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1、CRRT期间病人的液体管理期间病人的液体管理1977年年Kramer首先应用连续性动静脉血液滤首先应用连续性动静脉血液滤过（过（CAVH）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简单。利用动静脉之间的压力递度差使血液通过滤单。利用动静脉之间的压力递度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。的目的。CAVH需补充一定量的置换液。不需要需补充一定量的置换液。不需要血泵。此后派生出许多治疗方法，统称为血泵。此后派生出许多治疗方法，统称为CRRT。CRRT包括的各种治疗方法包括的各种治疗方法CAVH或或CVVH 连续
2、动（静）静脉血液滤过连续动（静）静脉血液滤过CAVHD或或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析连续动（静）静脉血液透析CAVHDF或或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过连续动（静）静脉血液透析滤过 SCUF 缓慢连续超滤缓慢连续超滤CPFA 联合血浆滤过吸附联合血浆滤过吸附HVHF 大容量血液滤过大容量血液滤过“C”指治疗是连续的非间断的指治疗是连续的非间断的“AV或或VV”指血液的驱动是由动脉至静脉指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉还是静脉至静脉“H、HD或或HDF”指透析方式指透析方式u 血流动力学稳定血流动力学稳定u 容易根据需要控制液体量u 个体化的置换液补充u 持续而平
3、稳地控制氮质血症持续而平稳地控制氮质血症u 平稳地纠正酸碱紊乱u 清除炎性介质清除炎性介质u 创造了良好的营养支持条件营养支持条件CRRTCRRT的优点的优点CRRTCRRT的指征的指征复杂的急性肾衰复杂的急性肾衰 心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢非肾衰病人非肾衰病人 SIRS和败血症 ARDS 心肺旁路 挤压综合征 乳酸酸中毒 慢性心衰 严重电解质紊乱概念的更新概念的更新*80年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和利用可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进利用可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进行液体复苏，并不惜病
4、人出现轻度水肿。行液体复苏，并不惜病人出现轻度水肿。*重要器官的水肿（心、肺、肠道）损害其功能并使局重要器官的水肿（心、肺、肠道）损害其功能并使局部缺血。部缺血。*液体过度负荷是液体过度负荷是ICU病人死亡率高的独立危险因素。病人死亡率高的独立危险因素。水平正平衡水平正平衡20%，死亡率，死亡率100%（Crit care Med 1990；18：728）*水肿主要是在第三间隙及各个器官，这些部位水分不水肿主要是在第三间隙及各个器官，这些部位水分不易回到血循环自肾脏排泄易回到血循环自肾脏排泄CRRT处理危重病人时的液体平衡处理危重病人时的液体平衡*ICU中中ARF病人液体平衡是治疗中的重要组成
5、病人液体平衡是治疗中的重要组成部分部分*CRRT比比IRRT在维持液体平衡中有更大的优越在维持液体平衡中有更大的优越性性*治疗中必须了解影响液体平衡的因素和应用治疗中必须了解影响液体平衡的因素和应用CRRT处理液体平衡的原则处理液体平衡的原则液体管理目标液体管理目标1.清除液体，但不影响心输出量清除液体，但不影响心输出量2.补偿液体，增加有效循环血量补偿液体，增加有效循环血量3.不影响肾小球滤过不影响肾小球滤过1.一级水平一级水平2.二级水平二级水平3.三级水平三级水平液体管理分级液体管理分级一级水平一级水平 超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要超滤量仅限于达到
6、预计液体平衡的需要超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量。首先估计量。首先估计量。首先估计量。首先估计8-24h8-24h内应清除的液体量，然后内应清除的液体量，然后内应清除的液体量，然后内应清除的液体量，然后计算超滤率。计算超滤率。计算超滤率。计算超滤率。适用于病情稳定、额外补充液体适用于病情稳定、额外补充液体适用于病情稳定、额外补充液体适用于病情稳定、额外补充液体量较少的患者。量较少的患者。量较少的患者。量较少的患者。二级水平二级水平 调节每小时的超滤率大于每小时的液体输调节每小时的超滤率大于每小时的液体输调节每小时的超滤率大于每小时的液体输调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入量，利用出入
7、量统计表计算出达到液体平衡入量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡入量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡入量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需置换液的量。所需置换液的量。所需置换液的量。所需置换液的量。这种方法临床运用广泛，能这种方法临床运用广泛，能这种方法临床运用广泛，能这种方法临床运用广泛，能达到预计液体平衡。达到预计液体平衡。达到预计液体平衡。达到预计液体平衡。三级水平三级水平 通过调节每小时的净平衡，从而达到特通过调节每小时的净平衡，从而达到特通过调节每小时的净平衡，从而达到特通过调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动力学特性，如中心静脉压（定的血流动力学特性，如中心静脉压（
8、定的血流动力学特性，如中心静脉压（定的血流动力学特性，如中心静脉压（CVPCVP）、）、）、）、肺动脉契压（肺动脉契压（肺动脉契压（肺动脉契压（PAWPPAWP）或平均动脉压（）或平均动脉压（）或平均动脉压（）或平均动脉压（MAPMAP）。）。）。）。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。液体管理内容液体管理内容1.液体平衡目标的制定液体平衡目标的制定2.置换液和透析液置换液和透析液3.液体平衡的方法液体平衡的方法4.液体管理中实际问题液体管理中实际问题液体平衡目标的制定液体平衡目
9、标的制定出超出超出超出超“ “0”0”平衡平衡平衡平衡入超入超入超入超首先必须对患者的容量状况进行正确评估，首先必须对患者的容量状况进行正确评估，（包括机体总水量、循环量及细胞外液量）（包括机体总水量、循环量及细胞外液量） 置换液常用配方置换液常用配方 林格乳酸盐配方林格乳酸盐配方 Kaplan配方配方 Port配方配方 南总配方南总配方南总配方南总配方 0.90.9%NaCl 3000mlNaCl 3000ml 5 5%GS 1000mlGS 1000ml 10 10%CaClCaCl2 2 10ml10ml 50 50%MgSOMgSO4 4 1.6ml1.6ml NaNa 143(110
10、) mmol/L Cl143(110) mmol/L Cl 116(110) mmol/L 116(110) mmol/L HCO HCO3 3 34 mmol/L Ca34 mmol/L Ca2 2 2.07 mmol/L 2.07 mmol/L Mg Mg2 2 1.56 mmol/L 1.56 mmol/L 视血钾情况加入视血钾情况加入视血钾情况加入视血钾情况加入1010%KClKCl CBP-B CBP-B液液液液 5 5%NaHCO%NaHCO3 3 250ml250ml CBP-A液液 A液与液与B液用同一通道同步输入，液用同一通道同步输入，但但B液不能加入液不能加入A液，以免离子
11、沉淀。液，以免离子沉淀。南总配方南总配方枸橼酸枸橼酸A液液 4000ml 优点：延长透析时间，体外抗凝优点：延长透析时间，体外抗凝最终离子浓度：最终离子浓度： Na 110mmol/L Cl 110mmol/L Glu 11.1mmol/L 南总配方南总配方 枸橼酸枸橼酸B液液 枸橼酸钠枸橼酸钠 用量根据医嘱和治疗目的来定用量根据医嘱和治疗目的来定 NaHCO3应加入应加入A液中液中 枸橼酸枸橼酸C液液 Ca2 液体平衡的方法液体平衡的方法 第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量 第二步：准确记录及计算单位时间内的液体平衡第二步：准确记录及计算单位
12、时间内的液体平衡 第三步：准确设置置换液、透析液及超滤液的速第三步：准确设置置换液、透析液及超滤液的速 度，并能够及时纠正偏差度，并能够及时纠正偏差南京总医院南京总医院CRRT治疗液体出入量统计表治疗液体出入量统计表入入量量置换液置换液5%NaHCO3治疗量治疗量饮食饮食总入量总入量40005=20000 ml250 5= 1250 ml（1）抗生素：）抗生素：300ml（2）胶体：）胶体：600ml（3）营养：）营养：1500ml023650ml出出量量皮肤失水皮肤失水呼吸失水呼吸失水尿量尿量大便大便总出量总出量800ml1000ml200ml800ml2800ml超滤量超滤量2000ml脱
13、水脱水计划计划总入量总出量超滤量总超滤量总入量总出量超滤量总超滤量每袋出量每袋出量236502800200022850 4570ml液体管理的并发症液体管理的并发症液体平衡问题导致低容量或容量负荷过多；液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失衡；由于配制或使用过程中液体污染而导致细菌感染；使用未经加热的置换液或透析液可能导致患者体温过低或出现寒战 液体管理中的监测液体管理中的监测检测液体的配方以及测定正确的输入路径 液体的配方及配置过程也需严密监控 液体挂在正确的位置，确保透析液、置换液以及其他静滴液体不相互混淆 液体管理中医护配合问题液体管理中医护配合问题1. 1. 配方一定要准确配方一定要准确
14、配方一定要准确配方一定要准确2.脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变改变改变改变3.正确决定出超滤正确决定出超滤正确决定出超滤正确决定出超滤 输入液量输入液量输入液量输入液量 由医生决定由医生决定由医生决定由医生决定 预计脱水量预计脱水量预计脱水量预计脱水量 由医生决定由医生决定由医生决定由医生决定 出量出量出量出量 根据病人实际情况根据病人实际情况根据病人实际情况根据病人实际情况 CRRTCRRT出超出超出超出超 由护士执行由护士执行由护士执行由护士执行液体
15、管理中医护配合问题液体管理中医护配合问题4. 4. NaHCONaHCO3 3在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸中毒在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸中毒在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸中毒在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸中毒5. 5. 置换液温度置换液温度置换液温度置换液温度37-4037-40，应根据病人情况调节，应根据病人情况调节，应根据病人情况调节，应根据病人情况调节6. 6. 静脉营养液、血制品应以泵后输入静脉营养液、血制品应以泵后输入静脉营养液、血制品应以泵后输入静脉营养液、血制品应以泵后输入7. 7. 透析液及置换液应分别放置并明确标识透析液及置换液应分别放置并明确标识透析液及置换液
16、应分别放置并明确标识透析液及置换液应分别放置并明确标识8. 8. 应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量在在CRRT中中实实施施液液体体管管理理时时必必须须透透彻彻地地理理解解液液体体清清除除及及液液体体平平衡衡的的原原理理，这这似似乎乎与与IHD相相似似，但但实实质质上上仍仍有有显显著著差差别别，我我们们可可以以通通过过不不同同的的方方法法使使CRRT技技术术发发挥挥最最大大作作用用。无无论论采采取取何何种种方方法法，重重要要的的是是明明确确液液体体管管理理的的目目标标，监监测测可可能能出出现现的的错错误误，及及时时地地调调整整液液体体平平衡衡的的方方案。在液体管理中，严密的监护是案。在液体管理中，严密的监护是CRRT治疗成功的关键。治疗成功的关键。 结结 束束 语语谢谢 谢谢
