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1、2024/7/231自体动静脉内瘘狭窄/血栓的介入诊疗目前目前AVF的问题的问题随着透析技术进步透析龄延长，血管通路并发症增加。随着透析技术进步透析龄延长，血管通路并发症增加。 AVF狭窄狭窄/血栓为常见并发症。血栓为常见并发症。2024/7/233AVF狭窄/血栓的介入诊疗介入治疗的指证介入治疗的指证介入治疗常用器械介入治疗常用器械AVFAVF狭窄狭窄/ /血栓的诊疗血栓的诊疗介入治疗术后评估介入治疗术后评估介入治疗常见并发症介入治疗常见并发症2024/7/234AVF狭窄/血栓的诊断任何物理检查、血流量测定、或是静态静脉压有持续异常时需尽快行影像学检查，包括：1 1、彩色多普勒超声；、彩色
2、多普勒超声；2 2、CTCT血管成像（血管成像（CT angiograghyCT angiograghy）；）；3 3、数字减影血管造影（、数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiograghy DSADigital Subtraction Angiograghy DSA）；）；其中其中DSADSA是诊断金标准。是诊断金标准。 2024/7/235AVF狭窄分型 型狭窄：型狭窄：AVFAVF吻合口及吻合口吻合口及吻合口近心端附近近心端附近的狭窄的狭窄型狭窄：型狭窄：AVFAVF穿刺部位的狭窄穿刺部位的狭窄 型狭窄：型狭窄： AVFAVF相关的回流大静脉或中心静脉的狭窄
3、相关的回流大静脉或中心静脉的狭窄型狭窄：型狭窄：AVFAVF供血动脉的狭窄供血动脉的狭窄2024/7/236AVF狭窄/血栓的介入诊疗介介入入治治疗疗的的指指证证介介入入治治疗疗常常用用器器械械A AV VF F狭狭窄窄/ /血血栓栓的的诊诊疗疗介介入入治治疗疗术术后后评评估估介介入入治治疗疗常常见见并并发发症症2024/7/237AVF介入治疗指证AVFAVF直径狭窄率大于直径狭窄率大于50%50%，且具有下列一个或多，且具有下列一个或多个临床个临床/ /生理异常：生理异常：1 1、体格检查异常，包括：上肢有、体格检查异常，包括：上肢有无肿胀，有无侧支无肿胀，有无侧支静脉静脉循环，拔循环，拔
4、针后出血时间延长，搏动或震颤针后出血时间延长，搏动或震颤发生变化；发生变化；2 2、AVFAVF血流量下降；血流量下降；3 3、透析时静脉压力明显升高；、透析时静脉压力明显升高；4 4、再循环测定明显异常再循环测定明显异常；5 5、无法解释的透析剂量下降。、无法解释的透析剂量下降。 20062006年年K/DOQIK/DOQI血透血管通路临床实践指南与建议血透血管通路临床实践指南与建议AVF狭窄管腔面积减少70%以上，且具有1、血流量减少2、静脉压升高3、体格检查异常（震颤或搏动减弱）欧洲血管外科学会2018版血管通路临床实践指南2024/7/238AVF狭窄/血栓的介入诊疗A AV VF F
5、介介入入治治疗疗的的指指证证介介入入治治疗疗常常用用器器械械A AV VF F狭狭窄窄/ /血血栓栓的的诊诊疗疗介介入入治治疗疗术术后后评评估估介介入入治治疗疗常常见见并并发发症症2024/7/239AVF介入治疗常用器械基本设备：DSA机器，显示器，高压注射器，手术床，监护仪，防护服等。2024/7/2310AVF介入治疗常用器械手术器械：穿刺针导丝血管鞘扩张球囊压力泵2024/7/2311AVF介入治疗常用器械穿刺针： 其作用是穿刺血管，将导丝引入血管和置入血管鞘，是介入诊断、治疗术中的重要器械之一。常用的是二部件穿刺针：由外套管和针芯构成。2024/7/2312AVF介入治疗常用器械血管
6、鞘： 主要用于注射药物或造影，引导导管、球囊导管、支架等血管内器具顺利地进入血管。由外鞘、扩张器和短导丝组成。2024/7/2313AVF介入治疗常用器械导丝： 作用： 1、导入作用； 2、开通作用； 3、支撑作用； 4、交换作用。 常用： 长度150cm、260cm；直径 0.018“、0.035“。2024/7/2314AVF介入治疗常用器械造影导管：作用：1、注入造影剂 ；2、建立通道 ；3、辅助支撑或开通 。常用：4F、5F单弯造影导管。2024/7/2315AVF介入治疗常用器械压力泵：由压力表和充压装置组成；为球囊提供压力。2024/7/2316AVF介入治疗常用器械球囊:1、根据
7、球囊材料特点：顺应性、半顺应性和非顺应性球囊；2、根据设计特点：普通球囊、切割球囊、双导丝球囊、药物涂层球囊；3、根据球囊的耐压能力：低压球囊、高压球囊、超高压球囊。低压球囊、高压球囊、超高压球囊。2024/7/2317AVF狭窄/血栓的介入诊疗A AV VF F介介入入治治疗疗的的指指证证介介入入治治疗疗常常用用器器械械A AV VF F狭狭窄窄/ /血血栓栓的的诊诊疗疗介介入入治治疗疗术术后后评评估估介介入入治治疗疗常常见见并并发发症症2024/7/2318AVF介入治疗步骤1 1、通通路路穿穿刺刺2 2、置置入入血血管管鞘鞘3 3、血血管管造造影影4 4、置置入入导导丝丝及及球球囊囊5
8、5、球球囊囊扩扩张张6 6、确确定定疗疗效效7 7、拔拔鞘鞘止止血血2024/7/2319AVF介入治疗步骤1 1、入路选择：静脉入路或动脉入路、入路选择：静脉入路或动脉入路 理想的入路：位置表浅、易于穿刺、与病变距离近、易止血。理想的入路：位置表浅、易于穿刺、与病变距离近、易止血。 尽量选择血管腔宽大的部位，减少穿刺并发症；尽量选择血管腔宽大的部位，减少穿刺并发症； 管腔较细者可以选择超声引导下穿刺；管腔较细者可以选择超声引导下穿刺； 向吻合口方向穿刺，常用于治疗向吻合口方向穿刺，常用于治疗和和型狭窄；型狭窄； 向静脉流出道近心端穿刺，常用于治疗向静脉流出道近心端穿刺，常用于治疗和和型狭窄；
9、型狭窄； 避免穿刺病变部位，感染部位，假性动脉瘤急性期及严重钙化的血管部位；避免穿刺病变部位，感染部位，假性动脉瘤急性期及严重钙化的血管部位； 尽量单一入路，复杂病变可以选择多入路。尽量单一入路，复杂病变可以选择多入路。2024/7/2320AVF介入治疗步骤2 2、置置入入血血管管鞘鞘： 选选择择合合适适的的血血管管鞘鞘（5 5- -7 7F F），血血管管鞘鞘置置入入4 4- -6 6c cmm以以避避免免术术中中退退出出。2024/7/2321AVF介入治疗步骤3 3、血管造影：、血管造影： 注入造影剂显示流入道、吻合口、流出道直至上腔静脉；注入造影剂显示流入道、吻合口、流出道直至上腔静
10、脉； 可以阻断血管鞘上方静脉逆向造影或使用造影导管至动可以阻断血管鞘上方静脉逆向造影或使用造影导管至动脉端造影。脉端造影。2024/7/23223 3、血管造影：狭窄、血管造影：狭窄发现狭窄2024/7/23233 3、血管造影：、血管造影：狭窄狭窄发现狭窄未全程造影有时会漏过近心端的狭窄或闭塞2024/7/23243、血管造影：血栓 表现为充盈缺损，造影剂沿血管壁行走，并包绕血栓，呈恒定的充盈缺损影。表现为充盈缺损，造影剂沿血管壁行走，并包绕血栓，呈恒定的充盈缺损影。 疏松的血栓表现为柱形或条样的充盈缺损，可以呈中心性或偏于一侧，缺乏造影疏松的血栓表现为柱形或条样的充盈缺损，可以呈中心性或偏
11、于一侧，缺乏造影剂包绕的部分表示血栓与管壁有粘连。剂包绕的部分表示血栓与管壁有粘连。 造影剂柱突然中断或部分不显影断端可呈凹陷状，表示血管内腔被血栓完全闭塞。造影剂柱突然中断或部分不显影断端可呈凹陷状，表示血管内腔被血栓完全闭塞。造影发现血栓2024/7/2325AVF介入治疗步骤4 4、置入导丝及球囊：、置入导丝及球囊： 发现病变后沿导丝置入球囊至病变部位；发现病变后沿导丝置入球囊至病变部位；2024/7/2326AVF介入治疗步骤5 5、球囊扩张：、球囊扩张： 球囊扩张后维持球囊扩张后维持1-31-3分钟分钟2024/7/2327AVF介入治疗步骤 6 6、确定疗效：、确定疗效： 扩张后取
12、出球囊，再次造影确定疗效，核查有无并发症；扩张后取出球囊，再次造影确定疗效，核查有无并发症；2024/7/2328AVF介入治疗步骤7 7、拔鞘止血：、拔鞘止血： 治疗效果满意，取出导丝，拔除血管鞘，止血。治疗效果满意，取出导丝，拔除血管鞘，止血。 止血：止血：1 1、机械压迫止血；、机械压迫止血；2 2、皮肤缝合止血：、皮肤缝合止血：8 8字缝合或荷包缝合。字缝合或荷包缝合。2024/7/2329AVF闭塞介入治疗女性，47岁，因“维持性血液透析2年余，左前臂AVF闭塞6天”于2018-10-26入院，诊断：高血压肾病，CKD5期，左前臂AVF闭塞。拟行PTA手术造影发现桡动脉近心端狭窄，远
13、心端血栓形成并闭塞2024/7/2330AVF闭塞介入治疗女性，47岁，因“维持性血液透析2年余，左前臂AVF闭塞6天”于2018-10-26入院，诊断：高血压肾病，CKD5期，左前臂AVF闭塞。术后造影2024/7/2331AVF介入治疗AVFAVF同一病变在同一病变在3 3个月内实行个月内实行2 2次及以上次及以上PTAPTA，需考虑采取外科手术修复。，需考虑采取外科手术修复。以下情况可以考虑支架置入：以下情况可以考虑支架置入：1 1、外科无法实行手术的病变；、外科无法实行手术的病变；2 2、外科手术禁忌症者；、外科手术禁忌症者；3 3、PTAPTA引起的血管破裂。引起的血管破裂。2024
14、/7/2332AVF介入治疗中心静脉狭窄首选中心静脉狭窄首选PTAPTA治疗，在以下情况时可考虑支架置入。治疗，在以下情况时可考虑支架置入。1 1、PTAPTA治疗后狭窄弹性回缩大于治疗后狭窄弹性回缩大于50%50%；2 2、3 3个月内狭窄复发。个月内狭窄复发。如果如果PTAPTA治疗失败结扎内瘘治疗失败结扎内瘘2024/7/2333AVF狭窄/血栓的介入诊疗AVFAVF介入治疗的指证介入治疗的指证介入治疗常用器械介入治疗常用器械AVFAVF狭窄狭窄/ /血栓的诊疗血栓的诊疗介入治疗术后评估介入治疗术后评估介入治疗常见并发症介入治疗常见并发症2024/7/2334AVF介入治疗术后评估技术成
15、功：介入治疗后残余狭窄小于技术成功：介入治疗后残余狭窄小于30%30%；临床成功：介入治疗后临床成功：介入治疗后AVFAVF功能得到改善，并且至少经历一次完整的透析过程。功能得到改善，并且至少经历一次完整的透析过程。2024/7/2335AVF狭窄/血栓的介入诊疗AVFAVF介入治疗的指证介入治疗的指证介入治疗常用器械介入治疗常用器械AVFAVF狭窄狭窄/ /血栓的诊疗血栓的诊疗介入治疗术后评估介入治疗术后评估介入治疗常见并发症介入治疗常见并发症2024/7/2336AVF介入治疗常见并发症1 1、内皮撕裂、内皮撕裂2 2、静脉破裂、静脉破裂3 3、血管痉挛、血管痉挛4 4、球囊破裂、球囊破裂
16、2024/7/2337AVF介入治疗常见并发症1 1、内皮撕裂：、内皮撕裂：PTAPTA治疗成功往往是因为撕裂了狭窄处的血管内膜治疗成功往往是因为撕裂了狭窄处的血管内膜有时可能影响有时可能影响AVFAVF血流量，可行球囊低压扩张压迫，血流量，可行球囊低压扩张压迫，通常可获得成功。通常可获得成功。2024/7/2338AVF介入治疗常见并发症 2 2、静脉破裂：血肿形成、静脉破裂：血肿形成 评估血肿情况，评估血肿情况， 1 1级血肿级血肿：为稳定、非进展性且不影响通路血流量。无需特殊处：为稳定、非进展性且不影响通路血流量。无需特殊处理理 2 2级血肿级血肿：为稳定性血肿，但影响通路血流量。：为稳
17、定性血肿，但影响通路血流量。 球囊至破口部位低压扩张球囊球囊至破口部位低压扩张球囊4-54-5分钟，并体外压迫血肿部位，分钟，并体外压迫血肿部位，再次造影确认通路血流量是否恢复，若恢复，且血肿稳定，无需再次造影确认通路血流量是否恢复，若恢复，且血肿稳定，无需进一步治疗，否则可考虑支架置入。进一步治疗，否则可考虑支架置入。 3 3级血肿级血肿：是因静脉完全或接近完全破裂所致的不稳定血肿，后：是因静脉完全或接近完全破裂所致的不稳定血肿，后果严重。果严重。 首要目标是阻止血肿继续进展，一旦发现血肿应机械压迫阻止血首要目标是阻止血肿继续进展，一旦发现血肿应机械压迫阻止血肿继续发展，支架置入，若不成功则
18、需闭塞内瘘。肿继续发展，支架置入，若不成功则需闭塞内瘘。2024/7/2339AVF介入治疗常见并发症3 3、血管痉挛：、血管痉挛：介入器械触及血管均可发生血管痉挛介入器械触及血管均可发生血管痉挛 减少器械反复进出的次数减少器械反复进出的次数 静脉使用山莨菪碱、罂粟碱等静脉使用山莨菪碱、罂粟碱等 若通路未出现血流量丧失或血栓形成可观察等待若通路未出现血流量丧失或血栓形成可观察等待 扩张痉挛血管并无益处，且可能加重痉挛扩张痉挛血管并无益处，且可能加重痉挛2024/7/2340AVF介入治疗常见并发症4 4、球囊破裂：、球囊破裂：球囊一般设计为纵向破裂，可经血管鞘取出；球囊一般设计为纵向破裂，可经血管鞘取出；若横向破裂不能经血管鞘取出者需开放取出。若横向破裂不能经血管鞘取出者需开放取出。2024/7/23超声引导下PTA2024/7/2342 谢 谢
