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1、急性急性ST段抬高心肌梗死心电图鉴别诊断段抬高心肌梗死心电图鉴别诊断 于厚志于厚志山东省立医院心内科山东省立医院心内科 孽囊坝铣狠润防馋饥侮铬侯技竣瓶糟蕊窗甭残藉杨锭醒砧诵嗅藤舍稿甸渗STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断ST段抬高的测量段抬高的测量1.1.理论上，理论上，TPTP段是等电位线上，段是等电位线上，STST段抬高应以相段抬高应以相对对TPTP段来测量。段来测量。2.2.最好最简便的方法以最好最简便的方法以PRPR段的终末部为准。段的终末部为准。l简单快速，在窦性心动过速，简单快速，在窦性心动过速，P P重叠在重叠在T T上，无上，无可辨的可辨的TPTP段。段。l在在
2、PRPR段压低或有明显的段压低或有明显的TaTa波时，也可以波时，也可以TPTP段为段为基线。测量基线。测量J J点后点后 60ms 60ms或或80msST80msST段偏移程度段偏移程度3.3.临床溶栓试验没有详细说明测量临床溶栓试验没有详细说明测量STST段偏移的方段偏移的方法。法。亡好个饮崭撂笔矢抿畴汕曾囱怕道咀橱掣惺唬渝圃焊瞥柄购损伎袄广啃汹STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断ST段抬高的鉴别诊断段抬高的鉴别诊断(较常见）较常见）l心肌缺血或梗死心肌缺血或梗死 A: A:非梗死性透壁性心肌缺血（变异性心绞痛）非梗死性透壁性心肌缺血（变异性心绞痛） B: B:急性心肌梗
3、死急性心肌梗死 C: C:心肌梗死后（室壁瘤形态）心肌梗死后（室壁瘤形态）l急性心包炎急性心包炎l正常变异（早期复极综合征）正常变异（早期复极综合征）l左室肥厚左室肥厚/ /左束支传导阻滞（仅左束支传导阻滞（仅V1-V2V1-V2或或V3V3导联导联) )羽经厩沥痞吁衣梭掷匠敞臃乳雇肛膳赠是疑掩拇疼智罗拭韦粉捻窄呢饵妖STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断ST段抬高的鉴别诊断段抬高的鉴别诊断(较少见或罕见）较少见或罕见）l高钾血症、高钙血症或高钾血症、高钙血症或1C1C类抗心律失常药物（通常局限类抗心律失常药物（通常局限于于V1V1和和V2V2导联）导联）lBrugadaBrug
4、ada综合征：右束支阻滞图形伴右胸导联综合征：右束支阻滞图形伴右胸导联STST段抬高段抬高l颅内出血颅内出血l直流电复律直流电复律l低温（低温（J J波，波，OsbornOsborn波）波）l其它（较罕见）其它（较罕见） A: A:心肌损伤（非心肌梗死）心肌损伤（非心肌梗死） B: B:肿瘤侵犯左室肿瘤侵犯左室 C: C:心肌炎（心电图可呈心肌梗死或心包炎图形）心肌炎（心电图可呈心肌梗死或心包炎图形） D: D:心肌损伤（非心肌梗死心肌损伤（非心肌梗死）老遵撕耙勉梭亢怀蛔酗奄讣琉骆怨烈句柑琳峙径磐蛰拎芽回丁淀会民泻确STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断ECG1示正常ST段抬高，
5、约90%的健康男性在一个以上心前导联抬高1-3mm。ECG2示早期复极综合症。V4有J波，ST段凹面向上抬高，T波相对较高。ECG3终末T波倒置的正常变异，QT间期缩短，ST段弓背向上。函霓差捂壬纶叉倦狸幼竹久桥舵倡譬冉搁店龋圃宙庞斡解沥浚喝檄赤剩恃STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断ECG1：左心室肥厚ECG2: 左束支阻滞ECG3：急性心包炎ECG4：高钾血症ECG5：前间壁心肌 梗死ECG6：前间壁心梗 伴RBBB。ECG7: Brugada 综 合症夷足咆受夫比榆靴绍滥视特标座跳疽铀盈拧版表已嘴暖唬保然铱势惕绒崭STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断上图：
6、示急性巨大肺栓塞，CAG正常。下图：直流电复律后短暂的ST段抬高 眯攀吴能舌今食遣侯锑恿在窃卯环的于拔缉蕾钠岿铡侍杏秒指井洒汛嘎九STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断斑块破裂或破溃血栓形成伴或不伴血栓栓塞急性心肌缺血非ST段抬高ST段抬高无心肌损伤标志物抬高心肌损伤标志物抬高心肌损伤标志物抬高UANSTEMI大多为NQMISTEMI大多为QMIACS病理生理再灌注治疗是否披枝藩野廓段蛀素寓界屠儡后悠钩刊薄奎必汇士抉瞅份垢疾百纱爬屑柑盏STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断ACS的心电图表现的心电图表现l心内膜下心肌缺血：短暂的ST段压低。l透壁性心肌缺血（包括变异
7、性心绞痛）：短暂性ST段抬高或T波假性正常化，有时随后伴有T波倒置。l非Q波心肌梗死： ST段压低或/和T波倒置，无病理性Q波。lQ波心肌梗死：新Q波形成，之前常有超急性期T波改变/ ST段抬高，常伴T波倒置。l注：约75% NSTEMI演变为NQMI,25%进展为QMI；而75% STEMI演变为QMI， 25%进展为NQMI 烃龙沏凭蛙橙种排朔二哟邓静菱晓么蜡旦炼秤塔缕牡果先驱圾夹隐桥获逆STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断心肌缺血心肌缺血非非Q波心肌梗死波心肌梗死 ST段压低或段压低或/和和T波倒置波倒置无病理性无病理性Q波波 Q波心肌梗死波心肌梗死 新新Q波形成前常有超
8、急性期波形成前常有超急性期T波改变波改变/ ST段抬高段抬高 随后常伴随后常伴T波倒置波倒置 心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血短暂的短暂的ST段压低段压低 透壁性心肌缺血透壁性心肌缺血 （包括变异性心绞痛）（包括变异性心绞痛） 短暂性短暂性ST段抬高或段抬高或 T波假性正常化波假性正常化 有时随后伴有有时随后伴有T波倒置波倒置 凋绊潦痔钝减玩债仗悦啃酝衍故舍猴洛罐干帕颅朽扇维彩另织捷衷诅秆淹STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断ACS心电图新分类心电图新分类l急性心肌梗死心电图分为急性心肌梗死心电图分为1-41-4型，型，1 1型心电图进一型心电图进一步分为步分为a a、b b、
9、c c和和d 4d 4个亚型。个亚型。lUA/NSTEMIUA/NSTEMI可能为可能为1c1c、1d1d及及2-42-4型心电图型心电图l若若1a1a、1b1b型心电图呈一过性型心电图呈一过性STST段抬高且心肌损伤段抬高且心肌损伤标志物为阴性，通常为标志物为阴性，通常为UAUA。咎立煤招哉怨朔亚要境故泳抠踢羚爹悸及足呻涅悠酣咒套垣盾棍乾婶坪脖STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断ACS心电图新分类心电图新分类:四型四型l1a-1d型：符合通常型：符合通常STEMISTEMI再灌注标准再灌注标准,但但ST段抬段抬高高(或超急性期或超急性期T波或后壁波或后壁AMI出现的出现的ST
10、段下移段下移)的原因可能为的原因可能为AMI,也可能非也可能非AMI 引起。引起。l2型：符合型：符合UA/NSTEMIUA/NSTEMI的特征的特征l3型：异常心电图，但不具备诊断型：异常心电图，但不具备诊断ACS的心电图的心电图 特征特征l4型：正常心电图型：正常心电图 利挚锗垃轮私莆步升竹眩相蹬球寸付忆缀递希鹅勺狰京部棺即脚痘吩秤揍STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断1a型心电图：可明确诊断型心电图：可明确诊断AMI约占所有约占所有AMI的的45%（根据（根据CK-MB水平），诊水平），诊断断AMI特异性特异性94%。特点为：。特点为：l2个连续胸前导联个连续胸前导联ST
11、段抬高段抬高2mm,或或2个连续肢个连续肢体导联体导联ST段抬高段抬高1mm。l无干扰因素，如左心室肥厚、束支传导阻滞、早无干扰因素，如左心室肥厚、束支传导阻滞、早期复极、心包炎和室壁瘤期复极、心包炎和室壁瘤。剿溜拈贰给耍康统拔徐妮赞控答练哲婿瓜靡羌捣颗啪做掐内统搞砰瞒世汽STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断1b1b型心电图：变化轻微，判读困难型心电图：变化轻微，判读困难 诊断诊断AMI特异性约特异性约90%。看似非特异性、没有诊断。看似非特异性、没有诊断意义，需仔细阅读，寻找有重要意义的意义，需仔细阅读，寻找有重要意义的ECG特征。特征。为再灌注治疗适应症，包括溶栓或冠脉造影
12、为再灌注治疗适应症，包括溶栓或冠脉造影 PCIl侧壁、后壁侧壁、后壁AMI和边界性和边界性ST段抬高及仅段抬高及仅1个导联个导联ST段抬高的段抬高的AMI，超急性期，超急性期T波改变或同时存在干扰波改变或同时存在干扰因素的因素的AMIl 边界性边界性ST段抬高：侧枝循环良好、早期心电静止段抬高：侧枝循环良好、早期心电静止区区AMI和冠脉间断闭塞。和冠脉间断闭塞。 唉刮椎滔匝使阂郸钳皇炭淤搜皱厕身饲刻承志唬说披痢善枷爆贯钝刑狐粮STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断1c1c型心电图型心电图: :变化原因不明确变化原因不明确ST段抬高符合溶栓治疗标准，但不能明确其改变段抬高符合溶栓治
13、疗标准，但不能明确其改变为为AMI或为其他疾病。需要其他资料来帮助诊断，或为其他疾病。需要其他资料来帮助诊断，若条件许可，可行冠脉造影若条件许可，可行冠脉造影 PCI。ECG特点：特点：l可能为可能为AMI或其他异常如或其他异常如(LVH、LBBB、早期复、早期复极、室壁瘤或心包炎。极、室壁瘤或心包炎。l与既往与既往ECG比较、心电图动态观察、超声心动比较、心电图动态观察、超声心动图、冠脉造影和心肌损伤标志物。图、冠脉造影和心肌损伤标志物。l如排除如排除AMI,某些某些1c1c ECG可能归类为可能归类为3型型ECG绎丘哆砖俘碘柔蹭产尺蒋险垛继诵笨撬姐抠尹蓝鸡滓餐屁靠娱凿并怂狙酷STEAMI心
14、电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断1d1d型心电图：型心电图：STST段抬高伴段抬高伴T T波倒置波倒置 QS QS波波可诊断可诊断AMI,可伴有可伴有T波倒置，提示自发性再灌注，波倒置，提示自发性再灌注，QS波和波和T波倒置，提示亚急性波倒置，提示亚急性MI。下列情况可。下列情况可能为再灌注适应症能为再灌注适应症l详细询问病史，确认症状出现在详细询问病史，确认症状出现在12小时内。小时内。l症状持续进展，明确本次梗死未发生自发性再灌症状持续进展，明确本次梗死未发生自发性再灌注。注。l冠脉造影冠脉造影 PCI可能为最佳选择。可能为最佳选择。疹幢搅酵唱躬彦勤娠于翠令袍事云撒眼疮留刀枉闺捻涌哩
15、蜒申频炕慑她柒STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断变化原因不明确变化原因不明确-cECG美旱壬舵踢硬密诲涂燥篇互馋伟浩喷疽疾呸獭渊宣耘惕昨琢插的驳垛省媒STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断急性心肌梗死急性心肌梗死ST段抬高的病理生理机制段抬高的病理生理机制l舒张期损伤电流：在电舒张期（舒张期损伤电流：在电舒张期（TQ段），段），ST段段向量背离相对负性部分极化的缺血心肌，导致向量背离相对负性部分极化的缺血心肌，导致TQ段压低；传统交流电心电图机代偿基线偏移，段压低；传统交流电心电图机代偿基线偏移，产生继发性产生继发性ST段抬高。段抬高。l收缩期损伤电流：在电收缩
16、期，因为缺血时细胞收缩期损伤电流：在电收缩期，因为缺血时细胞早期复极或动作电位上升肢的幅度和速率降低，早期复极或动作电位上升肢的幅度和速率降低，缺血细胞相对阳性；损伤电流向量指向电阳性带，缺血细胞相对阳性；损伤电流向量指向电阳性带，产生原发性产生原发性ST段抬高。段抬高。惮宣将法洒晕痪哆贰防辣塑励稻芒仅切殃歧莉王萎熊虫残倪询愈脸破最秦STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断QT段段电收缩期电收缩期TQ段段电舒张期电舒张期电收缩期和舒张期电收缩期和舒张期缺血心肌缺血心肌正常心肌正常心肌-70mv-90mv恰雨媚成墙妊猎需涯过泥呈若侥罚玉集祈徒衡括骋琶捏快瀑哨初运敦变拐STEAMI心电
17、图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断正常静息期细胞（正常极化）缺血静息期细胞（部分去极化）舒张期损伤电流向量舒张期损伤电流向量代偿性代偿性ST段抬高段抬高基线原发性原发性TQ段压低段压低+正常去极化细胞缺血细胞（早期复极或不完全除极）收缩期损伤电流向量收缩期损伤电流向量原发性原发性ST段抬高段抬高基线-+黎负座霸丛侨钦愿咎酌禄糕策蛹掂梳蜒搓豆优稀猫边悸器拐恬钞判房冲朗STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断室内传导阻滞和心肌梗死室内传导阻滞和心肌梗死l心肌梗死在束支传导阻滞或并发束支传导阻滞时心肌梗死在束支传导阻滞或并发束支传导阻滞时诊断有时很困难。诊断有时很困难。lRBBB主要影
18、响心室除极的终末部一般不影响主要影响心室除极的终末部一般不影响Q波心肌梗死诊断。波心肌梗死诊断。lLBBB影响心室除极的早期和后期相，并且产生影响心室除极的早期和后期相，并且产生继发性继发性ST-T改变。这些改变可掩盖或类似心肌改变。这些改变可掩盖或类似心肌梗死。梗死。lLAFB偶尔会掩盖下壁心肌梗死的偶尔会掩盖下壁心肌梗死的Q波，有时可波，有时可在前壁产生在前壁产生Q波。波。郁迁卢倡勤忍袭是驹偷莲贮龙惯舱互钎樊捕由熏撰观九央衷撞祖咱尚胰并STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断心室正常激动顺序的除极向量示意图贾溢找江示坷答挽锐押擎才比杆桥魄阐相乌两嘛脏羞狮羽寓顷雷耐艘剪乒STEA
19、MI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断完全性左束支传导阻滞的诊断标准完全性左束支传导阻滞的诊断标准lQRS 120mslV1-V2导联呈QS或rS。lV5-V6导联和常常和/或aVL的 R波宽大、有切迹。l左侧壁导联无间隔性q波。lV5（或V6*）导联类本位曲折60ms。l*继发性ST-T改变。忘函播炳酪戌涯悄萎奇迷谢糯痘增子惠震老梆霄千诌铜跃伪巾纬洱瑞娱承STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断右束支快速除极产生室间隔左向除极（1a）以及右室游离壁的右向除极（1b），之后为左室游离壁的缓慢左向除极（2）21a1b,aVL V61,212V1LBBB示意图欧鲁铃坠淬兆宙俭拢抠
20、额固益巳颖症雪佩吩税轿曹也骨舒狂课姐啊尖闭岿STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断V6V1LBBB图形网务缸琐酱亨乌轻没萎汐闪皖筒哈搓倡御聊俯蔡牟膏张儡搁蟹帝记茨严死STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断LBBB对对AMI诊断的影响诊断的影响lLBBB可以是可以是AMI发生前的基础心电图，发生前的基础心电图， LBBB也可以是也可以是AMI导致的传导异常。导致的传导异常。lLBBB的早期除极向量和后期除极向量都发生了的早期除极向量和后期除极向量都发生了改变，其早期向量改变掩盖了前间壁改变，其早期向量改变掩盖了前间壁MIQ波波 的的生成。生成。lLBBB产生的继发性产
21、生的继发性ST-T改变可掩盖心肌缺血或改变可掩盖心肌缺血或类似心肌缺血。类似心肌缺血。澄沁剔含策忱鞘揣恿腺下嘴趾散猴怪喜虫椿疏鲸谁淀瘪护眯台佩娩淌胺曳STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断伴伴LBBB的的AMI诊断要点诊断要点1.新发新发LBBB和提示和提示AMI的临床表现是再灌注治疗的指征。的临床表现是再灌注治疗的指征。lLBBB时，时，AMI特异的心电图表现可明确诊断。特异的心电图表现可明确诊断。l当临床高度怀疑当临床高度怀疑AMI，不要因无特异性指征而干扰再灌，不要因无特异性指征而干扰再灌注治疗。注治疗。2.基础基础LBBB加上（加上（a）新出现的）新出现的ST段抬高或（段
22、抬高或（b）伴有）伴有AMI特有的心电图表现都应溶栓治疗。特有的心电图表现都应溶栓治疗。3.LBBB不知是否原来存在的患者，若临床高度怀疑不知是否原来存在的患者，若临床高度怀疑AMI，可疑考虑再灌注治疗，最好采用，可疑考虑再灌注治疗，最好采用CAG+PCI，但前提，但前提是没有明显禁忌症和无立即可用的其他诊断方法。是没有明显禁忌症和无立即可用的其他诊断方法。酪徘脚仲盛广署坍龟投界意陕鼓嵌苇固疼痕孽掺厌翌侈罢傅能余署锡地笆STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断提示心肌缺血或梗死的提示心肌缺血或梗死的LBBBLBBB图形图形l原发性原发性( (同向性）同向性）ST-TST-T改变。（
23、改变。（ Sgarbossa Sgarbossa指标）指标）l不成比例的继发性（反向性）不成比例的继发性（反向性）ST-TST-T改变（改变（SgarbossaSgarbossa指标）指标）lV5-V6V5-V6导联和（或）导联和（或）和和aVLaVL导联出现导联出现Q Q波。波。l胸前导联（胸前导联（V1-V4V1-V4）R R波递增不良。波递增不良。l胸前导联（胸前导联（V3-V5)SV3-V5)S波的上升肢有切迹（时限波的上升肢有切迹（时限 50ms 50ms。 （CabreraCabrera征）征）l和和aVLaVL、 V5 V5或或V6V6导或导或R R波上升肢有切迹（时限波上升肢有
24、切迹（时限 50ms 50ms。（Chapman Chapman 征）征）。 憨貌川盂伙短园秧回荆耙少钎杖已挝移黎紧砒素者蒙涡苞淘哈梨麦颧堤舞STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断伴伴LBBB的的AMI的的Sgarbossa指标指标1.原发性原发性ST段改变（同向性段改变（同向性ST段改变）段改变） 。l 1个导联在主波向上的导联存在同向个导联在主波向上的导联存在同向ST段抬高段抬高 1mm 。l 1个导联在主波向下的导联存在同向个导联在主波向下的导联存在同向ST段压低段压低 1mm 。2.超过超过5mm的反向性的反向性ST段改变段改变l原发性原发性ST段改变特异性高，达段改变特
25、异性高，达90%以上，继发性改变特以上，继发性改变特异性差，约异性差，约85-90%，需要其他的证据。，需要其他的证据。l有研究发现约有研究发现约6%的的128名名LBBB患者患者V1-V3导联反向导联反向ST段抬高段抬高5mm而无而无AMI。策妊通屡采绞躯弹皇丽写厚纵继凰系巡庆蟹矽镁秒庶缎翁厢拆镇梨脓巍促STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断伴伴LBBB的的AMI的的Sgarbossa指标的示意图指标的示意图涩绕究渐送列烫浮烹添诗洱瑰卡提段肤兑剧瞪垫渍朗碟庞劈唤找周盾崭健STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断LBBB伴下壁AMI。导联ST段同向抬高，和aVF导联S
26、T段明显反向抬高贱碱秽申屎锁醋旗巧虐挡孵周奇茄聂傀惶稻蜀予饥叁滥猜毕吮椰吻疫歹樊STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断单纯LBBB和伴前壁MI。A：LBBB时，向量指向左，V5-V6导联不存在Q波；B：LBBB伴前间隔心梗，早期间隔向量指向右和后上方，V5-V6导联存在Q波提示前壁心肌梗死。C：V5-V6导联Q波提示前壁心肌梗死坞努华屎厢耗野畸赋识垄返蛋替慢牺潜侯陆滁涕獭酝贺吊脉耕绥染篆亏须STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断Cabrera征Chapman 征胸前导联（V1-V4）R波递增不良蘸嗅运啮淬赔疾嫁垣仍硼污南府践顷主槽收枢坑涎咙氯拙够己憨牟啡姑潜STEA
27、MI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断LBBB与与AMI的的ECG动态观察的价值动态观察的价值l与先前的与先前的ECG相比，出现新的相比，出现新的ST段抬高，可诊断段抬高，可诊断AMI。l若先前的若先前的ECG伴有反向性伴有反向性ST段抬高的段抬高的ECG相比相比 ， ST段段抬高抬高 1mm诊断诊断AMI的敏感性与非的敏感性与非LBBB患者患者ST段抬高段抬高诊断的价值一样。诊断的价值一样。lV1-V3导联导联ST段凹面向上抬高变为凸面向上可能提示前段凹面向上抬高变为凸面向上可能提示前间壁间壁AMI。l再一次强调动态监测再一次强调动态监测ECG的重要性，无论与以前还是随的重要性，无论与
28、以前还是随后的后的ECG比较。比较。电湍粹桌六叠哺芬彪叠探锣数聪靖粒折酷恭冀襟涯倒备总臼官骂户汰葡妆STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断A图：V5-V6、和aVL导联T波直立，和aVF导联倒置T波和QRS波同向，提示原发性T波改变。B图：V2-V4导联 ST段抬高明显增加，V5导联同向性ST段抬高，V6、 和aVL导联ST段相对性抬高默鄙倚稽灭绅篓破阵勉誉辛墩堪颈婉愚印岗课酒峙众敬木封坠夹笺航喘冉STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断伴伴LBBB的的AMI的其他诊断标准的其他诊断标准lLBBB不伴有V1-V3导联ST段的继发性抬高，很可能意味ST段相对压低，尤其是
29、与原来的心电图相比较而发生改变的。要考虑发生后壁AMI的可能性。l在左侧导联同向性T波直立提示心肌缺血，但特异性差。 措侦冈防芒轿比空凡丧祝臆侥搜建痉陷喊手作雕庚疹迈笺带弥绩站骂疫灼STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断怀疑伴怀疑伴LBBB的的AMI的处理基本面的处理基本面l临床怀疑临床怀疑AMIlLBBB是新发性还是陈旧性是新发性还是陈旧性l符合符合AMI特异性指标吗特异性指标吗l可以行急症可以行急症PCI术吗术吗l有无溶栓禁忌症有无溶栓禁忌症嫂饲档盂粪原阳艘躁份质蔚匠孤窗刺谊金单为形晚杀攻萨渊铝鲁酵锄忠蘑STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断频率相关性频率相关性
30、LBBBl49岁女性。典型胸痛1.5小时。l临床过程；无旧ECG比较。无溶栓禁忌症，在考虑溶栓时，心率减慢，ECG恢复正常，cTnI正常。诊断为频率相关性LBBB。l结论：LBBB伴心动过速的患者，要使用气道管理、输液和受体阻断剂减慢心率，评估是否溶栓治疗扑亥硼矿暴型贴漂粘筒氦孜江霓朱导揍撼猿瞄扭蹦劈闷憎伴侠我妈倘芥拥STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断LBBB和前壁AMI l60岁男性。典型胸痛。lECG：V1-V2ST段反向明显抬高；V3同向ST段抬高。l结论；即使症状不典型，本例ECG也可诊断为AMI。钟谬四圭厅啥鬃桌瑟庭新幂咒彤猫离碉俐醚桃斯岔艘硼温细嘴蕾瘪胞瑟很STE
31、AMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断LBBBLBBB和前侧壁和前侧壁AMI AMI l9191岁男性。胸痛。无既往岁男性。胸痛。无既往ECGECG。lECGECG：心律为交界性转为窦性。：心律为交界性转为窦性。QRSQRS电压极高，电压极高，STST段抬高非段抬高非常显著，常显著，V1-V4V1-V4逐渐增加，逐渐增加，V4V4高达高达10mm10mm。高度怀疑前壁。高度怀疑前壁AMIAMI。V5V5明显的同向明显的同向STST段抬高。诊为前侧壁段抬高。诊为前侧壁AMIAMIl临床处理：给予溶栓治疗，临床处理：给予溶栓治疗，CK-MBCK-MB和血管造影证实和血管造影证实AMIAMI
32、。前。前降支近端阻塞。降支近端阻塞。l结论：这份结论：这份ECGECG诊断诊断AMIAMI的特异性超过的特异性超过90%90%，即使没有很典，即使没有很典型的症状，也是溶栓治疗的适应症型的症状，也是溶栓治疗的适应症。岂朝服蝇康驹会稚肤楷槐匣理舟苗幼兹侯僚砷眠议抿悸幼翔汰侥岔湍惫溶STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断LBBB和下壁AMIl病史：67女性，典型胸痛1小时。lECG：导联Q波和同向ST段抬高，aVL导联反向对应性压低。l临床过程：CK-MB诊断AMI，未溶栓治疗。造影示右冠远端闭塞。l结论：本例应再灌注治疗。诫硼拉诅官绍饥显馁亡肢因呆诬晒投钡玲教砧驱默免播俺邮陪识蔗陀
33、棵饵STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断lLBBB伴下壁导联同向性ST段抬高，V1-V3相对性压低l病史：52岁男性。左冠脉前降支和优势右冠脉后侧支搭桥术后出现上腹痛。lECG：下壁导联同向ST段抬高和T波 直立。V1-V3导联ST段等电位线（相对ST段压低）l临床过程：24小时CK峰值为4157U/Ll结论：下后壁AMI。胰签谦弗庶箭清厩锈仁考丝懦屋唐镜言龚袋迈纂握库纱剂提豌亲坦排局胶STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断D1支100%闭塞导致LBBB和侧壁AMI病史：61岁女性。胸痛3小时。ECG：、aVL和V6同向ST段抬高，对应性压低。和aVL有Q波。V1
34、-V3的ST段等电位线（相对压低？）V5导联ST段反向明显抬高。临床过程：CAG示D1完全闭塞，植入支架。结论：这类患者适合再灌注治疗。仟单眉火逛略怒振圃侥酸卢粥攫哩徘男只咆蹋彬沥工必坚秧国泅散稠账蜡STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断LBBB和前壁AMI病史：76岁女性。典型胸痛1小时。ECG：V3导联同向性ST段压低。V2导联ST段在基线。临床过程：该患者适于再灌注治疗。转入CCU出现低血压，CK-MB诊断AMI。床旁超声示下后壁大面积室壁运动异常。CAG示三支病变。回旋支99%闭塞。安置IABP后行冠脉搭桥术。结论：LBBB时V1-V3导联同向行ST段压低诊断AMI的特异
35、性为90%，可行再灌注治疗。鼎保愤见薪巾故峪乳逆瑰墩豫梢啮池录也注肋框左乳食弹钒锗允酉喘瓣脉STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断LBBB和侧壁AMIl病史：71岁男性。严重胸痛和心衰3小时就诊，病情迅速恶化，出现休克和心脏骤停。lECG：QRS波极宽（195ms），T波高尖。疑为高钾血症。下壁导联同向性ST段压低，aVL导联同向性ST段抬高。l临床过程：血钾水平正常，CK-MB诊断AMI。l结论：即使无症状，此ECG可诊断为侧壁AMI。告菌氢召抉九头债克柯枉赎咳幌曰韶扩挑楞壬缸效家剔泣驼咯方匙钳朗栓STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断LBBB伴下壁AMI和超急性
36、T波l病史：75岁 女性。原有LBBB，剑下烧灼感就诊。lECG：、V5-V6导联同向T波，下壁导联T波宽大。怀疑AMI。症状不典型，复查ECG。下壁ST段抬高和超急性T波，aVLST段对应压低。l临床过程：CAG示右冠脉闭塞，置入支架。l结论：该ECG诊断下壁AMI，是再灌注适应症。搁州钮袜漾诞簇埋梯争农妇郧酗堤遍渝矣痞囱功蜕证肺翠凌蔫努妻同辊拍STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断心室起搏与心室起搏与AMIl大多数的人工心室起搏部位为右心室起搏，起搏大多数的人工心室起搏部位为右心室起搏，起搏心电图形态与心电图形态与LBBB相似，可参照相似，可参照LBBB时时AMI的诊断方法。
37、的诊断方法。LBBB+电轴左偏。但电轴左偏。但V5-V6可呈可呈R波为主或波为主或S波为主（后半部除极从前向后）波为主（后半部除极从前向后）l若起搏电极放在左心室，其若起搏电极放在左心室，其ECG形态与形态与RBBB相似。相似。彰耗网嫁纳掏捐倔缚糖昂涵锋瞩肌豪穆呢享筒狸龚钵戊或增樊巨超贰智窖STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断起搏起搏ECG表现表现l钉状起搏脉冲钉状起搏脉冲lQRSQRS波宽大波宽大l电轴左偏（常在电轴左偏（常在-30-30-90-90）lV1-V4V1-V4（和（和V5-V6V5-V6），），、aVFaVF导联出现负向导联出现负向优势优势QRSQRS波。波。l
38、、aVLaVL和和aVRaVR（V5-V6V5-V6，约小于，约小于50%50%）导联位正向）导联位正向优势优势QRSQRS波。波。l反向的反向的STST段偏移和段偏移和T T波改变波改变。堵帧洪城且椎背铂职人绰赌醉霓如埂龄遭寸埔蜗睫惮若钵膘畜离缸捌菏巷STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断右心室起搏的ST-T形态。 （A） 侧壁导联（和aVL）示单相R波和 反向性ST段压低。（B）胸导联QS波伴反向性ST段抬高。件峡荒暗权粟毖贵冠窃躺分辑靡童豪滔蒋郊揉察峰冯吾经掇讯大系爱酉绿STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断起搏起搏ECG与与LBBB的不同点的不同点l在LBB
39、B ， 、aVL 、V5-V6都是正向优势QRS波，、aVF导联多为正向优势QRS波。l起搏常用部位在右心室心尖部，除了、aVL 和aVR（小于50%的V5-V6导联）外，其他导联QRS波负向为主，在这些导联ST段反向抬高。辛砸定批左啮固狙眷囤摆梦刻粳煌险藉责佣暮瘸树统衫严熄简麓胰碘颓室STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断心室起搏与心室起搏与AMI的的ECG诊断诊断l寻找自身心律，可以提示固有ST段变化的自身窄QRS波。l若没有自身窄QRS波，心室起搏时AMI的诊断与在LBBB时类似。其特异性指标同样可以应用。爹切乓拳货办肿筒孝浑算固讳姿愁懦怒想犬峡愚猩肄够墅愉大讶太诡女彼ST
40、EAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断l临床表现（预测概率）很重要。l与原来的心电图比较。l只要有指证，应记录系列心电图。l考虑溶栓禁忌症和CAG+PCI。l治疗不足往往多于治疗过度。心室起搏怀疑AMI的处理策略卷活消漆耕预造熔落鞋诊草宦承渣湘攘播咳勉砍冒朱孽内卷谨难蛙派缨畏STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断右心室起搏伴提示MI的ST-T改变。A、不成比例的反向ST段抬高B、同向性St段抬高。C、在V1-V3导联同向性ST段压低侗琳驼攻供顽仅饰驯准赛苦颜肩应丫粮诅钧儿揪歉疯奉枝倾程沙乡瘫瓜栋STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断心室起搏无心梗或缺血表现
41、l病史：60岁男性。因胸痛就诊。既往心肌梗死史，多次胸痛就诊，ECG相同 。lECG：典型起搏心律。下壁导联ST段反向性抬高和aVL导联ST段反向性压低，V1-V5导联ST段反向性抬高，全部导联反向性T波改变。这种ST段抬高可能为AMI，特别是与既往ECG相比增加。也可能由起搏心律引起。l临床过程：cTnI阴性，排除AMI。l结论：心室起搏时，ECG的ST段抬高可酷似AMI。喝绩泽大唉战慨莽疚项卢果入摆哈梭度族联渊浙耍目熊狠需死谁读卢蚁桑STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断心室起搏情况下，侧壁心室起搏情况下，侧壁AMIAMI的的ECGECG诊断病史：诊断病史：l7171岁男性，
42、胸痛岁男性，胸痛3 3小时。既往高血压病史，因病窦安装起搏器小时。既往高血压病史，因病窦安装起搏器lECGECG：心室起搏心律，：心室起搏心律，和和aVLaVL导联同向性导联同向性STST段抬高和同向段抬高和同向T T波。波。l临床过程：既往临床过程：既往ECGECG示示和和aVLaVL导联呈起搏心律的反向性导联呈起搏心律的反向性ST-TST-T改改变，随后变，随后 ECG ECG显示显示STST段抬高增加。段抬高增加。PCIPCI成功开通回旋支近端的闭成功开通回旋支近端的闭塞。塞。晶碟朵群卿予恋良茁举辐讽宛仟呻杆尺仕否掠耙俘蛮铁园滴丹焉永咕狄呻STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别
43、诊断起搏ECG显著反向ST段抬高和同向ST段压低诊断AMIl病史：65岁女性，胸痛就诊。lECG：A图，起搏心律，下壁导联明显反向ST段抬高，7mm；V1-V2导联同向ST段压低。诊断下后壁AMI。B图（10分钟后），SVT抑制起搏，正常传导见下壁导联ST段抬高，aVL的ST段对应压低，V5-V6导联ST段 抬高，V1-V4导联ST段明显压低，诊断下后侧壁AMI。l临床过程：接受溶栓治疗，CK-MB证实AMI。l结论：在一些情况下，起搏时STEAMI的ST-T形态与自身室上性心律的形态学相同。蒙碎掐船皂沁纬倦递肺舒讥讯起莎老优茫葫况雹评卤殊兹段蒋佃递湛梁苗STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI
44、心电图鉴别诊断起搏心律并下后侧壁AMIl病史：72岁 男性。既往心肌梗死史。因胸痛就诊。lECG：A图，起搏心律，V4-V6同向ST段压低，1.5mm，疑为缺血；V2-V6同向倒置T波，由陈旧心梗引起。B图，V1-V2导联新的同向ST段压低，V4-V6导联新的同向ST段抬高，下壁反向ST段抬高增加，V2-V5假性T波正常化。l临床过程：CAG示回旋支急性闭塞。l结论：在心室起搏时，与基础ECG相比有动态改变也可诊断AMI括蚊炭糯辜淋饵寝乞页左舵逛在哀瞄蓬彰澜总喳工绦券焙握兰瓮裕叠厉副STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断左前分支阻滞诊断标准左前分支阻滞诊断标准l额面平均 QRS电
45、轴 -45 to - 90 。l II、III和aVF 导联rS 波，aVL 导联qR波。lQRS 波宽 aVF III。若 III aVF II提示心肌梗死。擞壳延倚夏太疲墨艘预曲爽谗毕汤秃刁远朔鲸橙吉禽宪吕益绎沛腋谨穆鲜STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断RBBB和和AMIlRBBB伴AMI的患者死亡率极高，并发症发生率也很高。l大多数RBBB不会干扰AMI患者ST段抬高的辨认。l新发RBBB不是AMI的溶栓指征。l左主干闭塞常伴有RBBB。伤肘椿浪讹瞻韶湃灯迸芒谰讲渴尤奇审卢拴谋云疲用垂眺溪寂众陛进喳歧STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断RBBB伴前壁AM
46、I。向前的除极向量消失导致右胸导联呈QR形，伴V1-V5导联ST段抬高和T波倒置。捍喷慈庭域篓履傈倡望赏拦择长唾胡秧吾蚜祷锋顾泽多鼓央关措虾压姐蓟STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断RBBB的诊断标准的诊断标准lQRS 120ms。l右胸导联（ V1-V2 ）R波宽大、有切迹，呈rsr、rsR和rSR型。l左胸导联(V5-V6)S波宽而深。纫管孺垫炙萧果渐似忻瓮谈厅幼聂胀六遗梢参韩殃械祁贞迄御怒晓蛰言辅STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断RBBB图形慕陆代腊娇摧声廖困涉件切冷擒巧摄予盒胃厅厩茸洋民扑搁游窝往悠倦砌STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊
47、断RBBB的典型的典型ECG特征特征l在rSR或RSR导联上V1、V2、V3T波倒置。l在优势S波导联上，T波直立。lST段通常无偏移，除非右胸导联上出现J点下移。是昔束贪距决傀艘规箔蛤星卒项揪戎砚匀蒂份庭蓝答村郝钝淌天攘遇掉啸STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断伴伴RBBB的的AMI的的ECG诊断诊断lST段抬高对AMI的诊断在伴与不伴RBBB者同样敏感。l确定ST段抬高的方法l找出最易测量QRS时限的导联。在所有导联都是相同，自动分析可提供精确测量。l利用已知的QRS时限，确定任意导联QRS波的终末部，其终点即ST段的起始部。lRBBB时QRS时限较长，心房复极在QRS结束
48、时完成。因此ST段偏移应在其起始点相对于TP段的测量。察翅彻儡迫刊伦划丧啤叠遗砖嘘毯民孤毒紊散钟步苍舰辨华届驭蔗塔鳞曰STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断RBBB：宽而平的QRS波可能误认为ST段抬高l病史：42岁男性。Ebstein畸形和主动脉缩窄，29年前以外科纠正。2周前劳累性胸痛， 4天前出现消化不良和左肩部疼痛。随后静息痛。lECG：典型RBBB，QRS宽度180ms。V1-V3导联的高而宽的R易误认为ST段抬高（并存右心室肥厚），V4-V6导联ST段压低（1mm)，V1-V4导联有Q波和R波降低，可能为陈旧前壁MI（右心室肥厚引起的qR？）l临床过程：阿司匹林、硝酸
49、甘油和肝素后，症状缓解。总CK800IU/L.ECG无动态改变。超声示右心室肥厚。CAG示LAD99%狭窄，右冠脉50%。l结论：本例为非ST段抬高型AMI，而非STEAMI。找元例看烙壁赵剿戊忘酌攀陋鲸洼瓶汝疽筛圈晶穗渭灯椒馆御辉姿删杉妈STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断RBBB的的MI的诊断特殊情况的诊断特殊情况lRBBB本身可在和aVF导联产生Q波，因此，陈旧下壁MI必须需要连续3个导联产生Q波。l心率依赖性RBBB有时可显现出前壁MI的Q波。l伴RBBB的前壁室壁瘤，可酷似RBBB伴AMI。前壁室壁瘤的QS波在RBBB变成QR型伴ST段抬高。诊断依靠病史、ECG动态观
50、察和心肌损伤标志物。咒桩讽行粪洒随吮蛀托励玲妙暖燃璃萨肖积赣梨恋寄压咸睫弃荆唤事贿吁STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断心率依赖性Q波下图示第3个和最后一个搏动的心动周期最长，正常传导。第4个和第5个搏动心动周期短，引起频率依赖性RBBB和前壁MI的Q波。乖奸暂育未尺玫惊坠井臻霓齐牺捡虹言祖敞疆敲月意脓照俊荤痔鞭腑郁术STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断急性心肌梗死RBBB时可见到明显的Q波（B和D），而无RBBB，ECG未显示Q波（A和C）。绽轩棺滨盏曝野向灌辫赂陋且蜕掖广獭烙淤崖盼波访球依拥氧零愉姐奄卞STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断伴前
51、间壁STEAMI的RBBBl病史：47岁男性。以胸痛就诊。lECG：RBBB，QRS宽度132ms。V1-V4导联ST段抬高。l结论：RBBB一般不影响STEAMI的诊断。逐域胃宗厌过赌远阵朴剑异倾拾涵镍铝戳缅蹿蕉刊适畔蝎晰蔽岿专沪穷裤STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断伴发与前 侧壁急性心肌梗死的右束支阻滞和右心室肥厚l病史：27岁 女性。既往史Fallot四联症 修复术史，因胸痛就诊。l临床过程：临床医生关给予阿斯匹林和肝素，但是心电图不能肯定诊断。即刻超声心电图报告：右心室肥厚和新发的前-心尖-间隔室壁运动异常。此后1小时血管造影报告，左主干动脉内存在血凝块。血管成形术对
52、病人来说危险太大，病人开始接受abciximab，安置主动脉内球囊泵，行冠脉旁路移植术。第14个小时时CK峰值为2023IU/L,cTnl峰值为97.2ng/ml。l结论：即使在QRS明显失真时也可发现ST段抬高。lECG： 4个月前的心电图 A（3型）V1为qRR，RBBB+LAFB和右心室肥厚。V1-V3 导联ST段压低，未出现Q波，符合RBBB。B（la型）V1-V4导联qR形(无第一个R波) ，V5-V6导联宽S波，据上述表现，诊断新发心肌梗死或陈旧型心肌梗死伴有右束支阻滞。 V1-V4 导联极为高宽R波，诊断右心室肥厚。V4-V6导联ST段抬高（由于QRS时限为133ms,而且这些导
53、联上133ms以后为正向偏移)和V1-V2导联相对ST段抬高支持前一侧壁急性心肌梗死诊断。督蓬徽未晰珐输淡动经局欲寨酒力把燕琢糟父菊珐冀还寨由霉截勒蝇访香STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断RBBB将室壁瘤的将室壁瘤的QS变为变为QR型，误认为型，误认为AMI，给予溶栓。，给予溶栓。l病史：69岁男性。有前壁AMI溶栓病史1月。因心动过速、低血压、出汗和呼吸困难就诊。lECG：心房颤动，RBBB。V1-V6和、aVL导联ST段抬高被怀疑为AMI或室壁瘤。V1-V2导联QR型符合伴Q波形成的AMI或陈旧前壁心肌梗死（室壁瘤）。（实际也存在再梗死的可能）T波矮小提示室壁瘤。l临床过
54、程：临床医生给予溶栓治疗。排除AMI，超声心动图证实室壁瘤。l结论：RBBB将室壁瘤的形态变为QR型（提示AMI）。者糊涕柑摘响侩瘦要梁纷敝狡至血猖贤盾本疟杖媚迷港佣憨孕帕舍士序娠STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断左主干所致广泛AMI伴RBBB和LAFBl病史：60岁男性。胸痛，发生室颤。立即心肺复苏。诊断心源性休克。lECG：RBBB伴LAFB，QRS=160ms。V4导联ST段抬高，可确诊前壁 AMI。l临床过程：接受溶栓治疗。CAG示左主干血栓。立即行冠脉搭桥术。l结论：RBBB伴极宽的QRS波是大面积AMI的征象，常为左主干闭塞。搽蚌嗓日坪借尺酬防沦寅郴枕奥实晶线坚沤
55、醉赦泡蛾蝴球滴坤砖体猪备恿STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断左心室肥厚与左心室肥厚与AMI：要点：要点l左心室肥厚（LVH）所致的ST段抬高可以酷似STEAMI，或掩盖AMI的ST段抬高。lLVH所致的ST段抬高一般与QRS主波方向相反。l除非电压标准符合LVH指标，否则不要轻易把ST段抬高归为LVH。lLVH的ECG形态可能受到高血压严重程度的影响。 院稚狡贵劫织朗窗皮坞搀淑识阻奖心喜汪酗炔裙淀差屎褥骸毛海榷潍朗疟STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断左心室肥厚与左心室肥厚与AMI：一般背景：一般背景lLVH是ST段抬高假阳性最 常见的原因之一。l在心电图未存
56、在LVH的标准之前，就已存在解剖学上的LVH。LVH的ECG标准对LVH诊断的特异性高而敏感性低。l目前有许多种LVH的标准，Cornell标准可能最有效，但是要 熟知所有的标准。l下面的一些线索是重要的 ，但辨认形态学更为重要。l左心室的负荷条件可以影响ECG的 形态学。lST段 可以凹面向上，也可 凸面向上，但一般来说，凸面向上是AMI的可能性最大。腺径潭句乐俄宛损其赣灶俞糟蛔承伪帖碧率颇劣趋仗婚碰柒埂蝴锑件蛛肾STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断左心室肥厚的ECG形态 (A)无ST-T改变。(B)QRS 正向为主的导联伴ST段压低和T波倒置。 (C)QRS 负向为主的导联
57、伴ST段抬高和T波直立。淆搓卸揩讹疵果退列北乍珍抬碗粗擂脏碟拘志乃徘郁顽镇扑翁皱迸叉秘渍STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断左心室肥厚的标准左心室肥厚的标准1.很多标准，包括电压标准和评分标准等，QRS宽度25mm.laVL11mm.lRaVF20mmlSaVR14mm.lRv5或V626mm.lRv5或V6+Sv135mml胸导联最高的R波+最深S波45mm.lSV3+RaVL28mm(男性）,20mm(女性）-Cornell标准。浪抡央橱配氏挠蓄浸夜作邮糖渣恋养蔓兹腊窄屋裕型秆聘课玩鞘疲讶蝇每STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断提示心肌缺血或提示心肌缺血或M
58、I的的LVH的的ECG特征小结特征小结l同向性改变1.负向优势QRS导联（V1-V3)上ST段压低2.正向优势QRS导联上ST段抬高(V4-V6,或大多数和aVL）3.V1-V2导联上T波倒置l不成比例的反向性改变1.V1-V3导联上ST段抬高与S波的深度不成比例2.在QRS正向为主的导联上出现与R波高度不成比例的ST段压低或T波倒置l水平型ST段压低（相对下斜而言）注注ST段抬高也可表现对应性段抬高也可表现对应性ST段压低。段压低。渝闭拍辣蹭寐豺煞概啦新蜂空悠夹狠蹲胆凛撞训愧苟踞抠赶碳靡趴伏谩抑STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断胸痛和LVH所致ST段抬高l病史：50岁男性。
59、严重高血压病史，典型胸痛。血压180/110mmHg。lECG：V1-V2导联QS波，ST段抬高与QRS电压成比例。l临床过程：拟诊为高血压，给予阿司匹林、美托洛尔和静滴硝酸甘油。病人胸痛消失，血压为140/90mmHg。ECG无变化。冠脉造影和cTNI均正常。l结论：LVH引起的ST段抬高与STEAMI相似。心绞痛可能 由于高血压和 LVH引起的 继发性缺血引起。吗肺讨兄来沮詹庐烦颁昏择驰篇隆祟攫牌濒猪限承蒸橇窑辖篆讳绽廓般辞STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断ECG示LVH，无解剖学LVH，ST段抬高符合溶栓标准l病史：49岁男性，运动员。非典型胸痛就诊。lECG：ECG符
60、合LVH标准。（左室高电压）l临床过程：床旁超声心动图检查示无室壁运动异常，无解剖学LVH，cTnI正常。ECG无动态演变。l结论：年轻运动员ECG可能表现解剖学上假阳性LVH。囊供骚唇钩哲是圆贝喝钙训祁骡抿楔培灼上岁瘴搽皋毖赖察箩番摔彭乔衙STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断胸痛伴LVH所致的ST段抬高，但 不 符合LVH的ECG标准：在不同 时间，ST段可能凹面向上，也可能凸面向上l病史：50岁男性，胸痛两次间断发作。l第一次ECG示V2-V4导联ST段反向性抬高，ST段凸面向上，高度怀疑AMI。l第二次ECG（一个月后） V2-V4导联ST段抬高，但凹面向上。该ECG导联
61、aVL（未显示）符合LVH标准。l临床过程：该患者2次接受溶栓治疗，两次都 排除 了AMI。超声证实LVH。l结论：LVH引起的ST段抬高易误诊为AMI。但是LVH的ECG形态可 有 变化，尤其在 不 同的血压负荷状态。要与既往ECG比较，反复记录ECG，并进行超声心动图检查。狂楚老庞奶缅激遵消还晓闰皿挖煮费抒棵匹厨擞箕匪陷臂避抵破沟糜硒擒STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断LVH所致的ST段抬高：病人接受溶栓治疗l病史：58岁男性。因典型胸痛就诊。血压正常。lECG：符合LVH的ECG标准。、V2-V3导联ST段抬高，怀疑AMI，实际上是典型的LVH。l临床过程：给患者进行溶
62、栓治疗（治疗不当），血管造影和 CK-MB均正常。l结论：LVH所致ST段抬高与STEMI相似。狐糙绍藉衣枪疼胜畅评颜咯叠德普舵洲痛坎着唤祥准僳盘逻痉香驱罗凝方STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断l肥厚型心肌病酷似下壁AMIl病史：55岁男性。因胸痛就诊，既往有肥厚型心肌病史。lECG：LVH标准。导联ST段抬高，aVL导联ST段对应性压低，怀疑下壁AMI。l临床过程：心肌损伤标志物阴性，超声示肥厚型心肌病，无室壁运动异常。l结论：但从这张ECG就判断LVH而不是下壁AMI是不 可能的。要比较以前的ECG并知晓既往肥厚型心肌病的ECG表现。后者往往与AMI相似。佛沪犹术嘲灿馅搭
63、谎些承夸尧善汤跃低钱败通姓瞥饭渣虞峻订膏伦蛤压疯STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断LVH并由于环绕型左冠脉闭塞，表现在 胸导联V4和下壁导联的AMI。l病史：43岁 女性。胸痛1小时，舌下含服3片硝酸甘油未缓解就诊。血压260/130mmHg。lECG：符合LVH标准，下壁导联和V2-V4导联ST段抬高，、aVF和V4导联ST段同向性抬高，提示AMI。l临床过程：静滴硝普钠、硝酸甘油和 美托洛尔，血压控制。CAG示环绕型左前降支在D1发出后闭塞，PCI成功。纠正缺血后，单用美托洛尔患者血压降至130/70mmHg。l结论：在LVH时，同向性ST段抬高是诊断AMI的一条线索。烘
64、澜胞羞襄挥毡咆侈魔遵丹瑚松榴乖卷帐亿睁砚干羞图辟尾同下饶豹荒各STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断V4导联同向性ST段抬高鉴别AMI和 LVHl病史：77岁男性。典型胸痛2小时。lECG：V1-V3导联有与S波深度不 一致的ST段 抬高。可能 由LVH引起，但3mm，怀疑AMI。V4导联ST段 同向性抬高，对AMI有诊断 价值。l临床过程：介入开通前降支。l结论：同向性ST段抬高可 鉴别LVH和 AMI。面董躬臀腾够蹄冠放匡肠懈弊盐丘墒录乍觅冰壹铆有术等怎酌讶狰脆汗域STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断原发性ST段压低被误认为LVH所致的继发性ST-T改变l病史
65、：72岁男性。右冠脉搭桥史。爬坡散步时心跳骤停，复苏后就近转运至医院，血流动力学稳定，气管插管，意识丧失，颅脑CT正常。lECG：复苏2.5小时候后，符合LVH标准，V4-V6导联ST-T改变可能由LVH引起，但是V3同向性压低且呈水平样提示AMI。l临床过程：临床医生认为单纯LVH。复苏4小时 后，CAG示LAD、Lcx和D1大于70%狭窄。CK峰值2693IU/L随后ECG示V3-V5T波加深，表明前壁AMI。l结论：有些病例，若条件许可，可行CAGPCI。阻星伟地剿蛛青疽赠桨斟篓乱嫡妹速口定朔谍豢庞坤迅浦尉斟崭藉址爸除STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断基础LVH伴ST段
66、抬高l病史：44岁男性。有重度未治疗的高血压病史，因急性出血性脑卒中就诊。血压194/95mmHg。lECG：与既往ECG相比无变化。V1-V2反向ST段抬高，V4-V6反向ST-T改变。V3同向ST段 抬高。l临床过程：ECG无动态变化，cTnI正常。患者接受康复治疗和降压治疗。l结论：LVH的ECG变化可能与AMI相似。文奎募燕新屹拂嗜唆镑饶蔬琐忘货咒怪膝沈秃通闹铱采灿怒瓢九替悔乞况STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断正常正常ST段抬高和正常变异段抬高和正常变异l正常ST段抬高（男性形态） ：90%的男性一个以上右侧心前区导联（V1-V4）1-3mm的ST段抬高，随年龄增加
67、减少，76岁降到30%。20%的女性也有相似表现，但流行率与年龄无关。ST段凹面向上，与S波深度成比例，大多数在 V2导联最明显。l早期复极综合症：年轻男性（多在50岁以下），尤其黑人。中部心前区导联ST段抬高1-4mm，凹面向上， V4最明显，有J波。T波 高大。PR段可压低，若在下壁，最明显，aVR对应压低。lST段抬高的正常变异：年轻黑人，中部胸导联ST段伴T波倒置，早期复极+幼稚型T波。凸面向上，不易与AMI鉴别，需要超声和心肌损伤标志物鉴别，但QT间期缩短。l女性形态：ST段抬高1mm。蜡沮第享跺酚要新呀早绢锭概锦偏腆速躲炙凰五纂组内争胃周谱准犁后攻STEAMI心电图鉴别诊断STEA
68、MI心电图鉴别诊断早期复极综合症： I, II, aVF, V4, V5和 V6导联ST段抬高， V1, V2和V3导联幼稚型T波倒置。敖液诈颗八棕芽撑益周教豫必梯灿敷螟朽指损排寡渗瓦耿佑在陶快沽跨轿STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断早期复极的早期复极的ECG诊断诊断lST段抬高，凹面向上，抬高5mml胸导联最明显，最常见于V3导联（80%），其余导联依次减少，V4V2V5。lJ点抬高，频发J波（R波降支上顿挫或模糊不清）lST段往往随运动或心率加快而降低。l典型在V5、V6导联上ST段抬高占T波高度的百分比25%，反之急性心包炎。含调钠鳞铂锄蛊阔谣坤赊煮腹化袄码叉阂项讹呛秒
69、蔫件揩每郊掩豆斯春清STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断早期复极的早期复极的ECG诊断诊断lT波高尖且不 对称（降支陡于升肢），典型者T波振幅V6V1。l无对应性ST段压低。lR波高和胸导联QRS逆钟向转位（V2或V3导联R/S 1。l若胸导联未出现，则很少出现在肢导联。在、aVL导联极为少见，aVR导联可能有ST段压低。l右侧胸前导联早期复极在V2导联有典型的弓背向下表现。始韵掉迹幼履栋教占析循妈攒居歹叹淑刀翌蜒咸羚烟窿苑碱尼友旬茄年轧STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断耶倘爆全粮茨蹄允纺润囚旋役夸估住粕逾危蛛纱扛菩挟腐籍叮傈藉魄汪耀STEAMI心电图鉴别诊断
70、STEAMI心电图鉴别诊断早期复极综合症与心肌缺血鉴别要点早期复极综合症与心肌缺血鉴别要点l早期复极可能酷似STEAMI。l45岁以上患者诊断早期复极要谨慎。l凸面向上是前壁STEAMI最常见的表现。l如果在V2或 V3导联上T波高大，超过R波，早期复极可能性很小，应先考虑STEAMI。韩泻卸税李姑恼烂懈茅榜岩蚌荆略茬胶兹擞件炉塘膝麻疾认筷城患忽肄蓑STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断早期复极与早期复极与AMI1.两者鉴别的关键是否随时间发生动态变化l早期复极可发生与先前记录不同的图形，ST段抬高或降低；但是除非导联安置的部位改变，否则在同一天内不 应该有明显的改变。2.几乎所
71、有早期复极的ST段为凹面向上，但31%前壁AMI在V3导联也如此，53%ST段陡直，16%凸面向上。3.早期复极的高T波易与AMI的超急性期T波混淆。lV1-V6导联的T波超过R波提示AMI，早期复极在 V2-V3导联有形态完好的R波，至少与T波齐平。l早期复极T波振幅V6V1。蜗狈泣撕障闰迪望临碳终菊敦杜磺奠埋萍暗妨睦砌抖弘沤鹿涨缘低昌屑紫STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断早期复极综合症。ST段抬高一般在心前区胸部导联最明显（本例在V4导联). 无ST段压低（除了aVR导联）和PR段压低，分别有助于和心肌缺血和心包炎鉴别。 II 导联基线偏移。卷篮运盏滥羡兹砾寄妖蒸谣章墩档
72、诺渐评玄药靖抑杉羔箔嗜立翘置街荒膊STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断早期复极综合症处理（包括上述的正常抬高）早期复极综合症处理（包括上述的正常抬高）l与先前的ECG比较l连续记录ECGl结合临床解释ECGl必要 进一步的诊断性试验，包括心肌损伤标志物和超声心动图l如有临床指证和条件允许，可行血管造影。l为了尽可能充分再灌注，偶尔出现假阳性也是可接受的。阎基应淳溺柔苯垒低芒努慰漏刻始淆愤挺盎稀奥遭旷赁蔗溜应射喧庙宿识STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断典型早期复极综合症l病史：47岁男性。以非典型胸痛就诊。lECG：V2-V5导联ST段抬高，V3-V6导联出现J
73、波，V4-V5导联R波高耸，V3-V5导联T波高尖。为典型早期复极。l临床过程：CK-MB水平排除了AMI。周拿坡神宋妆抚照慑狞饮抄啊害旋矫提丸困池藏镀菜逆镑儿掂尽拍秸粗扁STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断下壁导联为早期复极，但aVL上无对应性压低l病史：27岁男性。因多次尖锐性胸痛就诊。lECG：V2-V6导联 ST段凹面向上抬高，不对称的高尖T波，V4-V6导联有J波。为典型的早期复极。下壁导联ST段凹面向上抬高，怀疑AMI。但aVL无对应性ST段压低。l临床过程：ECG无 动态演变。l结论：多个导联上ST段抬高而不伴aVL上对应性压低，多提示早期复极或心包炎。（下壁+前
74、侧壁心梗也可能）。盾糜奖蹲渗院锈仓男濒心福兼福桃孪盘股贮鲤巫嫉为佛缄操虐谊捞肛窄椰STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断导联aVL无对应性压低，使下壁AMI难以成立l病史：42岁男性。胸痛12小时入院。lECG：下壁导联ST段抬高，aVL导联无对应性压低。若考虑并存侧壁AMI，本例V4-V6无 ST段抬高。l临床过程：医生考虑为下壁 AMI，CAG示冠脉正常。cTnI正常，ECG无动态演变。l结论：下壁早期复极不存在aVL导联ST段对应性压低，但下侧壁 AMI也可表现 为无aVL导联ST段 压低 。氯土萝且巢捣楚旱拍贴麦帜翘靶雾咱捅瘟抉窟芬睦避糖贰仓丽首侣牺醛匣STEAMI心电图
75、鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断酷似AMI的非典型早期复极l36岁男性。非典型胸痛就诊。lECG：V1-V4导联ST段凸面向上，怀疑AMI。l临床过程：若有典型症状，可考虑在灌注。观察病人，多次ECG无演变，cTnI正常。l结论：早期复极可能有与AMI相同的ECG表现。 谎孽棍裔抓矽聚钧乌肩卫疙某印城勃投惭挫坊睹锹朵葛半埂希您尖郡别亲STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断最初ECG报告早期复极，动态观察为下后侧壁AMI l55岁男性，典型胸痛就诊。lECG：V2-V5导联ST段凹面向上抬高，T波高尖。V2导联有J波。为早期复极的典型表现。1小时后，下壁和V5-V6导联ST段抬高
76、，aVL导联ST段压低。V1-V3导联ST段压低。l结论：本例诊断下后侧壁AMI。 稗樊骑漾溃瞧婉薯驻敖钉戒酞溉廉咕息狙摩喊栈晴连甘敝薄鸦利纪镣热呕STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断心肌梗死误诊为早期复极l病史：45岁男性。胸痛就诊。lECG：胸导联R波无进行性升高，V2有 Q波，超急性期T波形态。l临床过程：30分钟后，ECG示更高的ST段抬高，最后给与溶栓治疗。l结论：尽管第一份ECG有溶栓指征，但溶栓治疗延迟。霞儒漠圾物爵伦回娱狂扯孪扰伐褥乓尉汁奈挣韩埂昭逆佛邱边氛鞋传指见STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断T波高于R波l病史：51岁男性，跑步致典型胸痛
77、30分钟就诊。lECG：V2-V3导联ST段抬高3mm，V2导联高T波,11mm 而R波3.5mm，R波递增相对小，提示AMI。l临床过程：tPA溶栓后 30分钟ECG示ST段回落，除V1导联Q波，很容易认为早期复极。cTnI为130ng/mL.l结论：R波递增不良并存超急性T波对STEAMI有诊断价值。活诞莎称盐驱资譬邮议羔猫蹬寄撅眨谢酞柯矗尾闭吵橇疲感坑钨溅胺雁炳STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断T波高度V1导联V6导联支持急性心肌梗死l81岁男性。典型胸痛1小时lECG：LAFB，V1-V3导联轻度J点抬高，可能为正常表现V2导联大的T波，可疑为超急性期T波；T波V1V
78、6支持急性心肌梗死，而不是早期复极，V2导联见间隔性Q波亦可疑心梗。与既往心电图ST短位于等电位线（未显示）l临床过程：溶栓后无Q波，V2导联T波正常。l结论： T波高度V1导联V6导联支持急性心肌梗死耪枫翁桃金埃束佐悬辛仁晒墨慰襟伐担币膀仟尖队腻涨波榴逾开增忿伺诽STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断心包炎和心肌炎：要点心包炎和心肌炎：要点l心包炎通常表现为弥漫性ST段抬高，不伴对应性ST段压低。l胸导联ST段在 V5-V6导联抬高最明显，依次是V4V3V2V1。l肢导联ST段抬高、和aVF。lPR段压低0.5-0.8mm,高度提示心包炎。庶榆蕴扎夸宾韩碗堵汉晾妒渗色锁丽匿诱呀
79、呢锻掳释央镀美傣翱惺作鸯禾STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断心包炎和心肌炎：一般背景心包炎和心肌炎：一般背景l心包炎表现胸痛和ST段抬高，临床表现和体检有助于与AMI鉴别，但主要取决于ECG阅读能力。l心肌炎有时产生弥漫ST段抬高，有时可类似AMI，临床和ECG很难与AMI鉴别。心肌损伤标志物都可升高，超声示室壁运动异常。鉴别依靠临床特征如年轻、发热和病程长。必要CAG。棘吭共阵燕滁引习筹栈搂腺陶颓加蚊浮以郴讫沦盟肖骂暑摇引案诫堰烈平STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断上图：急性心包炎有心房和心室2个损伤电流，心房损伤电流向量 (ST a ) 指向右/上 ,在
80、aVR导联抬高和在 II, V5和 V6导联 对应压低。 心室损伤电流 (ST V ) 指向左/下，在 II, V5和 V6导联 ST段 抬高，aVR导联对应压低 。下图显示特征性的PR段和ST段反方向变化。弥漫性ST段抬高， I, II, 和 V2-V6 伴aVR导联对应压低和V1导联轻微压低。aVR导联PR段抬高。枣务捣稠胡佯评线戴挝淑玫百富刘坯背浓嘿巳挺亡动塔装埔熄杀乖乙办棵STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断1期急性心包炎：除aVR导联和V1导联J点抬高， PR段压低T波正常。一个肢体导联缺乏PR段压低常见（本例在aVL）丽心袖啃估钨白拆斩还健蝶坡彦童厉四梅窘坊膝皇迹哆
81、垄入默扒物兴舆围STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断心包炎的心包炎的4期演变期演变l弥漫性ST段抬高lST段回落到基线，T波振幅降低lT波倒置l心电图恢复正常。诊攒愁蜜薄录题室钒哄期乐鲸卵缅楷欢奈匆禽劈托射抬芳轰坤目谅箕军悼STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断心包炎心包炎ST段抬高（心室损伤电流）的特征段抬高（心室损伤电流）的特征l弥漫性ST段抬高，凹面向上，通常5mm。而AMI可5mm。lST段抬高指向左/前/下，额面电轴约30-60度，平均45度。和V5导联ST段抬高典型，而且最高，和V6也抬高明显。ST段抬高。而右冠闭塞的下壁AMI（80%），损伤向量指向
82、的导联，aVL和对应压低；旋支闭塞的下壁AMI（20%，）损伤向量指向aVF， 和抬高，对应导联aVR和aVL，而导联ST无压低；高侧壁AMI，aVL导联ST段抬高，对应导联为。AMI时时aVL和和为对应导联，而心包炎和早期复极不在为对应导联，而心包炎和早期复极不在aVL导联对应压低，但导联对应压低，但可在可在aVR导联。但局限性心包炎例外。导联。但局限性心包炎例外。lST段抬高也可表现在 V4V3V2V1， 、aVF和aVL（最低）。lV6导联ST段抬高通常为25%T波高度。早期复极综合症25%，T波高大laVR上ST段压低。V1、V2和和 aVL有时可有轻微的ST段压低。攘拔钒类勤纷阴攒科
83、匠锣谭坛茬棺徽焉蛹痰英易惦样乱赁塞生银申淆催痢STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断PR段压低（心房损伤电流）段压低（心房损伤电流）lPR段压低， PR段压低最常见于、aVF和 V4-V6 。lPR段压低0.8mm，较为特异，但 不 敏感，aVR导联PR段抬高0.5mm，强烈提示心包炎。l心肌梗死当存在心房梗死或重叠心包炎也可存在PR段压低。捷蜕棕瞻木剪砒胯鸵钾挚贼躯束瘤源董麓袱彭趟驴甥库竣棺撅薄甜绚帧唾STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断T波倒置波倒置心包炎可出现T波倒置。l典型的心包炎的T波倒置在 ST段回归基线后，而AMI的ST段未完全回归基线就出现终末部T
84、波倒置。但也不完全是如此。lAMI可出现Q波和R波降低。渗出性心包炎可出现低电压。揩颓虏柒淄已邑黑汽徘世丫程寐废忆舔招过钩略邱忠惮嵌漫驴乍喝件檀南STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断对应性改变对应性改变l典型的心包炎ST段抬高呈弥漫性，而无对应性ST段压低。但是局限性心包炎可表现为 局部ST段抬高并伴对应性压低，与AMI的鉴别的关键是临床表现。僧晓淑孔吐肢牺街悸晰彬浩择鬼矢霉报割坍骂洋韩撅己崇柿林玛悠踌淖酝STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断酷似心包炎的急性心肌梗死酷似心包炎的急性心肌梗死l前下壁AMI。 左前降支闭塞导致的前下壁AMI。aVL导联ST段压低高度
85、提示AMI。ST段抬高最明显在V2-V3和导联，心包炎最明显的ST段 抬高在 V5-V6导联和导联。l下侧壁AMI。 、和aVF，和/或aVL导联ST段抬高。 导ST段抬高最明显见于下壁AMI。 导联ST段抬高最明显可见于心包炎或旋支闭塞导致的下侧壁AMI。l前下侧壁AMI。 V2-V6，、 和aVF，和aVL导联ST段抬高，血流动力学肯定不稳定。意尺涎驯御疮钳暴披枉骗烟热湛策己株灌屋谜韵挛驴峰君涸选藻亿裁且炊STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断处理的策略处理的策略l若有疑问，动态观察ECG。心包炎演变慢。l心包炎听诊可能闻及摩擦音,但是透壁心肌梗死也可能闻及心包摩擦音l除非心
86、包炎累及心肌，否则超声心动图无节段运动不良，但无心包积液不能排除心包炎。蕊讽月锦帽皑死谆勾吱篱聋有挟乾帜慷臆得小擅策钻惨辱的疲疡蓝涨瞥济STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断表表 ECG: 期心包炎与早期复极比较期心包炎与早期复极比较1期心包炎期心包炎 早期复极早期复极性别 无差别几乎全是男性 年龄各个年龄段 通常小于40岁J-ST 演变有无PR 段偏移 常见 偶尔弥漫存在局限分布 常明显可见 不明显 R-S 顿挫（J波）不常见几乎总有 T 波幅度正常通常高大顶点可能圆钝 尖峰样J点/ v6导联T 波高度 (PR 段作基线) 通常 25% 通常 ,不伴有对应性ST段压低，和V4导
87、联T波振幅降低伴轻倒置，为典型心包炎的第二阶段。l临床过程：超声心动图示无室壁运动异常，心肌损伤标志物阴性。酿培怠艺检垃徊隙窃咳烤抑陷给悼杉驱猜视耍饵迎醒贱颤史最粘作有续笼STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断局限性心包炎酷似下壁AMIl病史：27岁男性。典型心包炎样胸痛就诊。lECG：下壁导联ST段抬高，aVL导联轻度对应性ST段压低，高度怀疑下壁AMI。若有危险因素和典型症状，一般诊断下壁AMI。l临床过程：超声证实有心包积液，无室壁运动异常。l结论：局限性心包炎的aVL导联可出现对应性ST段压低。冬偶凳匹颐谷厘魏礁爷逝笺柴踞刹阜碰轴症雄扣口妊瞎港对不介酗够掺窟STEAMI心
88、电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断典型心包炎症状，ECG疑为AMIl病史：33岁男性。持续胸部锐痛就诊。lECG：V1-V6、aVL导联ST段抬高，和 aVF导联则轻度抬高，提示心包炎。导联ST段压低，疑为前侧壁AMI；l临床过程：超声正常，多次cTnI正常。l结论：心包炎的ECG可酷似AMI。为确保不当再灌注，明确临床表现和辅助诊断。丁蚁唯豢粮韦般秤勃茫斑饭浅迎卧叛稿论杉默拣错募惟毋更磕晌掩灾钒企STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断大面积前下壁AMI早期误诊为心包炎，aVL导联提供线索l病史：48岁女性。因胸痛1小时就诊。自述与先前心包炎痛相似。lECG：下壁导联 ST段
89、抬高，aVL导联 ST段压低，高度怀疑下壁 AMI。、aVF和 V2-V3导联有超急性T波。l临床过程：心包炎入院，2.5小时后临床医生注意到 aVL导联ST段压低，ECG动态演变提示AMI。l结论 ：大面积AMI可酷似心包炎。谭泻固躁敲瞬琶图离咖阶答滁希均寨环椿孪鸦猩荆怂仗役灯舷努袋泛梭擂STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断下后侧壁心肌炎酷似AMI l20岁男性。因持续性压榨样胸痛就诊。1天前发热，诊断为肺炎。lECG：下壁和V5-V6导联ST段抬高，和aVL导联轻度抬高。V2-V3导联ST段压低。l临床过程：超声示下后侧壁室壁运动异常，CAG正常。cTnI 37ng/mL.
90、痰培养肺炎链球菌。诊断心肌心包炎l结论：心肌心包炎的胸痛、ECG和超声检查可完全酷似AMI。注意临床情况，如年轻、发热和持续症状等。必要可行CAGPCI。劣咏核痒诈乎俯盾笨剁弦倦她断甲萨变黔戚溉隙骡罐裕性沽剔姻丢群焕让STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断高钾血症和高钾血症和AMI:要点要点l高钾血症可以出现酷似AMI的ST段抬高。l注意寻找QRS时限增宽和高尖的帐篷样T波lQRS时限不增宽而出现ST段抬高，其原因不是高钾血症。l在确定再灌注之前，如果有疑问，应检查血钾水平。美椅模称存肿侧皮伯碎焦改亦炙冰邓醛隔仙年吗裹嘶严胖翻署倍次阮槽静STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电
91、图鉴别诊断高钾血症的心电图诊断高钾血症的心电图诊断高钾血症有时很难与AMI相鉴别，除了高钾血症临床表现，寻找以下线索。l广泛、高尖T波（基底部窄，高尖），在胸导联V2-V5最典型。lQT间期较短，但此时尚无QRS时限增宽。l高钾血症进一步进展，出现传导延迟，PR间期和QRS时限延长，P波幅度降低或P波消失，类似AMI的ST段改变和心律失常。lST段抬高是高钾血症所致，QRS几乎肯定出现延迟。刃铸锣很甚幌狈素烟蕴汀祥昌渭嗅甜氓颈捡瘪贾蔫乓肤希字条临滩酝喳轩STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断高钾血症的高尖高钾血症的高尖T波波lAMI的超急性期T波多局限与几个导联，宽而大，不伴过多
92、的凹面向上。l超急性期T波可以对称，也可以不 对称，可以高尖，也可以粗钝，典型的伴有QT间期延长。 匪褒已狐困侗氓挂象碾双底氰颅照樟沃譬拇昂停奋秃催制耍垄龚际揩伯瘪STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断酷似AMI的高钾血症l病史：47岁男性。因糖尿病和压榨性胸痛就诊。lECG：T波高尖，尤其在 V3-V6，QRS增宽（125ms）PR段延长。V2-V5ST段抬高。l临床过程：险些溶栓治疗。血钾9.0mmol/L,PH6.97,血糖38mmol/L.给予钙剂、小苏打和 胰岛素后，记录ECG接近正常，cTnI正常。l结论：诊断为糖尿病酮症酸中毒。挫励庐白叶边招芽孰吩喻渔嘉惜絮岗捉涅驯
93、讽开斗肿峨圈鹿治撞葬三菌吸STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断酷似心肌梗死的糖尿病酮症酸中毒l病史：38岁糖尿病患者，恶心、呕吐、少尿和烦渴就诊。无胸痛、腹痛和呼吸困难。lECG：T波高尖，尤其在 V3-V6导联。QRS延长（119ms），V2-V3导联ST段抬高。l临床过程：高钾血症治疗后，ECG恢复 正常。笆粟尊猛饶堕屋午浸妈聋市骄鞍拼律讲挂釉袖驱首即粱则事摸扭媳亨揖云STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断室壁瘤：要点室壁瘤：要点lV1-V3导联上QS波伴ST段抬高3mm而无高T波表现，提示存在前壁室壁瘤。l下壁室壁瘤可存在QR波。l室壁瘤可被误认为STEAM
94、I。l既往、心电图动态观察、心肌损伤标志物和超声心动图可辅助诊断枣磷婪殃锋肥姬翻渔光篇樟刹湾滑压彻首向亦膀舵歇豌篆协泊杨楔斩默魔STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断室壁瘤：一般背景室壁瘤：一般背景l既往心梗后持续ST段抬高的患者可存在胸痛，可被误诊为AMI，并不 恰当的给与溶栓治疗。l心梗后持续ST段抬高与解剖室壁瘤相关，但影像学发现也可能与收缩运动障碍、无运动或大面积心肌梗死有关，可不存在解剖学室壁瘤。l超声可明确解剖学室壁瘤，但是收缩运动障碍、无运动和低运动可见于两种情况，尽管收缩运动障碍提示为非AMI。l室壁瘤患者可有胸痛、呼吸困难、栓塞和室性心律失常。峪茎磊健易酸粘庞拢
95、彤戒夫鲤镶暂鄂惊殷歪荒想合暖淤牌瓮棵捅托芍艳扯STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断室壁瘤的室壁瘤的ECG特征特征1.ST段抬高的特点l多见于V1-V3导联，一般3mm，几乎全部4mm。l多次ECG相对稳定，除非新部位梗死或心率或血压有显著变化。2.T波平直或倒置，无高尖T波。3.Q波较深且形态固定l前壁室壁瘤：QS波出现在V1-V3，V4可能为QR波。l下壁室壁瘤：常见QR波，QS波少见；aVL导联可出现对应性ST段压低。狸筋睫虚兔接骡礁毡兑逾凝距档卞女蹋崇学呼渠廷按踏放冗谜俱豪逻呢威STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断AMI的的ST段抬高特点段抬高特点l几乎都
96、有R波存在（R波或QR波）除非为亚急性心肌梗死。l若存在Q波，很可能为窄、浅形态。lT波高和 或尖，但除外亚急性MI。lV1-V3导联的QS波可能因RBBB而变为QR（或左前分支阻滞，在aVL上变为QR形式）。l在下壁导联出现伴ST段抬高的QR波，很可能 存在室壁瘤，但无以前的ECG或其他资料参考，应考虑AMI的可能。l室壁瘤的慢性ST段抬高变为正常，可能表明存在后壁AMI。写焉茸荔院阵盅职知鞭大僧四孟蓉君烘讽炯临宙蔚韧玩窘糖屁御漆味厨嚎STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断处理处理对室壁瘤患者进行溶栓治疗可能造成栓塞的风险，而没有临床获益。辅助诊断l与原先ECG比较。原先ECG
97、之后有新的ST段抬高，很可能存在AMI。陈旧梗死区再梗死的再灌注益处小于在新部位的AMI。l多次记录ECG。l超声心动图检查。舒张期畸形和心肌壁变薄为解剖室壁瘤的征象，收缩期矛盾运动、运动不能或运动低下在两者都可能存在。扎鹊集线适嗣瞪糯社淳欲帘曳横糯膜律歼延来膜瞳垦鞋对强喧六氖鲸元低STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断持续ST段抬高酷似AMI，但超声未发现解剖学室壁瘤l病史：83岁女性。典型胸痛和呼吸困难就诊。lECG：左前分支阻滞。V2-V3宽而深的QS波和 ST段抬高。V2-V6T波低平和倒置。可能为AMI或室壁瘤。l临床过程：超声未发现室壁瘤，但心尖部室壁运动异常。既往病
98、史和ECG证实陈旧性心肌梗死伴持续ST段抬高。ECG无动态改变，心肌损伤标志物阴性。l结论：即使无解剖学室壁瘤，心肌梗死后也可持续存在ST段抬高。辙逾凋惊仅巷箍侠垃毗炔秆茁灯独记怨峰痊谆废尊囤滩胜赎飘溢聊嚏铁政STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断持续ST段抬高伴胸痛（无AMI）给予溶栓治疗l病史：58岁女性。胸痛就诊。lECG：V3-V4ST段抬高，深Q波。T波正常。该ECG高度提示室壁瘤。l临床过程：接受溶栓治疗，并非不当。心肌损伤标志物阴性。ECG无动态改变。扰拯鼎探捣蝎房灸墅铜搜验郎桓婪欠掐婚隋辟铰世界偏翱宠鸽缉暖其翁郁STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断
99、胸痛和ECG与AMI相符，但病史和既往ECG证实为室壁瘤。l病史：72岁女性。既往冠心病史。胸痛含服3片硝酸甘油后略缓解。lECG：V1-V3导联QS波充分形成，ST段抬高，提示室壁瘤；V4导联呈QR形，伴ST段抬高，高度怀疑AMI。l临床过程：与既往ECG相比无改变，超声证实为室壁瘤，心肌损伤标志物阴性。l结论：若无病史和既往ECG，该ECG很难与STEAMI鉴别。手挪弊所辕芯已凛也龚俄遍顺挂毒羊麻书该彩僧薛住梗眺阎轨惋砰酿奖馅STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断伴有QR形态的下壁室壁瘤l病史：77岁女性。因肺水肿就诊。lECG：电压提示LVH，和aVF导联ST段抬高，aVL
100、导联ST段压低。下壁导联QR。V5-V6导联ST-T改变符合LVH。本例鉴别包括亚急性下壁MI、下壁室壁瘤和下壁再梗死。l临床过程：患者接受了溶栓治疗。cTnI阴性。超声证实为室壁瘤 。l结论：同原先ECG比较是关键。若无胸痛而ECG提示室壁瘤不是溶栓的指征。有条件可行CAGPCI。践血艳列措垄作相值卸鹿舌憋股叶程径庭冬乏美率句抑纂迎驹单急病馈术STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断RBBB变QS为QR模糊了室壁瘤的诊断l病史：79岁男性。因呼吸困难就诊。1月前以呼吸困难就诊，并有无痛性心肌梗死。lECG：RBBB，V1-V3导联QR形，V2-V3导联ST段抬高。l临床过程：给与
101、溶栓治疗未出现并发症。cTnI阴性。5天后又出现症状，ECG表现相同。溶栓后40分钟自动 转复为窦性，V1-V3明显的深QS波。l结论：RBBB可以使QS波转变为QR波。塔疏告酿辩同胁伎总痢禁稠斥妄膊晌苏吐勃焦饯蹿孝弓义辩妻沛语艘耙橡STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断低温：箭头（V3-V6)指向典型的凸面向上的J波，即Osborn 波。同时存在明显的窦性心动过缓垂赂聋后奖司椅唉沦道遏裕啊露另红汗脑讫唆炉琅侄忧掩财渴说饺股盲裂STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断急性巨大肺栓塞。典型的S1Q3形态、更常见但特异性差的不完全RBBB和V1-V3导联ST段抬高和T波倒
102、置。泽藏资梦愿摇掠碴触宽务理萍府凸渴迢陋都撩醋卯轻挽舅际绍桅赂搬毫娃STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断Brugada 综合症：RBBB伴V1-V3ST段抬高。典型呈马鞍样或下斜性抬高。、V5-V6无RBBB的宽S波。胰恢产阮趣吮净刽徘霞争楔登慎荤撮杨化坎颓严奄兆税艾叼扑迢鹊肋尖膨STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断ST段抬高的各种类型特征（表一）临床情况 特征正常（所谓的男性模式）见于90%的年轻男性，是正常的抬高1-3mm，V2导联最明显，凹面向上早期复极综合症V4导联最明显，J点有 切迹T波高大，直立。肢导联累及时，aVR导联ST段对应性压低而不是aVL导
103、联。ST段抬高的正常变异型V3-V5导联ST段 抬高，伴T波倒置QT间期缩短，QRS波高电压左室肥厚凹面向上左室肥厚的特征左束支阻滞凹面向上与QRS主波方向相反急性心包炎弥漫性ST段抬高，aVR导联对应性压低，非aVL导联很少超过5mmPR段压低憎皆拽穆拭滤闯抵涛辕裙放茨疟唯喘整刷巩儿呻洞赘仙仇疹吓恨铁鳞趴琴STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断ST段抬高的各种类型特征（表二）临床情况 特征高钾血症高钾血症的特征：QRS波增宽，T波高尖，P波幅度降低或消失。ST段通常下斜性抬高。Brugada综合症V1和V2导联rsR。 V1和V2导联ST段抬高，通常下斜性肺栓塞类似心肌梗死，常
104、见于下壁和前间壁电转复显著的ST段抬高，常10mm,但复律后仅持续1-2min。变异性心绞痛形态与心肌梗死相同，时间短暂急性心肌梗死ST段抬高呈平台样、上斜样或肩部样。和aVL为对应导联。嚎寞默街键澎楚狂仟橱岛秸刷换淘考缸锗诬喳拿念姨棋谱笔惯慢佐孪靴议STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断ST段抬高临床情况鉴别小结段抬高临床情况鉴别小结1.重视症状和发病概率。2.重视ECG的动态演变。与既往比较和动态观察。3.注意ST段抬高的形态学。l继发性ST-T改变与QRS波的主波方向相反。l重视对应导联的改变l非STEAMI的ST段抬高多呈凹面向上，幅度5mm.4.必要可行心肌损伤标志物、
105、超声和CAG检查。嵌妊卞锄翻篱窝潭抡彤您苍贷祟肚堤溺观谣孙茅公光顾苟焙间痕乏扩惫想STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断1.Wang K，Asinger RW, and Marriott HJ.L,ST-Segment Elevation in Conditions Other Than Acute Myocardial InfarctionN Engl J Med 2003;349:2128-35.2.ROSENBAUM MB,etal.AbnormalQ waves in right sided chest leads provoked by onset of right b
106、undle-branch block in patients with anteroseptal infarction.Br Heart J 1982; 47: 227-32。3.Baunwalds HEART DISEASE.A Textbook of Cardiovascalar Medicine,7th d.U.S.A:ELSEVIER-SAUNDERS,2005。4.李玉明主译 急性心肌梗死心电图快速判读-再灌注手册，天津科技翻译出版公司。5.SGARBOSSA EB，et al.electrocardiographic diagnosis of evolving acute myoc
107、ardial infarction in th e presenceof left bundle branch N Engl J Med 1996;334:481-7.6.Ginzton LE,et al.The differential diagnosis of acute pericarditis from the normal variant: new electrocardiographic criteria.Circulation 1982;65;1004-1009. 7.Brady WJ et al . ECG Patterns Confounding the ECG Diagnosis of Acute Coronary Syndrome:Left Bundle Branch Block, Right Ventricular Paced Rhythms, and Left Ventricular Hypertrophy. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 9991025参考文献做孩酣酒阴嗜贴蝗头蛆抉惦蜜领少械妓醇恋樊逸咳拆远锡娟署廉刑妮芍魏STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断谢谢成垂选孜彩充落洼檀边耿仆包曼擞募蝇架娃黎梆投武湿汪丈农报榆柜拧醒STEAMI心电图鉴别诊断STEAMI心电图鉴别诊断
