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1、异位妊娠西医Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望定义定义definition 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。娠，习称宫外孕。病因病因etiology1.1.输卵管炎症输卵管炎症2.2.输卵管手术史输卵管手术史3.3.输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常4.4.辅助生殖技术辅助生殖技术5. 5. 放置宫内节育器避孕失败放置宫内节育器避孕失败6.6.盆腔肿物盆腔肿物输卵管妊娠的病理输卵管妊娠的病理n输卵管妊娠流
2、产输卵管妊娠流产n输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂n陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕n继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠n子宫内膜蜕膜反应子宫内膜蜕膜反应输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产n多见于输卵管壶腹部妊娠多见于输卵管壶腹部妊娠n多在输卵管妊娠多在输卵管妊娠812812周发病周发病n受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离膜形成不完整，致囊胚与管壁分离n囊胚完全剥离：输卵管妊娠完全流产囊胚完全剥离：输卵管妊娠完全流产n囊胚剥离不完全：输卵管妊娠不全流产囊胚剥离不完全：输卵管妊娠不全流产n输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血盆腔
3、血肿盆腔血肿腹腔积血腹腔积血输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂n多见于输卵管峡部妊娠多见于输卵管峡部妊娠n发病多在输卵管妊娠发病多在输卵管妊娠6 6周左右周左右n受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破破裂裂n因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血量腹腔内出血易休克易休克n孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎或钙化为石胎陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕n输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡
4、或吸收自然停止，胚胎死亡或吸收n若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕外孕继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠n输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠韧带内妊娠输卵管妊娠的子宫变化输卵管妊娠的子宫变化n输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的细胞产生的HCGHCG维持黄体生长，使雌孕激维
5、持黄体生长，使雌孕激素分泌增加素分泌增加子宫内膜蜕膜反应子宫内膜蜕膜反应n如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点宫内膜组织送病理无绒毛为特点n如胚胎死亡，内膜尚可见如胚胎死亡，内膜尚可见A-SA-S反应，为子反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应宫内膜发生过度增生和分泌反应甾甾体激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠体激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）有一定价值）A-SA-S反应反应n镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不
6、清，腺细胞排列成团突大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。深染，细胞浆有空泡。n这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。可能为甾体激素过度刺激所引起。临床表现临床表现 症状症状: : 停经停经 腹痛腹痛 阴道流血阴道流血 晕厥、休克晕厥、休克 腹部包块腹部包块体征体征: :一般状况一般状况腹部检查腹部检查盆腔检查盆腔检查症状症状n停经史停经史 （6868周），约有周），约有2030%2030%的病人的病人问不出停经史。问不出停经史。n腹痛腹痛 主要症状。
7、如输卵管妊娠未流产主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。胛部放射性痛及胸部疼痛。症状症状n阴道流血阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道胚胎死亡后常有不规则阴道流血流血n晕厥与休
8、克晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起腹痛引起n腹部包块腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘血肿较久，与周围组织器官粘连形成连形成体征体征n一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过血液吸收可发热，但不超过38C38C。n腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。音（
9、叩诊）。体征体征n盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。出血，形成血性包块。辅助检查辅助检查n妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血活力时，血HCGHCG升高，尿升高，尿HCGHCG阳性，阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，较灵敏且
10、假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。不能确定宫内或宫外。n超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。腔有液性暗区。辅助检查辅助检查n阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血排除腹腔内出血n故以上辅助检查应结合临床症状及体征，故
11、以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。诊。后穹隆穿刺后穹隆穿刺诊断诊断n症状症状n体征体征n辅助检查辅助检查鉴别诊断鉴别诊断n具有不典型症状及体征的异位妊娠最需具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别鉴别n流产：临床上早期异位妊娠最易与流产流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。n黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。肴。鉴别诊断鉴别诊断n急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎性盆腔炎n卵巢囊肿蒂
12、扭转卵巢囊肿蒂扭转n急性阑尾炎急性阑尾炎n其它急腹症：如急性胃肠炎等其它急腹症：如急性胃肠炎等如何鉴别如何鉴别n停经史有无停经史有无n腹痛性质腹痛性质n阴道流血情况阴道流血情况n是否发热是否发热n休克的有无及特点休克的有无及特点如何鉴别如何鉴别n盆腔检查情况盆腔检查情况nHbHb是否下降，是否下降，WBCWBC是否升高是否升高n-HCG-HCG是否阳性是否阳性n彩超或彩超或B B超结果超结果n后穹隆穿刺结果后穹隆穿刺结果处理处理n手术治疗手术治疗n输卵管妊娠在流产或破裂前，或虽然已输卵管妊娠在流产或破裂前，或虽然已流产或破裂但胚胎已死亡，包块已局限，流产或破裂但胚胎已死亡，包块已局限，已无明显
13、内出血，在监测血已无明显内出血，在监测血-HCG-HCG的同时的同时进行非手术治疗进行非手术治疗异位妊娠的手术式异位妊娠的手术式n输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。尽早手术，避免严重的内出血。n保守性手术：适用于有生育要求的年轻保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女；对侧输卵管已切除或已有病变，妇女；对侧输卵管已切除或已有病变，如切除患侧再无机会；在输卵管妊娠流如切除患侧再无机会；在输卵管妊娠流产或
14、破裂前，或已流产或破裂但内出血产或破裂前，或已流产或破裂但内出血不多，情况允许的条件下进行（输卵管不多，情况允许的条件下进行（输卵管整形术）。整形术）。非手术治疗非手术治疗n适应症：早期异位妊娠，要求保留生育适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者能力的年轻患者n条件：输卵管妊娠病灶直径不超过条件：输卵管妊娠病灶直径不超过3cm3cm；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血血；血-HCG3000U/L-HCG25u-HCG25un后穹窿穿刺：抽出后穹窿穿刺：抽出2ml2ml不凝血。不凝血。nB B超：超：术中所见术中所见n腹腔内大量积血，总量约腹腔内
15、大量积血，总量约3000ml3000ml，右输，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一卵管壶腹部水肿、增粗，可见一1.5cm1.5cm破破口，有活动性出血。行右输卵管切除术。口，有活动性出血。行右输卵管切除术。输卵管妊娠的特殊诊治方法输卵管妊娠的特殊诊治方法n腹腔镜腹腔镜n宫腔镜宫腔镜腹腔镜腹腔镜n适于输卵管妊娠未破裂或流产者适于输卵管妊娠未破裂或流产者n与其它原因不明的急腹症相鉴别与其它原因不明的急腹症相鉴别n早期、较小病灶可同时镜下治疗早期、较小病灶可同时镜下治疗宫腔镜宫腔镜n主要为与其它难于鉴别的阴道流血相鉴主要为与其它难于鉴别的阴道流血相鉴别而进行别而进行其它异位妊娠n卵巢妊娠卵巢妊娠n腹腔妊娠腹腔妊娠n宫颈妊娠宫颈妊娠n子宫残角妊娠子宫残角妊娠
