有关凝血已看较好

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1、病病 例例 分分 享享 - -凝凝 血血 指指 标标 解解 读读有关凝血已看较好病病 例例o患者，男性，24岁o主诉: 头痛伴神志不清9天o既往史：无特殊o诊治过程：当地CT示小脑出血。并行血肿清除加脑室外引流。有关凝血已看较好病病 例例o查查 体体 T38T38； P 80 bpm P 80 bpm；R20bpmR20bpm； Bp120/70mmHg Bp120/70mmHg GCS 411GCS 411，双肺双肺BSBS粗，四肢肌张力稍高粗，四肢肌张力稍高. .带入气切套管，左股静脉穿刺管带入气切套管，左股静脉穿刺管有关凝血已看较好病病 例例o诊断：诊断： 1.1.小脑出血小脑出血 2.

2、 2.血肿清除加脑室外引流术后血肿清除加脑室外引流术后o处理：完善检查、评估处理：完善检查、评估有关凝血已看较好检验结果有关凝血已看较好疑疑 问问o凝血指标异常的原因？凝血指标异常的原因？o要处理吗？咋处理？要处理吗？咋处理？o接下来还要做什么检查？接下来还要做什么检查？有关凝血已看较好Ca+传统瀑布式凝血反应模式图传统瀑布式凝血反应模式图血管内皮损伤血管内皮损伤组织损伤组织损伤XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa+XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+磷脂磷脂凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤单体纤单体交联纤维蛋白交联纤维蛋白A、B肽肽XIIIXIIIa

3、有关凝血已看较好几种常用的检验指标几种常用的检验指标血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间( (PT): PT): 在受检血浆中加入足量的凝血活酶和钙离子在受检血浆中加入足量的凝血活酶和钙离子, ,测测定血浆凝固所需的时间定血浆凝固所需的时间. .是外源性凝血系统常用的筛检是外源性凝血系统常用的筛检试验试验. .参考值参考值: :以直接测定的时间报告以直接测定的时间报告( (PT):11-13s ,PT):11-13s ,超过正常对照超过正常对照3 3s s有有意义意义. .以以PTPT的比值报告的比值报告( (PTR)=PTR)=待测血浆待测血浆PTPT值值/ /健康人混合冻干血健康人混合冻干血浆

4、浆PT; 0.85-1.15PT; 0.85-1.15以国际标准化比值报告以国际标准化比值报告( (INR),INR=PTRINR),INR=PTRISIISI(ISI(ISI为氯化钙凝为氯化钙凝血活酶试剂国际敏感指数血活酶试剂国际敏感指数) ) INR 0.8-1.5.INR 0.8-1.5.有关凝血已看较好Ca+传统瀑布式凝血反应模式图传统瀑布式凝血反应模式图血管内皮损伤血管内皮损伤组织损伤组织损伤XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa+XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+磷脂磷脂凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤单体纤单体交联纤维蛋白交联纤维蛋白A、

5、B肽肽XIIIXIIIaPT有关凝血已看较好+TF 磷脂磷脂 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 正常值：正常值： 1113秒，秒， 相差相差对照对照3秒为异常秒为异常 意义：意义： 先天性或多种凝血因子异常（先天性或多种凝血因子异常（，依赖，依赖VikVik因子）因子） 检测双香豆素等抗凝药物；抗凝物质如肝素、检测双香豆素等抗凝药物；抗凝物质如肝素、FDPFDP 高凝高凝 凝血酶原时间凝血酶原时间PT有关凝血已看较好几种常用的检验指标几种常用的检验指标o国际标准化比值（国际标准化比值（international normalized ratiointern

6、ational normalized ratio，INRINR） 1 1、正常参考值：、正常参考值：0.8-1.50.8-1.5。 2 2、临床应用：、临床应用：INRINR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的的ISI ISI 次方（次方（ISIISI：国际敏感度指数，试剂出厂时由厂家表定的）。：国际敏感度指数，试剂出厂时由厂家表定的）。同同一份在不同的实验室，用不同的一份在不同的实验室，用不同的ISIISI试剂检测，试剂检测，PTPT值结果差异很大，但值结果差异很大，但测的测的INRINR值相同，这样，使测得结果具有可比性。目前国际上强调

7、用值相同，这样，使测得结果具有可比性。目前国际上强调用INRINR来监测口服抗凝剂的用量，是一种较好的表达方式。来监测口服抗凝剂的用量，是一种较好的表达方式。 o世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO）规定应用口服抗凝剂时）规定应用口服抗凝剂时INRINR的允许范围如下：的允许范围如下： 预防静脉血栓形成预防静脉血栓形成 非髋部外科手术前非髋部外科手术前 1.51.52.5 2.5 髋部外科手术前髋部外科手术前 2.02.03.0 3.0 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 2.02.03.0 3.0 治疗肺梗塞治疗肺梗塞 2.02.04.0 4.0 预防动脉预防动脉血栓形成血栓形成 3.03.0

8、4.0 4.0 人工瓣膜手术人工瓣膜手术 3.03.04.04.0 有关凝血已看较好几种常用的检验指标几种常用的检验指标活化部分凝血酶原时间：活化部分凝血酶原时间： APTTAPTT 用白陶土激活用白陶土激活，用脑磷质（部分凝血活酶）代替血小板，用脑磷质（部分凝血活酶）代替血小板第因子，测定乏血小板血浆加入钙离子后凝固所需的时间是内第因子，测定乏血小板血浆加入钙离子后凝固所需的时间是内源性凝血系统灵敏和常用的筛检试验源性凝血系统灵敏和常用的筛检试验参考值：超过正常对照参考值：超过正常对照1010s s以上有意义以上有意义临床意义：临床意义：延长见于内源性凝血途径有关因子缺陷，如血友病延长见于内

9、源性凝血途径有关因子缺陷，如血友病病理或生理性抗凝物质增多如病理或生理性抗凝物质增多如抗体，狼疮样抗凝物，类抗体，狼疮样抗凝物，类肝素物质多严重的纤维蛋白原，凝血酶原，因子肝素物质多严重的纤维蛋白原，凝血酶原，因子、缺乏等缺乏等 缩短见于缩短见于DICDIC、长血栓前状态及血栓性疾病长血栓前状态及血栓性疾病 肝素治疗监测：肝素治疗监测：APTTAPTT对血浆肝素的浓度较敏感维持在正对血浆肝素的浓度较敏感维持在正常对照的常对照的1.5-3.01.5-3.0倍为宜倍为宜有关凝血已看较好Ca+传统瀑布式凝血反应模式图传统瀑布式凝血反应模式图血管内皮损伤血管内皮损伤组织损伤组织损伤XIIXIIaXIX

10、IaIXIXaBPCPF3VIIICa+XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+磷脂磷脂凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤单体纤单体交联纤维蛋白交联纤维蛋白A、B肽肽XIIIXIIIaAPTT有关凝血已看较好磷脂磷脂 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 正常值：正常值： 3045秒，秒， 相差相差对照对照5秒为异常秒为异常 意义：意义： 先天性或多种凝血因子异常（血友病初筛）先天性或多种凝血因子异常（血友病初筛） 凝血酶原、纤维蛋白原降低凝血酶原、纤维蛋白原降低 循环抗凝物增多（循环抗凝物增多（SLE），），检测肝素抗凝药检测肝素抗凝药 降低见

11、于：高凝降低见于：高凝 磷磷脂脂 活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间APTT有关凝血已看较好几种常用的检验指标几种常用的检验指标血浆纤维蛋白原（血浆纤维蛋白原（FIBFIB）参考值：参考值：2-42-4g/Lg/L临床意义：临床意义：增高生理应激、妊娠、感染、灼伤、动脉粥增高生理应激、妊娠、感染、灼伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症、败血症及某些肿瘤和尿毒症等尿病、妊高症、败血症及某些肿瘤和尿毒症等 减少见于减少见于DICDIC、原发性纤溶亢进症、重症肝炎、原发性纤溶亢进症、重症肝炎、肝硬化和

12、溶栓治疗时肝硬化和溶栓治疗时有关凝血已看较好几种常用的检验指标几种常用的检验指标D-D-二聚体（二聚体（D-DID-DI） D- D-二聚体是交连纤维蛋白降解产物之一，为继发性纤溶的特有代谢产二聚体是交连纤维蛋白降解产物之一，为继发性纤溶的特有代谢产物物参考值：参考值： 0 0-324ug/L-324ug/L临床意义临床意义：在在DICDIC时，时，D-D-二聚体检测阳性或增高，是诊断二聚体检测阳性或增高，是诊断DICDIC的重要依据的重要依据 在深静脉血栓形成、心肌梗塞、重症肝炎、肺栓塞等血栓性疾病时在深静脉血栓形成、心肌梗塞、重症肝炎、肺栓塞等血栓性疾病时D-D-二聚体含量增高二聚体含量增

13、高 D-D-二聚体在继发性纤溶症时增高，而原发性纤溶症时不升高二者二聚体在继发性纤溶症时增高，而原发性纤溶症时不升高二者鉴别鉴别 也可作为溶栓治疗的监测指标也可作为溶栓治疗的监测指标有关凝血已看较好A、BC、H纤溶过程示意图纤溶过程示意图纤维蛋白原纤维蛋白原纤溶酶纤溶酶（FDP）X、Y、D、E A极性片段极性片段B15-42、1-42凝血酶凝血酶FXIIIaFPA(A1-16)FPB(B1-14)交联纤维蛋白交联纤维蛋白（fdp）X、Y、D、ED一二聚体一二聚体DD/e、DY/YDYY/DXD一二聚体一二聚体纤溶酶纤溶酶P极性片段极性片段多聚体多聚体有关凝血已看较好几种常用的实验指标o凝血酶时

14、间（凝血酶时间（TTTT）测定）测定o原理：原理：TTTT检测主要反映凝血共同途径纤维蛋白原转变为纤检测主要反映凝血共同途径纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程中，是否存在异常的抗凝现象。维蛋白的过程中，是否存在异常的抗凝现象。o意义：意义： 凝血酶时间延长：见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在凝血酶时间延长：见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在如如SLESLE、肝病、肾病等，低（无）纤维蛋白血症、异常纤维、肝病、肾病等，低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物（蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物（FDPFDP）增多、如）增多、如DICDIC、原发性纤溶等。原发性纤溶等。 凝血酶时间缩短：见

15、于血标本有微小凝块或钙离子存在凝血酶时间缩短：见于血标本有微小凝块或钙离子存在有关凝血已看较好Ca+传统瀑布式凝血反应模式图传统瀑布式凝血反应模式图血管内皮损伤血管内皮损伤组织损伤组织损伤XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa+XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+磷脂磷脂凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤单体纤单体交联纤维蛋白交联纤维蛋白A、B肽肽XIIIXIIIaTT有关凝血已看较好检验结果有关凝血已看较好疑疑 问问o凝血指标异常的原因？凝血指标异常的原因？o要处理吗？咋处理？要处理吗？咋处理？o接下来还要做什么检查？接下来还要做什么检查？有关凝血已看较

16、好值班医生的处理值班医生的处理o：复查：复查o：FFP200mlFFP200ml有关凝血已看较好检验结果第一张第一张复查复查有关凝血已看较好可能的原因DIC？肝病？广谱抗生素的应用？（维生素K依赖凝血因子缺乏？）？有关凝血已看较好DICo病理生理的基本特征凝血酶和纤溶酶的过度生成有关凝血已看较好DIC?o1存在易致DIC疾病o2有以下两项以上临床表现:出血；微循环障碍及休克；栓塞。o3实验室检查:同时三项以上异常血小板100109/L；或进行性下降FIB4g/L或进行性下降3P阳性或D-DI增高PT延长或缩短3S以上，APTT10S以上AT-活性60%血浆纤溶酶原抗原300mg/L因子：C80

17、ng/L有关凝血已看较好有关凝血已看较好肝病肝病？o肝脏疾病肝脏疾病o出血表现出血表现o局部组织损伤或手术时并发长时间出血局部组织损伤或手术时并发长时间出血o凝血象：凝血象：PT,APTTPT,APTT延长延长有关凝血已看较好获得性依赖维生素获得性依赖维生素K K凝血因子异常症凝血因子异常症o摄入减少入减少o合成障碍合成障碍o吸收不良吸收不良综合症合症o胆道梗阻胆道梗阻o口服口服药物物o特点：特点：PT显著延著延长，APTT可延可延长，TT正常正常有关凝血已看较好获得性凝血因子抑制物获得性凝血因子抑制物o获得性因子抑制物：获得性因子抑制物：APTTAPTT延长延长 正常血浆不纠正正常血浆不纠正

18、o狼疮样抗凝物质：狼疮样抗凝物质： APTTAPTT延长。延长。 LA LA作用于磷脂作用于磷脂o肝素样抗凝物质：肝素样抗凝物质： TTTT显著延长显著延长 抑制因子抑制因子，有关凝血已看较好疑疑 问问o凝血指标异常的原因？凝血指标异常的原因？o要处理吗？咋处理？要处理吗？咋处理？o接下来还要做什么检查？接下来还要做什么检查？有关凝血已看较好有关凝血已看较好o200ml的FFP：o因子浓度：0.7U/mloFIB400-500mg例：血友病甲轻度10-15U/kg有关凝血已看较好有关凝血已看较好病病 例例 二二o患者，男性，患者，男性，1919岁岁. 2010-6-21. 2010-6-21入

19、院入院o主诉主诉: : 面色苍白面色苍白1 1月余月余o既往史：无特殊既往史：无特殊o诊治过程：诊治过程： 6.18 6.18 血常规血常规WBC 30.510WBC 30.5109 9/L, Hb 65g/L, /L, Hb 65g/L, Plt 2110Plt 21109 9/L /L 骨髓示：骨髓示：AMLAML，M M3 3 予维甲酸治疗予维甲酸治疗有关凝血已看较好病例二病例二o查查 体体 T37T37； P100 bpm ,R20bpm P100 bpm ,R20bpm；Bp140/68mmHgBp140/68mmHg 神情，贫血貌，胸骨下段压痛，心肺神情，贫血貌，胸骨下段压痛，心肺

20、(-)(-)四肢肌力对称。四肢肌力对称。有关凝血已看较好病例二病例二o2010-6-22 2010-6-22 （第二天）（第二天） 8 8：00 00 头晕，无恶心呕吐头晕，无恶心呕吐 11 11：10 10 头痛，呕吐黄绿色胃内容物，呈喷射头痛，呕吐黄绿色胃内容物，呈喷射性呕吐，诉左肢乏力性呕吐，诉左肢乏力 体查：神清，双侧瞳孔对光反射灵敏，左侧肢体查：神清，双侧瞳孔对光反射灵敏，左侧肢体肌张力增高，左侧巴氏征阳性体肌张力增高，左侧巴氏征阳性 有关凝血已看较好检验结果检验结果有关凝血已看较好有关凝血已看较好有关凝血已看较好DIC?o1存在易致DIC疾病o2有以下两项以上临床表现:出血；微循环

21、障碍及休克；栓塞。o3实验室检查:同时三项以上异常血小板100109/L；或进行性下降FIB4g/L或进行性下降3P阳性或D-DI增高PT延长或缩短3S以上，APTT10S以上AT-活性60%血浆纤溶酶原抗原300mg/L因子：C80ng/L有关凝血已看较好病例二病例二o诊断诊断：DICAMLo处理：处理：FFP,PLT,RBC,FFP,PLT,RBC,原发病的治疗原发病的治疗有关凝血已看较好DICDIC的处理的处理o原发病的治疗原发病的治疗o抗凝治疗抗凝治疗o血小板及凝血因子的补充治疗血小板及凝血因子的补充治疗o其它其它有关凝血已看较好治疗目标治疗目标oFIB12g/LoPLT50109/L

22、有关凝血已看较好病例三病例三有关凝血已看较好病例三病例三o病史病史 舒普深舒普深2-252-25至至3-113-11o处理：停药，处理：停药，vitk1vitk1 有关凝血已看较好病例三病例三有关凝血已看较好血制品的输注血制品的输注有关凝血已看较好红细胞输注红细胞输注o适应症适应症: : 贫血贫血. . 目的提高携氧能力目的提高携氧能力 慢性贫血慢性贫血HbHb70g/L70g/L 危重病人危重病人Hb 70g/L 100g/LHb 70g/L 100g/L 有关凝血已看较好红细胞输注红细胞输注o剂量剂量:1U:1U红细胞由红细胞由200ml200ml全血分离制备全血分离制备o品种的选择品种的

23、选择 1.1.浓缩红细胞浓缩红细胞 2.2.悬浮红细胞悬浮红细胞 3.3.洗涤红细胞洗涤红细胞 4.4.辐照红细胞辐照红细胞 5.5.其它其它o所需红细胞剂量所需红细胞剂量(U)= (U)= 期望达到期望达到HbHb值值(g/L)-(g/L)-输前输前 HbHb值值(g/L)(g/L)体重体重(kg) (kg) 0.08/50.08/5有关凝血已看较好红细胞输注红细胞输注o输注效果评估输注效果评估 患者患者Hb Hb 的变化和组织缺氧的改善的变化和组织缺氧的改善o影响输注效果的因素影响输注效果的因素 红细胞制品的实际含量红细胞制品的实际含量 输注过程输注过程 病人的情况病人的情况有关凝血已看较

24、好血小板输注血小板输注o适应症适应症: : PLT PLT减少减少 手术病人手术病人pltplt501050109 9/L/Lo相对禁忌症相对禁忌症 ITPITP TTP TTP 脾亢脾亢有关凝血已看较好血小板输注血小板输注o剂量剂量: : 单采单采 1 1袋血小板含量袋血小板含量2.5102.5101111/L/Lo疗效判断疗效判断: : 主要是出血情况主要是出血情况有关凝血已看较好血浆输注血浆输注o适应症适应症: : 凝血因子的缺乏凝血因子的缺乏 凝血功能障碍凝血功能障碍 TTPTTP 血浆置换血浆置换有关凝血已看较好血浆的输注血浆的输注o相对禁忌症相对禁忌症: :血浆过敏血浆过敏扩容扩容补充白蛋白补充白蛋白增强免疫力增强免疫力有关凝血已看较好血浆的输注血浆的输注o品种品种: : FFPFFP FP FPo剂量剂量:15:15ml/kgml/kgo疗效判断疗效判断 出血情况出血情况 有关的凝血指标有关的凝血指标有关凝血已看较好冷沉淀冷沉淀o成分：成分：VIIIVIII因子，因子，vWFvWF因子，因子，I I因子，因子，XIIIXIII因因子，纤维蛋白原子，纤维蛋白原o剂量：量：8-10U有关凝血已看较好小结小结o提高警惕提高警惕o综合判断综合判断o适时出手适时出手有关凝血已看较好有关凝血已看较好有关凝血已看较好