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1、呼吸科小讲课肺结核合并肺癌李艳玲 2016-8-181姓名:何凤娇性别:女年龄:49岁出生地:湖南省娄底市涟源县职业:公司职员2016-3-2本院门诊胸片本院门诊胸片因“咳嗽咳痰10余天” 2016-3-3第一次入我科。2第一次入院相关检查结果:肺部CT:右肺尖结节,疑为周围型肺癌并纵隔淋巴结团转移,不完全排外结核瘤可能。345第一次入院相关检查结果:结核斑点:ESAT-6 18,CFP-1050。PPD皮试1:2000(+),1:10000(-)。痰抗酸染色:未见抗酸杆菌(两次)。纤支镜:陈旧性肺结核可能性大,肺部灌洗液抗酸染色未见异常。PET-CT:1.右肺上叶尖段类圆形糖代谢增高结节,考
2、虑周围型肺癌可能性大,2.双肺门和纵隔(腔气间隙、主动脉窗)多发糖代谢增高肿大淋巴结,考虑淋巴结转移可能性大,3.左肺上叶尖后段近斜裂处小钙化灶。6后转入胸外科,2016-3-16全麻下行“左侧胸腔淋巴结活检术”。胸腔镜下取左侧肺门淋巴结数枚送检(5/6/10/11组),病检为干酪样坏死,考虑为结核。予以“异烟肼+利福平+乙胺丁醇”抗痨治疗,2016-3-24出院。2016年4月底长沙市地矿医院复查发现“右上肺病灶增大”并肝损(ALT242u/L,AST179u/l)。于2016-4-26全麻下行“右上肺叶切除术”,术后病理示高中分化腺癌,灶性侵犯胸膜,但未突破胸膜,EGFR基因突变型。予以易
3、瑞沙靶向治疗。护肝治疗后,予以“莫西沙星+乙胺丁醇”抗痨治疗。此后,一直服用易瑞沙。7第二次入院:2016-7-27因“右上肺腺癌术后靶向治疗后3月,要求复查”第二次入我科。查体:T36.4,P89次/分,R20次/分,BP112/82mmHg,SpO2 95%发育正常,营养良好,全身浅表淋巴结未触及肿大,胸廓无畸形,右侧胸部可见长约12cm手术瘢痕,双侧呼吸运动对称,语颤无增强,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心腹无异常。既往有“慢性丙型病毒性肝炎”病史。余既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。8第二次入院:入院后查:血常规、肝肾功能电解质、C12示正常;复查PET-CT示1.右
4、上肺叶切除术后,右侧胸壁皮下糖代谢稍增高,考虑为术后改变,2.双肺门及 纵隔腔气间隙糖代谢增高淋巴结,大小较前无明显变化,考虑淋巴结反应性增生可能性大,3.左肺上叶尖后段近斜裂处小钙化灶。9病例特点中年女性,以咳嗽、咳痰起病;无发热、盗汗、胸闷、胸痛、咯血、气促等不适;PPD皮试1:2000(+),1:10000(-),PET-CT示肺癌并淋巴结转移可能性大;胸腔镜下左侧肺门淋巴结活检示干酪样坏死,遂抗痨治疗;抗痨治疗1月后复查示肺部肿块增大,2016.4.26行“右上肺叶切除术”,术后病理示高中分化腺癌,EGFR突变型;后予易瑞沙靶向治疗, 莫西沙星+乙胺丁醇抗痨治疗10诊断原发性支气管肺癌
5、 右上肺周围型 高-中分化腺癌 术后靶向治疗后继发性肺结核慢性丙型病毒性肝炎11肺癌肺癌又称原发性支气管肺癌,指起源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤;是目前最常见、发展最快的恶性肿瘤,居男性肿瘤发病首位,约95%肺癌患者位于40岁以上;具体病因不明,与吸烟、职业致癌因子(石棉、砷、铬、铀等)、空气污染、电离辐射等相关;临床表现与肿瘤类型及部位相关,可表现为咳嗽、血痰、咯血、胸痛、气促等1213肺癌影像学表现:14肺癌影像学表现15肺结核结核病是由结核分支杆菌引起的慢性传染病,可累及全身许多脏器,以肺结核最多见。结核分支杆菌主要是通过飞沫传播。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者,肿瘤病人等
6、免疫力低下者,都是结核病的易感人群。可表现为消瘦、低热、盗汗等全身症状,及咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等。16肺结核影像学表现:17肺结核影像学表现:18肺结核与肺癌的关系?有关?无关?19肺结核与肺癌具有不同的发病机制,两者的发生没有直接的关系肺肺结核与肺癌拮抗核与肺癌拮抗论肺肺结核与肺癌无关核与肺癌无关论肺肺结核与肺癌有关核与肺癌有关论20“有关论”是目前学术界主要观点:(1)肺结核病史能明显增加肺癌的发病率。Eric对42422例农民进行了回顾性调查研究,研究表明,有肺结核病史能明显增加肺癌的发病风险。这种高风险主要体现在诊断肺结核后5年内,但10年后肺癌的发生风险仍比普通人群高3倍(2)两者
7、发生部位上高度相关。肺癌趋向于发生在曾被结核累及的一侧肺,左肺有结核史的肺癌发生率55%,而右肺有结核史的癌变67%发生在右肺。21肺结核合并肺癌可能原因:肺结核的干酪坏死灶、瘢痕形成等,使正常细胞减少,细胞免疫下降淋巴细胞对癌细胞的免疫监视作用减弱,给肿瘤的发生创造条件异烟肼对动物是一种潜在致癌物利福平则是作用甚强的一种免疫抑制剂机体免疫功能异常长期慢性炎症、钙化灶刺激周围支气管致癌变肺结核空洞壁的支气管壁柱状上皮发生鳞状化生,促进肿瘤的发生结核灶纤维化等致淋巴回流障碍,导致致癌物质滞留(苯并芘/胆固醇结晶)结核瘢痕导致瘢痕癌或肺腺癌患者长期接受抗结核药物化疗肺结核局部病变22流行病学特点:
8、一般临床资料肺结核合并肺癌的发病率为2-8%;Kurasawa等报告肺结核合并肺癌的频率为1-2%;肺癌患者伴发结核的频率为2-4%;朱琦等报告肺结核合并肺癌发病率为1%;陈子丹等统计肺结核6524例,其中合并肺癌54例,占0.8%。文献报道,男性占大多数,尤其是老年男性为多,女性占少数,年龄大于50岁居多。23临床表现肺结核与肺癌临床表现相似,因此两者并存,尤其在疾病早期,不利于该病的诊断。但肺结核合并肺癌仍有不同于单纯肺结核的症状及体征:顽固性刺激性呛咳;长期痰中带血或间断咯血;与呼吸无关的固定部位持续胸背疼;声音嘶哑;不明原因骨关节疼痛;结核病灶稳定情况下,体重降低明显或出现贫血;固定部
9、位的哮鸣音。24病灶分布部位:右侧多于左侧,上叶多于下叶,大多在同一叶段。Libshitz报道:肺癌患者患肺结核比一般(不患癌症的)人得肺结核的可能性高9倍,两者并存在同侧肺为同侧肺为90,两病并存与单纯肺结核或肺癌的临床表现缺乏特异性的区别。董琼雄等观察肺结核合并肺癌60例,中心型肺癌18例,周围型肺癌28例,不典型肺癌14例;结核与肺癌同侧同叶同侧同叶33例,占例,占55%;结核与肺癌同侧不同叶同侧不同叶16例,占例,占26.7%;结核与肺癌不同侧11例,占18.3%。25病理类型病理类型大多数报道鳞癌最常见,其次为腺癌、小细胞癌及其他类型。亦有认为以腺癌为主,但大部分文献报道,肺结核合并
10、肺癌,以鳞癌为多见,但瘢痕癌以腺癌发生率高。肺癌合并肺结核,以非活动性肺结核为多见,其中活动性肺结核略少见,肺结核合并肺癌则以活动性肺结核多,26影像学特点:同侧肺最为常见,且结核灶多累及2 个或2 个以上肺叶,尤以双侧上叶和同侧下叶为主。从影像学特征来看,淋巴结肿大、肿块、毛刺状结节或弥散性结节、卫星灶、胸膜凹陷、胸腔积液、阻塞性肺炎、空洞、肺不张和条索均为主要征象其中以淋巴结肿大和肿块的出现比例最高27影像学特点:有学者认为对肺结核患者,其影像学表现如果遇有下列情况,应高度怀疑并存肺癌之可能:原有或新出现球形病灶的突然增长迅速,或其内出现液化,边缘出现分叶;空洞壁厚薄不均,空洞偏心存在,洞
11、壁见结节出现;积极抗结核治疗后出现胸膜反应或胸水且胸水增长迅速;合理抗结核治疗下,病灶阴影扩大,表现为团块影,或其他部位出现新病灶;非结核好发部位,如上叶前段、舌段、下叶基底段出现肺不张及病灶影,周围无卫星灶或钙化灶;单侧肺门影增大;肺门及颈部淋巴结肿大;有刺激性咳嗽,持续性胸痛、气短、消瘦、与载线胸片病变不符,且呈进行性加重。28诊断:痰涂片、痰抗酸染色、痰涂片、痰抗酸染色、PPD皮皮试、痰脱落、痰脱落细胞,胸水脱落胞,胸水脱落细胞胞学学检查及相关及相关肿瘤瘤标志物志物检查、纤支支镜检查,经皮肺穿刺、胸皮肺穿刺、胸腔腔镜活活检等。等。29肺结核合并肺癌的治疗原则治疗原则:非活动性肺结核患者,
12、以治疗肺癌为主活动性肺结核患者,则应进行抗结核治疗,有利于肺癌各项治疗措施的落实肺癌化疗过程中尽量避免应用肝功能损伤及骨髓抑制药物;同时抗结核治疗时尽量避免或缩短异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等引起肝功能损害及白细胞下降的药物;另外肺结核合并肺癌以老年人居多,免疫功能尤其低下,加强免疫治疗及对症支持、营养等辅助治疗对减少并发症,提高疗效也颇为重要30预后:肺结核与肺癌并存的预后,一般认为是不良的。31主要原因是患者高龄、肺功能减低和病处晚期,一般情况差,手术切除率低。Marlies对13例肺结核合并肺癌高加索病人进行的前瞻性研究,结果是合并肺结核的肺癌患者生存期较单纯肺癌患者生存期缩短311天。研究显示肺结核合并肺癌,特别是细胞表面表达CD3和CXCR3的鳞癌,能改善肺癌患者的生存期。3233