《老年创伤麻醉》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年创伤麻醉（34页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、Logo讲者刘妍2014-11-12老年创伤患者的麻醉老年老年创伤创伤麻醉麻醉内 容 1.背景及病因 2.老年人生理学改变3.术前评估和术中管理4.常见创伤的麻醉 5. 老年创伤患者的转归老年老年创伤创伤麻醉麻醉背景u目前全世界范围内老龄化问题严重目前全世界范围内老龄化问题严重u对于老年尚无明确定义对于老年尚无明确定义u美国公认超过美国公认超过85周岁即为老年周岁即为老年老年老年创伤创伤麻醉麻醉病因调查显示：跌倒、交通意外、跌倒、交通意外、烧伤、药物物滥用及酗酒用及酗酒老年患者生理学因素使创伤发生率增加v视力下降视力下降 v认知功能障碍认知功能障碍v步态不稳或平衡功能下降步态不稳或平衡功能下降
2、v反应力减弱反应力减弱v晕厥晕厥 心脑血管疾病发作/体位性低血压白内障使视野减少/明视力需求升高瞳孔对明暗环境调节力减弱周围视力的减弱老年老年创伤创伤麻醉麻醉内 容 1.背景及病因 2.老年人生理学改变3.术前评估和术中管理4.常见创伤的麻醉 5. 老年创伤患者的转归老年老年创伤创伤麻醉麻醉循环系统因素循环系统因素v动脉粥样硬化动脉粥样硬化急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征v收缩压升高收缩压升高后负荷增加后负荷增加心室高压心室高压心肌收缩时间心肌收缩时间延长延长舒张功能受损舒张功能受损代偿性心肌纤维化代偿性心肌纤维化心衰心衰v脂肪或栓子脱落脂肪或栓子脱落每搏量决定心输出量受体反应力下降老年人
3、生理学改变老年老年创伤创伤麻醉麻醉老年人生理学改变麻醉要点v对对急性失血耐受力差急性失血耐受力差心衰心衰v麻醉药物降低交感系统兴奋性麻醉药物降低交感系统兴奋性低血压低血压v麻醉药物麻醉药物负性心力及负性心率负性心力及负性心率v对对血管活性药物反应力差血管活性药物反应力差老年老年创伤创伤麻醉麻醉老年人生理学改变呼吸系统因素通气功能：肺通气功能：肺弹性回性回缩力减低，无效腔增加力减低，无效腔增加 肺活量减少，功能残气量增加肺活量减少，功能残气量增加换气功能：肺毛气功能：肺毛细血管减少，基底膜增厚、通透性减低血管减少，基底膜增厚、通透性减低 动脉血氧脉血氧饱和度基和度基线降低，使缺氧耐受力及反降低，
4、使缺氧耐受力及反应力下降力下降 肋肋软骨骨钙化化呼吸肌呼吸肌纤维化化 胸廓胸廓弹性下降性下降呼吸呼吸时做功增加做功增加 膈肌低平膈肌低平 老年老年创伤创伤麻醉麻醉老年人生理学改变麻醉要点v诱导前四次最大深吸气预充氧是远远不够的诱导前四次最大深吸气预充氧是远远不够的 因为老年患者肺活量减小且残气量增加因为老年患者肺活量减小且残气量增加v保留自主呼吸的麻醉中，老年患者因呼吸做功多，呼保留自主呼吸的麻醉中，老年患者因呼吸做功多，呼吸衰竭发生较早吸衰竭发生较早v阿片类、镇静药及小剂量吸入麻醉药可增加上呼吸阻阿片类、镇静药及小剂量吸入麻醉药可增加上呼吸阻力，减弱患者对缺氧和高碳酸血症的反应，增加窒息力，
5、减弱患者对缺氧和高碳酸血症的反应，增加窒息风险风险老年老年创伤创伤麻醉麻醉老年人生理学改变泌尿系统因素v80岁肾小球小球滤过率降到率降到50%v渴反渴反应减低减低v肾素血管素血管紧张素素醛固固酮系系统反反应减弱减弱v肾浓缩功能下降功能下降老年老年创伤创伤麻醉麻醉麻醉要点v以尿量以尿量为肾为肾功功评评价价标标准可信性差准可信性差v排保水及排保水及电电解解质质功能差功能差血血压压波波动动大大 以生理以生理盐盐水水纠纠正正：高高氯氯性酸中毒性酸中毒v术术后后肾肾衰衰术术中低血容量中低血容量、药药物性物性肾肾毒性毒性老年老年创伤创伤麻醉麻醉老年人生理学改变中枢神经系统因素老年患者中枢神经系统退行性改变
6、，体温调节减弱，易出现认知功能障碍麻醉要点v易出易出现低体温低体温影响凝血功能，延影响凝血功能，延长药物代物代谢，增加，增加氧耗，心肌缺血和心律失常氧耗，心肌缺血和心律失常 因此因此应在在术前前为患者患者进行加温行加温处理，理，术中入液加温中入液加温v术后出后出现谵妄的概率妄的概率为5-50%，与此相关的因素有：，与此相关的因素有：吸入吸入药引起的引起的细胞内蛋白胞内蛋白质紊乱、中枢胆碱物紊乱、中枢胆碱物质缺乏、缺乏、合并合并亚临床床谵妄状妄状态、感染、感染、电解解质紊乱、紊乱、贫血、疼痛血、疼痛及睡眠障碍及睡眠障碍v鉴别术后后谵妄和妄和认知功能障碍知功能障碍老年老年创伤创伤麻醉麻醉老年人生理
7、学改变药理学特性v老年患者身体含水量减少老年患者身体含水量减少v药物代物代谢和排出减慢和排出减慢v血清蛋白血清蛋白浓度减少度减少v对药物敏感性增加物敏感性增加v脂肪含量增加脂肪含量增加老年老年创伤创伤麻醉麻醉老年人生理学改变麻醉要点v蛋白结合率高的药物药效增大蛋白结合率高的药物药效增大v水溶性药物因分布容积减少，初始效能增加水溶性药物因分布容积减少，初始效能增加v脂溶性药物因分布容积增加，作用时间延长脂溶性药物因分布容积增加，作用时间延长v药物间相互作用增加药物间相互作用增加v吸入性麻醉药的吸入性麻醉药的MAC应减少应减少30%，诱导和加深应缓慢，诱导和加深应缓慢v静脉药物应减少静脉药物应减少
8、50%v苯二氮卓类药物会延迟苏醒，应减少或避免使用苯二氮卓类药物会延迟苏醒，应减少或避免使用v琥珀胆碱代谢时程加倍，阿曲库铵和顺势阿曲库铵不变琥珀胆碱代谢时程加倍，阿曲库铵和顺势阿曲库铵不变老年老年创伤创伤麻醉麻醉内 容 1.背景及病因 2.老年人生理学改变3.术前评估和术中管理4.常见创伤的麻醉 5. 老年创伤患者的转归老年老年创伤创伤麻醉麻醉术前评估v评估患者的估患者的创伤范范围和和严重程度重程度v高血高血压患者血患者血压正常正常时预示着低血示着低血压的存在的存在v老年患者病史交代不清，通老年患者病史交代不清，通过体表切口了解体表切口了解入院前疾病史入院前疾病史v了解患者日常用了解患者日常
9、用药至关重要（至关重要（见表）表）老年老年创伤创伤麻醉麻醉术前评估老年老年创伤创伤麻醉麻醉术中管理气道v牙牙齿缺如的患者面罩漏气缺如的患者面罩漏气口咽通气道口咽通气道v老年患者咽部老年患者咽部结构疏松，易构疏松，易发生梗阻生梗阻v存在存在颞颌关关节炎及咽腔炎及咽腔环境差境差声声门暴露暴露困困难； 颈椎及寰枕关椎及寰枕关节退行性退行性变喉喉镜置入困置入困难v气道保气道保护性反射减少性反射减少误吸吸老年老年创伤创伤麻醉麻醉术中管理呼吸v老年患者氧老年患者氧储备差，差，预充氧充氧显得尤得尤为重要重要v骨骨质疏松使胸廓骨折疏松使胸廓骨折发生率增加；生率增加； 术中液体量多影响肺挫中液体量多影响肺挫伤预
10、后后v全麻和仰卧位可增加全麻和仰卧位可增加术后肺不后肺不张发生率，加生率，加之咳嗽反射减弱，可引之咳嗽反射减弱，可引发通气相关肺炎通气相关肺炎老年老年创伤创伤麻醉麻醉术中管理循环v休克休克发生率高，症状逍遥，但生率高，症状逍遥，但组织灌注减少，灌注减少，进展展为MODSv早期早期识别休克症状至关重要：血休克症状至关重要：血压可能正常、可能正常、性格改性格改变、脉、脉压下降、毛下降、毛细血管灌注减慢血管灌注减慢v早期早期输血，中心静脉置管存在争血，中心静脉置管存在争议老年老年创伤创伤麻醉麻醉内 容 1.背景及病因 2.老年人生理学改变3.术前评估和术中管理4.常见创伤的麻醉 5. 老年创伤患者的
11、转归老年老年创伤创伤麻醉麻醉常见创伤的麻醉骨科创伤v骨盆或四肢骨骨折的早期手骨盆或四肢骨骨折的早期手术治治疗可可缩短患短患者卧床者卧床时间v开放性骨折开放性骨折6小小时内手内手术治治疗并不能降低感染并不能降低感染的的风险v闭合性骨折主合性骨折主张24-48小小时内内进行手行手术治治疗 超超过48小小时会使死亡率增加（深静脉血栓、会使死亡率增加（深静脉血栓、应激性激性溃疡）老年老年创伤创伤麻醉麻醉常见创伤的麻醉麻醉要点v完善的完善的术前前评估和估和术前准前准备是必要的：治是必要的：治疗患者基患者基础疾疾病、排除其他合并病、排除其他合并创伤、术前前扩容、生命体征平容、生命体征平稳v区域麻醉：区域麻
12、醉：单发性性创伤是首是首选，不影响患者意，不影响患者意识，保留，保留自主呼吸自主呼吸 但是并没有但是并没有证据据显示区域麻醉减少示区域麻醉减少术后后谵妄的妄的发生率，生率，因因为术后后谵妄的病理生理学机制不清妄的病理生理学机制不清v区域麻醉前区域麻醉前细致致评估患者液体，因估患者液体，因为老年患者往往存在老年患者往往存在液体液体摄取不足，潜在的失血等情况取不足，潜在的失血等情况v区域麻醉禁忌症：患者不配合，区域麻醉禁忌症：患者不配合，应用抗凝治用抗凝治疗v全身麻醉：多全身麻醉：多发创伤或合并其他或合并其他脏器器损伤适用适用老年老年创伤创伤麻醉麻醉常见创伤的麻醉髋部骨折 最常最常见的骨科的骨科损
13、伤，50岁后每后每10岁增加一倍增加一倍 早期复位和固定是必要的早期复位和固定是必要的v 危危险因素：因素： 骨骨质疏松或骨量减少，老年女性，吸烟，低体重及缺疏松或骨量减少，老年女性，吸烟，低体重及缺乏乏锻炼v 分分类： 股骨股骨颈骨折：最常骨折：最常见，最易，最易发生缺血性骨坏死生缺血性骨坏死 转子子间骨折骨折 转子下骨折（粗隆骨折）：少子下骨折（粗隆骨折）：少见5-10%老年老年创伤创伤麻醉麻醉常见创伤的麻醉麻醉要点v各种麻醉方式均适用各种麻醉方式均适用v椎管内麻醉椎管内麻醉联合合连续腰腰丛阻滞有助于阻滞有助于术中和中和术后后镇痛痛老年老年创伤创伤麻醉麻醉常见创伤的麻醉胸部创伤和肋骨骨折v
14、四根以上肋骨骨折四根以上肋骨骨折预后极差，呼吸功能受后极差，呼吸功能受损严重重导致呼吸衰竭致呼吸衰竭v术中和中和术后后应用硬膜外用硬膜外镇痛及痛及连续椎旁椎旁镇痛痛可增加呼吸功能、减少机械通气的依可增加呼吸功能、减少机械通气的依赖，降，降低死亡率低死亡率老年老年创伤创伤麻醉麻醉常见创伤的麻醉闭合性头部创伤v75岁以上患者以上患者脑创伤发生率极高，年生率极高，年龄越大，越大，预后后越差越差v合并合并应用抗凝用抗凝药物的患者更物的患者更应尽早手尽早手术v可能合并可能合并颅骨骨折、骨骨折、脑挫挫伤、蛛网膜及硬膜外血、蛛网膜及硬膜外血肿、弥漫性弥漫性轴索索损伤、椎体、椎体损伤、长骨骨折、其他骨骨折、其
15、他脏器器损伤v老年患者硬膜外血老年患者硬膜外血肿发生几率小，因生几率小，因为硬膜和硬膜和颅骨有骨有可能可能发生粘生粘连v颅内内压增高表增高表现，精神状，精神状态改改变、头痛，但是老年患痛，但是老年患者者脑内容物减少，症状不明内容物减少，症状不明显老年老年创伤创伤麻醉麻醉常见创伤的麻醉麻醉要点v术前用前用药（苯二氮卓（苯二氮卓类、阿片、阿片类）避免）避免应用在用在怀疑疑颅高高压患者，易患者，易发生低通气和低氧血症生低通气和低氧血症v快速序快速序贯诱导和和颈椎手工中立位防止低通气的椎手工中立位防止低通气的发生生v麻醉麻醉药物的物的选择基于患者血流基于患者血流动力学情况力学情况v麻醉目的是保麻醉目的
16、是保证脑组织氧供和控制氧供和控制颅内内压，保，保证脑灌灌注是必要地注是必要地v平均平均动脉脉压应根据患者根据患者创伤前水平前水平调节v若患者血流若患者血流动力不力不稳，可，可应用用PA导管管进行行监测老年老年创伤创伤麻醉麻醉内 容 1.背景及病因 2.老年人生理学改变3.术前评估和术中管理4.常见创伤的麻醉 5. 老年创伤患者的转归老年老年创伤创伤麻醉麻醉老年创伤患者的转归老年老年创伤患者死亡率患者死亡率较青年人高两倍青年人高两倍应合理合理选择麻醉方式麻醉方式预防防术后后谵妄和妄和认知功能障碍知功能障碍v纠正正术前状前状态、控制感染、控制感染v保保证供氧和供氧和脑灌注灌注v纠正脱水和正脱水和电
17、解解质紊乱紊乱v术前合理充分前合理充分镇痛及心理关痛及心理关怀v早期活早期活动、充足、充足营养养老年老年创伤创伤麻醉麻醉本章要点v老年人口增加，创伤发生率增加老年人口增加，创伤发生率增加v老年患者易发生无症状休克老年患者易发生无症状休克v老年患者生理功能减弱、合并基础疾病时患老年患者生理功能减弱、合并基础疾病时患者对应激的代偿能力减弱者对应激的代偿能力减弱v老年患者的预后与生理年龄而非实际年龄有老年患者的预后与生理年龄而非实际年龄有关关老年老年创伤创伤麻醉麻醉Logo讲者刘妍2014-11-12老年老年创伤创伤麻醉麻醉Logo讲者刘妍2014-11-12老年创伤患者的麻醉老年老年创伤创伤麻醉麻醉LogoTHANK YOU感谢聆听，批评指导2020
