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1、 腹部损伤武文杰武文杰 第三临床学院普外科第三临床学院普外科 重点内容 1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么?2 腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么?3 临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤?4 未确定是否有脏伤,主要观察什么内容?5 剖腹探查指征是什么？6 各脏器伤特点及处理原则是什么? 第一节 概 论什么叫腹部损伤？腹部受各种致伤因子作用而发生的组织破坏和功能障碍。Abdominalinjury腹部创伤在战时和平时均较常见腹部创伤在战时和平时均较常见战战时时平平时时发生率发生率死亡率死亡率发生率发生率死亡率死亡率一次世界大战一次世界大战5-8%53.3%0.4-1.8%10-20二次
2、世界大战二次世界大战25%朝鲜战争朝鲜战争12%越南战争越南战争10% 主要危险：主要危险： 1 1 腹腔实性脏器或大血管损伤引起腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血大出血 2 2 空腔脏器破裂造成空腔脏器破裂造成腹腔感染腹腔感染 降低死亡率关键降低死亡率关键: : 早期正确诊断和及时的适当处理早期正确诊断和及时的适当处理 贯通伤贯通伤穿透伤穿透伤盲管伤盲管伤开放性开放性非穿透伤非穿透伤腹部腹部损伤损伤单纯腹壁伤单纯腹壁伤闭合性闭合性腹腔脏器伤腹腔脏器伤医源性医源性l病因及分类病因及分类闭合性合性损伤 开放性损伤开放性损伤 腹腔脏器受伤机会腹腔脏器受伤机会腹腔脏器受伤机会腹腔脏器受伤机会 % %
3、 % % 穿透伤穿透伤穿透伤穿透伤 钝性伤钝性伤钝性伤钝性伤肝肝肝肝 37373737脾脾脾脾26.226.226.226.2小肠小肠小肠小肠 26262626 肾肾肾肾 24.224.224.224.2结肠结肠结肠结肠 16.516.516.516.5 肝肝肝肝 16.216.216.216.2大血管大血管大血管大血管 11 11 11 11 系膜系膜系膜系膜 25252525系膜大网膜系膜大网膜系膜大网膜系膜大网膜 9.5 9.5 9.5 9.5 胰胰胰胰 1.4 1.4 1.4 1.4 脾脾脾脾 7 7 7 7 膈膈膈膈 1.11.11.11.1膈膈膈膈 5.55.55.55.5肾肾肾肾
4、 5 5 5 5胰胰胰胰 3.53.53.53.5十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠 2.52.52.52.5其其其其 它它它它 严重程度、是否涉及内脏、什么内脏严重程度、是否涉及内脏、什么内脏伤取决下列因素伤取决下列因素:1暴力强度（单位面积受力大小）、速暴力强度（单位面积受力大小）、速度硬度、着力部位和方向度硬度、着力部位和方向2解剖特点解剖特点3内脏原有病理情况和功能状态内脏原有病理情况和功能状态 临床表现临床表现 1 1 单纯腹壁损伤单纯腹壁损伤 2 2 实质性脏器损伤实质性脏器损伤 3 3 空腔脏器损伤空腔脏器损伤 4 4 空腔、实质脏器兼有损伤空腔、实质脏器兼有损伤诊断（步骤）诊断（
5、步骤）一一有无内脏伤有无内脏伤?详细了解受伤史详细了解受伤史观察生命体征变化，并注意有无休克观察生命体征变化，并注意有无休克全面而重点的体格检查全面而重点的体格检查必要的化验检查必要的化验检查 一般情况一般情况General ObservationGeneral Observation：一般情况可以：一般情况可以 明确反映临床情况的严重性，大部分患者尽管感明确反映临床情况的严重性，大部分患者尽管感 到不舒服缺仍然能够保持平静。真正不能合作的到不舒服缺仍然能够保持平静。真正不能合作的 患者多有缺氧，往往因失血或失液致大脑供血不患者多有缺氧，往往因失血或失液致大脑供血不 足，已是休克或休克前期。足
6、，已是休克或休克前期。 全身症状全身症状Systemic SignsSystemic Signs：包括状态、面色、应：包括状态、面色、应 答情况以及脉搏、呼吸频率、体温等。答情况以及脉搏、呼吸频率、体温等。8体检：体检： 全身情况全身情况注意精神状态和生命体征注意精神状态和生命体征诊断诊断局部体征局部体征 视、触、叩、听视、触、叩、听2腹部情况腹部情况Abdominal ObservationAbdominal Observation： 在触诊之前应仔细观察腹部，包括外形、伤在触诊之前应仔细观察腹部，包括外形、伤痕、腹式呼吸等。痕、腹式呼吸等。 触诊检查有无压痛、腹膜刺激征、包块等。触诊检查有
7、无压痛、腹膜刺激征、包块等。2伤口情况伤口情况 形状、大小、边缘、深度及外露组织、异物形状、大小、边缘、深度及外露组织、异物留存、伤道位置等。留存、伤道位置等。诊断诊断 有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤 1 1 早期出现休克早期出现休克 2 2 持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状 3 3 明显的腹膜剌激征明显的腹膜剌激征 4 4 呕血、便血和血尿呕血、便血和血尿 5 5 有气腹有气腹 6 6 腹部有移动性浊音腹部有移动性浊音 7 7 直肠前壁有压痛，波动感或指套有血直肠前壁有压痛，波动感或指套有血二二 哪类脏器损伤？哪类脏器损伤？
8、1 1 首先确定哪一类脏器损伤？首先确定哪一类脏器损伤？ 实质器官损伤：实质器官损伤： 以内出血为主以内出血为主 空腔脏器损伤：空腔脏器损伤： 以腹膜炎为主以腹膜炎为主 2 2 什么脏器损伤？什么脏器损伤？(1) (1) 有恶心呕吐、便血气腹者多为胃肠损伤，再有恶心呕吐、便血气腹者多为胃肠损伤，再 结合暴力部位结合暴力部位, ,腹膜炎部位和程度判断部位腹膜炎部位和程度判断部位 (2) (2) 排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤(3) (3) 有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹脏器有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹脏器 尤其肝脾破裂多见尤其肝脾破
9、裂多见(4) (4) 有下位肋骨骨折示肝和脾破裂有下位肋骨骨折示肝和脾破裂(5) (5) 骨盆骨折骨盆骨折 三三 是否有多发性损伤？是否有多发性损伤？(1) (1) 腹内某种脏器多处破裂腹内某种脏器多处破裂(2) (2) 腹内有一个以上脏器损伤腹内有一个以上脏器损伤(3) (3) 合并腹部以外脏器损伤合并腹部以外脏器损伤(4) (4) 腹部以外损伤累及腹内脏器腹部以外损伤累及腹内脏器 诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严 重后果发生重后果发生四四 诊断有困难诊断有困难 ? ? 1 1 实验室检查实验室检查 2 B2 B超超 3 X3 X线线 4 CT4
10、CT 5 5 放射性核素放射性核素 6 6 诊断性腹腔穿刺和灌洗诊断性腹腔穿刺和灌洗 7 7 腹腔镜腹腔镜影像学检查：影像学检查： X X线平片、线平片、CTCT、 B B超、超、DSADSA诊断诊断诊断诊断诊断性腹腔灌洗诊断性腹腔灌洗Diagnosticperitoneallavage有助于闭合性损伤的诊断有助于闭合性损伤的诊断Diagnosticperitoneallavagehelpsdeterminewhetheranintra-abdominalinjuryexistsandwhethersugeryisrequired.Usinglocalanesthesia,thesurgeon
11、makesasmallincisionintheabdomenjustbelowtheumbilicus.Acatheterisintroducedthroughtheincisionintotheabdomen.Salineisinfusedintotheabdomenthroughthecatheter,andthenremoved. 诊断诊断诊断诊断Positive220mlgrossbloodonfreeaspiration2100109redcells/l20.5109whitecells/l(ifobtained3hoursormoreafterinjury)2175unitsam
12、ylase/dl2BacteriaonGram-stainedsmear2Bile(byinspectionorchemicaldeterminationofbilirubincontent)2Foodparticles(microscopicanalysisofstrainedorspunspecimen)腹腔灌洗液的评判标准腹腔灌洗液的评判标准诊断诊断Intermediate2Pinkfluidonfreeaspiration250100109redcells/linblunttrauma20.10.5109 whitecells/l275175unitsamylase/dl诊断诊断 诊断
13、性腹腔灌洗术：诊断性腹腔灌洗术： A A 灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物 或证明是尿液或证明是尿液 B B 显微镜下显微镜下RBC10010RBC100109/L9/L WBC0.510 WBC0.5109/L/L C C 淀粉酶淀粉酶100 Somogyi100 Somogyi单位单位, ,灌洗液中发现灌洗液中发现 有细菌。有细菌。腹腔镜探查术腹腔镜探查术exploratorylaparotomysurgery 诊断诊断五五 不能确定有否内脏伤不能确定有否内脏伤? ? 严密观察严密观察 1 1 测测 BP,P,R 1BP,P,R 1次次/15-30/
14、15-30分分 2 2 检查腹部体征检查腹部体征 1 1次次/30/30分分 3 3 测测RBC,HBGRBC,HBG和红和红C C压积压积 1 1次次/30-60/30-60分分, ,复查复查WBCWBC 4 4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗 注意事项注意事项: : 观察期三不观察期三不( (不随便搬动患者不随便搬动患者, ,不注射止痛针不注射止痛针 不给饮食不给饮食) ) 观察期间处理观察期间处理: :1 1 扩容防休克扩容防休克2 2 广谱抗菌素防治感染广谱抗菌素防治感染 3 3 疑有空腔脏器破裂疑有空腔脏器破裂, , 明显腹胀时胃肠减压明显腹胀时胃肠减压
15、六六 剖腹探查指征剖腹探查指征 1 1 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大；腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大； 2 2 肠鸣减少肠鸣减少, ,消失或明显腹胀；消失或明显腹胀； 3 3 全身情况有恶化趋势全身情况有恶化趋势, ,口渴口渴, ,烦燥烦燥, ,脉脉 快快,T,WBC,T,WBC上升；上升； 4 4 膈下游离气体；膈下游离气体； 5 RBC5 RBC进行性下降；进行性下降； 6 BP6 BP稳定稳定不稳定不稳定下降；下降； 7 7 腹穿阳性；腹穿阳性； 8 8 胃肠出血；胃肠出血； 9 9 经抗休克不好转或继续恶化。经抗休克不好转或继续恶化。 七七 腹部损伤处理腹部损伤处理 内脏
16、伤处理原则内脏伤处理原则: : 强调全局观念强调全局观念 治疗顺序治疗顺序: : 心肺复苏心肺复苏控制外出血控制外出血处理开放和张处理开放和张 力性气胸力性气胸恢复有效循环量恢复有效循环量, ,控制休克控制休克 处理颅脑外伤处理颅脑外伤处理腹部创伤处理腹部创伤 防治休克是治疗中重要环节防治休克是治疗中重要环节: : 无休克者无休克者, ,保持安静保持安静, ,输液输液;确诊后可用镇静剂确诊后可用镇静剂 或止痛剂或止痛剂 有休克的内出血有休克的内出血, ,积极抗休克积极抗休克, ,力争血压回升至力争血压回升至 90mmHg90mmHg后手术后手术 积极抗休克而未能纠正，积极抗休克而未能纠正，提示
17、腹内进行性大出血提示腹内进行性大出血, 抗休克同时剖腹止血抗休克同时剖腹止血 空腔脏器损伤空腔脏器损伤, ,休克晚休克晚, ,多为失液性休克多为失液性休克, ,纠正纠正 休克前提下手术休克前提下手术 伴感染性休克者伴感染性休克者, ,休克不易纠正休克不易纠正, ,纠正休克同时纠正休克同时 手术手术, ,并用大量抗生素并用大量抗生素. . 手术治疗基本原则手术治疗基本原则 麻醉：气管插管全麻麻醉：气管插管全麻 切口：就近切口切口：就近切口 便于探察便于探察 原则原则: : 先止血后修补先止血后修补腹腔内出血探查顺序参考点腹腔内出血探查顺序参考点1 根据受伤史和体征确定；根据受伤史和体征确定；2
18、凝血块集中处；凝血块集中处；3猛烈出血猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危一时无法判明出血来源而失血危及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂暂时控制出血时控制出血, 争得时间补充血容量争得时间补充血容量,再查明再查明原因止血。原因止血。 无腹腔内出血探查顺：无腹腔内出血探查顺： 肝肝脾脾肾肾膈膈肌肌-胃胃、十十二二指指肠肠1 1部部 -小小、大大肠肠及及其其系系膜膜- - 盆盆腔腔脏脏器器-胃胃后后壁壁和和胰胰腺腺-切开后腹膜探查十二指肠切开后腹膜探查十二指肠2 2、3 3、4 4段。段。 处理原则：处理原则： 先止血后修补先止血后修补 关腹前注意事项关腹前
19、注意事项1 1 恢复腹内正常解剖关系恢复腹内正常解剖关系2 2 彻底清除腹内残留液体彻底清除腹内残留液体3 3 仔细清器械和纱布仔细清器械和纱布4 4 污染重伤口皮下放引流条，污染重伤口皮下放引流条， 污染轻者分层缝合切口污染轻者分层缝合切口 第二节 常见内脏损伤 的特征和处理 脾的生理脾的生理l人体最大的周围的淋巴器官人体最大的周围的淋巴器官 l具有造血具有造血l破血破血 l滤血滤血 l免疫等多种功能免疫等多种功能脾的解剖及正常影像脾的解剖及正常影像l脾的脾的X X线解剖线解剖：位于：位于左肋区深部，胃与膈左肋区深部，胃与膈之间，长轴与第之间，长轴与第1010肋肋平行，凸面为膈面，平行，凸面
20、为膈面，凹面为脏面。凹面为脏面。 l脾的正常影像脾的正常影像：平片：平片：位于左上腹，相当于位于左上腹，相当于9 91111后肋部位，其后肋部位，其长轴与第长轴与第1010后肋一致。后肋一致。边缘完整、新月形，边缘完整、新月形，密度均匀。密度均匀。 脾破裂 在在腹腹部部闭闭合合伤伤中中居居首首位位，占占40-5040-50，损损伤伤形式：爆裂、脾门撕裂、断裂形式：爆裂、脾门撕裂、断裂 。 中央型破裂（破在脾实质深部）中央型破裂（破在脾实质深部） 分型分型 被膜下破裂被膜下破裂 （破在脾实质周边）（破在脾实质周边） 真性破裂（实质破裂累及被膜）真性破裂（实质破裂累及被膜）延迟性脾破裂（二周以内）
21、延迟性脾破裂（二周以内）脾破裂脾破裂临床表现临床表现左下胸壁的挫伤左下胸壁的挫伤左下肋骨折表现左下肋骨折表现左上腹疼痛和肌紧张左上腹疼痛和肌紧张左肩胛区疼痛左肩胛区疼痛血腹（包膜下出血无血腹血腹（包膜下出血无血腹)出血性休克出血性休克影像学表现影像学表现-腹部平片腹部平片-B-B超超- -首选首选 -CT -CT 脾破裂脾破裂 脾破裂被膜下出血脾破裂被膜下出血 治疗方法治疗方法非手术治疗（非手术治疗（80%-90%80%-90%） 1. 1. 无休克，血流动力学稳定或经抗休克处理无休克，血流动力学稳定或经抗休克处理 后血压稳定；后血压稳定； 2. 2. 无腹膜炎体征；无腹膜炎体征； 3. 3.
22、 影象证实为轻度损伤；影象证实为轻度损伤； 4. 4. 无巨大后腹膜血肿；无巨大后腹膜血肿； 5. 5. 需输血少于需输血少于4 4个单位个单位 可严密观察，暂不手术可严密观察，暂不手术 脾破裂 脾切除脾切除 脾部份切除脾部份切除 脾修补脾修补 脾移植脾移植Overwhelming postsplenectomy infectionOverwhelming postsplenectomy infectionOPSIOPSI（凶险性感染）保脾手术，在儿童中较（凶险性感染）保脾手术，在儿童中较肯定肯定, ,成人需进一步研究。成人需进一步研究。手术方式手术方式LIVER 肝破裂 占腹部损伤占腹部损伤
23、15-2015-20，右，右 左肝左肝 损伤特点：损伤特点： 1 1 可能有出血并胆汁流入腹腔可能有出血并胆汁流入腹腔, ,腹痛和腹膜腹痛和腹膜 剌激征较脾破裂明显剌激征较脾破裂明显 2 2 血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪 手术目的手术目的: : 彻彻底底清清创创、确确切切止止血血、不不留留死死腔腔、消消除胆漏、充分引流。除胆漏、充分引流。肝破裂缝合修补缝合修补肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重手术方式手术方式肝切除术肝切除术压迫填塞止血压迫填塞止血下腔静脉右心房置管分流下腔静脉右心房置管分流无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引
24、流无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流 胰腺损伤 占腹部损伤占腹部损伤1-2%,1-2%,死亡率高达死亡率高达20%20%诊断要点：诊断要点： 1 1 上腹部直接暴力史，如急刹车上腹部直接暴力史，如急刹车 2 2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿 3 3 腹穿液和尿液淀粉酶升高腹穿液和尿液淀粉酶升高 小小的的损损伤伤易易漏漏诊诊，凡凡探探查查胰胰腺腺附附近近有有血血肿肿时时应应切切开探查开探查, ,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查 胰腺损伤 胰体部分破裂而主胰管未断者胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝，用细丝
25、线褥式缝合线褥式缝合 体尾部断裂者体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合，可结扎头侧胰管，缝合 腺体，尾则切除。腺体，尾则切除。 头部断裂头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺，除结扎头侧主胰管，缝合腺 体外，尾则与空肠行体外，尾则与空肠行Roux-YRoux-Y式吻合。式吻合。 留置引流，不应过早拔除留置引流，不应过早拔除 胰瘘明显者除加强外引流外，胰瘘明显者除加强外引流外，TPNTPN术式术式十二指肠损伤特点：特点：损伤少见，常于二、三部损伤少见，常于二、三部损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜后，早期常无明显症损伤在腹膜后，早期常无明显症状体征，易漏诊状体征，易漏诊
26、危险性：危险性：死亡高达死亡高达10-27.824H手术死亡率手术死亡率511% 24H手术死亡率手术死亡率40 50%十二指肠损伤有下述情况者可供给诊断有下述情况者可供给诊断: :右上腹或腰部持续性疼痛右上腹或腰部持续性疼痛, ,阵发加剧阵发加剧, ,右肩或右睾放射痛；右肩或右睾放射痛；上腹明显固定压痛，右腰部有压痛；上腹明显固定压痛，右腰部有压痛；腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化；腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化；血清淀粉酶升高；血清淀粉酶升高；平平片片见见右右肾肾及及腰腰大大肌肌轮轮廓廓模模糊糊, ,时时见见腹腹膜膜后后花花斑斑状状收收变变( (积积气气)并逐渐扩展；并逐渐扩展；胃管
27、内注入水溶性碘剂可见外溢；胃管内注入水溶性碘剂可见外溢；直肠指检时可在砥前扪及捻发感；直肠指检时可在砥前扪及捻发感；手手术术见见十十二二指指肠肠附附近近腹腹膜膜后后有有血血肿肿, ,组组织织染染黄黄/肠肠系系膜膜根根部捻发感。部捻发感。十二指肠损伤 单纯修补术单纯修补术 带蒂肠片修补术带蒂肠片修补术手术方式手术方式损伤肠段切除吻合术端端吻合术损伤肠段切除吻合术端端吻合术胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术 十二指肠息室化十二指肠息室化 浆膜切开血肿清除术浆膜切开血肿清除术 ( (粘膜完整粘膜完整) )Stomach胃损伤 胃管引流物血性胃管引流物血性, ,空腔脏器破裂症状和体征。空腔脏器破裂症状和
28、体征。 胃修补术胃修补术 胃大部切除术胃大部切除术手术方式手术方式小肠破裂受伤机会较大、早期可有腹膜炎受伤机会较大、早期可有腹膜炎 手术方式手术方式 1 1 简单修补简单修补 2 2 小肠切除吻合：小肠切除吻合： (1) . (1) . 裂口大或挫伤严重裂口大或挫伤严重 (2) . (2) . 肠管多处破裂肠管多处破裂 (3) . (3) . 肠管大部分或完全断裂肠管大部分或完全断裂 (4) . (4) . 肠系膜损伤影响血循环肠系膜损伤影响血循环 (5) . (5) . 肠管严重挫伤、血运障碍肠管严重挫伤、血运障碍 (6) . (6) . 肠壁或系膜内大血肿肠壁或系膜内大血肿结直肠损伤腹膜炎
29、出现晚，易引起严重的腹膜后感染腹膜炎出现晚，易引起严重的腹膜后感染右半结肠：右半结肠：一期切除吻合一期切除吻合左半结肠：左半结肠：修补修补+结肠造口结肠造口关闭（关闭（4w)直肠中上段：修补乙状结肠造口直肠中上段：修补乙状结肠造口下段：引流乙状结肠造口下段：引流乙状结肠造口关闭关闭(-M)术式术式腹膜后血肿损伤器官损伤器官:腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管典型表现：典型表现：内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎腹穿阳性。腹穿阳性。腹膜后血肿处理：处理： 1 1 抗休克，抗感染抗休克，抗感染 2 2 剖腹探查：剖腹探查： 血肿进行性增大血肿进行性增大 无血肿扩大无血肿扩大 伴有腹膜破损血肿伴有腹膜破损血肿血肿可能来源：如血肿主要在两腰大肌外缘，血肿可能来源：如血肿主要在两腰大肌外缘， 膈脚和骶岬间，血肿可来自腹主、膈脚和骶岬间，血肿可来自腹主、 腹腔，下腔、肝，胰腺或腹膜后腹腔，下腔、肝，胰腺或腹膜后 十二指肠损伤，原则上应探查止血，十二指肠损伤，原则上应探查止血， 处理相应脏器处理相应脏器复习思考题1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么?2 腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么?3 临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤?4 未确定是否有脏伤,主要观察什么内容?5 剖腹探查指征是什么?
