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1、第三章第三章 外科休克病人的护理外科休克病人的护理护理学院护理学院外科护理学教研室外科护理学教研室 课时目标掌握休克临床表现及典型症状、处理原则、护理措施；掌握失血性、感染性休克病人临床分型、护理措施；熟悉休克并因和分类、病理生理。了解休克内脏继发性损害。重点：休克临床表现及处理原则和护理措施。难点：休克分期、出血量判断及如何合理补液。2严重创伤发生休克危及生命情况严重?3概念概念：休克（shock）是由多种原因侵袭下引起的以有效循环量骤减，组织灌注不足、细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合征。第一节概述4shockshock经典症状描述经典症状描述 意识障碍、皮肤苍白、
2、湿冷、意识障碍、皮肤苍白、湿冷、血压下降、脉压减少、脉搏细速、血压下降、脉压减少、脉搏细速、紫绀及尿少等。紫绀及尿少等。5一、病因与分类（一）低血容量性：创伤和失血性休克（二）感染性（三）心源性（四）过敏性（五）神经源性6二、休克的病理生理与临床联系1、休克发展过程与临床联系：根据血流动力学和微循环变化规律，休克的发展过程一般可分为期。7亦称休克早期、休克代偿期，此期特点少灌少流。 致休克的动因交感-肾上腺髓质系统兴奋 心率加快心肌收缩力加强脉搏细速脉压减少腹腔内脏、皮肤等小血管强烈收缩，腹腔内脏缺血尿量减少肛温降低儿茶酚胺分泌皮肤缺血 脸色苍白四肢冰冷汗腺分泌增加中枢神经系统高级部位兴奋出汗
3、烦躁不安注意注意: : 血压变化，可正常、可降低血压变化，可正常、可降低（1）休克早期（微循环收缩期）休克早期（微循环收缩期）8休克早期表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，诉口渴，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压降低往往已非早期）9亦称休克进展期、可逆性失代偿期，此期特点灌流。毛细血管血流减少致使代谢产物蓄积，毛细血管淤血、扩张肾淤血回心血量 淤血血细胞粘附 心输出量 肾血流量 动脉血压 脑缺血 神志淡漠昏迷 少尿无尿 皮肤紫绀出现花斑 （2）休克
4、期（微循环扩张期）休克期（微循环扩张期）10休克中期表现：患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，口渴明显，四肢温度降低，心音低钝，脉细数而弱，表浅血管塌陷，毛细血管充盈迟缓，血压低于80mmHg，或测不出，脉压差小于20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期。11（3）休克晚期（微循环）休克晚期（微循环衰竭期）衰竭期） 亦称休克难治期、DIC期，此期特点不灌不流。 微循环内血压粘稠呈高凝状态 血小板聚集 DIC发生 促发内凝血及外凝血系统 形成广泛的微血栓 细胞缺氧，胞膜损伤 细胞坏死自溶 凝血因子消耗过多 MODS122、代
5、谢变化组织灌流不足和细胞缺氧时，葡萄糖以无氧酵解供能，ATP减少丙酮酸和乳酸产生过多代谢性酸中毒蛋白分解加速血尿素氮、肌酐、尿酸含量增加；代谢性酸中毒影响细胞膜的屏障功能钠-钾泵失调细胞膜受损时释放自溶酶组织蛋白酶组织蛋白分解生成多种活性肽进一步加重休克。133、休克时细胞与内脏器官继发性损害（1）细胞：缺氧、溶酶体膜破裂、坏死（2）心脏：心肌缺氧、缺血、坏死、心肌收缩力下降和心功能衰竭（3）肺脏：缺血缺氧造成肺弥散功能下降引起氧分压下降,引起紫绀、进行性呼吸困难（4）肾脏：急性肾功能衰竭（5）脑：脑缺氧、水肿、颅内压增高（6）胃肠道：消化道溃疡、肠源性感染（7）肝：黄疸，严重时出现肝昏迷14
6、4、休克的临床表现、休克的临床表现155、病情观察重点内容：神志状态；皮肤；粘膜；甲床；周围静脉；颈静脉；脉搏；呼吸；尿液。16及时发现病情变化的线索来判断病情：CVP血容量四肢皮肤湿冷外周阻力增加脉压差变小心输出量减少尿量内脏血流灌注情况神志反映大脑灌注情况皮肤反映体表灌注情况脉搏反映整体循环情况血压反映整体循环情况176、处理原则1）一般紧急措施积极处理原发病及创伤，控制出血（加压包扎、上止血带、休克裤）；保持呼吸道通畅采取休克卧位保暖，禁用暖水瓶，加盖棉被18192）补充血容量失血补血，失水补水，丢多少补多少，先晶后胶、先快后慢。常用胶体液有：右旋糖酐、706代血浆、贺斯、血浆等。203
7、）积极处理原发病：恢复有效循环血容量4）纠正酸碱失衡：5%碳酸氢钠5）应用血管活性药物：多巴胺、去甲肾、间羟胺6）DIC治疗：小剂量肝素抗凝治疗7）激素及其他药物应用21第二节第二节 失血性休克的护理失血性休克的护理低血容量性休克主要是由于各种原因引起短时间内大量出血及液体丢失，使有效循环血量降低所致，由急性大量出血所引起的休克称为失血性休克。23低血容量性休克的临床表现与临床分度低血容量性休克的临床表现与临床分度24辅助检查周围血检查动脉血气分析动脉血乳酸盐测定电解质测定DIC的监测CVP监测肺毛细血管楔压心排量和心脏指数25处理原则止血：迅速控制出血，必要时积极行手术治疗；补充血容量：并非
8、只补充血制品，可先经静脉补充等渗盐水或平衡盐溶液1000-2000ml，观察血压回升情况。再根据情况输入新鲜血或红细胞。26护理评估健康史身体状况意识与表情、皮肤色泽及温度、血压及脉压、脉搏、呼吸、体温、尿量及尿比重心理-社会状况27护理诊断1、体液不足与大量失血、失液有关2、心输出量减少与体液不足、循环血量较少或心功能不全有关3、组织灌注量改变与大量失血、失液引起循环血量较少及重要脏器血流较少有关4、气体交换受损与心排血量减少、组织缺氧、呼吸改变有关5、有感染的危险与外周组织血流量减少、大量输入低温库血有关6、有受伤的危险与烦躁不安、神志不清、疲乏无力有关28护理目标1、病人能维持体液平衡，
9、生命体征平稳2、能维持正常的心排量3、组织灌注量得到改善4、呼吸道通畅，气体交换正常5、增强免疫力，预防交叉感染6、无感染表现7、未发生意外损伤29护理措施(一)补充血容量，恢复有效循环血量1、安置于危重病房，专人护理，调节合适温、湿度，便于通风。2、迅速建立2-3条静脉通路，最好能建一条中心静脉管路，可随时监测CVP值来决定输液速度。30CVP监测意义CVP指右心房或胸腔段静脉内的压力，反映血容量和右心功能情况。正常值：6-12cmH2O31CVP监测方法中心静脉主要选用右颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺置管测压321、将静脉导管末端接好三通，与输液瓶及测压管相连，测压管固定在床旁带有刻度尺
10、的输液架上，测（0）点，相当于水平仰卧位时右腋中线与第四肋交界处，通过水平仪在刻度尺上标出。332、转动三通，使测压管内充满液体，开通测压管及 静脉导管，关闭输液管，测压管内液面下降，至液面不在下降时读数，与“0”点校正即为CVP值。测量完毕，重新开通输液管与静脉导管，即可输液。34CVP意义CVP5cmH2O,提示血容量不足；CVP15cmH2O提示心功能不全，CVP20cmH2O提示充血性心力衰竭。353、合理补液，补液原则见下表：CVP血压 原因处理原则低低血容量严重不足 充分补液低正常血容量相对不足 适当补液高低心功能不全或血容量过多强心，利尿，纠酸，扩张血管高正常容量血管收缩扩张血管
11、正常低心功能不全或血容量不足补液试验364、准确记录出入量；5、严密观察病情变化，每15-30分钟测量生命体征一次，最好能给上多功能监护仪；观察意识表情、面唇色泽、皮肤指端温度、瞳孔、尿量。37（二）改善组织灌注1.休克体位：抬高床头20-30，下肢15-20，可增加回心血量；2.抗休克裤的使用；3.血管活性药物的使用38血管活性药物适应症适应症：血容量已补足，但血压、脉搏、尿量等休克表现未改善；有交感神经过度亢进表现，如皮肤苍白、四肢厥冷、脉压小及毛细血管充盈不良；心排量下降，周围血管阻力正常或增高。39血管活性药物常用药物常用药物：间羟胺1020mg，加入100ml液体静脉滴注；多巴胺每分
12、钟2040ug/kg静脉滴注；去甲肾上腺素210ug/min静脉滴注。40血管活性药物治疗的护理从低浓度慢速开始，每5分钟监测一次血压，待血压稳定后改为每1530分钟监测次，并按药量浓度严格掌握输液滴数，使血压维持在稳定状况。在用药同时严格防止液体外溢，以免造成局部组织坏死。41（三）增强心肌功能（四）保持呼吸道通畅（五）预防感染（六）调节体温注意体温变化，过低时行保暖，一般采取提高室温和增加盖被、库存血复温等措施，切忌用热水袋复温。注意库存血的复温。（七）预防意外损伤42护理评价1.病人血容量是否补足，生命体征是否平稳，尿量、周围循环、皮肤是否恢复正常；2.各器官功能是否恢复正常；3.酸碱平
13、衡是否得到纠正；4.呼吸道通畅，气体交换正常5.增强免疫力，预防交叉感染无感染表现6.未发生意外损伤43第三节感染性休克病人的护理感染性休克感染性休克(Septic Shock)感染性休克常继发于各种严重感染之后，如胆道化脓性感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、败血症等，亦称内毒素性休克或中毒性休克，是以革兰氏阴性杆菌为主的感染。45感染性休克分型：该型休克的病理变化较复杂，治疗比较困难。依据血流动力学可将感染性休克分为：高动力型(高排低阻型或暖休克)低动力型(低排高阻型或冷休克)感染性休克：早期表现为暖休克，晚期为冷休克46病因和病理高动力型(高排低阻型或暖休克)：较少见，常出现于革兰氏阳性菌感
14、染，主要为外周血管扩张，阻力降低，心排量正常或稍高，全身皮肤温暖。低动力型(低排高阻型或冷休克)：外周血管收缩，阻力增高，微循环淤滞，大量毛细血管渗出，使血容量和心排量降低，全身皮肤湿冷。47两型感染性休克的临床表现及其鉴别两型感染性休克的临床表现及其鉴别48处理原则1.补充血容量：平衡盐溶液为主，配合适量的血浆或全血。2.控制感染：使用抗生素和处理原发感染灶。3.纠正酸碱失衡：补液同时纠酸。4.应用血管活性药物5.激素治疗：大剂量短程疗法。6.防治并发症：防感染扩散、DIC和器官衰竭，营养支持。49护理诊断体液不足与严重感染有关体温过低与外周组织血流减少有关体温过高与感染有关50护理措施感染性休克一般护理措施与失血性休克相同；若体温升至40以上，及时采用物理和药物降温。51休克按病因与分类休克按病因与分类休克的典型症状。休克的典型症状。失血性休克的临床表现和处理原则、失血性休克的临床表现和处理原则、使用血管活性药物的注意事项使用血管活性药物的注意事项感染性休克时临床表现的处理原则。感染性休克时临床表现的处理原则。简述休克的紧急处理。简述休克的紧急处理。课堂小结课堂小结52复习思考题简述休克的临床表现与治疗原则。简述低血容量性休克与感染性休克的鉴别要点与治疗要点。如何利用中心静脉压变化来指导临床输液。5354
