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1、根因原因分析法（根因原因分析法（RCA）(Root Cause Analysis)基本内容介绍基本内容介绍操作步骤介绍操作步骤介绍案例案例一、一、RCA基本内容介绍基本内容介绍何谓RCA？RCA的起源和发展？为什么我们需要RCA？哪些事件必须进行RCA？何谓何谓RCA？ 根本原因分析：是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责。RCA的起源和发展的起源和发展起源于美国海军和原子能委员会1979年，美国宾夕法尼亚州，三英里岛核泄露事件。1997年，JACHO引用至医院调查不良事件。目前，被JCI推荐
2、为分析重大医疗质量事件重要的方法之一。为什么我们需要为什么我们需要RCA？医疗不良事件是由一连串失误造成的，大部分事件并非个人疏忽，而是来自系统的问题。理论基础瑞士奶酪理论英国曼彻斯特大学精神医学教授REASON于1990年提出。Swiss Cheese Mode（瑞士奶酪理论）（瑞士奶酪理论） 人类具有必然会犯错的生物本性，不能凭借任何规范使人达到零失误。因此要通过不断改进系统中存在的问题，来维持系统的安全，使必然的人为漏洞不会在同一个地方发生，以阻止错误会通过不同环节的把关而使其最终发生。进行根本原因分析法（RCA）优势一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；二是：帮助找出操作流程
3、和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动；三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生；四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。哪些事件必须进行根本原因分析？哪些事件必须进行根本原因分析？警讯事件因任何原因造成的与患者所患疾病或自然病程无关的意外死亡或者器官重大损害或功能永久丧失。手术或侵入性操作错误诱拐婴幼儿或将婴幼儿抱给错误的父母异常事件严重度评估（SAC）一级或二级的事件进行根本原因分析（RCA）的时机-异常事件严重度评估准则SAC严重程度严重程度死亡死亡 极严重极严重重度重度中度中度轻度轻度无伤害无伤害发发生生频频率率数周数周1123
4、34一年数次一年数次1123441-2年一次年一次1223442-5年一次年一次1234445年以上年以上233444RCA事件发生后对病人健康的影响程度说明项目名称项目名称说明说明有伤害死亡造成病人死亡极重度造成病人永久性残障或永久性功能障碍。重度除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院或延长住院时间做特别的处理。中度除需要额外的探视、评估或观察外，仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。轻度事件虽然造成伤害，但不需要额外处理。无伤害事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。几近错失由于不经意或及时的介入，使可能发生的事件并示真正发生于病人身上。无法判定伤害程度无法判定伤害程度。
5、二、二、RCA操作步骤介绍操作步骤介绍四个阶段十个步骤进行进行RCA的的“四个阶段四个阶段”第一阶段Who？第二阶段Why？第三阶段How？第四阶段Action！执行执行RCA的的“十个步骤十个步骤”步骤一步骤一组织小组组织小组步骤二步骤二情境简述情境简述步骤三步骤三资料收集资料收集步骤四步骤四叙述事件发生始末叙述事件发生始末步骤五步骤五评估评估步骤六步骤六列出近端原因列出近端原因步骤七步骤七即时改进即时改进步骤八步骤八列出系统分类列出系统分类步骤九步骤九列出根本原因列出根本原因步骤十步骤十实施改进实施改进第一阶段：进行第一阶段：进行RCA前的准备前的准备步骤一：组织RCA小组成员要求：人数1
6、0人，批判性观点，具备良好的分析技巧。审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人第一阶段：进行第一阶段：进行RCA前的准备前的准备步骤二：简述事件经过What 发生了什么事？Where 在哪发生的？When 何时发生？How 如何发生的？Extent 造成了什么后果？不要直接问“为什么会发生”，避免事件完全理清前妄加推测。步骤三：相关资料收集作为事件分析的佐证，最好尽快收集，以免重要的细节随着时间淡忘。资料收集来源：目击者说明观察资料、物证书面文件收集哪些资料：人员、地点、记录、流程、设备第一阶段：进行第一阶段：进行RCA前的准备前的准备如何让事实重现RCA地图工具要因图人事表格记事法时序法记事法记事
7、法杰西卡,17岁墨裔女孩, 先天性心脏病,心肺移植为唯一的希望入境US，等候移植三年，动员多方爱心2月6日某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡，经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型2月7日移植手术直到最后才发现她的血型为O型，捐赠者为A型2月22日两周后，杰西卡病逝时序法时序法事件事件发生生时间事件事件补充充资料料正确做法正确做法问题3/7 8:00急诊室精神科会诊病人药物过量及浅部手腕割伤精神科及时评估9:15资深医师接新病人病史，生理，心理评估病历记录完整9:30护士接新病人病人躁动，辱骂，不顾护士讲话护士未完成住院护理计划10:00病房查房另一位病人需加强
8、观察，不清楚此病人是否列入观察及多久一次未观察病人要因图要因图根据事件发生的时间顺序，将事件发生过程、失误、可能原因按照标准符号整合呈现第一阶段要注意第一阶段要注意重新审视是否有不清楚的地方？对于并不十分肯定的资料要再三确认避免在未完全呈现事实前妄加推论第二阶段：找出近端原因第二阶段：找出近端原因步骤四：具体叙述事件发生始末及先后顺序。方式：时间线或流程图注意：将焦点放在事件经过上，不能直接跳到结论。步骤五：评估评估事件发生时的医疗护理流程，和医院规定是否一致？和平时做的是否一致？（确认操作程序有无问题）步骤六：列出近端原因，再收集资料支持近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到的原因。按以
9、下几类：人为因素、设备因素、环境因素、其他因素第二阶段：找出近端原因第二阶段：找出近端原因近端原因与根本原因近端原因与根本原因的的差异差异近端（直接）原因指造成事件中较明显或较易联想到（最接近）的原因。根本原因则是找出事件的潜在错误，也可说是造成近端原因的原因，即是组织中系统的问题。步骤七：针对近端原因实施即时的改进措施即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上实施改进，减少事件造成的影响。第二阶段：找出近端原因第二阶段：找出近端原因第三阶段：确认根本原因第三阶段：确认根本原因根本原因：是指事件发生的潜在原因，也可以说是造成近端原因的原因，即系统的问题。步骤八：列出与系
10、统相关的事件分类，如人力资源、信息系统、环境设备、组织领导。第三阶段：确认根本原因第三阶段：确认根本原因工具：RCA 工具问题树头脑风暴法推移图鱼骨图鱼骨图的三种类型鱼骨图的三种类型整理问题型-各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。原因型-鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。对策型-鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写。鱼骨图鱼骨图Fishbone Diagrams（传统）（传统） 机机Machine人人Man环环Environment法法Method料料Material关系关系人人 1 1关系关系人人 2 2机器机器工具工具设施设施器皿器皿药物药物针剂针剂衣衣/ /物物
11、操作方法操作方法作业规范作业规范規定規定办法办法內部內部环境环境 ICU2月护理质量培训基础护理合格率90%护理安全督查发生护理不良事件4件质量管理小组质控完成率70%操作考核5人未考理论考核合格率80%护理文书合格率85%工作质量整理型鱼骨图整理型鱼骨图护理记录缺陷的原因材料人员方法时间患者病情复杂心粗够不心任责护理记录格式不断更新签名较多病人入科时患者抢救时交接班时够不心任责急于下班新增内容多进修生、新同事多字迹潦草检查不全面监管不力未培训自查能力不够原因型鱼骨图原因型鱼骨图如何提高护理文书书写合格率人员时间培训制定规范科室及护理部组织学习全院统一书写格式加强责任心下班前自查简化护理文书加
12、强特殊时段书写质量对策型鱼骨图对策型鱼骨图鱼骨图的制作鱼骨图的制作l步骤一：写主要问题、画主骨l步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环）l步骤三：画中骨、分析中要因l步骤四：画小骨、分析小要因l步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因）l步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示l步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息步骤一主要问题原因之二步骤二主要问题注：大要因：用四方框框起来原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤三主要问题注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤四小要因小要因小要因小要因主要问题
13、注：小要因：围绕“为什么那样”原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤五小要因小要因小要因小要因主要问题孙要因孙要因孙要因孙要因注：孙要因：围绕“为什么那样”原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤六小要因小要因小要因小要因主要问题孙要因孙要因孙要因孙要因注：用特殊符号标识重要因素要点问题树（因果图）问题树（因果图）原因/影响环原因/影响法事件/事故原因/影响人原因/影响机原因/影响料Why-Why-Why-Why-Why头脑风暴头脑风暴n一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴趣领域产生新观点的时候， 这种情境就叫做头脑风暴；n头脑风暴是一
14、种运用创造性思维解决困难问题的小组活动其目的是诱发一些新奇的想法，从中找出解决问题的宝贵思想或创意；n头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力；头脑风暴法的原则与步骤头脑风暴法的原则与步骤 原则：收集尽可能多的主意、一次一个主意、 不批评 、不讨论 、基于其他主意发散性思维、记录主意、按顺序依次进行机会均等、顺利通过。 步骤：明确地定义问题 收集主意（记录主意、鼓励畅所欲言、不进行决断 (赞成或反对) 阐明和融合（分别阐明每个主意） 排列优先次序（确定最佳的能满足需要的主意）。步骤九：从系统因子中筛选出根本原因，并确认根本原因间的关系筛选标准：提问：如果这个原因排除后，是否还会发生类似事件？“是
15、”近端原因“否”根本原因第三阶段：确认根本原因第三阶段：确认根本原因第四阶段：制定和实施行动计划第四阶段：制定和实施行动计划步骤十：实施改进 PDCA循环八个步骤计划（P）分析现状，找出问题分析各种影响因素找出主要因素针对主要原因，制定具体实施计划实施（D）贯彻、执行预定计划和措施检查（C）检查预定目标执行情况处理（A）巩固成绩，标准化遗留问题转入下一个管理循环RCARCA成功的关键成功的关键主管领导全力支持鼓励通报建立合作模式以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化三、案例：一例跌倒不良事件根因分析三、案例：一例跌倒不良事件根因分析第一阶段：进行RCA前的准备 成立RCA小组，确定要解决的问题，
16、收集资料，还原事件经过。 小组成员：护士长、夜班值班护士2人、责任组长、责任护士、主管护士、夜班医生。事件经过： 患者女性57岁，主因左眼间断性胀痛半个月，加重一天以“左眼青光眼”于2.27入院，入院时视力右眼光感，左眼0.02，自理能力评分95分，跌倒坠床风险评估1分，患者既往体健。入院后给予点眼降眼压治疗，健康宣教，安全指导，眼压控制良好，眼睛胀痛明显减轻。事件经过（时序法） 2.29晚19:00左右，患者在卫生间洗澡时，不慎跌倒，当时左手拄地，后自行站起，感腰背部疼痛，腕部疼痛，未通知值班人员。 20:00值班护士杨菲到病房为同室患者点眼，家属及患者未提及此事。 20:30值班护士再次进
17、病房，发放口服药，家属及患者仍未通知。 22:00：值班护士进病房巡视，看同室三个病人都在病房，已熄灯，55床并未入睡。 次日晨5:30值班护士为其测空腹血糖，患者坐起困难，询问原因，患者诉昨晚跌倒。查患者左腕部肿胀，坐起困难，腰背部疼痛，平卧时减轻，局部皮肤无破损及青紫。 6:30中医骨科会诊，建议行腰椎CT,左腕部正侧位片。结果回报：急性腰扭伤，左腕部关节损伤。相关资料：患者为中年女性，农民，厚道朴实，视力及平衡功能差。洗澡时未穿拖鞋，家属未陪伴值班护士为N1护士，按时巡视病房，观察患者未入睡，但没有询问原因。病房卫生间照明良好，警示语标识齐全，未配备防滑地垫。第二阶段：找出近端原因第三阶
18、段：找出根本原因 头脑风暴 绘制鱼骨图 患者跌倒鱼骨图原因分析患者跌倒鱼骨图原因分析 患者跌倒 家属因素护士因素病人因素环境因素未及时搀扶不够重视视力差平衡功能差未穿拖鞋，防范意识差环境陌生洗发水冲洗后，地面湿滑墙壁无扶手无防滑地垫宣教力度不够夜间巡视流于形式，与病人沟通少年轻护士缺乏经验根因分析根因分析护士因素：宣教力度不够；巡视不仔细，未与病人充分沟通。环境因素：地面无防滑垫，墙壁无扶手。病人因素：未穿拖鞋，视力差，对卫生间环境不熟悉，不能及时抓扶固定物。家属因素：对患者跌倒风险重视不够，未及时搀扶，未给患者买拖鞋。第四阶段：制定整改措施，按照PDCA方法进一步执行。整改措施整改措施加强宣
19、教力度，督查宣教效果，细化宣教内容。如“指导患者穿防滑拖鞋，双眼视力均差的病人，沐浴时一定有家属陪伴，发生意外情况，一定及时通知值班人员”，提高患者及家属的遵医性。值班人员在巡视病房过程中，不能流于形式，应该查看每一位患者，对未入睡患者询问原因给予关注，及时发现患者病情变化， 及时处理。与职能科室反应情况，病房卫生间配备地垫等防滑设施。减少不良事件发生。海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出的一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。实现医院管理新模式，开拓品质改善新思路，我们每人迈出一小步，护理质量前进一大步。结束语
