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1、病病 例例 讨讨 论论XX科室 主治医师 艾医生某某医院某某医院病病 史史基本情况基本情况基本情况基本情况病病 史史体格检查体格检查 辅助检查辅助检查诊诊 疗疗讨讨 论论X床姓名： 性别：年龄：民族：婚姻：入院时间：2018-08-02主诉主诉：腹痛10天。病病 史史基本情况基本情况体格检查体格检查 辅助检查辅助检查诊诊 疗疗讨讨 论论u现病史现病史：。病病 史史基本情况基本情况体格检查体格检查 辅助检查辅助检查诊诊 疗疗讨讨 论论u现病史现病史：。病病 史史基本情况基本情况体格检查体格检查 辅助检查辅助检查诊诊 疗疗讨讨 论论u既往史既往史：。体格检查体格检查病病 史史病病 史史基本情况基本
2、情况体格检查体格检查 辅助检查辅助检查诊诊 疗疗讨讨 论论u个人史个人史：。u月经史月经史：。u婚育史婚育史：。u家族史家族史：。体格检查体格检查辅助检查辅助检查体格检查体格检查基本情况基本情况病病 史史辅助检查辅助检查诊诊 疗疗讨讨 论论 T：36.3，P：106次/分，R：20次/分，BP：110/65mmHg。 。阳性体查图片阳性体查图片阳性体查图片辅助检查辅助检查病病 史史一般情况一般情况体格检查体格检查诊诊 疗疗讨讨 论论l实验室检查实验室检查2018-8-1血常规：血常规：WBC 1.7910WBC 1.79109 9/L/L，RBC2.92RBC2.9210101212/L/L
3、, ,HGB92g/LHGB92g/L, , PLT195PLT19510109 9/L ,/L ,N1.71N1.7110109 9/L/L , ,L0.35L0.3510109 9/L/L , ,MCV94.5fLMCV94.5fL。肝功能：肝功能：ALT ALT 5555IU/L,AST IU/L,AST 8181 IU/L,GGT 54IU/L,GGT 54 IU/L,ALP79IU/L,TP 107IU/L,ALP79IU/L,TP 107 g/L,GLB 77.3 g/L,GLB 77.3 g/L,ALB g/L,ALB 29.129.1 g/L,DBIL g/L,DBIL 11.
4、211.2 umol/L,TBA umol/L,TBA 35.135.1 umol/L,TCH 2.42umol/L,TCH 2.42 mol/Lmol/L诊诊 断断辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查病病 史史基本情况基本情况体格检查体格检查诊诊 疗疗讨讨 论论l影像学影像学（2018-7-24我院门诊）4腹部腹部B B超超：。4腹部腹部CT+CT+增强增强：。诊诊 疗疗病病 史史基本情况基本情况体格检查体格检查 辅助检查辅助检查讨讨 论论诊断：诊断： 治疗：治疗：8-2辅助检查辅助检查病病 史史基本情况基本情况体格检查体格检查诊诊 疗疗讨讨 论论l实验室检查（入院后）实验室检查（入院后）u血常
5、规血常规2018-8-3项目目 单位位结果果WBC109/LRBC1012/LHGBg/LPLT109/LN109/LL109/L8-5结果果8-9结果果8-10结果果8-14结果果G-CSFG-CSF辅助检查辅助检查病病 史史一般情况一般情况体格检查体格检查诊诊 断断讨讨 论论l实验室检查实验室检查正常。正常。正常。正常。正常正常。辅助检查辅助检查病病 史史一般情况一般情况体格检查体格检查诊诊 断断讨讨 论论l实验室检查实验室检查。 辅助检查辅助检查病病 史史一般情况一般情况体格检查体格检查诊诊 断断讨讨 论论l实验室检查实验室检查免疫全套：ASO 44.98g/L，RF 499 IU/L,
6、IgG 44.98 g/L,补体C3 0.69 g/L,补体C4 0.05g/L。自身免疫性肝炎全套(-)、SAMA (-)、ANCA(-)。风湿全套：ANA 1：160颗粒型，SSA (+),SSB(+),Ro-52 (+)。RF-IgA 103.00 RU/ml,RF-IgM 143.00 RU/ml。肝纤四项：透明质酸、层粘蛋白、III型前胶原氨端肽、IV型胶原（+）。辅助检查辅助检查病病 史史基本情况基本情况体格检查体格检查诊诊 断断讨讨 论论l影像学影像学胸片： 。辅助检查辅助检查病病 史史基本情况基本情况体格检查体格检查诊诊 断断讨讨 论论l影像学影像学 。辅助检查辅助检查病病 史
7、史基本情况基本情况体格检查体格检查诊诊 疗疗讨讨 论论l其他检查其他检查辅助检查辅助检查病病 史史基本情况基本情况体格检查体格检查诊诊 疗疗讨讨 论论l其他检查其他检查辅助检查辅助检查病病 史史基本情况基本情况体格检查体格检查诊诊 疗疗讨讨 论论l其他检查其他检查辅助检查辅助检查病病 史史基本情况基本情况体格检查体格检查诊诊 疗疗讨讨 论论l其他检查其他检查辅助检查辅助检查病病 史史基本情况基本情况体格检查体格检查诊诊 疗疗讨讨 论论l其他科室会诊意见其他科室会诊意见XX科科8-2 8-11诊诊 疗疗病病 史史一般情况一般情况体格检查体格检查 辅助检查辅助检查讨讨 论论诊断：诊断： 治疗：治疗：8-2 8-3+- 8-2+-1.xx2.xx1.xx2.xx讨讨 论论病病 史史基本情况基本情况体格检查体格检查 辅助检查辅助检查诊诊 疗疗？Lorem ipsum dolor sit amet, consecteLorem ipsum dolor sit amet, consecteLorem ipsum dolor sit amet, consecte 谢谢谢谢 ！
