诊断学课件：水肿、少尿、无尿、血尿

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1、本课重点与难点本课重点与难点u重点重点：不同器官原因致水肿的特点：不同器官原因致水肿的特点 少尿的定位分类少尿的定位分类 血尿的分类血尿的分类 u 难点难点：水代谢平衡：水代谢平衡 水肿的病理生理水肿的病理生理 尿液的生成与调节尿液的生成与调节 2水肿、少尿、无尿、多尿、血尿水肿、少尿、无尿、多尿、血尿病历讨论病历讨论症状学症状学学习方法谈学习方法谈水肿分析水肿分析少尿、无尿、多尿少尿、无尿、多尿血尿分析血尿分析本本 课课 内内 容容LOGO 理解、理解、“三定三定”、树状图！、树状图！症状学症状学学习方法个人概括学习方法个人概括症状学症状学学习方法谈学习方法谈u理解理解结合基础医学，结合基础

2、医学，“知其然，知知其然，知其所以然其所以然”u定性定性特点与分类特点与分类u定位定位全身全身/局部、系统局部、系统/器官器官u定因定因功能性功能性/器质性器质性u树状分析图树状分析图 14字概括所有的根本病因：字概括所有的根本病因：炎症、肿瘤、炎症、肿瘤、外伤、出血、先天、代谢、遗传外伤、出血、先天、代谢、遗传认真学认真学诊断学诊断学个人成果个人成果u1997诊断学诊断学全年级全年级第一第一u1999湘雅医院优秀病历湘雅医院优秀病历4份（每份份（每份10元，元，奖奖40元元）u2002执业医师执业医师475分（分（320分数线）十堰市分数线）十堰市第一第一u2002年年3天天考取硕士考取硕士

3、u2004湘雅医院优秀病历湘雅医院优秀病历5次（次（奖奖200元元）u2006年太和医院三基技能（考测血压）第一（年太和医院三基技能（考测血压）第一（奖奖1000）u2010第一临床学院技能竞赛第一（第一临床学院技能竞赛第一（奖奖500）u 2009、2011太和医院精品病历两次第一（太和医院精品病历两次第一（奖奖2000） 书中自有黄金屋！书中自有黄金屋！LOGO 诊断学诊断学需认真学需认真学10遍，遍，内科学内科学需认真学需认真学5遍，方有小遍，方有小成！成！个人体会，仅供参考个人体会，仅供参考诊断学诊断学-临床桥梁临床桥梁病历讨论病历讨论症状学症状学学习方法谈学习方法谈水肿分析水肿分析少

4、尿、无尿分析少尿、无尿分析血尿的分析血尿的分析本本 课课 内内 容容水肿水肿水肿水肿（edemaedemaedemaedema）水肿水肿“理解、三定、树状图理解、三定、树状图”u理解理解基础医学基础医学“水代谢水代谢”u定性定性显性显性/隐形、上行性隐形、上行性/下行性、凹陷下行性、凹陷性性/非凹陷性、对称性非凹陷性、对称性/非对称性非对称性.u定位定位全身全身/局部局部u定因定因功能性功能性/器质性（心器质性（心/肝肝/肾肾/内分泌内分泌/药物药物/营养不良）营养不良）u树状树状分析图分析图 水肿是常见多科性症状，需熟练掌握！水肿是常见多科性症状，需熟练掌握！理解理解水代谢的水代谢的生物进化

5、学生物进化学u宇宙的一切来自爆炸？宇宙的一切来自爆炸？u宇宙中宇宙中能量能量守恒、守恒、物质物质守恒、守恒、信息信息守恒守恒u36-4536-45亿年前地球出现，地球之亿年前地球出现，地球之水来自太空水来自太空u5 5亿年前，生命出现在海洋，亿年前，生命出现在海洋，水是生命之源水是生命之源u500500万年前，万年前，人类人类的祖母在非洲出现的祖母在非洲出现（LucyLucy) )u人类一切生理活动都有海洋的印记人类一切生理活动都有海洋的印记在宇宙中，人类、医学是如此的渺小！在宇宙中，人类、医学是如此的渺小！体液的电解质成分与海水类似ClNaNa ClK HPO4血浆血浆细胞间液细胞间液细胞内

6、液细胞内液KCa MgKCa MgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3 SO4SO4SO4PrPr有机酸有机酸有机酸有机酸NaCaMg水为何是生命之源？水为何是生命之源？u生命的最基本特征是生命的最基本特征是新陈代谢新陈代谢u内环境内环境是新陈代谢的场所是新陈代谢的场所u水、电解质与酸碱、温度水、电解质与酸碱、温度构成人体内环境构成人体内环境LOGO 人体总是努力人体总是努力保水、保钠，保水、保钠，保碱、泌酸！保碱、泌酸！（why？）？）从生物进化的角度总结从生物进化的角度总结 人体的正常体液分布人体的正常体液分布l体液容量及分布体液容量及分布 60%(男男)50%(女）女）细胞内液细胞内

7、液40%细胞外液细胞外液20%血浆血浆5%组织间液组织间液15%男性才是水做的！？男性才是水做的！？u人人体体内内外外平平衡衡：消消化化道道、医医源源性性、皮皮肤肤、肾脏、肺肾脏、肺u体体内内平平衡衡：静静水水压压、胶胶体体、晶晶体体渗渗透透压压、血管通透性、细胞膜通透性血管通透性、细胞膜通透性 水代谢的平衡影响因素水代谢的平衡影响因素LOGOu人体人体内外内外u脏器脏器运转运转u血管血管内外内外u细胞细胞内外内外正常水代谢的正常水代谢的“四重四重动态平衡动态平衡”“四重奏四重奏”保持细胞外液、细保持细胞外液、细胞内液动态平衡胞内液动态平衡水代谢水代谢四重四重平衡平衡之人体内外之人体内外u饮水

8、饮水10001300u食物食物 700 900 u代谢水代谢水 300尿（肾）尿（肾）10001500肺肺 350皮肤皮肤 500 肠道肠道 15025002500mlml2500ml人体内外失衡导致总水分潴留水肿或脱水人体内外失衡导致总水分潴留水肿或脱水u心心脏脏、肌肌肉肉、动动脉脉收收缩缩原原动动力力推推动动水水分分运运转转u毛毛细细血血管管、静静脉脉、淋淋巴巴管管决决定定水水分分分分布布与与回流回流水代谢水代谢四重四重平衡平衡之脏器运转之脏器运转各种原因导致水分转运分布失衡导致水肿各种原因导致水分转运分布失衡导致水肿心衰时心衰时泵血推动无力、久站腓肠肌失去第二心脏挤压作用、泵血推动无力、

9、久站腓肠肌失去第二心脏挤压作用、肝硬化、静脉血栓、丝虫病淋巴管阻塞引发水肿肝硬化、静脉血栓、丝虫病淋巴管阻塞引发水肿u静水压将水分压出静水压将水分压出u血管通透性血管通透性u胶体渗透压胶体渗透压u晶体渗透压晶体渗透压水代谢水代谢四重四重平衡平衡之血管内外之血管内外右心衰时静水压增高、肝硬化右心衰时静水压增高、肝硬化/ /营养不良低蛋白血血营养不良低蛋白血血症、过敏性休克、稀释性低钠血症引发水肿症、过敏性休克、稀释性低钠血症引发水肿u细胞损伤细胞损伤u静水压静水压u细胞膜通透性细胞膜通透性u胶体、晶体渗透压胶体、晶体渗透压 水代谢水代谢四重四重平衡平衡之一细胞内外之一细胞内外人体的水代谢调节机制

10、？人体的水代谢调节机制？u神经神经-内分泌机制（内分泌机制（RAAS）u容量感受器容量感受器+ +渗透压感受器渗透压感受器u参与激素：参与激素：RAASARAASA（肾素、血管紧张（肾素、血管紧张素、醛固酮、抗利尿激素）、心钠素、素、醛固酮、抗利尿激素）、心钠素、水孔通道蛋白水孔通道蛋白ADS分泌的调节及其作用示意图分泌的调节及其作用示意图肾脏肾脏近球细胞近球细胞循循环环血血量量减减少少肾动脉压下降肾动脉压下降致密班钠负荷减少致密班钠负荷减少交感神经兴奋交感神经兴奋 肾素肾素血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素II血管收缩血管收缩肾上腺肾上腺细胞外液中细胞外液中 K 多多 Na 少少醛固

11、酮醛固酮肾小管肾小管Na H2O重重吸收吸收循环血量增加循环血量增加 ADH的调节示意图的调节示意图下丘脑下丘脑神经垂体神经垂体细胞外液渗细胞外液渗透压减少透压减少血管紧张血管紧张素素II增加增加疼痛、情疼痛、情绪紧张绪紧张渗透压渗透压-R 容量容量-R细胞外液渗细胞外液渗透压降低透压降低 血容量增加血容量增加动脉血压升高动脉血压升高颈动颈动脉窦脉窦压力压力 -R ADH肾小管肾小管H2OLOGOu各种病因导致人体各种病因导致人体水代谢失衡水代谢失衡导导致致细胞外液过多，细胞外液过多，或或血管内外液体血管内外液体交换失衡，交换失衡，导致导致过多的液体过多的液体分布于分布于组织间隙或体腔组织间隙

12、或体腔水肿的水肿的理解理解水肿水肿“三定三定”定性定性u 定义（定义（definition)：人体组织间隙有过多的液：人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀体积聚从而使组织肿胀u定性：定性：隐隐性（称性（称体重体重发现）发现）/显显性（超过性（超过4-5kg） 上行上行性性/下行下行性性 凹陷凹陷性性/非凹陷非凹陷性性 对称对称性性/非非对称对称性性 轻轻/中中/重重度度鉴别点鉴别点 肾炎性水肿肾炎性水肿 肾病性水肿肾病性水肿病因机制病因机制 水钠潴留水钠潴留 低蛋白血症低蛋白血症开始开始部位部位 下行性下行性 上行性上行性水肿情况水肿情况 较轻较轻 明显严重明显严重伴随症状伴随症状 血尿

13、、蛋白尿血尿、蛋白尿 大量蛋白尿大量蛋白尿 高血压高血压 低蛋白、高脂血症低蛋白、高脂血症？肾病性水肿特点与心源性相同，均为上行性！？肾病性水肿特点与心源性相同，均为上行性！肾炎性肾炎性水肿与水肿与肾病性肾病性水肿鉴别水肿鉴别心源性心源性心源性心源性和和和和肾炎性肾炎性肾炎性肾炎性水肿的鉴别水肿的鉴别水肿的鉴别水肿的鉴别鉴别点鉴别点 肾炎性水肿肾炎性水肿 心源性水肿心源性水肿开始开始部位部位 眼睑开始眼睑开始 足部开始足部开始 特特 点点 下行性下行性 上行性上行性发展快慢发展快慢 常迅速常迅速 较缓慢较缓慢水肿性质水肿性质 软而移动性大软而移动性大 比较坚实比较坚实 移动性较小移动性较小伴随

14、症状伴随症状 其他肾脏病体征其他肾脏病体征 心功能不全体征心功能不全体征 如蛋白尿、血尿如蛋白尿、血尿 如心脏增大如心脏增大 （教材表格不全面，只对了一半）（教材表格不全面，只对了一半）水肿水肿“三定三定”定位定位u 全全身身性性水水肿肿：心心、肝肝、肾肾、内内分分泌泌、药药物物、营养不良特发性水肿营养不良特发性水肿u局局限限性性水水肿肿：下下肢肢静静脉脉栓栓塞塞、丝丝虫虫病病、外外伤、皮肤过敏伤、皮肤过敏水肿水肿“三定三定”定因定因u 器器质质性性水水肿肿：心心、肝肝、肾肾、内内分分泌泌、药药物物、营营养养不不良良等等全全身身水水肿肿，下下肢肢静静脉脉血血栓栓、淋淋巴巴管管阻阻塞塞丝丝虫虫病

15、病导导致致局局部部水肿水肿u功能性功能性水肿：特发性水肿、经前期紧张综合征水肿：特发性水肿、经前期紧张综合征器质性水肿器质性水肿 功能性水肿功能性水肿 全身水肿全身水肿 局部水肿局部水肿 水肿水肿( (显显/ /隐隐性）性） 心、肝、肾、内分泌心、肝、肾、内分泌药物、营养不良药物、营养不良特发性水肿特发性水肿经前期紧张综合征经前期紧张综合征静脉血栓静脉血栓淋巴管阻塞淋巴管阻塞水肿分析树状图水肿分析树状图器质性全身性水肿器质性全身性水肿u 心源性心源性水肿（水肿（cardiac edema)cardiac edema)u 肝源性肝源性水肿（水肿（hepatic edema)hepatic ede

16、ma)u 肾源性肾源性水肿（水肿（renal edema)renal edema)u 内分泌性内分泌性水肿：粘液性水肿、甲亢水肿水肿：粘液性水肿、甲亢水肿u 药物性药物性水肿：钙离子拮抗剂水肿：钙离子拮抗剂, ,糖皮质激素，避孕药糖皮质激素，避孕药u 营营养养不不良良性性水水肿肿（nutritional nutritional edema) edema) ：儿儿科科、肿肿瘤瘤病人、消耗性疾病病人、消耗性疾病 器质性全身性水肿器质性全身性水肿心源性水肿心源性水肿(cardiac edema)u心心泵泵功功能能下下降降，水水转转运运动动力力不不足足瘀瘀滞滞，继继发发水水钠钠潴留潴留u心心衰衰病病史

17、史、心心悸悸、胸胸闷闷、体体力力下下降降，呼呼吸吸困困难难，颈静脉怒张颈静脉怒张u上上行行性性水水肿肿，首首先先出出现现于于身身体体下下垂垂部部位位；活活动动后后明显，休息后减轻或消失，对称性、凹陷性水肿明显，休息后减轻或消失，对称性、凹陷性水肿 u检查可发现心脏彩超异常、脑钠肽（检查可发现心脏彩超异常、脑钠肽（BNP)BNP)升高升高u 肺心病致水肿肺心病致水肿颈静脉怒张，肝颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性颈静脉反流征阳性u肝肝脏脏硬硬化化，门门静静脉脉高高压压回回流流障障碍碍、消消化不良，低蛋白血症，化不良，低蛋白血症，转运分布转运分布异常异常u肝肝病病或或肝肝硬硬化化病病史史、肝肝病病面面

18、容容、肝肝掌掌、蜘蛛痣蜘蛛痣u水水肿肿伴伴腹腹水水(ascites)突突出出，消消化化不不良良症状，上行性水肿症状，上行性水肿肝源性水肿肝源性水肿(hepatic edema)(hepatic edema)肝硬化腹水、脐疝形成、腹壁静脉曲张肝硬化腹水、脐疝形成、腹壁静脉曲张肝肝病病面面容容、肝肝掌掌、蜘蜘蛛蛛痣痣u排排钠钠水水减减少少钠钠、水水潴潴留留、蛋蛋白白尿尿、低蛋白血症低蛋白血症u慢慢性性肾肾炎炎病病史史，蛋蛋白白尿尿、血血尿尿、高高血压、肾功能损害、贫血表现血压、肾功能损害、贫血表现 u肾肾源源性性水水肿肿分分肾肾炎炎性性与与肾肾病病性性水水肿肿（见前表）（见前表）肾源性水肿肾源性水

19、肿(renal edema)凹陷性浮肿凹陷性浮肿肾病性全身重度水肿伴腹水肾病性全身重度水肿伴腹水慢性肾脏病慢性肾脏病尿毒症面容（浮肿、苍白、萎黄尿毒症面容（浮肿、苍白、萎黄内分泌疾病水肿内分泌疾病水肿u 甲状腺功能减退甲状腺功能减退：粘液性水肿：粘液性水肿+ +低代谢表现低代谢表现u 水水肿肿性性甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进症症(hyperthyroidism)(hyperthyroidism)患患者者有有甲甲亢亢表表现现，并并伴伴有有水水肿肿；水水肿肿自自下下肢肢开开始始向向上蔓延。上蔓延。u 垂体前叶功能减退症垂体前叶功能减退症(anteriorpituitary (anteriorpit

20、uitary hypofunction)hypofunction)：希汉综合征：希汉综合征药物性水肿药物性水肿u可可见见于于糖糖皮皮质质激激素素、性性激激素素、甘甘草草、胰胰岛岛素素、钙钙离离子子拮拮抗抗剂剂（CCB）等等治治疗中疗中u与水钠潴留有关与水钠潴留有关u以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿u停药可消失停药可消失 目前社会、经济条件下，单独营养目前社会、经济条件下，单独营养不良出现少见，如出现多有消耗性器质不良出现少见，如出现多有消耗性器质性疾病：性疾病：晚期肿瘤、糖尿病、结核、儿晚期肿瘤、糖尿病、结核、儿科患者科患者营养不良性水肿营养不良性水肿功能性全身

21、性水肿功能性全身性水肿-诊断需慎重！诊断需慎重！u特特发发性性水水肿肿(idiopathic (idiopathic edema) edema) ：仅仅见见于于女女性性，单单纯纯性性下下肢肢、颜颜面面水水肿肿，活活动动后后明明显显，休休息息可可消消失失，立立卧卧位位水水实实验验有有助助于于诊诊断断，不不影影响响健健康康，检检查查无异常发现无异常发现u经经前前期期紧紧张张综综合合征征：特特点点为为月月经经前前714714天天出出现现的的眼眼睑睑、踝踝部部及及手手部部轻轻度度水肿，月经后渐消退水肿，月经后渐消退u清晨空腹排小便后，饮水清晨空腹排小便后，饮水1000ml; 立立位活动状态下每小时排尿

22、一次位活动状态下每小时排尿一次,连续连续4次次,计算总尿量计算总尿量 第二天同样饮水第二天同样饮水1000ml;卧位休息状态卧位休息状态下每小时排尿一次下每小时排尿一次, 连续连续4次次,计算总尿计算总尿量量 两次之差两次之差大于大于50%为阳性为阳性立卧位水试验立卧位水试验-仅作了解仅作了解局限性水肿局限性水肿u下肢静脉血栓：下肢静脉血栓：不对称不对称下肢水肿下肢水肿u上、下腔静脉阻塞：上、下腔静脉阻塞：半身半身水肿水肿u丝虫病丝虫病(filariasis)(filariasis)：象腿象腿 u淋淋巴巴结结切切除除后后 (postlymphadenectomy(postlymphadenec

23、tomy）淋淋巴巴回流受阻回流受阻u过过敏敏：毛毛细细血血管管通通透透性性(permeability)(permeability)增增加加血血管管神神经经性性水水肿肿(angioneuro (angioneuro edema)edema)，局局部部皮皮肤肤水肿如接触性皮炎，化妆品过敏水肿如接触性皮炎，化妆品过敏 局限性水肿局限性水肿 (local edema)左下肢静脉血栓、双下肢丝虫病左下肢静脉血栓、双下肢丝虫病LOGOu下肢静脉血栓可脱落，导致下肢静脉血栓可脱落，导致肺栓肺栓塞猝死，塞猝死，已引发无数起纠纷！已引发无数起纠纷！下肢静脉血栓下肢静脉血栓-医疗纠纷之源医疗纠纷之源下腔静脉阻塞下

24、腔静脉阻塞-“都向上、都向下都向上、都向下”LOGO水肿总结水肿总结u水代谢失衡导致水肿或脱水水代谢失衡导致水肿或脱水u细胞外液、血管内外液体交换失衡，导致细胞外液、血管内外液体交换失衡，导致组织间液过多引发水肿组织间液过多引发水肿u水肿可表现为显性、隐性，上行、下行性，水肿可表现为显性、隐性，上行、下行性，全身、局限性、凹陷、非凹陷性全身、局限性、凹陷、非凹陷性u问诊时优先考虑常见水肿（问诊时优先考虑常见水肿（心、肝、肾、心、肝、肾、甲状腺、经前期紧张综合征、特发性水肿、甲状腺、经前期紧张综合征、特发性水肿、药物性水肿）药物性水肿）u下肢下肢不对称水肿不对称水肿需高度注意需高度注意深静脉血栓

25、深静脉血栓LOGO水肿临床处理原则水肿临床处理原则u水肿是重要的水肿是重要的多科性多科性症状，要症状，要掌握掌握u先考虑先考虑器质性器质性，后考虑，后考虑功能性功能性u先先确定病因，确定病因，后后消肿对症消肿对症u临床病人水肿临床病人水肿多多为为复合性复合性u短期无法肯定时要注意短期无法肯定时要注意随访观随访观察察中医问诊中医问诊十问十问歌歌一问寒热二问汗，三问头身四问便一问寒热二问汗，三问头身四问便五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨九问旧病十问因，再兼服药参机变九问旧病十问因，再兼服药参机变妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见再添片语告儿科，

26、天花麻疹全占验再添片语告儿科，天花麻疹全占验西医西医现病史现病史问诊歌问诊歌 起病缓急时、境、因起病缓急时、境、因 主症性位发、演、程主症性位发、演、程 诊治转归伴随症诊治转归伴随症 一般情况要问清一般情况要问清推荐阅读书目推荐阅读书目u临床诊断学临床诊断学八年制版，欧阳钦主编，人民卫八年制版，欧阳钦主编，人民卫生出版社生出版社2012年第年第2版版u西氏内科学西氏内科学第第22版，王贤才主译，世界图书版，王贤才主译，世界图书出版社出版社u鉴别诊断学鉴别诊断学邝贺龄主编邝贺龄主编u水电解质紊乱水电解质紊乱 本人本人QQ:173643319 E-mail:谢谢听课，欢迎提问，敬请指正！病历讨论病

27、历讨论症状学症状学学习方法谈学习方法谈水肿分析水肿分析少尿、无尿、多尿少尿、无尿、多尿血尿分析血尿分析本本 课课 内内 容容LOGO少尿（少尿（oliguria ）无尿（无尿（anuria）多尿（多尿（ployuria）血尿）血尿（hematuria）“理解、三定、树状图理解、三定、树状图” 尿量异常是尿量异常是急危重急危重症状，需重点掌握！症状，需重点掌握！u理解理解尿液生成尿液生成u定性定性量的定义界定量的定义界定u定位定位肾前性肾前性/肾性肾性/肾后性肾后性u定因定因全身全身/局部局部u树状树状分析图分析图尿液生成理解尿液生成理解泌尿系统构成解剖泌尿系统构成解剖皮皮/髓质肾单位大体图髓质

28、肾单位大体图尿量异常的理解尿量异常的理解“尿液来、去尿液来、去”u血液经历滤过、重吸收、分泌、浓缩，排血液经历滤过、重吸收、分泌、浓缩，排出水变成尿出水变成尿u尿从血里来尿从血里来占心输出量占心输出量20%20%血液，被血液，被肾单位肾单位滤过滤过生成原尿生成原尿150-200L150-200L，重吸收重吸收99%99%排出排出1%1%，终尿终尿1500 ml1500 ml，保持内环境稳定，保持内环境稳定u终尿从肾盂、输尿管、膀胱、尿道排出终尿从肾盂、输尿管、膀胱、尿道排出u尿液生成与尿液生成与水代谢水代谢密切相关，主要受密切相关，主要受抗利抗利尿激素尿激素调节调节 肾单位示意图肾单位示意图肾

29、单位肾单位尿液生成的最小功能单位尿液生成的最小功能单位肾单位滤过示意图肾单位滤过示意图肾单位肾单位肾小球扫描电镜肾小球扫描电镜肾小球滤过膜示意图肾小球滤过膜示意图滤过膜的肾小囊脏层上皮细胞（足细胞）滤过膜的肾小囊脏层上皮细胞（足细胞）LOGO尿液生成的影响因素与理解尿液生成的影响因素与理解u肾脏血液灌注异常肾脏血液灌注异常- -肾前性肾前性u肾单位滤过重吸收异常肾单位滤过重吸收异常肾性肾性u终尿排出异常终尿排出异常肾后性肾后性u表现：表现： 尿尿量量异常异常少尿、无尿、多尿少尿、无尿、多尿 尿尿质质异常异常血尿、蛋白尿、白细胞血尿、蛋白尿、白细胞尿、管型尿、糖尿、乳糜尿、低渗低比重尿、尿、管型

30、尿、糖尿、乳糜尿、低渗低比重尿、 排尿排尿异常异常尿频、尿急、尿痛、排尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿、尿潴留、尿失禁、腰痛、肾绞尿困难、夜尿、尿潴留、尿失禁、腰痛、肾绞痛痛 最终共同结局最终共同结局：内环境紊乱内环境紊乱（水肿、（水肿、高血压、贫血、代谢性酸中毒、高钾血症）高血压、贫血、代谢性酸中毒、高钾血症）尿量异常（少尿量异常（少/ /无尿、多尿）定性无尿、多尿）定性u正常人每日尿量正常人每日尿量1000-2000ml1000-2000ml，均均1500ml1500mlu少尿：少尿：24h24h尿量尿量 400400mlml或或 1717ml/hml/hu无尿：无尿： 24h 24h尿量

31、尿量 2500ml2500ml肾前性肾前性肾性肾性肾后性肾后性 少（无）尿定位少（无）尿少（无）尿定因定因u禁食水摄入不足、创伤禁食水摄入不足、创伤大量失血大量失血、休克、休克、呕吐、腹泻、糖尿病酮症酸中毒、高渗性呕吐、腹泻、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷昏迷大量失液大量失液导致灌注不足，尿液生成减导致灌注不足，尿液生成减少，尿液浓缩（少，尿液浓缩（肾前性）肾前性）u肾小球肾炎、肾小管坏死、药物损害肾小球肾炎、肾小管坏死、药物损害肾小肾小球滤过下降（球滤过下降（肾性）肾性）u双侧上尿路梗阻、下尿路梗阻尿潴留双侧上尿路梗阻、下尿路梗阻尿潴留（肾（肾后性）后性）少尿树状图少尿树状图补液试验补液试验始

32、终少尿始终少尿 尿量恢复尿量恢复 肾性肾性肾后性肾后性 肾前性肾前性 少（无）尿）少（无）尿） 排除尿潴留排除尿潴留尿潴留尿潴留解除梗阻解除梗阻尿量恢复尿量恢复 多尿的定性多尿的定性u尿量尿量2500ml/24h2500ml/24hu暂时性暂时性多尿多尿: :水摄入过多水摄入过多 持续性持续性多尿多尿: :见于尿崩症见于尿崩症u器质性器质性多尿：内分泌疾病、肾脏病、药物多尿：内分泌疾病、肾脏病、药物中毒中毒 功能性功能性多尿多尿: :精神因素导致多饮多尿（高考精神因素导致多饮多尿（高考综合征）综合征） 多尿多尿不等于尿频！不等于尿频！ 多尿的定位多尿的定位u中枢性中枢性多尿：多尿：垂体瘤术后中

33、枢性尿崩症垂体瘤术后中枢性尿崩症 u精神性精神性多尿：精神心理因素导致多饮多尿多尿：精神心理因素导致多饮多尿u肾性肾性多尿多尿：肾小管重吸收障碍，肾小管酸肾小管重吸收障碍，肾小管酸中毒、肾小管坏死恢复期、肾性尿崩症、中毒、肾小管坏死恢复期、肾性尿崩症、利尿药物使用利尿药物使用u内分泌内分泌- -代谢性代谢性多尿：糖尿病高渗透压、原多尿：糖尿病高渗透压、原发性醛固酮增多症、甲旁亢发性醛固酮增多症、甲旁亢病历讨论病历讨论症状学症状学学习方法谈学习方法谈水肿分析水肿分析少尿、无尿、多尿分析少尿、无尿、多尿分析血尿分析血尿分析本本 课课 内内 容容 血血 尿尿 (hematuria) (hematur

34、ia) LOGO 各种病因损伤各种病因损伤 滤过膜损伤、泌尿道的粘膜损伤滤过膜损伤、泌尿道的粘膜损伤 血混入尿中血混入尿中 血尿症状的理解血尿症状的理解 血凝块血凝块 肉眼血尿肉眼血尿 镜下血尿镜下血尿 LOGO血尿的定性血尿的定性u尿液中出现较多的尿液中出现较多的红细胞，红细胞，属于属于尿液的质变尿液的质变u肉眼肉眼血尿血尿：尿液肉眼呈洗肉水色或血色。：尿液肉眼呈洗肉水色或血色。u镜下镜下血尿血尿：新鲜离心尿每高倍镜视野红：新鲜离心尿每高倍镜视野红 细胞细胞33个或个或1 1小时尿红细胞计小时尿红细胞计 数数1010万个，万个，1212小时计数小时计数5050 万个（万个（AddisAddi

35、s计数）计数）u真真性血尿性血尿/ /假假性血尿（红色尿）性血尿（红色尿）u内内科血尿科血尿/ /外外科血尿科血尿u无痛无痛血尿血尿/ /有痛有痛血尿血尿u肾小球源性肾小球源性血尿血尿/ /非肾小球源性非肾小球源性血尿血尿LOGO肾小球源性与非肾小球源性血尿鉴别肾小球源性与非肾小球源性血尿鉴别肾小球源性肾小球源性 非肾小球源性非肾小球源性 病因病因 各种肾小球、肾小管各种肾小球、肾小管疾病疾病 尿路结石、炎症、肿尿路结石、炎症、肿瘤、外伤瘤、外伤 伴随临床症状伴随临床症状水肿、蛋白尿水肿、蛋白尿 尿路刺激症状、腰痛、尿路刺激症状、腰痛、肾绞痛肾绞痛 尿液性状尿液性状 澄清、无凝块澄清、无凝块

36、可混浊带有血凝块可混浊带有血凝块 尿三杯试验尿三杯试验三段尿均为血尿三段尿均为血尿 三段尿颜色可不同三段尿颜色可不同 尿红细胞镜检尿红细胞镜检 非均一变形红细胞非均一变形红细胞均一性红细胞均一性红细胞 肾穿刺活检肾穿刺活检 肾脏存在病理改变肾脏存在病理改变 肾脏可无病理改变肾脏可无病理改变 LOGO尿的红细胞与白细胞有无血尿？有无血尿？LOGO何种血尿？何种血尿？LOGO何种血尿？何种血尿？LOGO血尿的定因血尿的定因u泌尿系统本身病变泌尿系统本身病变u泌尿系统临近器官病变泌尿系统临近器官病变u全身性病变全身性病变LOGO血尿分析树状图血尿分析树状图尿三杯试验尿三杯试验初段血尿初段血尿 终末血

37、尿终末血尿 前尿道前尿道尿红细胞形态尿红细胞形态 后尿道后尿道 真性血尿真性血尿 全程血尿全程血尿 混合性混合性 非均一性非均一性 均一性均一性 LOGO尿三杯答疑尿三杯答疑“正反馈，有顺序正反馈，有顺序”病历讨论病历讨论症状学症状学学习方法谈学习方法谈水肿分析水肿分析少尿、无尿、多尿少尿、无尿、多尿血尿分析血尿分析本本 课课 内内 容容病例讨论病例讨论2929岁男性，公司职员，参加拉练岁男性，公司职员，参加拉练2 2公公里后出现红色尿里后出现红色尿u请问他的尿液改变属于？请问他的尿液改变属于？u可能的原因？可能的原因？LOGO诊断学诊断学诊断学诊断学- - - -排尿困难、尿失禁排尿困难、尿

38、失禁排尿困难、尿失禁排尿困难、尿失禁湖北医药学院附属太和医院肾病内科湖北医药学院附属太和医院肾病内科陈新河陈新河LOGO 尿液的尿液的“来龙去脉来龙去脉”尿从血里来尿从血里来每日血液滤过生成原尿每日血液滤过生成原尿150L（重吸收重吸收99%，排出，排出1%）终尿）终尿1500 ml，保持内环，保持内环境的稳定，肾脏血液占境的稳定，肾脏血液占20%心输出量心输出量终末尿液从终末尿液从尿路尿路排出排出肾盂、输尿管、膀胱、尿道肾盂、输尿管、膀胱、尿道排尿反射是排尿反射是正反馈正反馈膀胱兴奋，冲动传入膀胱兴奋，冲动传入，排尿反射骶髓初级中枢、脑干和大脑皮层高级中枢排尿反射骶髓初级中枢、脑干和大脑皮层

39、高级中枢神经冲动下行，膀胱肌收缩，尿液排出，当尿液进入后尿道时，尿液还可刺激尿道感受器，冲神经冲动下行，膀胱肌收缩，尿液排出，当尿液进入后尿道时，尿液还可刺激尿道感受器，冲动沿盆神经再次传到排尿中枢，进一步升高膀胱内压，加速排尿动沿盆神经再次传到排尿中枢，进一步升高膀胱内压，加速排尿（尿三杯）（尿三杯）排尿反射排尿反射大脑皮层大脑皮层高级中枢对骶髓低级中枢施以影响，以高级中枢对骶髓低级中枢施以影响，以控制控制排尿反射活动排尿反射活动当人体内当人体内水分水分含量过多时，下丘脑合成的含量过多时，下丘脑合成的抗利尿激素抗利尿激素量减少，排尿量增加。水分含量过少时，量减少，排尿量增加。水分含量过少时，

40、则相反则相反LOGO 泌尿系统解剖图LOGO 泌尿系统常见症状泌尿系统常见症状尿尿量量异常异常少尿、无尿、多尿少尿、无尿、多尿、夜尿、夜尿尿质异常尿质异常血尿、蛋白尿、白细胞尿、管血尿、蛋白尿、白细胞尿、管型尿、糖尿、乳糜尿、低渗低比重尿、型尿、糖尿、乳糜尿、低渗低比重尿、排尿功能异常排尿功能异常尿频、尿急、尿痛、排尿尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿潴留、尿失禁、腰痛、肾绞痛困难、尿潴留、尿失禁、腰痛、肾绞痛内环境紊乱内环境紊乱水肿、高血压、贫血、酸中水肿、高血压、贫血、酸中毒、高钾血症毒、高钾血症 排尿困难排尿困难 (dysuria) LOGO 尿液出不去尿液出不去排尿困难是排尿困难是正反馈被

41、破坏的结果正反馈被破坏的结果连环加强失败连环加强失败膀胱内的尿液不易排出，需等待、费力、无力、变细、中断、尿潴留（排不出的残余尿）膀胱内的尿液不易排出，需等待、费力、无力、变细、中断、尿潴留（排不出的残余尿）动力动力梗阻性：逼尿肌无力或括约肌痉挛梗阻性：逼尿肌无力或括约肌痉挛机械机械梗阻性：膀胱颈梗阻、尿道梗阻梗阻性：膀胱颈梗阻、尿道梗阻见于中枢病变、脊髓病变、神经病变、膀胱病变、尿道病变、邻近器官病变等见于中枢病变、脊髓病变、神经病变、膀胱病变、尿道病变、邻近器官病变等 年过年过53，裤裆不干！，裤裆不干！ 尿失禁尿失禁 (urinary incontinence) LOGO 尿液不受控制排

42、出尿液不受控制排出排尿反射失去控制排尿反射失去控制膀胱收缩压力过高或括约肌阻力过低导致膀胱收缩压力过高或括约肌阻力过低导致按部位：中枢性按部位：中枢性/外周性外周性/混合性混合性按特点：急迫性尿失禁：膀胱压力过高按特点：急迫性尿失禁：膀胱压力过高 充溢性尿失禁压（假性）：尿液潴留膀胱过度充盈充溢性尿失禁压（假性）：尿液潴留膀胱过度充盈 压力性尿失禁：括约肌阻力过低，多产妇压力性尿失禁：括约肌阻力过低，多产妇 功能性尿失禁：功能性尿失禁：推荐阅读书目推荐阅读书目u临床诊断学临床诊断学八年制版，欧阳钦主编，人民卫八年制版，欧阳钦主编，人民卫生出版社生出版社2012年第年第2版版uLee Goldman，Dennis Ausiello。Cecil Textbook of Medicine王贤才总主译王贤才总主译.世界图书世界图书出版公司出版公司.2009第第22版版u王海燕主编王海燕主编肾脏病学肾脏病学人民卫生出版社，人民卫生出版社，2009年第三版年第三版 本人本人QQ: 173643319 E-mail: 谢谢听课，欢迎提问，敬请指正！