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1、1下下 肢肢 骨骨 关关 节节 损损 伤伤蚌埠市第三人民医院蚌埠市第三人民医院 骨科骨科 ( (蚌埠市中心医院）蚌埠市中心医院） 张庆张庆 副主任医师副主任医师2主要内容主要内容l 股骨颈骨折股骨颈骨折l 股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折l 股骨干骨折股骨干骨折l 髌骨骨折髌骨骨折l 膝关节韧带损伤膝关节韧带损伤l 膝关节半月板损伤膝关节半月板损伤l 胫腓骨骨干骨折胫腓骨骨干骨折l 踝部骨折踝部骨折l 足部骨折足部骨折3第一节第一节股骨颈骨折股骨颈骨折4l股骨头下至股骨颈基底部股骨头下至股骨颈基底部 之间的骨折之间的骨折l老年，尤以老年女性较多老年，尤以老年女性较多（骨质疏松）（骨质疏松）老年人：
2、多为间接暴力引起老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。高能量损伤。5约为约为110140平平均均127。颈干角大于正常颈干角大于正常为髋外翻，小于为髋外翻，小于正常为髋内翻。正常为髋内翻。Anatomy颈干角颈干角6前倾角前倾角l股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为正常为1212-15-15Anatomy7股骨头圆韧带内的小凹动脉股骨头圆韧带内的小凹动脉股骨干滋养动脉升支股骨干滋养动脉升支关节囊支：关节囊支： 1 1 骺外侧动脉（骺外侧动脉（4/54/52/32/3） 2 2 干骺端上侧
3、动脉干骺端上侧动脉 3 3 干骺端下侧动脉干骺端下侧动脉旋股内侧动脉是主要血液供给来源。旋股内侧动脉是主要血液供给来源。Anatomy股骨头的血供股骨头的血供8Anatomy旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。股骨头的血供股骨头的血供9按骨折部位按骨折部位l头下型头下型l经颈型经颈型l基底型基底型骨折类型及移位骨折类型及移位10Pauwels分类法分类法l按骨折线与股骨干垂直线所成的角度按骨折线与股骨干垂直线所成的角度l角度越大，剪
4、式应力越大，骨折越不稳定。角度越大，剪式应力越大，骨折越不稳定。骨折类型及移位骨折类型及移位11按按X线表现线表现l外展型：外展型： PauwelsPauwels角角 305050，不稳定性骨折，不稳定性骨折骨折类型及移位骨折类型及移位12Garden分类法分类法按移位程度：按移位程度：l型：不完全骨折型：不完全骨折 l型：无移位的完型：无移位的完全骨折全骨折l型：完全骨折，型：完全骨折，部分移位部分移位l型：完全骨折，型：完全骨折，完全移位完全移位骨折类型及移位骨折类型及移位13临床表现及诊断临床表现及诊断v病史：外伤史病史：外伤史v体征：体征：1畸形：患肢多有轻度畸形：患肢多有轻度屈髋、屈
5、膝及外旋畸形。屈髋、屈膝及外旋畸形。2疼痛：局部压痛，轴向疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。叩击痛阳性。14 3.肿胀：老年人常不明显肿胀：老年人常不明显 4.功能障碍：部分病人仍能走路或骑车功能障碍：部分病人仍能走路或骑车 5.患肢短缩患肢短缩临床表现及诊断临床表现及诊断15患肢短缩患肢短缩Bryant三角底边缩短三角底边缩短股骨大转子顶端在股骨大转子顶端在Nelaton线之上线之上16影像学检查影像学检查lX X片：骨盆正位，髋片：骨盆正位，髋关节正侧位关节正侧位l螺旋螺旋CTCT三维重建三维重建lMRMR：隐匿性骨折：隐匿性骨折17老年女性，左髋疼痛，无近期外伤史老年女性，左髋疼痛，无近期
6、外伤史X X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区片：股骨颈的下方有很细小的硬化区MRiMRi：股骨颈线性信号减弱：股骨颈线性信号减弱诊断：股骨颈不全骨折诊断：股骨颈不全骨折Femoral Neck Fracture 18治疗治疗l治疗方案选择取决于治疗方案选择取决于 1.1.骨折部位骨折部位 2.2.骨折移位程度骨折移位程度 3.3.病人年龄病人年龄19无明显移位、外展、无明显移位、外展、“嵌插嵌插”型骨折型骨折l牵引或抗足外旋鞋：牵引或抗足外旋鞋：6-86-8周，防止患肢周，防止患肢外旋和内收，约需外旋和内收，约需3-43-4个月愈合。个月愈合。l骨折在早期有错位的可能，故有人主张骨折在早期有错
7、位的可能，故有人主张以采用内固定为妥。以采用内固定为妥。20内固定内固定l适用于绝大部分内收型或无移位的骨折。适用于绝大部分内收型或无移位的骨折。l电视电视X X光机下，采用闭合或开放复位内固光机下，采用闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。实骨折断端解剖复位后再行内固定术。211 1 屈髋及至屈髋及至9090，沿股骨干纵轴向上牵引；，沿股骨干纵轴向上牵引；2 2 内旋、外展患肢内旋、外展患肢3 3 保持内旋外展，将下肢伸直；保持内旋外展，将下肢伸直； 4 4 骨折复位后，下肢不外旋骨折复位后，下肢不外旋22内固
8、定内固定滑动式内固定：压缩钉或针滑动式内固定：压缩钉或针可在套筒内滑动，早期承重可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插。更利于骨折端的嵌插。Smith-PetersenSmith-Petersen三刃钉三刃钉破坏血运破坏血运 无菌坏死无菌坏死无加压作用无加压作用 骨不连骨不连23内固定内固定l加压式内固定加压式内固定l多针（或钉）内固定多针（或钉）内固定 固定牢靠，减少对股骨固定牢靠，减少对股骨 头的损伤。头的损伤。24人工关节置换术人工关节置换术l老年人头下型骨折、老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性愈合或股骨头缺血性坏死。坏死。l人工全髋关节置换人工
9、全髋关节置换l人工股骨头置换人工股骨头置换2526儿童和青壮年股骨颈骨折儿童和青壮年股骨颈骨折l高能量损伤高能量损伤l以低位经颈骨折为主以低位经颈骨折为主l治疗方法主要采用复位治疗方法主要采用复位+ +螺丝钉内固定螺丝钉内固定l儿童股骨头血供与成人不同，很容易缺儿童股骨头血供与成人不同，很容易缺血坏死，故内固定后，不宜过早负重。血坏死，故内固定后，不宜过早负重。27不愈合或陈旧性骨折不愈合或陈旧性骨折v固定骨折同时植骨：固定骨折同时植骨： 游离植骨游离植骨 带蒂植骨：缝匠肌蒂骨瓣、旋髂深动脉带蒂植骨：缝匠肌蒂骨瓣、旋髂深动脉 骨瓣的骨移植术。骨瓣的骨移植术。v截骨术：转子间截骨术或转子下截骨术
10、。截骨术：转子间截骨术或转子下截骨术。28股骨颈骨折的愈合股骨颈骨折的愈合u愈合较慢，平均需愈合较慢，平均需5-65-6个月个月u不愈合率较高，平均为不愈合率较高，平均为1515左右左右u影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素 年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强程移位程度、复位质量以及内固定坚强程度有关。度有关。29股骨颈骨折不愈合临床表现股骨颈骨折不愈合临床表现l髋部疼痛，患肢无力和不敢负重髋部疼痛，患肢无力和不敢负重lX X线表现：线表现： 骨折线清晰可见骨折线清晰可见 骨折线两边骨质内有囊性改变骨折线两边骨质内有囊性改变 连续照
11、片，股骨颈吸收变短，致钉连续照片，股骨颈吸收变短，致钉 向内突入髋臼或尾部向外退出向内突入髋臼或尾部向外退出 股骨头变形，股骨颈内翻角增加股骨头变形，股骨颈内翻角增加30股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死l坏死率：坏死率：20-3520-35l出现时间：出现时间：2 2月月-5-5年年l连续观察的时间大于两年连续观察的时间大于两年l决定于股骨头血管的破坏程决定于股骨头血管的破坏程度和侧枝循环代偿能力度和侧枝循环代偿能力3132第二节第二节股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折33股骨粗隆间骨折l多见于老年人，死亡率高多见于老年人，死亡率高l男性多于女性男性多于女性l属于关节囊外骨折属于关节囊外骨折l很少骨
12、折不愈合或股骨头缺血性坏死。很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。l治疗以非手术疗法为主治疗以非手术疗法为主l手术治疗：年龄高、不能长期卧床手术治疗：年龄高、不能长期卧床34病因与分类病因与分类l多为间接外力引起多为间接外力引起l分类的目的在于判断其稳定性分类的目的在于判断其稳定性l按骨折线走行方向分为：按骨折线走行方向分为：u顺粗隆间线型顺粗隆间线型u逆粗隆间线型逆粗隆间线型35Type I: Undisplaced 2-fragment fractureType II: Displaced 2-fragment fractureType III: 3-fragment fracture wit
13、hout posterolateral supportType IV: 3-fragment fracture without medial supportType V: 4-fragment fracture without posterolateral and medial support (combination of Type III and Type IV)R: Reversed obliquity fracture Evansclassification36临床表现及诊断临床表现及诊断l局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍l有时髋外侧可见皮下瘀血斑有时髋外侧
14、可见皮下瘀血斑l远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90外旋。外旋。lX线片线片37治疗治疗以非手术疗法为主，应纠正以非手术疗法为主，应纠正下肢短缩下肢短缩和和髋髋内翻内翻畸形。畸形。牵引治疗牵引治疗：多用骨牵引，时间：多用骨牵引，时间：68周，周，再改用抗外旋丁字鞋固定直至骨折愈合再改用抗外旋丁字鞋固定直至骨折愈合38内固定内固定U早期活动、减少合早期活动、减少合并症、预防髋内翻、并症、预防髋内翻、损伤小、时间短、损伤小、时间短、安全可靠安全可靠U鹅颈三翼钉、滑槽鹅颈三翼钉、滑槽加压螺纹钉加接骨加压螺纹钉加接骨板及多根钢针、人板及多根钢针、人工关节置换。工
15、关节置换。 电视电视X光机透视下光机透视下先整复骨折先整复骨折再进行内固定再进行内固定3940Ender钉钉Gamma钉钉PFNA新改进的股骨近端髓内钉414243第三节第三节股骨干骨折股骨干骨折44股骨股骨 -人体最长、最粗的管状骨人体最长、最粗的管状骨l小粗隆下小粗隆下2-5厘米至股骨髁上厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折厘米的骨折l全身骨折的全身骨折的4-6l男性多于女性，约男性多于女性，约2.8:1l10岁以下儿童占多数，占岁以下儿童占多数，占1245病因与分类病因与分类S直接暴力直接暴力S间接暴力间接暴力重物击伤重物击伤车轮辗压车轮辗压火器伤等火器伤等粉碎、碟粉碎、碟形或横行形或横行骨折
16、骨折高处坠落高处坠落机器绞伤机器绞伤斜形或螺斜形或螺旋形骨折旋形骨折46骨折移位机理骨折移位机理l以股骨干中下以股骨干中下13交界处为最多，上交界处为最多，上13或下或下13次之。次之。l骨折端因受暴力作用的方向，肌群的骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。同的移位。47骨折移位机理骨折移位机理48临床表现与诊断临床表现与诊断l合并多发伤或内脏伤合并多发伤或内脏伤l失血性休克（常达失血性休克（常达1000-1500毫升）毫升）l疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和
17、疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体短缩、功能障碍。肢体短缩、功能障碍。lX线片线片l注意合并伤、休克、神经、血管损伤注意合并伤、休克、神经、血管损伤49治疗治疗 全身情况处理：如有合并伤，经常必全身情况处理：如有合并伤，经常必须考虑优先处理。须考虑优先处理。 （一）非手术疗法（一）非手术疗法 牵引牵引 50悬吊牵引法悬吊牵引法l用于用于3岁以内儿童岁以内儿童l不强求解剖复位，不强求解剖复位，如成如成角不超过角不超过10重叠不超重叠不超过过2厘米厘米，功能一般不，功能一般不受影响受影响51滑车皮肤牵引滑车皮肤牵引（罗索氏（罗索氏（罗索氏（罗索氏RussellRussell牵引法）牵引法）牵
18、引法）牵引法）l适用于适用于4-8岁儿童岁儿童52平衡牵引法平衡牵引法l用于青少年及成人股骨干骨折用于青少年及成人股骨干骨折53手术适应征手术适应征 （1）牵引失败）牵引失败 （2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音能维持对位，检查时无骨擦音 （3）合并重要神经、血管损伤，需手术）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定探查者，可同时行开放复位内固定 （4）骨折畸形愈合或不愈合者）骨折畸形愈合或不愈合者54内固定方式55髓内针固定髓内针固定 开放复位开放复位 闭合复位闭合复位56术前术前术中术中术后术后57加压钢板加压钢
19、板58加压钢板加压钢板59外固定架外固定架60特殊骨折的处理l陈旧骨折畸形愈合或不愈合：适当的内陈旧骨折畸形愈合或不愈合：适当的内固定，常规植骨固定，常规植骨l火器伤骨折：尽快做好初期外科手术，火器伤骨折：尽快做好初期外科手术，按火器伤处理原则进行，将送到后方医按火器伤处理原则进行，将送到后方医院进行。院进行。61第四节髌骨骨折第四节髌骨骨折62髌骨髌骨最大的籽骨最大的籽骨最大的籽骨最大的籽骨Anatomy63致伤原因及骨折类型致伤原因及骨折类型l直接暴力：粉碎性骨折直接暴力：粉碎性骨折l间接暴力：股四头肌突然强烈收缩，伴有间接暴力：股四头肌突然强烈收缩，伴有髌骨两旁腱膜撕裂。多为横断型或上、
20、下髌骨两旁腱膜撕裂。多为横断型或上、下极的撕脱极的撕脱64髌骨骨折分类髌骨骨折分类65临床表现及诊断临床表现及诊断l膝关节积血，明显肿胀、疼痛膝关节积血，明显肿胀、疼痛l膝关节活动困难，不能自动伸直膝关节活动困难，不能自动伸直lX线片线片66治疗目的治疗目的l恢复关节面的平整恢复关节面的平整l修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊l防止外伤性关节炎、滑囊炎防止外伤性关节炎、滑囊炎l恢复膝关节的功能恢复膝关节的功能67u无移位：石膏固定膝关节伸直位无移位：石膏固定膝关节伸直位u上、下极骨上、下极骨折移位：可将折移位：可将上、下极骨片上、下极骨片切除，修复股切除，修复股四
21、头肌腱四头肌腱治疗治疗68u中段横断骨折，可中段横断骨折，可选用两枚克氏针与选用两枚克氏针与张力带钢丝固定，张力带钢丝固定，固定作用强，术后固定作用强，术后不用外固定，可以不用外固定，可以早期进行功能活动。早期进行功能活动。治疗治疗69l可记忆钛镍合金髌骨爪内固定可记忆钛镍合金髌骨爪内固定l完全粉碎并移位：做髌骨切除术完全粉碎并移位：做髌骨切除术l髌骨陈旧骨有创伤性膝关节炎者，可进行髌骨陈旧骨有创伤性膝关节炎者，可进行理疗及髌骨切除术或髌骨置换理疗及髌骨切除术或髌骨置换治疗治疗70第五节第五节膝关节韧带损伤膝关节韧带损伤 l解剖概要解剖概要两侧的稳定结构两侧的稳定结构内侧副韧带（股骨内上髁内侧
22、副韧带（股骨内上髁胫骨内髁）胫骨内髁） 外侧副韧带（股骨外上髁外侧副韧带（股骨外上髁腓骨小头）腓骨小头） 前后的稳定结构前后的稳定结构 前交叉韧带（股骨髁间凹外侧前交叉韧带（股骨髁间凹外侧胫骨髁胫骨髁间嵴前）间嵴前） 后交叉韧带（股骨髁间凹内侧后交叉韧带（股骨髁间凹内侧胫骨髁胫骨髁间嵴后）间嵴后） 71l损伤机制及病理损伤机制及病理 内侧副韧带损伤：膝外翻暴力内侧副韧带损伤：膝外翻暴力 外侧副韧带损伤：膝内翻暴力外侧副韧带损伤：膝内翻暴力 前交叉韧带损伤：运动员常见，伸膝前交叉韧带损伤：运动员常见，伸膝内翻、屈膝外翻、胫骨上端向前受力内翻、屈膝外翻、胫骨上端向前受力 后交叉韧带损伤：较少见，胫
23、骨上端后交叉韧带损伤：较少见，胫骨上端向后受力向后受力 72l临床表现临床表现 外伤史，伤时有响声，疼痛影响活动外伤史，伤时有响声，疼痛影响活动 局部肿胀，压痛，积血，膝关节强迫局部肿胀，压痛，积血，膝关节强迫体位体位 侧副韧带断裂处压痛，或可摸到回缩侧副韧带断裂处压痛，或可摸到回缩的韧带断端的韧带断端 73主要查体主要查体 侧方应力试验侧方应力试验检查侧副韧带损检查侧副韧带损伤，伸膝及屈膝伤，伸膝及屈膝两种体位检查两种体位检查 74l抽屉试验：屈膝抽屉试验：屈膝9090牵拉小腿牵拉小腿 前抽屉试验阳性前抽屉试验阳性前交叉韧带损前交叉韧带损伤伤 后抽屉试验阳性后抽屉试验阳性后交叉韧带损后交叉韧
24、带损伤伤 l轴移试验：侧卧，屈轴移试验：侧卧，屈膝膝9090，外翻应力，外翻应力75l主要辅助检查主要辅助检查 应力位平片：大于应力位平片：大于4mm4mm有意义有意义 MRIMRI无损性检查无损性检查 关节镜检查是一项重要措施关节镜检查是一项重要措施 76l治疗治疗 内侧副韧带损伤：内侧副韧带损伤：扭伤或部分断裂无须手术，外固定扭伤或部分断裂无须手术，外固定4 46 6周周 完全断裂手术完全断裂手术 外侧副韧带损伤外侧副韧带损伤 ：手术：手术 前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤 ：手术：手术部分断裂者缝合部分断裂者缝合 （困难）（困难）完全断裂者完全断裂者 重建重建 后交叉韧带损伤后交叉韧带损伤手
25、术与否有争论手术与否有争论 77第六节第六节膝关节半月板损伤膝关节半月板损伤 l解剖概要解剖概要 股骨与胫骨关节间隙股骨与胫骨关节间隙内有两个半月板，中内有两个半月板，中部无血液供应部无血液供应 内侧内侧“C C”形，中部形，中部与内侧副韧带相连活与内侧副韧带相连活动受限动受限 外侧外侧“o o”形，活动形，活动度大，常为盘状，中度大，常为盘状，中国人损伤多见国人损伤多见 78半月板功能半月板功能 保持膝关节的稳定性保持膝关节的稳定性 有弹性，吸收震荡有弹性，吸收震荡散布滑液，润滑关节散布滑液，润滑关节 协同膝关节运动协同膝关节运动79l发病机制与病理：发病机制与病理：研磨力量是产生半月板破裂
26、的主要原研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。因。四个因素：四个因素： （踢球动作）（踢球动作） 半屈半屈内收外展内收外展挤压挤压旋转旋转80l临床表现临床表现 大多有膝关节扭伤史大多有膝关节扭伤史 膝关节剧痛、肿胀、不敢活动膝关节剧痛、肿胀、不敢活动 急性期过后关节不稳，关节交锁急性期过后关节不稳，关节交锁 膝关节间隙压痛是重要体征膝关节间隙压痛是重要体征 81l半月板损伤的检查方法半月板损伤的检查方法膝关节过伸试验膝关节过伸试验 过屈试验过屈试验 研磨试验研磨试验 蹲走试验蹲走试验 回旋挤压试验回旋挤压试验（McMurray-FoucheMcMurray-Fouche）v没有一个试验可单独诊
27、断没有一个试验可单独诊断半月板损伤半月板损伤 82关节镜检查关节镜检查 MRIMRI：无损性，但准确性不如关节镜：无损性，但准确性不如关节镜l治疗治疗 急性期：抽血肿、外敷药、石膏固定急性期：抽血肿、外敷药、石膏固定 确诊后：手术治疗，不主张完全切除确诊后：手术治疗，不主张完全切除 关节镜下手术，修补、成形、切除关节镜下手术，修补、成形、切除 83第七节胫腓骨骨干骨折第七节胫腓骨骨干骨折84胫、腓骨骨折特点胫、腓骨骨折特点 （一）常为开放性，合并感染（一）常为开放性，合并感染 （二）胫骨下（二）胫骨下1/3骨折：骨折延迟骨折：骨折延迟/不连接不连接 （三）腓骨：骨折较少，较易愈合。（三）腓骨：
28、骨折较少，较易愈合。85致伤原因及骨折类型致伤原因及骨折类型约占四肢骨折约占四肢骨折10-15%10-15%直接暴力：横断或粉碎型，直接暴力：横断或粉碎型，胫腓骨多在同一平面骨折胫腓骨多在同一平面骨折间接暴力：骨折线为长斜间接暴力：骨折线为长斜或螺旋或螺旋86临床表现与诊断临床表现与诊断l局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著lX X线检查可确定骨折的类型和移位情况线检查可确定骨折的类型和移位情况l血管神经损伤：血管神经损伤： 胫骨上胫骨上1/31/3骨折骨折l筋膜间隙综合症筋膜间隙综合症5 5个个P P疼痛pain，感觉异常paresthesia，麻痹p
29、aralysis，无脉pulselessness，苍白pallor。应当注意应当注意87治疗治疗 闭合性骨折：闭合性骨折： （一）手法复位和外固定（一）手法复位和外固定 （二）骨牵引（二）骨牵引目的：恢复小腿的长度、对线和负重功能目的：恢复小腿的长度、对线和负重功能88骨外穿针固定法骨外穿针固定法l广泛软组织损伤的广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不伤骨折，清创后不能行早期闭合者，能行早期闭合者，以及不稳定型骨折以及不稳定型骨折比较适用。比较适用。 ILIZAROV899091切开复位内固定切开复位内固定92第八节踝部骨折第八节踝部骨折93踝部损伤的特点踝部损伤的特
30、点l以踝部韧带损伤为最多以踝部韧带损伤为最多l较大的暴力可引起骨折较大的暴力可引起骨折l易发生水肿，愈合及抗感易发生水肿，愈合及抗感染能力较差，恢复时间长染能力较差，恢复时间长l易发生畸形和关节僵硬。易发生畸形和关节僵硬。94骨折类型及移位机理骨折类型及移位机理l多为间接暴力多为间接暴力l根据暴力的大小、根据暴力的大小、方向和受伤时足方向和受伤时足所处的位置，可所处的位置，可产生产生外翻骨折和外翻骨折和内翻骨折内翻骨折。95踝部外翻骨折踝部外翻骨折单踝（或单踝（或I度）骨折：内踝撕脱骨折，骨折线呈横形。度）骨折：内踝撕脱骨折，骨折线呈横形。两踝（或两踝（或II度）骨折：度）骨折：I度度+外踝斜
31、形骨折。外踝斜形骨折。三踝（或三踝（或III度）骨折：度）骨折：II度度+后踝骨折。后踝骨折。96踝部内翻骨折踝部内翻骨折单踝（或单踝（或I度）骨折：腓骨尖撕脱或外踝横形骨折。度）骨折：腓骨尖撕脱或外踝横形骨折。两踝（或两踝（或II度）骨折：度）骨折：I度度+内踝斜形骨折。内踝斜形骨折。三踝（或三踝（或III度）骨折：度）骨折：II度度+后踝骨折。后踝骨折。97临床表现与诊断临床表现与诊断l肿胀、畸形肿胀、畸形l压痛、功能障碍压痛、功能障碍lX X片：分析损伤类片：分析损伤类型和机制，指导型和机制，指导治疗。治疗。98治疗治疗 关节内骨折关节内骨折 复位正确复位正确 固定牢固固定牢固 早期功能
32、锻炼早期功能锻炼 99非手术治疗l无移位的单、双踝骨折：小夹板、管形无移位的单、双踝骨折：小夹板、管形石膏固定中立位石膏固定中立位l有移位的单踝或双踝骨折：手法复位和有移位的单踝或双踝骨折：手法复位和小夹板、管形石膏固定小夹板、管形石膏固定l复位手法视骨折的类型而采用不同方法复位手法视骨折的类型而采用不同方法 基本原则：与暴力相反方向进行复位基本原则：与暴力相反方向进行复位100三踝骨折的复位三踝骨折的复位先手法复位内外踝，然后再使后踝复位先手法复位内外踝，然后再使后踝复位骨折片超过骨折片超过1/31/3胫骨关节面，为手术指征胫骨关节面，为手术指征101切开复位内固定切开复位内固定 手法复位失
33、败者踝部多处骨折并有胫手法复位失败者踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离合并有踝部神经、血管伤腓骨下端分离合并有踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者。或开放伤，需施行清创术或探查修复者。102切开复位内固定切开复位内固定l手法复位失败者手法复位失败者l踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离l合并有踝部神经、血管伤或开放伤，合并有踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者。需施行清创术或探查修复者。103内踝骨折内踝骨折外踝骨折外踝骨折104105第九节足部骨折第九节足部骨折106足部解剖足部解剖107距骨骨折距骨骨折l足部主要负重骨之一足部主要负重骨之一l
34、对踝关节活动有重要作用对踝关节活动有重要作用l距骨脱位较骨折更多见距骨脱位较骨折更多见l容易发生距骨缺血性坏死容易发生距骨缺血性坏死108距骨颈部及体部骨折l坠落伤：足前部强力坠落伤：足前部强力背屈，使胫骨下端前背屈，使胫骨下端前缘插入距骨的颈、体缘插入距骨的颈、体之间，造成距骨体或之间，造成距骨体或距骨颈骨折较多。距骨颈骨折较多。l足强力内翻或外翻，足强力内翻或外翻，使距骨发生骨折脱位使距骨发生骨折脱位109距骨后突骨折 足强力跖屈被胫骨足强力跖屈被胫骨后缘或跟骨结节上后缘或跟骨结节上缘冲击所致。缘冲击所致。110临床表现与诊断临床表现与诊断l踝部疼痛、肿胀、踝部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍都
35、压痛、功能障碍都十分显著。十分显著。lX X线线111治疗治疗 准确复位、严格固定准确复位、严格固定 无移位的骨折：石膏靴固定无移位的骨折：石膏靴固定6-86-8周。周。 有移位的骨折：有移位的骨折： 距骨头骨折多向背侧移位，可用距骨头骨折多向背侧移位，可用手法复位，石膏靴固定。手法复位，石膏靴固定。 距骨后突骨折：骨折片不大者可距骨后突骨折：骨折片不大者可以切除，骨折片较大影响关节面较多时，以切除，骨折片较大影响关节面较多时，可用克氏针固定，石膏靴固定。可用克氏针固定，石膏靴固定。112（三）闭合复位失败的病例（三）闭合复位失败的病例 手术切开整复和用螺丝钉内固定。手术切开整复和用螺丝钉内固
36、定。严重粉碎者，宜摘除距骨，胫跟关节面严重粉碎者，宜摘除距骨，胫跟关节面的直接融合。的直接融合。113跟骨骨折跟骨骨折l成年人较多成年人较多l常由高处坠下或挤常由高处坠下或挤压致伤。压致伤。l骨不连少见骨不连少见l常见创伤性关节炎、常见创伤性关节炎、跟骨负重时疼痛跟骨负重时疼痛114 跟骨骨折后跟骨骨折后跟骨跟骨Bohler氏角氏角跟骨后结节至距跟关节面两线的交叉角跟骨后结节至距跟关节面两线的交叉角正正常常115116骨折类型及移位骨折类型及移位l移位主要受到跟腱或移位主要受到跟腱或韧带牵拉以及外力的韧带牵拉以及外力的影响影响l根据骨折是否进入关根据骨折是否进入关节面可分两类节面可分两类117
37、骨折不影响关节面骨折不影响关节面 1.1.跟骨结节纵行骨折；跟骨结节纵行骨折； 2.2.跟骨结节横行骨折；跟骨结节横行骨折； 3.3.载距突骨折；载距突骨折； 4.4.跟骨前端骨折；跟骨前端骨折； 5.5.靠近跟距关节的骨折靠近跟距关节的骨折118骨折影响关节面骨折影响关节面 1.1.部分跟距关节面塌陷骨折：部分跟距关节面塌陷骨折： 2.2.全部跟距关节面塌陷骨折全部跟距关节面塌陷骨折 最常见。跟骨体完全粉碎，关节面中部塌陷，最常见。跟骨体完全粉碎，关节面中部塌陷，向两侧崩裂。向两侧崩裂。119临床表现与诊断临床表现与诊断l外伤史外伤史l后跟疼痛、肿胀、压痛明显后跟疼痛、肿胀、压痛明显l皮下瘀
38、血，跟部畸形，不能负重和关节活皮下瘀血，跟部畸形，不能负重和关节活动受限动受限l应该注意是否伴随脊柱骨折应该注意是否伴随脊柱骨折lX X线：侧位与轴位线：侧位与轴位120治疗治疗l骨折不影响关节面：管型石膏固定骨折不影响关节面：管型石膏固定4-64-6周周l骨折影响关节面骨折影响关节面u撬拨复位外固定。如失败，可施行切开复位。撬拨复位外固定。如失败，可施行切开复位。u对于全部关节面塌陷骨折者：用对于全部关节面塌陷骨折者：用BohlerBohler氏跟骨氏跟骨压迫复位器，挤压跟骨两侧复位。压迫复位器，挤压跟骨两侧复位。121跖骨骨折跖骨骨折l多在重物打击足背、辗压及足内翻扭伤引起多在重物打击足背
39、、辗压及足内翻扭伤引起l第五跖骨基部撕脱骨折：第五跖骨基部撕脱骨折： 足严重内翻扭伤可足严重内翻扭伤可造成裂纹骨折或完全的撕脱骨折造成裂纹骨折或完全的撕脱骨折lX X线照片：应注意与儿童的正常骨骺相区别线照片：应注意与儿童的正常骨骺相区别 l治疗方法：一般无移位，石膏靴固定约治疗方法：一般无移位，石膏靴固定约6 6周周122123l第第2、3、4跖骨颈骨折：有移位，应手法复位，跖骨颈骨折：有移位，应手法复位，短腿石膏固定。复位不成功，手术复位内固定短腿石膏固定。复位不成功，手术复位内固定l行军骨折行军骨折或或疲劳骨折疲劳骨折：常发生在第常发生在第2、3跖骨跖骨干或颈，也可发生在胫骨干或颈，也可
40、发生在胫骨124125治疗l适当休息，早期用足弓支持，胶布固定包适当休息，早期用足弓支持，胶布固定包扎或石膏固定约扎或石膏固定约3 3周，可防止过多骨痂形成。周，可防止过多骨痂形成。以后可用足弓垫（横弓及纵弓垫），分散以后可用足弓垫（横弓及纵弓垫），分散重力，至症状消失。重力，至症状消失。l愈合后无后患愈合后无后患126趾骨骨折趾骨骨折l较常见，多因重物打击或误踢硬物。前较常见，多因重物打击或误踢硬物。前者多为粉碎性骨折，后者多为横断或斜者多为粉碎性骨折，后者多为横断或斜形骨折。形骨折。l常有皮肤及趾甲损伤。如有伤口，应清常有皮肤及趾甲损伤。如有伤口，应清洁伤口，防止感染。洁伤口，防止感染。127治疗治疗l如无移位，局部包扎固定。如无移位，局部包扎固定。l有移位应手法复位，固定患趾于趾屈位，有移位应手法复位，固定患趾于趾屈位，或手术复位内固定或手术复位内固定
