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1、腹腔镜子宫肌瘤剔除术腹腔镜子宫肌瘤剔除术 Laparoscopic Myomectomy北北 大大 医医 院院 周应芳周应芳 20140626子宫肌瘤子宫肌瘤l发病率发病率是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，发生率是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，发生率为为20%-30%20%-30%合并不育的发生率为合并不育的发生率为5%-10% 5%-10% 子宫肌瘤子宫肌瘤治疗手段：治疗手段：1.Watchful waiting2.Medical therapy3.Myomectomy1.hysteroscopic 2.laparoscopic 3.abdominal 4.Hysterectomy1.abdo
2、minal2.vaginal3. laparoscopic5.Uterine artery embolization（no longer desire fertility ）6.Uterine artery occlusion7.Endometrial ablation8.Focused ultrasoundParker WH. Fertil Steril. 2007 子宫肌瘤子宫肌瘤l治疗趋势治疗趋势以往常用子宫切除术（以往常用子宫切除术（Hysterectomy）l是治疗子宫疾病最常用的手术方式之一是治疗子宫疾病最常用的手术方式之一l美国每年约有美国每年约有60万例子宫切除术万例子宫切除术
3、l我国每年子宫切除术例数在我国每年子宫切除术例数在280万左右万左右现在保守性治疗受到欢迎：现在保守性治疗受到欢迎：l希望保留生育功能希望保留生育功能l保留身体器官的完整性保留身体器官的完整性l考虑子宫切除对卵巢功能的负面影响考虑子宫切除对卵巢功能的负面影响卵巢功能衰退提前卵巢功能衰退提前3-4年年子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤剔除术方式：子宫肌瘤剔除术方式：1.1.开腹子宫肌瘤剔除术（开腹子宫肌瘤剔除术（AMAM）2.2.经阴道子宫肌瘤剔除术（经阴道子宫肌瘤剔除术（VMVM）3.3.腹腔镜子宫肌瘤剔除术（腹腔镜子宫肌瘤剔除术（LMLM） 19791979年开始年开始 19901990年后应用增多年
4、后应用增多 近年来，近年来，robot-assisted LMrobot-assisted LM Short-term surgical outcomes were similar after robotic and laparoscopic myomectomy（Bedient CE, Am J Obstet Gynecol. 2009，USA） LM适应证适应证适应症：适应症：l导致明显临床症状导致明显临床症状l肌瘤直径肌瘤直径5cm5cm10cm10cm合并不孕者肌瘤直径合并不孕者肌瘤直径4cm4cm者者尤其是位于粘膜下或靠近输卵管开口的肌瘤尤其是位于粘膜下或靠近输卵管开口的肌瘤l肌瘤生
5、长迅速肌瘤生长迅速l肌瘤位于阔韧带或宫颈肌瘤位于阔韧带或宫颈l患者过分担心肿瘤恶变患者过分担心肿瘤恶变l子宫子宫16孕周状或肌瘤直径孕周状或肌瘤直径 10cml多发子宫肌瘤，多发子宫肌瘤，3cm肌瘤多于肌瘤多于4个以上个以上l黏膜下肌瘤黏膜下肌瘤l子宫腺肌病？子宫腺肌病？l肌瘤恶变可能性大肌瘤恶变可能性大 取决于术者的经验与操作熟练程度取决于术者的经验与操作熟练程度LM禁忌证禁忌证LM术前评估术前评估l影像学检查影像学检查肌瘤的大小、数目以及位置等肌瘤的大小、数目以及位置等l宫腔镜检查宫腔镜检查必要时用。是否有粘膜下肌瘤、宫腔是否有必要时用。是否有粘膜下肌瘤、宫腔是否有变形以及内膜是否异常等变
6、形以及内膜是否异常等l不育原因的检查不育原因的检查男方因素、输卵管因素以及排卵问题等男方因素、输卵管因素以及排卵问题等LM的手术步骤的手术步骤1.水分离技术水分离技术垂体后叶素垂体后叶素(vasopresin, 6-12u +50ml 生理盐水）生理盐水）2.切开包膜切开包膜单极电切、双级凝切、超声刀等单极电切、双级凝切、超声刀等直线切开、梭型切开直线切开、梭型切开3.剥除瘤体剥除瘤体4.缝合切口缝合切口少凝、快缝少凝、快缝切口深时分层缝切口深时分层缝5.取出肌瘤取出肌瘤6.预防粘连预防粘连LM的手术步骤的手术步骤l取出肌瘤取出肌瘤肌瘤粉碎器（肌瘤粉碎器（Morcellator，首选），首选）
7、后穹窿切开（次选）后穹窿切开（次选）腹腔镜下剪刀切开腹腔镜下剪刀切开腹部小切口（腹部小切口（mini-lap，不得已），不得已）l耻骨上作耻骨上作3-5cm的横切口的横切口l术后粘连形成增加术后粘连形成增加 子宫后壁肌瘤剔除术子宫后壁肌瘤剔除术CYM切切开开包包膜膜剔剔除除肌肌瘤瘤缝缝合合切切口口创创面面粘粘连连预预防防前壁肌瘤剔除术前壁肌瘤剔除术多发性子宫肌瘤剔除术多发性子宫肌瘤剔除术七个共七个共250克克LM-阔韧带大肌瘤阔韧带大肌瘤多发肌瘤多发肌瘤-肠管表面种植肠管表面种植-LMCS-LM-ADE-穿刺孔肌瘤穿刺孔肌瘤腹膜肌瘤腹膜肌瘤子宫峡部肌瘤剔除技巧子宫峡部肌瘤剔除技巧北大医院资料北
8、大医院资料l20002000年年-2005-2005年子宫肌瘤剔除术年子宫肌瘤剔除术160160例例LM82LM82例，例，AM78AM78例例l平均手术出血平均手术出血: :LMLM：20(20400)ml20(20400)mlAM:100(50400)ml, PAM:100(50400)ml, Pl平均手术时间：平均手术时间：LMLM：80.8 80.8 29.3 min29.3 minAM: 71.1 AM: 71.1 22.6 min, P 22.6 min, P白文佩，穆兰芳，周应芳等白文佩，穆兰芳，周应芳等.腹腔镜下和经腹子宫肌瘤剔出术的临床比较，中国内镜杂志腹腔镜下和经腹子宫肌瘤
9、剔出术的临床比较，中国内镜杂志,2007,13:903-905. 子宫腺肌病病灶挖除术子宫腺肌病病灶挖除术l l年轻、要求保留生育功能者，术前可使年轻、要求保留生育功能者，术前可使用用GnRH-a 治疗治疗3个月个月l l手术步骤手术步骤 手术部位注射稀释的垂体后叶素盐水手术部位注射稀释的垂体后叶素盐水手术部位注射稀释的垂体后叶素盐水手术部位注射稀释的垂体后叶素盐水 单极电勾切开浆肌层单极电勾切开浆肌层单极电勾切开浆肌层单极电勾切开浆肌层 冷刀挖除病灶冷刀挖除病灶冷刀挖除病灶冷刀挖除病灶 缝合肌层缝合肌层缝合肌层缝合肌层囊性腺肌病病灶切除术囊性腺肌病病灶切除术LM优缺点优缺点l优点优点出血少出
10、血少并发症少并发症少对盆腹腔脏器干扰小对盆腹腔脏器干扰小术后疼痛轻微术后疼痛轻微恢复快恢复快术后粘连少术后粘连少l开腹在开腹在90%以上以上l腹腔镜手术为腹腔镜手术为35.6%腹部美观腹部美观住院日短住院日短l缺点缺点腹腔镜触摸不如手敏腹腔镜触摸不如手敏感，可能遗漏小肌瘤感，可能遗漏小肌瘤要求医生有良好的镜要求医生有良好的镜下缝合技术，然而，下缝合技术，然而，学习曲线长学习曲线长取出肌瘤费力取出肌瘤费力要求医生有良好的体要求医生有良好的体力力费用较高（中国）费用较高（中国）LM并发症并发症并发症种类：并发症种类：1.术中并发症术中并发症l出血出血l损伤：如肌瘤粉碎器造成的脏器损伤损伤：如肌瘤粉
11、碎器造成的脏器损伤2.术后并发症术后并发症l出血出血l感染感染l宫腔粘连宫腔粘连l切口愈合不良（原因：肌层对合不良、血肿及感染）切口愈合不良（原因：肌层对合不良、血肿及感染）l妊娠子宫破裂妊娠子宫破裂 有经验医生的手术并发症的危险性与开腹手术相似有经验医生的手术并发症的危险性与开腹手术相似子宫粉碎器使用后发生小肠疝子宫粉碎器使用后发生小肠疝Henia-S-bowl-1Henia-S-bowl-3Henia-S-bowl-4Henia-S-bowl-5Henia-S-bowl-6Henia-S-bowl-2Henia-S-bowl-7Henia-S-bowl-8LM并发症并发症1.高危因素：高危
12、因素：1.肌瘤数目过多肌瘤数目过多2.肌瘤过大肌瘤过大3.肌瘤嵌入子宫肌层较深肌瘤嵌入子宫肌层较深4.后壁肌瘤或伴有子宫肌腺症后壁肌瘤或伴有子宫肌腺症5.肌瘤在腹腔镜下暴露和剥离困难肌瘤在腹腔镜下暴露和剥离困难6.手术医生技巧？手术医生技巧？ 手术时间、术中出血量及中转开腹率明显增加手术时间、术中出血量及中转开腹率明显增加Risk of conversion ranges between 1 to 3% when technique is realized by trained surgeon. LM术中出血术中出血lLM的失血量多低于的失血量多低于AM（20050ml：23044ml）l出血
13、危险主要是子宫创面缝合困难导致的出血危险主要是子宫创面缝合困难导致的较大的子宫肌瘤术前应用促性腺激素释放素治疗较大的子宫肌瘤术前应用促性腺激素释放素治疗3个月，子宫个月，子宫体积可缩小约体积可缩小约50%，从而减少了手术的难度，从而减少了手术的难度由于子宫弓状动脉及螺旋动脉的横形走向由于子宫弓状动脉及螺旋动脉的横形走向,故横切口可减少手故横切口可减少手术出血术出血出血多，难控制时及时中转开腹！或改变术式（子宫切除？出血多，难控制时及时中转开腹！或改变术式（子宫切除？阴式手术？）阴式手术？） GnRH-a治疗后治疗后肌瘤体积缩小肌瘤体积缩小肌瘤体积缩小肌瘤体积缩小laparoscopic ute
14、rine artery ligation laparoscopic uterine artery ligation 可以可以可以可以减少减少减少减少LMLM出血出血出血出血例数手术时间（分） 出血量（ML）l动脉l结扎65112 18173 91 l组l常规l手术87 95 14402 131l组Alborzi S，et al，Fertil Steril. 2009，Iran Italian multicenter study on complications of Italian multicenter study on complications of laparoscopic myome
15、ctomylaparoscopic myomectomy l4 referral centers, 2050 caseslA total complication rate of 11.1% (225/2050 cases) Minor 9.1% (187/2050 cases) major 2.02% (38/2050 cases)lhemorrhages 14 requiring blood transfusions in 3 cases (0.14%)10 postoperative hematomas 1 bowel injury (0.04%)1 postoperative acut
16、e kidney failure (0.04%)2 unexpected sarcomas (0.09%) Sizzi O, et al. J Minim Invasive Gynecol. 2007,14(4):453-62.Italian multicenter study on complications of Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomylaparoscopic myomectomyFailure to complete planned surgery occurred in
17、7 cases (0.34%). 2 were readmitted for surgery (0.09%)1 had a laparoscopic hysterectomy because of a severe blood loss, 1 had drainage of a hematoma in the broad ligamentlA follow-up of 41.70 23.03 months, 386 (22.9%) patients conceived, with a pregnancy rate in patients wishing pregnancy of 69.8%On
18、e (0.26%) recorded spontaneous uterine rupture at 33 weeks gestation. Sizzi O, et al. J Minim Invasive Gynecol. 2007,14(4):453-62.LM术后肌瘤复发术后肌瘤复发l复发率：复发率：由于不同的检测手段以及诊断标准，子宫肌由于不同的检测手段以及诊断标准，子宫肌瘤剔出术后的复发率较难估计瘤剔出术后的复发率较难估计l术后术后5年累积复发率可高达年累积复发率可高达51%l平均在术后平均在术后2年复发年复发Predictors of leiomyoma recurrence aft
19、er Predictors of leiomyoma recurrence after laparoscopic myomectomylaparoscopic myomectomy lFive university hospitals （ Seoul ）l512 （1995 2004）with a follow-up for a median 13 monthslThe cumulativelprobability of leiomyoma recurrence increased steadily during the follow-up period11.7% after 1 year36
20、.1% after 3 years52.9% at 5 years84.4% at 8 yearslThe cumulative probability of reoperation for recurrentlleiomyoma was much lower: 6.7% at 5 years 16% at 8 yearsYoo EH, J Minim Invasive Gynecol. 2007 ,14(6):690-7.Predictors of leiomyoma recurrence after Predictors of leiomyoma recurrence after lapa
21、roscopic myomectomylaparoscopic myomectomylRisk factors Agepreoperative number of leiomyomapreoperative uterine sizepresence of associated pelvic diseasechildbirth after surgeryYoo EH, J Minim Invasive Gynecol. 2007 ,14(6):690-7.LM术后肌瘤复发术后肌瘤复发l位于肌壁间的小肌瘤的残留，是复发的根源位于肌壁间的小肌瘤的残留，是复发的根源因此，在手术之前应用超声和宫腔镜进行
22、肌瘤数因此，在手术之前应用超声和宫腔镜进行肌瘤数目和位置的评价很重要目和位置的评价很重要l即便即便LMLM的肌瘤复发率高于开腹手术，但是需进一步行的肌瘤复发率高于开腹手术，但是需进一步行子宫全切术的发生率二者之间并没有明显的差异子宫全切术的发生率二者之间并没有明显的差异lRossettiRossetti的随机对比研究发现的随机对比研究发现LMLM与与AMAM的复发率相的复发率相8181例术后随诊例术后随诊4040个月：个月：LMLM与开腹肌瘤剔除术的复与开腹肌瘤剔除术的复发率分别为发率分别为27%27%及及23%23%LM术后妊娠结局术后妊娠结局l不孕患者肌瘤剔除后妊娠率不孕患者肌瘤剔除后妊娠
23、率约为约为50%LM后的妊娠率可接近后的妊娠率可接近70%，存在其他的不孕因素，存在其他的不孕因素，则则LM后妊娠率仅为后妊娠率仅为33%妊娠率和肌瘤的大小、数目和位置无明显相关妊娠率和肌瘤的大小、数目和位置无明显相关LM术后妊娠结局术后妊娠结局l生育结果Author/Method Preg Rate Term Del. No.Berkeley83/open 50% 40% 50Smith90/open 63% 53% 32Ghelbach93/open 57% 48% 37Hasson92/Lap 71% 47% 17Miller96/Lap 75% 65% 40Rossetti2001/L
24、ap 65.5% 57.1% 29 腹腔镜肌瘤剔除达到与开腹同样的效果腹腔镜肌瘤剔除达到与开腹同样的效果LM术后妊娠子宫破裂术后妊娠子宫破裂lLM后妊娠子宫破裂后妊娠子宫破裂一直是关注的焦点（新技术）一直是关注的焦点（新技术）发生率约为发生率约为0.5%-1%，与开腹手术相似（约为，与开腹手术相似（约为0-5% ）均为个案报道均为个案报道均为临产前破裂均为临产前破裂l预防预防少用电凝少用电凝分层缝合分层缝合Risk factors for uterine rupture after LMl 19 cases of uterine rupture after laparoscopic myome
25、ctomy were identified The myomas ringed 1 11 cm (mean 4.5 cm) Only 3 used multilayered closure Electrosurgery used for hemostasis in 17 No plausible contributing factor could be found Parker WH, J Minim Invasive Gynecol. 2010, USARisk factors for uterine rupture after LM1.It seems reasonable for sur
26、geons1.to adhere to techniques developed for abdominal myomectomy including 1.limited use of electrosurgery 2. multilayered closure of the myometrium2.individual wound healing characteristics may predispose to uterine rupture Parker WH, J Minim Invasive Gynecol. 2010, USA 小小 结结lLM应用日益增多，疗效已经得到肯定应用日益增多，疗效已经得到肯定lLM成功的秘诀：成功的秘诀：正确的手术适应证正确的手术适应证适当的腹腔镜手术技巧适当的腹腔镜手术技巧良好的医患沟通良好的医患沟通谢谢大家！谢谢大家！
