优化PCI围术期抗栓治疗策略

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1、优化优化PCI围术期抗栓治疗策略围术期抗栓治疗策略回顾循证证据和指南：回顾循证证据和指南：双联抗血小板治疗策略已成共识双联抗血小板治疗策略已成共识n2011 ESC UA/NSTE-ACS指南更新指南更新n2011ACCF/AHA UA/NSTEMI指南更新指南更新n2010 ESC/EACTS 心肌血运重建指南心肌血运重建指南n2010 中国中国STEMI更新指南更新指南n2009 ACC STEMI 和和PCI更新指南更新指南 n2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南n2007 AHA/ACC NSTE-ACS 指南指南n2007 ESC NSTE-ACS指南指南

2、不断积累的临床证据证实不断积累的临床证据证实不断积累的临床证据证实不断积累的临床证据证实: : 双联抗血小板治疗可带来显著临床获益双联抗血小板治疗可带来显著临床获益双联抗血小板治疗可带来显著临床获益双联抗血小板治疗可带来显著临床获益研究研究动脉粥样动脉粥样硬化血栓硬化血栓形成类型形成类型主要终点主要终点结论结论PCI-CUREACS（UA/NSTEMICV死亡/MI/uTVR使CV死亡、MI和uTVR相对风险降低31%，CV死亡和MI相对风险降低34%，MI相对风险降低44%，uTVR相对风险降低33%.CREDO有症状的CAD，拟行或需行PCI者1年死亡/MI/卒中PCI术后长期双联抗血小板

3、治疗可使死亡、心肌梗死以及脑卒中的联合发病风险降低26.9%。PCI-CLARITYSTEMI术后30天CV死亡/再发MI/卒中双联抗血小板治疗可使PCI术后30天联合终点发生风险降低46%。1. Shamir R Mehta，et al。the Lancet 2001,18,358:527-533.2.JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 24203.SabatineMS，etal.JAMA2005;294:1224-1232.权威指南均推荐：权威指南均推荐：权威指南均推荐：权威指南均推荐：双联抗血小板治疗是双联抗血小板治疗是双联抗血小板治

4、疗是双联抗血小板治疗是ACSACS标准治疗方案标准治疗方案标准治疗方案标准治疗方案(2001)(2005)(2002)PCIPCI存在急性期和长期缺血风险，存在急性期和长期缺血风险，临床需更强、更快的血小板抑制临床需更强、更快的血小板抑制A AB BC CD D24小时小时发生率：发生率：0.6%数天数天数周数周发生率：发生率：6.4%1212个月个月发生率：发生率：615%11年年发生率：发生率：20%急性急性支架内血栓形成支架内血栓形成亚急性亚急性支架内血栓形成支架内血栓形成支架再狭窄支架再狭窄晚期支架内血栓形成晚期支架内血栓形成因动脉血栓疾病进展因动脉血栓疾病进展导致再发缺血事件导致再发

5、缺血事件JInvasiveCardiol.2003Mar;15SupplB:3B-9B优化优化PCIPCI抗栓，实现更强、更快血小板抑制策略抗栓，实现更强、更快血小板抑制策略n急性期治疗策略n氯吡格雷最佳负荷剂量/时机探索优化优化PCIPCI抗栓策略探讨抗栓策略探讨n维持阶段治疗策略n高剂量疗效评估?n个体化维持量探讨急性期治疗：氯吡格雷最佳负荷剂量的探索PCI术前高负荷剂量的氯吡格雷是否较标准剂量实现进一步临床获益？正在长期服用氯吡格雷的患者，PCI术前是否需要再次给予负荷剂量?稳定性冠心病患者PCI术前600mg氯吡格雷能否带来更多临床获益？PCI术后维持治疗：双联抗血小板治疗的最佳疗程探

6、究高负荷剂量氯吡格雷（高负荷剂量氯吡格雷（600mg）可更迅速抑制血小板聚集可更迅速抑制血小板聚集103 名名 NSTE ACS患者随机接受患者随机接受300, 600 or 900 mg氯吡格雷治疗氯吡格雷治疗600mg负荷剂量在服药负荷剂量在服药2小时后即达到小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率小时后的血小板抑制率Montalescot G et al.ABION study. JACC 2006;48:931-8血小板聚集抑制率(%)5mmol/LADP504030201000123456*p0.05vs300mg300mg600mg900mg时间(小时)*CURRENT研究：全

7、球研究：全球2508825088名患者名患者中国中国2828个中心，个中心，20172017名患者参与名患者参与中心名称中心名称 主要研究者主要研究者 入选患者数入选患者数西安交通大学第一附属医院西安交通大学第一附属医院 袁祖贻袁祖贻 教授教授220北京协和医院北京协和医院 张抒扬张抒扬 教授教授211首都医科大学北京朝阳医院首都医科大学北京朝阳医院 杨新春杨新春 教授教授204辽宁省人民医院辽宁省人民医院 李占全李占全 教授教授194西京医院西京医院 王海昌王海昌 教授教授143阜外心血管病医院阜外心血管病医院 乔树宾乔树宾 教授教授127哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院

8、 李为民李为民 教授教授90广东省人民医院广东省人民医院 陈纪言陈纪言 教授教授90湘雅医院湘雅医院 杨天伦杨天伦 教授教授85复旦大学中山医院复旦大学中山医院 葛均波葛均波 教授教授80南京大学附属鼓楼医院南京大学附属鼓楼医院 徐标徐标 教授教授 70中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院 陈韵岱陈韵岱 教授教授62上海交通大学附属仁济医院上海交通大学附属仁济医院 何奔何奔 教授教授61上海市第六人民医院上海市第六人民医院 魏盟魏盟 教授教授46东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 马根山马根山 教授教授42 中心名称中心名称 主要研究者主要研究者 入选患者入选患者数数首都医科大学附属

9、北京同仁医院首都医科大学附属北京同仁医院 李田昌李田昌 教授教授33首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 李虹伟李虹伟 教授教授32沈阳军区总院沈阳军区总院 韩雅玲韩雅玲 教授教授28中国医科大学第二医院中国医科大学第二医院 孙英贤孙英贤 教授教授27浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 傅国胜傅国胜 教授教授27浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院 王建安王建安 教授教授23首都医科大学北京安贞医院首都医科大学北京安贞医院 吕树铮吕树铮 教授教授21中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 齐国先齐国先 教授教授21北京军区总医

10、院北京军区总医院 王显王显 教授教授20中日友好医院中日友好医院 柯元南柯元南 教授教授19浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院 朱建华朱建华 教授教授18武汉同济医院武汉同济医院 汪道文汪道文 教授教授16武汉协和医院武汉协和医院 廖玉华廖玉华 教授教授7中国给中国给CURRENT研究研究贡献了贡献了10的患者的患者PCI亚组：相对于标准剂量，亚组：相对于标准剂量，600mg的氯吡格雷可显著降低主要终点事件的氯吡格雷可显著降低主要终点事件RRR 14P=0.039u 加倍剂量氯吡格雷显著降低加倍剂量氯吡格雷显著降低30天一级疗效终点事件率，天一级疗效终点事件率， RRR达达1

11、4MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4一级疗效终点:是指30天时首次发生的心血管（CV）死亡、心梗（MI）、或卒中的联合终点事件加倍负荷剂量的氯吡格雷显著降低的支架血加倍负荷剂量的氯吡格雷显著降低的支架血栓形成，实现早期获益栓形成，实现早期获益冠脉造影检查确诊的支架血栓形成率显著降低，冠脉造影检查确诊的支架血栓形成率显著降低，RRR达达46临床获益自给药后第临床获益自给药后第2天即开始（天即开始（HR 0.49, 95% CI 0.270.89, p=0.018 ），）

12、，直至治疗直至治疗30天天(HR 0.58, 95% CI 0.370.90, p=0.016)RRR 46P=0.0001MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4临床获益第临床获益第二天即显现二天即显现DESBMSu 无论患者接受的是无论患者接受的是DES还是还是BMS，氯吡格雷加倍剂量组均显现明显获益，氯吡格雷加倍剂量组均显现明显获益，RRR分别达分别达55% (p=0.035)，和，和39（p=0.016）。）。MehtaSRetal.LancetPublishedo

13、nlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4无论是无论是EDS还是还是BMS，加倍负荷剂量的氯，加倍负荷剂量的氯吡格雷治疗均明显获益吡格雷治疗均明显获益氯吡格雷标准剂量氯吡格雷加倍剂量AB加倍负荷剂量氯吡格雷治疗不增加出血风险加倍负荷剂量氯吡格雷治疗不增加出血风险加倍剂量组的加倍剂量组的TIMI大出血、致命性出血、颅内出血风险无显著升高大出血、致命性出血、颅内出血风险无显著升高CURRENT定义的大出血风险略有升高，但定义的大出血风险略有升高，但CURRENT定义的严重出血风险无升高定义的严重出血风险无升高MehtaSRetal.L

14、ancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4最新荟萃分析提示：氯吡格雷最新荟萃分析提示：氯吡格雷600mg能更有效能更有效降低降低ACS患者主要心血管不良事件患者主要心血管不良事件JolantaM，etal.Heart2011；97:98-105.u与接受300mg氯吡格雷治疗的患者相比较，600mg氯吡格雷负荷剂量治疗MACE相对风险降低达34%。（RR=0.66；95%CI=0.52-0.84，P0.001）本项荟萃分析共纳入7项研究，涉及到25383例患者，主要观察终点为包括死亡、心梗、卒中或目标

15、靶血管血运重建术等在内的主要不良心血管联合事件（MACE）。最新荟萃分析提示：最新荟萃分析提示：600mg氯吡格雷治疗氯吡格雷治疗出血风险未显著增高出血风险未显著增高JolantaM，etal.Heart2011；97:98-105.u评估安全性数据分析：氯吡格雷600mg负荷治疗组并未发生更高的出血风险（RR=0.91；95%CI=0.731.15;P =0.44）。本项荟萃分析共纳入7项研究，涉及到25383例患者，主要观察终点为包括死亡、心梗、卒中或目标靶血管血运重建术等在内的主要不良心血管联合事件（MACE）。I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I

16、IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIINew 2011确诊确诊UA/NSTEMI且决定给予且决定给予PCI作为早期介入治疗手段作为早期介入治疗手段时，给予时，给予氯吡格雷负荷量氯吡格雷负荷量600 mg, 继而给予高维持剂量继而给予高维持剂量150 mg/天，治疗天，治疗6天，继以天，继以 75 mg/天维持治疗天维持治疗，对于无，对于无高出血风险的患者是合理的治疗手段。高出血风险的患者是合理的治疗手段。加倍剂量方案已被加倍剂量方案已被2011年年

17、ACCF/AHA以及以及ESC指南分别推荐指南分别推荐急性期治疗：氯吡格雷最佳负荷剂量的探索PCI术前高负荷剂量的氯吡格雷是否较标准剂量实现进一步临床获益？正在长期服用氯吡格雷的患者，PCI术前是否需要再次给予负荷剂量?稳定性冠心病患者PCI术前600mg氯吡格雷能否带来更多临床获益？PCI术后维持治疗：双联抗血小板治疗的最佳疗程探究长期服用氯吡格雷的患者，长期服用氯吡格雷的患者，PCI术前术前600mg氯吡格雷氯吡格雷致致MACE相对风险降低相对风险降低25%ARMYDA-4RELOAD研究u与安慰剂相比，PCI术前氯吡格雷再次600mg负荷剂量，使主要心血管事件（MACE）相对风险降低（R

18、RR）25%（OR0.75,95%CI0.37-1.52，P=0.50）。GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.%6.78.8P=0.5RRR=25%ARMYDA-4RELOAD研究为一项多中心、随机、前瞻性、双盲的临床研究，其主要目的评估长期氯吡格雷治疗的患者行PCI术时接受600mg氯吡格雷再负荷治疗策略的疗效与安全性本研究共纳入适合介入治疗的患者503例，服用氯吡格雷75mg/d至少已经10天，其中252例在PCI术前48小时服用氯吡格雷600mg，另251例服用安慰剂作为对照。主要终点事件：30天主要

19、联合终点事件，包括：死亡、心肌梗死与血运重建。长期服用氯吡格雷的长期服用氯吡格雷的ACS患者，患者，PCI术前服用加倍负术前服用加倍负荷剂量的氯吡格雷可显著获益荷剂量的氯吡格雷可显著获益主要终点事件：30天主要联合终点事件，包括：死亡、心肌梗死与血运重建。人群ACSOR(95%CI)P值0.35(0.12-0.96)0.04100.511.522.533.544.555.566.5ARMYDA-4RELOAD研究u预设的亚组分析结果提示：ACS患者PCI术前服用加倍剂量的氯吡格雷可显著获益（95%CI：0.12-0.96，P=0.041）。GermanoDiSciascio,etal.Euro

20、peanHeartJournal.2010,31:1337-1343.PCI术前再次给予术前再次给予600mg负荷剂量的氯吡格雷负荷剂量的氯吡格雷安全可靠，不增加出血风险安全可靠，不增加出血风险AMYDA-4RELOAD研究结果显示：两组均未发生大出血事件，小出血事件发生率约为6%，提示再次给予600mg负荷剂量的氯吡格雷不会增加出血风险。ARMYDA-4RELOAD研究GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.急性期治疗：氯吡格雷最佳负荷剂量的探索PCI术前高负荷剂量的氯吡格雷是否较标准剂量实现进一步临床获益？

21、正在长期服用氯吡格雷的患者，PCI术前是否需要再次给予负荷剂量?稳定性冠心病患者PCI术前600mg氯吡格雷能否带来更多临床获益？PCI术后维持治疗：双联抗血小板治疗的最佳疗程探究CADICE研究：稳定性冠心病患者研究：稳定性冠心病患者PCI术前术前600mg氯吡格雷未见明显获益氯吡格雷未见明显获益CADICE研究为一项随机双盲临床研究，旨在比较稳定性冠心病患者行择期冠脉介入手术时，300mg与600mg负荷剂量的疗效与安全性。共纳入400例稳定性冠心病患者，随机纳入600mg氯吡格雷治疗组和300mg氯吡格雷治疗组。研究终点：主要终点为联合心血管事件，如死亡、ST段抬高或非抬高型心梗、脑血管

22、事件，支架血栓形成或目标靶血管血运重建。患者入院期间和出院后第30天随访首要疗效复合终点。（%）主要复合终点事件率P=0.799P=0.826u无论是PCI术后或第30天后随访，首要复合终点事件率在两个剂量组间无明显差异（3.5%vs4.5%，P=0.799；30天随访6%vs.5%，P=0.826）。AndresFernandez，etal.AmJCardiol2011;107:6-9.长期服用氯吡格雷的稳定性心绞痛患者，长期服用氯吡格雷的稳定性心绞痛患者，PCI术前服术前服用用600mg的氯吡格雷未见明显获益的氯吡格雷未见明显获益主要终点事件：30天主要联合终点事件，包括：死亡、心肌梗死与

23、血运重建。人群稳定性心绞痛OR(95%CI)P值1.84(0.60-5.88)0.3600.511.522.533.544.555.566.5ARMYDA-4RELOAD研究u预设的亚组分析结果提示：稳定性心绞痛患者PCI术前服用加倍剂量的氯吡格雷无明显的益处。GermanoDiSciascio,etal.EuropeanHeartJournal.2010,31:1337-1343.2010年年 European Heart Journal 述评：述评：稳定性患者稳定性患者PCI术前术前600mg氯吡格雷可能受益氯吡格雷可能受益ARMYDA-4研究清晰表明所有ACS患者当给予氯吡格雷再次负荷剂

24、量治疗，尽管稳定性心绞痛患者再次负荷剂量治疗无明显临床获益，但亦不会升高出血风险。日常临床中，除非开展血小板功能研究，患者很少抱怨氯吡格雷治疗，鉴于此，长期服用氯吡格雷患者因稳定性心绞痛需行PCI的患者术前接受高剂量再负荷治疗可能是有益的。SteffenMassberg，etal.EuropeanHeartJournal,2010,31:1298-1300急性期治疗：氯吡格雷最佳负荷剂量的探索PCI术前高负荷剂量的氯吡格雷是否较标准剂量实现进一步临床获益？正在长期服用氯吡格雷的患者，PCI术前是否需要再次给予负荷剂量?稳定性冠心病患者PCI术前600mg氯吡格雷能否带来更多临床获益？PCI术后

25、维持治疗：双联抗血小板治疗的最佳疗程探究真实世界观察性研究数据提示：真实世界观察性研究数据提示：双联抗血小板疗程与双联抗血小板疗程与ACS预后密切相关预后密切相关2011年MINAP注册研究：停用或持续停用氯吡格雷患者的临床风险是不停用者的1.452.62倍BoggonR,etal.2011ESCcongresspresented2011年年MINAP注册研究：氯吡格雷停药情况分析注册研究：氯吡格雷停药情况分析高龄、出血和行高龄、出血和行CABG术是导致停用氯吡格雷的主要因素术是导致停用氯吡格雷的主要因素PCI治疗患者坚持使用氯吡格雷临床预后更好治疗患者坚持使用氯吡格雷临床预后更好Boggon

26、R,etal.2011ESCcongresspresented双联抗血小板疗程探索：双联抗血小板疗程探索：长程治疗对高危冠心病介入患者尤为重要长程治疗对高危冠心病介入患者尤为重要高风险患者使用氯吡格雷高风险患者使用氯吡格雷18个月较个月较12个月个月更显著地降低了迟发血栓形成危险更显著地降低了迟发血栓形成危险JiaDean,etal.Clin.Cardiol.2009,32,3:164168氯吡格雷治疗12个月组（n=160）氯吡格雷治疗18个月组（n=176）迟发支架内血栓形成5.6%1.1%研究纳入的高风险患者为：合并糖尿病、低射血分数（20mm）、小血管病变(28 mm length)小

27、血管病变小血管病变 (12个月个月DAT）的）的MACCE事件率显著低于事件率显著低于12个月个月DAT组组两组间两组间TIMI大出血和小出血发生率无显著差异大出血和小出血发生率无显著差异JIntervCardiol.2012Jan16.doi:10.1111/j.1540-8183.2011.00713.x延长双抗治疗组（延长双抗治疗组（12个月个月DAT）的无事件生存率）的无事件生存率显著高于显著高于12个月个月DAT组组无事件生存率12个月DAT12个月DATJIntervCardiol.2012Jan16.doi:10.1111/j.1540-8183.2011.00713.x2009

28、年年PCI术后使用氯吡格雷至少术后使用氯吡格雷至少12个月的益处已明确，高危患者延长氯吡个月的益处已明确，高危患者延长氯吡格雷使用时间可能是有益的已得到指南推荐。格雷使用时间可能是有益的已得到指南推荐。2009年年STEMI和和PCI指南合并更新指南合并更新1.因因ACS行行PCI植入支架植入支架(BMS或或DES)的患者应予氯吡格雷的患者应予氯吡格雷75mg/日治疗日治疗(IB)至少至少12个月（个月（IB）2.DES患者可能可持续使用氯吡格雷患者可能可持续使用氯吡格雷15个月（个月（IIb C）中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）推荐）推荐1.对于支架内血栓

29、高风险的患者和病变，如肾功对于支架内血栓高风险的患者和病变，如肾功能障碍、糖尿病患者以及多支血管病变、分叉能障碍、糖尿病患者以及多支血管病变、分叉和左主干病变等术后双重抗血小板治疗可延长和左主干病变等术后双重抗血小板治疗可延长1年以上年以上基于TRITON-TIMI38研究氯吡格雷使用超过15个月实现患者显著获益开放DAPT治疗期待新研究证据进一步阐明：期待新研究证据进一步阐明：DAPT (Dual AntiPlatelet Therapy Trial) 研究研究将评估将评估3 3年双联抗血小板治疗的作用年双联抗血小板治疗的作用双盲安慰剂随机对照双盲安慰剂随机对照(RCT):双抗治疗至双抗治疗

30、至12个月时，随机化入组：个月时，随机化入组：12个个月月 vs. 30个月个月DAPT治疗；治疗；联合主要终点：支架血栓和联合主要终点：支架血栓和MACCE；次要；次要终点：严重出血终点：严重出血33个月的随访包括个月的随访包括3个月个月“反跳期反跳期”BMS组组12个月个月vs 30个月同期进行个月同期进行研究参与者自行决定支架类型和噻氯匹啶研究参与者自行决定支架类型和噻氯匹啶药物的选择（氯吡格雷或普拉格雷）药物的选择（氯吡格雷或普拉格雷）DESn=15,245BMSn=5,400RDES N=12,196BMS N=4,320 30个月双联抗血小板组观察期12个月 双联抗血小板 组观察期

31、初步阶段：入组随机化：所有符合入组条件的患者0 月6个 月12个 月15个 月30个 月治疗结束随访结束33个 月有有MACCE*或严重出血或严重出血的患者随访至的患者随访至12 个月个月MACCE*: Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular event 严重心脑血管不良反应AmHeartJ2010;160:1035-1041.el展展 望望优化优化PCI围手术期抗栓治疗策略，现有证据支持加倍围手术期抗栓治疗策略，现有证据支持加倍剂量氯吡格雷的剂量方案，且已为剂量氯吡格雷的剂量方案，且已为2011年年ACCF/AHA和和ESC指南一致推荐。指南一致推荐。双联抗血小板疗程与双联抗血小板疗程与ACS预后密切相关，指南再次明预后密切相关，指南再次明确推荐双联抗血小板治疗至少确推荐双联抗血小板治疗至少12个月，长程治疗对高个月，长程治疗对高危冠心病介入患者尤为重要。危冠心病介入患者尤为重要。