关节置换术Harris评分表（表9-3）进行v体位指导体位指导向患者说明术后为防假体脱位应采取正确的体位。可平卧或半卧位，但患髋屈曲45，不侧卧，患肢外展30并保持中立，两腿间放置外展架或厚枕，必要时准备合适的防旋鞋，将患者安排至有床上拉手的病床。 v训练引体向上运动训练引体向上运动平卧或半卧，患肢外展中立，健侧下肢屈膝支撑于床面，双手吊住拉环，使身体整个抬高，臀部
8、离床，停顿510 s后放下。12医疗医学v训练床上排便训练床上排便目的是防止术后因体位不习惯而致尿潴留及便秘。注意放置便盆时，臀部抬起足够高度并避免患肢的外旋及内收动作。给女患者使用特制的女式尿壶以避免过多使用便盆，增加髋部运动。v指导下肢肌力锻炼指导下肢肌力锻炼 等长收缩训练：踝关节背屈，绷紧腿部肌肉10 s后放松，再绷紧放松，以此循环。 等张收缩训练：做直腿抬高、小范围的屈膝屈髋活动、小腿下垂床边的踢腿练习。直腿抬高时要求足跟离床20 cm、空中停顿510 s后放松。13医疗医学v关节活动训练关节活动训练 指导其健肢、患肢的足趾及踝关节充分活动，患肢屈膝屈髋时，髋关节屈曲度45，并避免患髋
9、内收、内旋。v指导正确使用拐杖指导正确使用拐杖 准备合适的双杖，使拐杖的高度及中部把手与患者的身高臂长相适宜，拐杖底端配橡胶装置(防滑)，拐杖的顶端用软垫包裹(减少对腋窝的直接压力)，对术前能行走者训练其掌握使用方法，练习利用双杖和健腿的支撑站立，以及在患肢不负重状态下的行走。14医疗医学术后评定v可分别在术后12天、术后1周、2周（住院病人）以及术后1个月、3个月和半年（门诊病人）进行评定v1.住院病人要评测其心、肺功能，除观察心率、血压、呼吸等一般生命体征外，还要了解心脏和呼吸功能在卧床和活动时的状况v2.伤口情况v3.关节水肿15医疗医学4.关节疼痛5.关节活动状况6.X线检查7.上、下
10、肢肌力8.活动及转移的能力9.门诊随访10.分析步态11.功能性活动能力参照美国纽约特种外科医院人工全膝关节置换术评分表（表9-1）和人工全髋关节置换术Harris评分表（表9-2）进行16医疗医学术后康复训练 v关节置换术后的康复治疗方法要综合实施，并参照一定的流程（表9-5及附表）v 术后当天晚上，在术侧肢体外下方垫入适当厚度的软垫，使髋、膝关节稍屈曲，穿防外旋鞋，避免下肢外旋，并减轻疼痛v术后第1天：去除软枕、尽量伸直术侧下肢以防屈髋畸形17医疗医学早期疼痛的处理18医疗医学 术后早期训练v（1）前3天的方法是：踝关节主动屈伸练习，促进下肢血液回流，减少深V血栓发生机会。股四头肌等长收缩
11、练习，保持肌肉张力。深呼吸练习。 （2）拔引流管后：X片示假体位置无变化，可开始下面的练习：髋、膝关节屈曲由被动活动向主动辅助活动，到完全主动活动过渡。髋关节旋转练习：包括伸直位和屈髋位，屈髋位练习时双手拉住床上支架，作上身左右摇摆，但臀部不离床。髋关节伸直练习：屈曲对侧髋、膝关节，作术侧髋关节的主动伸直动作，充分伸展屈髋肌及关节囊前部。股四头肌的等长练习。上肢肌力练习。19医疗医学膝部外展运动膝部外展运动20医疗医学膝关节屈伸训练膝关节屈伸训练21医疗医学翻身体位训练翻身体位训练22医疗医学仰卧体位仰卧体位23医疗医学直腿抬高训练直腿抬高训练24医疗医学髋关节伸屈训练髋关节伸屈训练25医疗医
12、学排便动作训练排便动作训练26医疗医学髋关节外展训练髋关节外展训练27医疗医学 特殊康复训练v 术后1周，体力多有恢复，使用骨水泥固定型假体的患者已经可以下地进行功能康复训练，该阶段锻炼的主要目的是恢复关节活动度，但应在医护人员的指导下，根据情况制定康复计划。 a床上练习：适用于术后7d以上，如无特殊情况，可让病人翻身。正确姿势：伸直术侧髋关节，保持旋转中立位，伸直同侧上肢，手掌垫在大粗隆后面，向术侧翻身，防患肢外旋。俯卧位，有利于被动伸展髋关节。28医疗医学v 吊带辅助练习 仰卧、俯卧位髋关节内外旋练习：锻炼时保持双下肢外展，如术中有髋关节伸直外旋位不稳定，则避免外旋髋关节练习。v b坐位练
13、习： 适用于术后6d以后。一般不宜久坐，术后68周内，病人以身体站或行走为主，坐的时间尽量缩短，46次/日，30/次，若病人术中关节稳定性欠佳，应放弃坐位锻炼，以免引起脱位。29医疗医学v 伸髋练习：坐于床边，双手后撑，主动伸直髋、膝关节。 屈髋练习：注意髋关节适当伸展，并置于旋转中立位。v c立位练习：适用于6d（术后）以后，开始下地活动的病人。 （1）伸髋。（2）骨盆左右摇摆练习。（3）屈髋练习。（4）旋转练习：固定术侧下肢，通过对侧下肢前、后移动，练习术侧髋关节的内、外旋。30医疗医学v d步行练习： 若使用骨水泥固定型假体，又是初次置换髋，术中未植骨或骨折等，病人术后3d即可步行练习；如果是多孔表面骨长入型假体，则至少在术后6周才开始步行练习，有大粗隆截骨、术中股骨F病人，行走练习应为术后2月。先辅助行走，待中心稳定，信心充足后，改用双侧拐杖。步行练习时，术侧下肢至少负重2030kg。v e蹬车（踏车）练习。（略）一般术后步行练习后（23周）开始。31医疗医学三点式步行训练32医疗医学上下楼梯训练33医疗医学34医疗医学由站到坐的训练35医疗医学36医疗医学由坐到站的训练37医疗医学由坐到站的训练38医疗医学39医疗医学
