循证医学病例报告ICU心衰患者抗生素的合理化使用

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1、循证医学病例报告ICU心衰患者抗生素的合理化使用Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望病历摘要病历摘要-1 患者男患者男,72,72岁岁. .因因“ “反复胸痛、胸闷反复胸痛、胸闷1212年，伴呼吸困难年，伴呼吸困难2 2年，加重年，加重4 4小时小时” ”于于09-10-2509-10-25入院入院 。 患者今年患者今年3 3月在外院因心梗行月在外院因心梗行PCIPCI术。既往有高血压病，术。既往有高血压病，吸烟史吸烟史2020余年，余年，1 12 2包包/ /日，戒烟日

2、，戒烟1 1年年 。 诉左侧胸痛、胸闷、呼吸困难，不能平卧诉左侧胸痛、胸闷、呼吸困难，不能平卧, ,治疗中呕吐胃治疗中呕吐胃内容物数次。内容物数次。 查体：查体：T36-38T36-38 ，P102P102次次/ /分，分，R27R27次次/ /分，分， BP165/106mmHgBP165/106mmHg，SPO294%SPO294%，双肺呼吸音粗，可闻，双肺呼吸音粗，可闻及满肺湿罗音及少许哮鸣音，心脏扩大，律不齐，未闻及满肺湿罗音及少许哮鸣音，心脏扩大，律不齐，未闻及明显杂音。双下肢轻度浮肿。及明显杂音。双下肢轻度浮肿。病历摘要病历摘要-2 心电图示房性心动过速，下壁、侧壁可见心电图示房性

3、心动过速，下壁、侧壁可见QQ波，波，V1-V3V1-V3导联导联r r波递增不良，下壁导联波递增不良，下壁导联STST段上移。段上移。 胸片示双肺渗出性病变，双侧少量胸腔积液，心影增大。胸片示双肺渗出性病变，双侧少量胸腔积液，心影增大。 血常规示白细胞计数血常规示白细胞计数11.8411.84109/L109/L、中性粒细胞百分率、中性粒细胞百分率 53.4%53.4%。 B B型钠尿肽型钠尿肽2400pg/ml2400pg/ml； 肝功能肝功能:ALT23.0U/L:ALT23.0U/L；ALB35.3g/LALB35.3g/L；肾功能：；肾功能：CrCr165.6umol/L165.6um

4、ol/L；BUN9.66mmol/L;BUN9.66mmol/L; 心梗心梗4 4项项:(MYO)405ng/Ml;(TnI)0.48ng/mL:(MYO)405ng/Ml;(TnI)0.48ng/mL；CK-MBCK-MB6.7ng/ml6.7ng/ml； 血气分析血气分析( (含电解质含电解质):pH7.233):pH7.233；pCO257.0mmHgpCO257.0mmHg；pO2pO266.0mmHg,BE(B)-4.8mmol/L66.0mmHg,BE(B)-4.8mmol/L；K+3.43mmol/LK+3.43mmol/L。胸片（胸片（10-25）病历摘要病历摘要-3 诊断诊断

5、诊断诊断: : 1 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 陈旧性陈旧性前壁心肌梗死前壁心肌梗死 心脏扩大心脏扩大 窦性心律窦性心律 心功能心功能IVIV级（级（killipkillip分级）分级） 2 2、高血压病、高血压病3 3级级( (极高危组极高危组)肾功能不全肾功能不全 3.3.型呼衰型呼衰 4.4.肺部感染？肺部感染？ 治疗治疗治疗治疗: : 1.1.冠心病二级：抗血小板、抗凝、调脂；冠心病二级：抗血小板、抗凝、调脂； 2 2抗心力衰竭治疗，控制血压、维持循环，注意适量补液，抗心力衰竭治疗，控制血压、维持循环，注意适量补液，补充容量

6、；补充容量； 3.3.呼吸机支持通气；呼吸机支持通气； 4.4.抗感染治疗抗感染治疗治疗反应治疗反应日期日期2525号号2626号号2727号号2828号号2929号号3030号号体温体温3737373737.537.5383837.537.53737WBCWBC( (109/L109/L) )11.8411.84(N 53.4%)(N 53.4%) 13.4913.49（91.6%91.6%）9.259.25（76.6%76.6%）10.4610.46（87.87.6%6%） 7.097.09（76.3%76.3%）7.067.06（71%71%）抗生素抗生素泰能泰能0.50.5Q8HQ8H

7、泰能泰能0.50.5Q8HQ8H头孢他定头孢他定 2 2克克Q8HQ8H头孢他定头孢他定 2 2克克Q8HQ8H头孢他啶头孢他啶1 1克克Q6HQ6H头孢他啶头孢他啶1 1克克Q6HQ6H痰培养痰培养肺炎克雷肺炎克雷伯菌伯菌2+2+循证医学循证医学（Evidence-based medicine, EBMEvidence-based medicine, EBM）传统定义传统定义:“:“遵循科学证据的医学遵循科学证据的医学” ”。经验医学经验医学VS循证医学循证医学 经验医学多关注于短期症状及临床指标的改善，至于这经验医学多关注于短期症状及临床指标的改善，至于这一治疗长期应用是否能够改善患者的生

8、存状况，则并不一治疗长期应用是否能够改善患者的生存状况，则并不在考虑之列。在考虑之列。 循证医学以病死率或心脑血管等重要脏器损害并发症发循证医学以病死率或心脑血管等重要脏器损害并发症发生率等影响预后的指标作为观察的主要终点，强调的是生率等影响预后的指标作为观察的主要终点，强调的是治疗方式对长期预后的影响。治疗方式对长期预后的影响。循证医学分类循证医学分类 第第类：循证医学证据和类：循证医学证据和/ /或大多数人同意所作的诊断或大多数人同意所作的诊断/ /治治疗是有益的、有帮助的且有效的；疗是有益的、有帮助的且有效的； 第第类：对于治疗的作用和类：对于治疗的作用和/ /或功效有相反的循证医学证据

9、或功效有相反的循证医学证据和和/ /或分歧；或分歧；a a类：大量循证医学证据类：大量循证医学证据/ /观点认为治疗有效；观点认为治疗有效；b b类：循证医学证据类：循证医学证据/ /观点很少能证实治疗有效；观点很少能证实治疗有效； 第第类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的。些情况下是有害的。循证医学证据分级循证医学证据分级 A A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据 B B级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得

10、出的数据得出的数据 C C级：专家得出的一致意见和级：专家得出的一致意见和/ /或小的研究得出的结论；或小的研究得出的结论；回归性研究回归性研究。如何用循证医学的思想来指导如何用循证医学的思想来指导和规范临床治疗？和规范临床治疗？三步走三步走 1.1.提出问题提出问题 寻找证据：最新科学寻找证据：最新科学 2.2.分析问题分析问题 利用证据：最佳证据（标准）利用证据：最佳证据（标准） 3.3.解决问题解决问题 评价证据：是否合理评价证据：是否合理临床问题临床问题临床问题临床问题 1. 1. 心衰患者是否需要预防性使用抗生素？心衰患者是否需要预防性使用抗生素？心衰患者是否需要预防性使用抗生素？心

11、衰患者是否需要预防性使用抗生素？患者患者2727日前无发热，痰不多，无明显感染体征，是否需要使用抗生素？日前无发热，痰不多，无明显感染体征，是否需要使用抗生素？检索到的国内证据：检索到的国内证据：临床经验证实：感染导致心衰会增加死亡率；心衰合并感染死亡率也会临床经验证实：感染导致心衰会增加死亡率；心衰合并感染死亡率也会增加！增加！ 证据一：专家建议（证据证据一：专家建议（证据C C级）级）（ 吴学思）：重症心功能不全病人，由于病情的需要卧床时间长，加之吴学思）：重症心功能不全病人，由于病情的需要卧床时间长，加之肺淤血，很容易引起肺部感染等并发症。肺部感染可加重和诱发心功能肺淤血，很容易引起肺部

12、感染等并发症。肺部感染可加重和诱发心功能不全，因此，应使用抗生素预防肺部感染。不全，因此，应使用抗生素预防肺部感染。(宋大林）：老年人心衰大多由感染而引起，因此抗感染十分必要；如宋大林）：老年人心衰大多由感染而引起，因此抗感染十分必要；如无明显感染征象，也应给予抗生素无明显感染征象，也应给予抗生素3 3天，预防继发感染。天，预防继发感染。 证据二：抗菌药物临床应用指导原则证据二：抗菌药物临床应用指导原则P15P15（夏国俊主编（夏国俊主编20042004年年 中中国中医药出版社）国中医药出版社）-心衰患者无需常规预防性使用抗生素。（证据心衰患者无需常规预防性使用抗生素。（证据C C级）级）各地

13、心衰门诊的处方：不合理预防使用抗生素，耐药率升高！各地心衰门诊的处方：不合理预防使用抗生素，耐药率升高！ 检索网址：检索网址：http:/ 主题词：主题词：heartfailureandantibioticsheartfailureandantibiotics证据三：证据三：证据三：证据三： AHA2007 AHA2007感染性心内膜炎预防指南感染性心内膜炎预防指南感染性心内膜炎预防指南感染性心内膜炎预防指南CIRCULATION 2007CIRCULATION 2007，116116（1515）：）：）：）： 1736-1754 1736-1754 预防对象：心脏疾病患者的明显变化（没有提到

14、心衰）预防对象：心脏疾病患者的明显变化（没有提到心衰）预防对象：心脏疾病患者的明显变化（没有提到心衰）预防对象：心脏疾病患者的明显变化（没有提到心衰）有感染风险的患者：仅仅对于那些可能患有感染风险的患者：仅仅对于那些可能患IEIE产生不良后果的极高危因素的患者推产生不良后果的极高危因素的患者推荐使用预防措施，包括心脏瓣膜置换，既往有心内膜炎病史，未经治疗的先天性心荐使用预防措施，包括心脏瓣膜置换，既往有心内膜炎病史，未经治疗的先天性心脏病和患有心脏瓣膜病变的心脏移植患者，大多数有心脏瓣膜疾病患者不再推荐预脏病和患有心脏瓣膜病变的心脏移植患者，大多数有心脏瓣膜疾病患者不再推荐预防性使用抗生素。口

15、腔操作后采取防性使用抗生素。口腔操作后采取IEIE预防措施是应该的：包括牙龈、牙根周围区域预防措施是应该的：包括牙龈、牙根周围区域和口腔粘膜贯通伤操作被认为存在风险，对于此类病人应当采与预防措施。泌尿生和口腔粘膜贯通伤操作被认为存在风险，对于此类病人应当采与预防措施。泌尿生殖道或消化道手术：这些手术不再推荐预防性使用抗生素。殖道或消化道手术：这些手术不再推荐预防性使用抗生素。 更新后的美国指南主要有以下改变更新后的美国指南主要有以下改变1.1.对于有口腔治疗经历的患者，对于有口腔治疗经历的患者，IEIE预防仅仅推荐那些有预防仅仅推荐那些有IEIE高风险因素的心脏病患者。高风险因素的心脏病患者。

16、2.2.对于有潜在心脏问题的患者，推荐所用的口腔操作程序都应当采取预防措施，包对于有潜在心脏问题的患者，推荐所用的口腔操作程序都应当采取预防措施，包括牙龈的操作、牙根尖周围的操作或口腔粘膜贯通性损伤。括牙龈的操作、牙根尖周围的操作或口腔粘膜贯通性损伤。3.3.对于仅仅为了减少患对于仅仅为了减少患IEIE风险因素者不推荐使用预防措施。风险因素者不推荐使用预防措施。4.4.针对预防心内膜炎使用抗生素并不推荐给那些接受胃肠道或胃肠道手术的患者。针对预防心内膜炎使用抗生素并不推荐给那些接受胃肠道或胃肠道手术的患者。 提示：抗生素的预防使用针对有感染高危的人群！针对介入性提示：抗生素的预防使用针对有感染

17、高危的人群！针对介入性提示：抗生素的预防使用针对有感染高危的人群！针对介入性提示：抗生素的预防使用针对有感染高危的人群！针对介入性操作！操作！操作！操作！ ICU ICU进行气管插管的心衰患者有可能需要预防性使用抗生素进行气管插管的心衰患者有可能需要预防性使用抗生素进行气管插管的心衰患者有可能需要预防性使用抗生素进行气管插管的心衰患者有可能需要预防性使用抗生素临床问题临床问题临床问题临床问题2.2. ICU ICU患者是否需要预防性使用抗生素患者是否需要预防性使用抗生素患者是否需要预防性使用抗生素患者是否需要预防性使用抗生素 证据文献证据文献证据文献证据文献：Preventive Antibi

18、otic Use Reduced ICU DeathsPreventive Antibiotic Use Reduced ICU Deaths预防性应用抗生素可降低预防性应用抗生素可降低ICUICU死亡率死亡率（荷兰乌德勒支大学医学中心，（荷兰乌德勒支大学医学中心，AnneMariedeSmetAnneMariedeSmet博士，博士，20092009年年1 1月月1 1日，日，新英格兰医学）新英格兰医学） 通常在通常在ICUICU中使用预防性使用抗生素的方式有两种：一是选择性口咽部中使用预防性使用抗生素的方式有两种：一是选择性口咽部去污染（去污染（SODSOD，口腔局部使用抗生素），二是选择

19、性消化道去污染，口腔局部使用抗生素），二是选择性消化道去污染（SDDSDD，消化道内使用抗生素）。将，消化道内使用抗生素）。将59395939名名ICUICU患者分为患者分为3 3组，分别为组，分别为SODSOD组、组、SDDSDD组以及对照组（标准组以及对照组（标准ICUICU治疗治疗而不预防性使用抗生素）治疗治疗而不预防性使用抗生素），并进行比较。，并进行比较。 这些患者的入选标准是：这些患者的入选标准是：2004-20062004-2006年期间，年期间，预期入住预期入住预期入住预期入住ICUICU时间大于等时间大于等时间大于等时间大于等于于于于3 3天或行气管插管（机械通气）至少天或行

20、气管插管（机械通气）至少天或行气管插管（机械通气）至少天或行气管插管（机械通气）至少2 2天的病人。天的病人。天的病人。天的病人。SODSOD组共计组共计19041904例，例，使用口腔抗生素软膏使用口腔抗生素软膏4 4次次/ /日。日。SDDSDD组共计组共计20452045例，使用口腔抗生素软膏例，使用口腔抗生素软膏4 4次次/ /日并接受胃管内注射抗生素及静脉使用抗生素。对照组共计日并接受胃管内注射抗生素及静脉使用抗生素。对照组共计19901990例，例，接受标准接受标准ICUICU治疗护理。治疗护理。 结果显示：结果显示：4 4周之后，预防性应用抗生素的两组患者死亡率周之后，预防性应用

21、抗生素的两组患者死亡率较对照组低（较对照组低（SODSOD组组26.6%26.6%、SDDSDD组组26.9%26.9%，对照组，对照组27.5%27.5%）。与对照组相比，）。与对照组相比，预防性应用抗生素的预防性应用抗生素的预防性应用抗生素的预防性应用抗生素的SDDSDD组死组死组死组死亡率降低了亡率降低了亡率降低了亡率降低了3.53.5个百分点而个百分点而个百分点而个百分点而SODSOD组降低了组降低了组降低了组降低了2.92.9个百分点。预个百分点。预个百分点。预个百分点。预防性应用抗生素的两组之间，结果并无显著性差异。同时，防性应用抗生素的两组之间，结果并无显著性差异。同时，防性应用

22、抗生素的两组之间，结果并无显著性差异。同时，防性应用抗生素的两组之间，结果并无显著性差异。同时，在预防性应用抗生素两组中也未观察到耐药菌检出率升高在预防性应用抗生素两组中也未观察到耐药菌检出率升高在预防性应用抗生素两组中也未观察到耐药菌检出率升高在预防性应用抗生素两组中也未观察到耐药菌检出率升高的现象的现象的现象的现象。考虑到对照组的患者病情要稍重一些，研究人员。考虑到对照组的患者病情要稍重一些，研究人员对结果进行了校正以排除这一因素的影响。对结果进行了校正以排除这一因素的影响。 结论：预防性应用抗生素可提高结论：预防性应用抗生素可提高ICUICU患者存活率（证据患者存活率（证据A A，第第类

23、类) )。 缺憾：此研究主要关注短期结果，需要行更进一步的研究缺憾：此研究主要关注短期结果，需要行更进一步的研究以证实长期预防性应用抗生素是否会诱导细菌耐药。以证实长期预防性应用抗生素是否会诱导细菌耐药。临床问题临床问题3 3：ICUICU进行气管插管的心衰患者是否需要进行气管插管的心衰患者是否需要预防性使用抗生素？预防性使用抗生素？需要气管插管的心衰：严重心衰！需要气管插管的心衰：严重心衰！进行气管插管：有进行气管插管：有VAPVAP的可能！的可能！在在ICUICU长期治疗：长期治疗：HAPHAP的高发地！的高发地！-有创性介入治疗有创性介入治疗+ +感染风险大，需要预防感染风险大，需要预防

24、性的使用抗生素！（特殊患者特殊对待）性的使用抗生素！（特殊患者特殊对待） 不能简单套用指南的意见：抗菌药物临床应用指不能简单套用指南的意见：抗菌药物临床应用指导原则针对大部分患者，轻症患者？导原则针对大部分患者，轻症患者？临床问题临床问题临床问题临床问题4.4.失代偿心衰的患者是否合并肺炎？失代偿心衰的患者是否合并肺炎？失代偿心衰的患者是否合并肺炎？失代偿心衰的患者是否合并肺炎？ 患者患者患者患者2626日后低热，白细胞升高，胸部日后低热，白细胞升高，胸部日后低热，白细胞升高，胸部日后低热，白细胞升高，胸部X X线仍有双肺渗出，如何判断是心梗线仍有双肺渗出，如何判断是心梗线仍有双肺渗出，如何判

25、断是心梗线仍有双肺渗出，如何判断是心梗合并心衰还是心衰合并肺炎的表现？合并心衰还是心衰合并肺炎的表现？合并心衰还是心衰合并肺炎的表现？合并心衰还是心衰合并肺炎的表现？ 临床肺部感染评分（）是一项综合了临床、影像学和微生物学标准等临床肺部感染评分（）是一项综合了临床、影像学和微生物学标准等临床肺部感染评分（）是一项综合了临床、影像学和微生物学标准等临床肺部感染评分（）是一项综合了临床、影像学和微生物学标准等来评估感染严重程度，预测患者使用抗菌素时应该是调整或者停止的评分系统，来评估感染严重程度，预测患者使用抗菌素时应该是调整或者停止的评分系统，来评估感染严重程度，预测患者使用抗菌素时应该是调整或

26、者停止的评分系统，来评估感染严重程度，预测患者使用抗菌素时应该是调整或者停止的评分系统，目的是减少不必要的抗生素暴露。这些指标共项，包括：体温、白细胞计数、目的是减少不必要的抗生素暴露。这些指标共项，包括：体温、白细胞计数、目的是减少不必要的抗生素暴露。这些指标共项，包括：体温、白细胞计数、目的是减少不必要的抗生素暴露。这些指标共项，包括：体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、线胸片、肺部浸润影的进展情况和气管吸取物培养。气管分泌物、氧合情况、线胸片、肺部浸润影的进展情况和气管吸取物培养。气管分泌物、氧合情况、线胸片、肺部浸润影的进展情况和气管吸取物培养。气管分泌物、氧合情况、线胸片、肺部浸

27、润影的进展情况和气管吸取物培养。最高评分为分，当最高评分为分，当最高评分为分，当最高评分为分，当 分时可以停用抗生素。分时可以停用抗生素。分时可以停用抗生素。分时可以停用抗生素。 该患者评分正好该患者评分正好该患者评分正好该患者评分正好6 6分分分分: : 有无肺炎有无肺炎有无肺炎有无肺炎? ? 寻找心衰合并肺炎的新证据寻找心衰合并肺炎的新证据寻找心衰合并肺炎的新证据寻找心衰合并肺炎的新证据证据一：证据一：证据一：证据一：C-reactive protein to distinguish pneumonia from C-reactive protein to distinguish pneu

28、monia from acute decompensated heart failureacute decompensated heart failure 检索网址：检索网址：http:/http:/ 检索词：检索词：heartfailureandantibioticsheartfailureandantibiotics ClinBiochem.2009Nov;42(16-17):1628-34.Epub2009Aug22.ClinBiochem.2009Nov;42(16-17):1628-34.Epub2009Aug22.Results:Overall,72ADHFand50pneumon

29、iapatientswereincludedResults:Overall,72ADHFand50pneumoniapatientswereincludedinthestudy.ThemeanCRPlevelsonadmissionwere13.513.5inthestudy.ThemeanCRPlevelsonadmissionwere13.513.5mg/LfortheADHFpatientsand12784mg/Lforthepneumoniamg/LfortheADHFpatientsand12784mg/Lforthepneumoniapatients(p0.001).CRPincr

30、easesof0.56mg/L/hwerediagnosticpatients(p0.001).CRPincreasesof0.56mg/L/hwerediagnosticofpneumonia.CRPlevelsonadmissiontogetherwithCRPincreasesofpneumonia.CRPlevelsonadmissiontogetherwithCRPincreaseshadasensitivityof0.96andaspecificityof0.972(p0.001)ashadasensitivityof0.96andaspecificityof0.972(p0.00

31、1)asmarkerstodistinguishpneumoniafromADHF.markerstodistinguishpneumoniafromADHF.CRPCRP的绝对值和增长速度有助于区别是否合并肺炎的绝对值和增长速度有助于区别是否合并肺炎的绝对值和增长速度有助于区别是否合并肺炎的绝对值和增长速度有助于区别是否合并肺炎. .（回顾性（回顾性, ,证据证据CC） 该患者该患者10-27:C10-27:C反应蛋白反应蛋白77.00mg/L-77.00mg/L-倾向有肺部感染倾向有肺部感染证据二：证据二：证据二：证据二：Effect of Procalcitonin-Based Guid

32、elines vs Effect of Procalcitonin-Based Guidelines vs Standard Guidelines on Antibiotic Use in Lower Standard Guidelines on Antibiotic Use in Lower Respiratory Tract InfectionsRespiratory Tract Infections (Vol. 302 No. 10, September 9, 2009 , JAMA)(Vol. 302 No. 10, September 9, 2009 , JAMA) 以降钙素原作为下

33、呼吸道感染的治疗依据可以显著减少抗生素暴露以降钙素原作为下呼吸道感染的治疗依据可以显著减少抗生素暴露时间及由此引发的副反应时间及由此引发的副反应(瑞士的大型的多中心瑞士的大型的多中心RCTRCT，证据，证据A A，第第类类) ) 为证明在下呼吸道感染中，以为证明在下呼吸道感染中，以PCTPCT作为治疗依据是否有助于改善病作为治疗依据是否有助于改善病人预后、减少抗生素暴露时间，研究人员最初共纳入了人预后、减少抗生素暴露时间，研究人员最初共纳入了18251825人进行人进行研究，经过重重筛选后，有研究，经过重重筛选后，有13811381人被最终纳入研究，其中标准方案人被最终纳入研究，其中标准方案治

34、疗组治疗组694694人，人，PCTPCT指导方案治疗组指导方案治疗组687687人。以人。以3030天内病人的死亡天内病人的死亡率、率、ICUICU住院率、疾病相关的并发症、复发率等作为疗效评判依据，住院率、疾病相关的并发症、复发率等作为疗效评判依据，评价降钙素指导方案是否更优于标准治疗方案。结果发现：两方案评价降钙素指导方案是否更优于标准治疗方案。结果发现：两方案总体不良预后相近，但在全部患者以及社区获得性肺炎总体不良预后相近，但在全部患者以及社区获得性肺炎 慢阻肺急慢阻肺急性加重性加重 急性气管炎等亚组中以降钙素原为指导的治疗方案可以显急性气管炎等亚组中以降钙素原为指导的治疗方案可以显著

35、减少抗生素的用量，因此也减少了抗生素不良反应。著减少抗生素的用量，因此也减少了抗生素不良反应。 PCTPCT可以作为鉴别细菌感染和指导抗生素使用的指标可以作为鉴别细菌感染和指导抗生素使用的指标可以作为鉴别细菌感染和指导抗生素使用的指标可以作为鉴别细菌感染和指导抗生素使用的指标; 0.1 ng/ ml; 0.5 ng/ml0.5 ng/ml则必定用抗生素则必定用抗生素则必定用抗生素则必定用抗生素。 该患者该患者10-27:10-27:降钙素原降钙素原PCT6.06ng/mL-PCT6.06ng/mL-诊断有肺部感染诊断有肺部感染! ! 10-2910-29的痰培养证实肺炎克雷伯杆菌的痰培养证实肺

36、炎克雷伯杆菌. .临床问题临床问题5 5：该患者是否重症感染？：该患者是否重症感染？ 1.1.什么是重症感染？什么是重症感染？( (证据证据C)C)定义一：具有高死亡危险的患者（包括严重的感染如败血症和严重基定义一：具有高死亡危险的患者（包括严重的感染如败血症和严重基础疾病合并感染）础疾病合并感染）医药家园论坛及泰能抗感染高峰论坛医药家园论坛及泰能抗感染高峰论坛医药家园论坛及泰能抗感染高峰论坛医药家园论坛及泰能抗感染高峰论坛对该患者对该患者 进入进入ICUICU时的判断：肺部感染时的判断：肺部感染+ +心衰心衰+型呼衰型呼衰-重症感染！重症感染！使用碳氢酶烯！使用碳氢酶烯！定义二：从危重病急救

37、医学的角度讲定义二：从危重病急救医学的角度讲, ,威胁生命的感染为重症感染威胁生命的感染为重症感染. .由致病生物在机体内生长繁殖由致病生物在机体内生长繁殖, ,引起某一脏器或全身感染且因感染而致该引起某一脏器或全身感染且因感染而致该脏器或全身多脏器功能衰竭或衰竭的感染为重症感染。脏器或全身多脏器功能衰竭或衰竭的感染为重症感染。杨兴易杨兴易，20042004年年 第第1313卷卷 第第2 2期期 -强调了感染和脏器衰竭的因果关系！强调了感染和脏器衰竭的因果关系！定义三：定义三： 严重感染严重感染+ +急性脏器功能不全（急性脏器功能不全（LevyCCM,2003,LevyCCM,2003,Uni

38、versityofPittsburgh)UniversityofPittsburgh)2.2.回顾病史：回顾病史：1 1） 没有慢支及肺气肿，没有慢支及肺气肿，pCO257.0mmHgpCO257.0mmHg，不除外进行，不除外进行无创机械通气时误吸导致无创机械通气时误吸导致-急性急性型呼衰型呼衰 与肺部感染无关。与肺部感染无关。22）患者）患者有陈旧心梗，有慢性心衰病史，再发心梗导致心功能恶化有陈旧心梗，有慢性心衰病史，再发心梗导致心功能恶化-慢性心衰和慢性心衰和感染无关；感染无关；根据临床经验判断根据临床经验判断: :肺部感染和呼衰肺部感染和呼衰 及心衰无因果关系，不能诊断重症感及心衰无因

39、果关系，不能诊断重症感染！无重拳猛击使用碳氢酶烯的依据！染！无重拳猛击使用碳氢酶烯的依据！临床问题6：该患者该选用什么样的抗生素？早发早发VAP早期早期HAP定定义义患者接受机械通气患者接受机械通气48h48h后后4d4d内所并发的肺实内所并发的肺实质感染质感染患者入院时不存在也不处患者入院时不存在也不处于潜伏期，在入院于潜伏期，在入院48h48h后后5d5d内发生的感染内发生的感染性性质质细菌感染细菌感染细菌感染细菌感染常常见见病病原原体体G+G+如如如如肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌、金金金金葡菌葡菌葡菌葡菌、肠球菌等，、肠球菌等，、肠球菌等，、肠球菌等， G- G-菌如菌如菌如

40、菌如流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌、绿、绿、绿、绿脓杆菌、脓杆菌、脓杆菌、脓杆菌、克雷伯菌克雷伯菌克雷伯菌克雷伯菌、不、不、不、不动杆菌、动杆菌、动杆菌、动杆菌、变形杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌等等等等肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌、流感嗜血菌流感嗜血菌流感嗜血菌流感嗜血菌和和金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌，某些，某些情况下尚有大肠埃希菌、情况下尚有大肠埃希菌、变形菌属变形菌属变形菌属变形菌属、克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属和和沙门菌属、军团菌属等沙门菌属、军团菌属等2024/7/222024/7/222323HAP或VAP患者(

41、早发、无感染MDR病原体的危险因素,包括不同的疾病严重度）初期经验性抗生素治疗可能的病原体可能的病原体推荐的抗生素推荐的抗生素肺炎肺炎链链球菌球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的抗生素敏感的G G- -肠肠杆菌杆菌 大大肠肠埃希菌埃希菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌 变变形菌属形菌属 沙雷氏菌属沙雷氏菌属头孢头孢曲松曲松曲松曲松 或或或或左氧氟沙星，莫西沙星，左氧氟沙星，莫西沙星，左氧氟沙星，莫西沙星，左氧氟沙星，莫西沙星，环环丙沙星丙沙星丙沙星丙沙星 或或或或氨氨氨氨苄苄西林西林西林西林/ /舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 2005200

42、5年年年年ATSATS医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）指南）指南）指南）指南( (证据证据证据证据A)A)主要致病菌（产酶菌增多）晚发晚发晚发晚发VAP/HAPVAP/HAP最常见病原菌最常见病原菌最常见病原菌最常见病原菌院内肺炎院内肺炎院内肺炎院内肺炎呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 不动杆菌属不动杆菌属 肠杆菌科肠杆菌科 克雷伯杆菌克

43、雷伯杆菌 嗜血杆菌属嗜血杆菌属 链球菌属链球菌属 肠杆菌属肠杆菌属 不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属根据临床经验根据临床经验根据临床经验根据临床经验修正诊断：入院修正诊断：入院3 3天出现感染天出现感染-早发早发HAPHAP诱因诱因-误吸，主打非产酶型误吸，主打非产酶型G-G-杆菌杆菌调整治疗：根据本院细菌耐药情况，调整治疗：根据本院细菌耐药情况，2727日将泰能换为头孢日将泰能换为头孢他定他定2929日痰培养：肺炎克雷伯菌日痰培养：肺炎克雷伯菌2+2+证实对头孢他定敏感证实对头孢他定敏感, ,用药用药期间期间,WBC,WBC基本正常基本正常, ,体温趋向正常体温趋向正常. .尊重家属

44、的意愿尊重家属的意愿尊重家属的意愿尊重家属的意愿 1.1.经济能力有限，无法承担经济能力有限，无法承担ICUICU昂贵的治疗费昂贵的治疗费; ; 2.2.患者年高体迈患者年高体迈, ,基础疾病多基础疾病多, ,远期预后不佳远期预后不佳, ,积极治疗意积极治疗意义不大义不大; ; 3.3.既往多次发作，均在心衰纠正后顺利脱机拔管。既往多次发作，均在心衰纠正后顺利脱机拔管。 综合考虑患者的病情（心衰已经控制，肺炎没有恶化，综合考虑患者的病情（心衰已经控制，肺炎没有恶化，生命体征良好）及经济实力和家属意愿，积极脱机拔管，生命体征良好）及经济实力和家属意愿，积极脱机拔管， 3131日转出日转出ICUI

45、CU，病情无反复，病情无反复，11-611-6日出院。日出院。胸片（胸片（11-6）ICU心衰患者抗生素的心衰患者抗生素的合理化使用初步建议合理化使用初步建议可以预防性的使用抗生素的对象：可以预防性的使用抗生素的对象：1.1.严重心衰（心功能三级以上或急性左心衰）；严重心衰（心功能三级以上或急性左心衰）；2.2.接受大的介入性治疗破坏机体屏障有感染风险的，如安置接受大的介入性治疗破坏机体屏障有感染风险的，如安置IABPIABP和临时起搏和临时起搏器；器；3.3.入入 住住ICUICU时间时间3 3天以上天以上, ,使用呼吸机使用呼吸机2 2天以上的患者；天以上的患者；4.4.有误吸的患者。有误

46、吸的患者。治疗性使用抗生素的对象：治疗性使用抗生素的对象：1.1.明确是重症感染者及感染部位的，遵循重拳猛击及降阶梯原则，短期使用明确是重症感染者及感染部位的，遵循重拳猛击及降阶梯原则，短期使用强而有力的广谱抗生素；强而有力的广谱抗生素； 2.2.轻中度感染者，要判断病原菌轻中度感染者，要判断病原菌-早发或晚发的早发或晚发的HAP(VAP)?HAP(VAP)?根据可能的根据可能的病原菌不同选择不同的抗生素。病原菌不同选择不同的抗生素。既往的循证医学没有提供现成答案，只有靠我们自己去组织新循证医既往的循证医学没有提供现成答案，只有靠我们自己去组织新循证医学临床试验来完善答案！学临床试验来完善答案

47、！循证医学思想指导和规范循证医学思想指导和规范临床治疗三步走临床治疗三步走 1.1.提出问题提出问题 寻找证据：最新科学寻找证据：最新科学 2.2.分析问题分析问题 利用证据：最佳证据（标准）利用证据：最佳证据（标准） 3.3.解决问题解决问题 评价证据：是否合理评价证据：是否合理循证医学思维的体会循证医学思维的体会 1.1.循证医学数据库提供了新的诊断方法：（如心衰合并肺炎的诊断）循证医学数据库提供了新的诊断方法：（如心衰合并肺炎的诊断）为合理化治疗提供了科学依据，规范了临床行为；（如明确了为合理化治疗提供了科学依据，规范了临床行为；（如明确了ICUICU患者预防性使用抗生素的指征）患者预防

48、性使用抗生素的指征）; ; 2.2.循证医学无法解决所有的问题；（如循证医学无法解决所有的问题；（如ICUICU心衰患者预防性使用抗心衰患者预防性使用抗生素）生素）; ;不是所有循证医学证据都是合理和可靠的；（如宽松含糊不是所有循证医学证据都是合理和可靠的；（如宽松含糊的重症感染定义导致过重评估感染）的重症感染定义导致过重评估感染） 3.3.循证医学需要与自身临床经验结合；（如抗生素的经验性换药）循证医学需要与自身临床经验结合；（如抗生素的经验性换药）循证医学依据不是都要寻找外部依据，也要重视内部证据；（如通循证医学依据不是都要寻找外部依据，也要重视内部证据；（如通过患者自身病史和实验室结果否

49、定了重症感染的诊断）过患者自身病史和实验室结果否定了重症感染的诊断） 4.4.循证医学要注意指南和试验结论的适用人群，避免绝对化。（如循证医学要注意指南和试验结论的适用人群，避免绝对化。（如抗菌药物临床应用指导原则心衰患者无需常规预防性使用抗生抗菌药物临床应用指导原则心衰患者无需常规预防性使用抗生素的结论不完全适用于严重心衰和上呼吸机的患者）素的结论不完全适用于严重心衰和上呼吸机的患者）循证医学再定义循证医学再定义SackettSackett教授本人修正了循证医学的定义。循证教授本人修正了循证医学的定义。循证医学的最新医学的最新定义定义为：为：“ “慎重、准确和明智地应用慎重、准确和明智地应用

50、目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案具体的治疗方案” ”。意义意义意义意义努力寻求最佳证据作为决策依据，以医生的经验努力寻求最佳证据作为决策依据，以医生的经验和技术作为专业保证，以患者的利益和愿望作为和技术作为专业保证，以患者的利益和愿望作为最终目标，始终是循证医学实践的三大原则。最终目标，始终是循证医学实践的三大原则。审慎遵循普遍原则的同时充分考虑个体的特殊性，审慎遵循普遍原则的同时充分考虑个体的特殊性，是循证医学的核心价值。是循证医学的核心价值。循证医学是一种科学的方法，但若不能正确理解循证医学是一种科学的方法，但若不能正确理解和应用，不切实际地夸大其在临床工作中的价值，和应用，不切实际地夸大其在临床工作中的价值，甚至演变为某种僵硬教条，循证医学的初衷将很甚至演变为某种僵硬教条，循证医学的初衷将很难实现。难实现。