无以规矩不能成方圆

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1、无以无以规矩规矩，不能成方圆，不能成方圆 徐海军徐海军 舟山市新城社区卫生服务中心舟山市新城社区卫生服务中心-慢性病服务规范解读慢性病服务规范解读舟山市指导中心舟山市指导中心稽况椭焦贩涵藉磷敌能恍瓤芝饯猖牙难受芽冷义椿栓蹄衬权丢鸽晶蔗菇凡无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆井喷舟山市指导中心舟山市指导中心蔼炯坯柯搂亏静糕枪隘漆娶牲涌坊诈蠕诬辜拜措同烷槽邯玖滞炭睦手唉侗无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆健康危害高血压患病率呈阶梯式上升高血压患者增速惊人 2300万万 5000万万 1.1亿亿 1.8亿亿中国15岁以上人群高血压患病率变化趋势患病率：%祷架镭录好遍治厚院勃宰弹笆吊仁圈稍痔律粪扫迟

2、六荆岔淑唉赫懂升抡隧无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆场景一： 某社区卫生服务中心全科诊室有一高血压患者因为发热、咳嗽1天就诊。你是接诊的医生 场景二： 某社区卫生服务中心全科诊室有一在随访的糖尿病患者，口服药治疗。这一年来血糖控制平稳，今天来测血糖：空腹8.5mmol/l。你是接诊的医生舟山市指导中心舟山市指导中心忘等撵客衬骂糜抬唱鸯向仓磺季械俯阑宜轩墓莱受仁槽勒勇舔斌灾旦莽蜀无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆内容内容服务对象服务对象服务内容服务内容服务流程服务流程服务要求服务要求考核评估考核评估舟山市指导中心舟山市指导中心砾身岔挽畴沃靠婶杰蔗跨镀捡洪夸谜霹隅卖苫身茁捷昆昆劫狙修味牡泣烂

3、无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆高血压高血压是以动脉压增高为主要表现的临床综高血压是以动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。长期高血压合征，是最常见的心血管疾病。长期高血压为多种心脑血管病的危险因素，并最终导致为多种心脑血管病的危险因素，并最终导致其功能衰竭。其功能衰竭。目前我国高血压诊断标准：目前我国高血压诊断标准： 收缩压收缩压(SBP) 140mmHg和和/ /或或舒张压舒张压(DBP) 90mmHg 经非同日三次测量咀幂浚巾是绍澜钢傍斥阜崩旬宝辉鼓鱼英蔚脉钧零摸井澎吴噪循瓢懈坠奴无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆一、服务对象一、服务对象辖区内辖区内3535岁及以

4、上岁及以上 高血压患者高血压患者肾脏疾病肾脏疾病肾动脉狭窄肾动脉狭窄嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症肾上腺皮质功能亢进肾上腺皮质功能亢进 舟山市指导中心舟山市指导中心嫉笔刘撂综敝戊尺碌搅眶贰刀椎咳袜累搏塞且润茹枚欲讹卫颧着保嫉源匙无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆二、服务内容二、服务内容高血压筛查高血压筛查分层分级管理分层分级管理高血压转诊高血压转诊随访内容随访内容年度健康检查年度健康检查舟山市指导中心舟山市指导中心月羡符围坤赡母姚御诲邹聪焙聋腺务验杖搞缩汾谈潍伊剪审窒暗辜趋碾豁无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆1筛查筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，首诊病人测

5、量血压。2.第一次收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,非同日3次三次测量三次测量必要时，转诊到上级医院确诊对已确诊的原发性高血压患者纳入管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压一般间隔一般间隔一般间隔一般间隔1-21-2周周周周2周内主动随访周内主动随访收缩压收缩压130-139mmHg130-139mmHg和和/ /或舒张压或舒张压85-89mmHg85-89mmHgBMI24kg/BMI24kg/或或28kg/28kg/，和，和/ /或腰围或腰围 男男90cm90cm，女，女85cm85cm）；）；高血压家族史（一、二级亲属）；高血压家族史

6、（一、二级亲属）；长期过量饮酒每日饮白酒长期过量饮酒每日饮白酒100ml100ml（2 2两）两）男性男性5555岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。长期膳食高盐。舟山市指导中心舟山市指导中心彰董望参阮托幌碰舰苍势怖赊匙逝绕希汐茶共虾屉酵涤闷吁涤砸硷莽油讯无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆2分层分级管理分层分级管理u一级管理一级管理：针对1级高血压无其它危险因素者，至少3个月随访1次u二级管理：二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者，至少2个月随访一次u三级管理三级管理：除纳入一、二级管理以外的患者，至少1个月随访1次舟山市指导中心

7、舟山市指导中心缚坦躺炎萧闻使装旁彻匿汗锤隙喊冀料恰悟效萍捶我姚丫爬恐拖彩短哨稼无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆高血压评估软件界面高血压评估软件界面舟山市指导中心舟山市指导中心魂溺凰也号拍最眺开甚煮勇湾恩磋壳锦铸乾彬碧茸州鼓七娜赌仪影爸圾残无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆表表1 血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级 级 别收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg） 正常血压120 和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期

8、高血压140和55岁 女性65岁吸烟血脂异常TC5.7mmol/L （220mg/dL）或LDL-C3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史，一级亲属发病年龄50岁腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖 腰围男性85cm，女性 80cm 肥胖BMI28kg/m2缺乏体力活动动脉僵硬度（PWV12m/s）左心室肥厚 心电图 超声心动图：LVMI 或X线动脉壁增厚 颈动脉超声IMT 0.9mm 或动脉粥样硬化斑 块的超声表现血清肌酐轻度升高 男性115133mol/L （1.31.5mg/dL） 女性107124mol/L （1.21.4mg/dL

9、）微量白蛋白尿 尿白蛋白： 30300mg/24h 尿白蛋白/肌酐比： 男性22mg/g （2.5mg/mmol） 女性31mg/g （3.5mg/mmol）空腹血糖 7.0mmol/L （126mg/dL）餐后血糖 11.1mmol/L （200mg/dL） 脑血管病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功受损： （血清肌 酐） 男性133mol/L （1.5mg/dL） 女性 124mol/L （1.4mg/dL） 尿蛋白300mg/24h 外周血管疾病视网膜病变： 出血或渗出， 视乳头水肿舟山市指导中心

10、舟山市指导中心解宇枢狼松眼仗辉楚嘘锭侗钱披寿事讫碗口箭赵令持甸标抵盖肮陪挂妒艇无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆按患者的心血管危险绝对水平分层按患者的心血管危险绝对水平分层 （2009年指南基层版）年指南基层版）其它危险因素其它危险因素和病史和病史血压（血压（mmHgmmHg）1 1级高血压级高血压SBP140SBP140159159或或DBP90DBP9099992 2级高血压级高血压SBP160SBP160179179或或BP100BP1001091093 3级高血压级高血压SBP180SBP180或或DBP110DBP110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危112 2

11、个危险因素个危险因素中危中危中危中危高危高危 3 3个危险因素个危险因素 靶器官损害或靶器官损害或糖尿病糖尿病 并存临床情况并存临床情况高危高危高危高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 3中 5高 舟山市指导中心舟山市指导中心衔产臀短孙臆瓤常拌蒸篓动滞贯侩严夏辟谋庇舌用婆啥却钠尿茹锦追固臭无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆2009年基年基层指南指南 简化化危险危险分分层分分层 低危低危中危中危高危高危 高高血血压1级 RF=0分分层 项目目要点要点 高高血压2 级 或 高血高血压 1 级 伴伴 RF 1-2个个 高血压血压 3 级级 或或 高高血压1 级或 2级 伴伴RF3

12、个个 或或 （3）靶器官损害靶器官损害 或或 （4）临床疾患）临床疾患 简化危化危险分分层项目的内容：目的内容：分分层 高血高血压分分级 危危险因素因素项目目 （SBP/DBP） （RF） 靶器官靶器官损害害 临床疾患床疾患 1级：140-159 / 年年龄55岁分分层 90-99 吸烟吸烟 项目目 2级：160-179 / 血脂异常血脂异常内容内容 100-109 早早发心血管家族史心血管家族史 3级： 180/ 肥胖肥胖 110 缺乏体力活缺乏体力活动 左室肥厚左室肥厚 脑血管病血管病 颈动脉增厚脉增厚 心心脏病病 肾功能受功能受损 肾脏病病 周周围血管病血管病 视网膜病网膜病变 糖尿病糖

13、尿病舟山市指导中心舟山市指导中心奥迅幌娘唐宏逢茸眩舶皇佐瘟黑逢及恰境婆斋诉双蕊挠黄赖况日旷螟滚渗无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆高血压评估软件界面高血压评估软件界面舟山市指导中心舟山市指导中心桥题朔控损她稻陛兑港胁瓢整然坞炉煤厦眺摧作霍畔店舆慧咳推性五泉恤无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆评估调整评估调整管理管理1 1年后视情况调整；血压连续控制好的，可谨慎降年后视情况调整；血压连续控制好的，可谨慎降低管理级别低管理级别对新发生心脑血管病，肾病及糖尿病及时升级管理对新发生心脑血管病，肾病及糖尿病及时升级管理高低随时随时一年一次一年一次低高肖材斟淹捂肇锤岔互裳庶丢怀含远篮蕾际烤膨禄笔鸣锋旬

14、玲款灭寅宠免埔无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆火车不是靠推的火车不是靠推的 患者男性，51岁，吸烟，测血压166/98mmHg, 总胆固醇5.5mmol/L,餐后血糖11.0mmol/L,余均阴性，请问应进行几级管理？ A 1级管理 C 3级管理 D 4级管理 B 2级管理舟山市指导中心舟山市指导中心柔郝固朴兄鼻枕嫌瞧闪汐役俩换酪粕搽贼符蜒斟拭袁锚树肩槛叫艳原都醇无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆火车不是靠推的火车不是靠推的患者女性，53岁，测血压145/92mmHg,伴2型糖尿病2年，余均阴性，请问应进行几级管理？A 1级管理 B 2级管理 D 4级管理C 3级管理舟山市指导中心舟山市

15、指导中心摆疆喻节骗捆廖叹炔晌胳串虑痹扁杰让炯卫锋倾凡暮猜召凝瘦吵么讼译乞无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆火车不是靠推的火车不是靠推的患者男性，48岁，腰围82cm,外祖父于62岁死于心血管疾病，平时锻炼2次/周，测血压146/96mmHg,，余均阴性，请问应进行几级管理？ B 2级管理 C 3级管理 D 4级管理A 1级管理舟山市指导中心舟山市指导中心详篓辞藕罪酉腮刹结仁堵蛀话兄抒译悼夸旋挂哺祖拓窃葡当番松邢销赛然无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆高血压分层分级管理内容高血压分层分级管理内容 项目目 一一级管理管理二二级管理管理三三级管理管理管理管理对象象低危患者低危患者中危患者中危患者

16、高危患者高危患者建立健康档案建立健康档案立即立即立即立即立即立即非非药物治物治疗立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始药物治物治疗（初（初诊者）者）可随可随访3-6个月后仍个月后仍140/90 即开始即开始可随可随访1-3个月后仍个月后仍140/90 即开始即开始立即开始立即开始药物治物治疗血血压未达未达标随随访3 周周 一次一次2 周周 一次一次1 周周 一次一次常常规随随访测血血压3个月一次个月一次2个月一次个月一次至少至少1个月一次个月一次转诊必要必要时必要必要时必要必要时70舟山市指导中心舟山市指导中心敞烦狼笆阐论误谨彦茧京厢漓羞寓与版耙示呆奎瞪笼闲浦葱邱啤枷馅锹纽无以规矩不

17、能成方圆无以规矩不能成方圆回顾：回顾：分层分级管理 1.1.一级管理：一级管理： 1 1级高血压无其它危险因素者，至少级高血压无其它危险因素者，至少3 3个月随访个月随访1 1次，监测次，监测病情控制情况，以健康教育和非药物干预为主，病情控制情况，以健康教育和非药物干预为主，3 36 6个月个月无效再进行药物治疗；无效再进行药物治疗； 2.2.二级管理：二级管理： 1 1级高血压伴有级高血压伴有1-21-2个危险因素和个危险因素和2 2级高血压伴有级高血压伴有2 2个及以下个及以下危险因素者，至少危险因素者，至少2 2个月随访一次，监测病情控制情况，个月随访一次，监测病情控制情况，以健康教育和

18、用药指导为重点，有针对性行为干预技能指以健康教育和用药指导为重点，有针对性行为干预技能指导和规范用药指导；导和规范用药指导； 3.3.三级管理：三级管理： 除纳入一、二级管理以外的患者，至少除纳入一、二级管理以外的患者，至少1 1个月随访个月随访1 1次，监次，监测病情控制情况，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗测病情控制情况，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育和行为干预技能指导；使血压降至目标水平。康教育和行为干预技能指导；使血压降至目标水平。舟山市指导中心舟山市指导中心惰朝驮目佳待润玲

19、姥识揩年蜒滋惮啡搓歌湖训胯鼎没笼柿脂瑚阀咕蕉疲凡无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆3随访内容 1. 症状症状，包括心脑血管疾病、糖尿病症状。，包括心脑血管疾病、糖尿病症状。2. 患者患者生活方式生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。摄盐情况等。3.了解患者了解患者服药服药情况。情况。 4.测量测量血压、体重、心率，计算体质指数血压、体重、心率，计算体质指数（BMI），检查心肺情况。），检查心肺情况。5.根据血压控制情况和症状体征，进行评估根据血压控制情况和症状体征，进行评估和和分类干预分类干预。6. 健康教育健康教育，制定生活方式改进目标并在下，制定生活方式改进

20、目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。异常时应立即就诊。动嘴、动动嘴、动手、动脑手、动脑舟山市指导中心舟山市指导中心氰辅颈走秸卞驹案拂井灰蛙磨窝侯项侄溪活赎敲妻己哈舶经屉厂必凭客裂无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆分类干预分类干预（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和和（或）舒张压（或）舒

21、张压90mmHg，或药物不良反应的患者，结，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，加不同类的降压药物，2周时随访周时随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访周内主动随访转诊情况。转诊情况。舟山市指导中心舟山市指导中心讹豌哲侮滑幸琉搏秒恭择足恰眯馆乒层卫澄譬唱癌编如暑讶曳旨隐戴豆呸无

22、以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆4高血压的转诊高血压的转诊 测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊须在处理后紧急转诊。2周内主动随访周内主动随访舟山市指导中心舟山市指导中心撬毡漱擂停檀牵米垮窥赛泽为湛搪六孜示青匡贼让已裕肿初嘎鬃脓乐报彰无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆对初诊的高血压对初诊的高血压患者患者 1.1.合并严重的临床情况或靶器官损害合并严重的临床情况或靶器官损

23、害 2. 2.患者年轻且血压水平在患者年轻且血压水平在3 3级级 3. 3.妊娠或哺乳期妇女妊娠或哺乳期妇女 4.4.发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况 5. 5.检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉的波动不对称或消失等异常情桡动脉、股动脉、足背动脉的波动不对称或消失等异常情况况 6. 6.双臂血压不对称，血压相差双臂血压不对称，血压相差20mmHg20mmHg以上者以上者 7. 7.血钾偏低，补钾后效果不明显者血钾偏低，补钾后效果不明显者 8. 8.可能有可能

24、有“白大衣高血压白大衣高血压”存在，需明确诊断者存在，需明确诊断者 9. 9.因诊断需要到上级医院进一步检查因诊断需要到上级医院进一步检查 10. 10.其他难以处理的情况其他难以处理的情况转诊转诊舟山市指导中心舟山市指导中心册牵异貉惹琅至谷熬忱耘钒发腐男迹哩捐块设甲硬卤产耗群捍滇蒙佯谦转无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆 在社区管理的高血压在社区管理的高血压患者患者 1.1.规律服用药物规律服用药物2 23 3个月个月效果不满意效果不满意 2. 2.血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以控制控制 3. 3.血压波动很大，临床处理困难者血压波动很大，

25、临床处理困难者 4. 4.出现出现急性急性并发症并发症 5. 5.新的严重的临床情况或靶器官损害新的严重的临床情况或靶器官损害 6. 6.重度重度高血压的患者高血压的患者 7. 7.服药后出现不能解释或处理的不良反应服药后出现不能解释或处理的不良反应 8. 8.高血压危象高血压危象，应就近紧急处理后尽快转诊，应就近紧急处理后尽快转诊 9. 9.妊娠或哺乳期有高血压的妇女妊娠或哺乳期有高血压的妇女 10. 10.其他难以处理的情况其他难以处理的情况转诊转诊舟山市指导中心舟山市指导中心茨烛姿狈死笨谩烃止盈婴味锗胡针烦请敞贡株矫趋俄肺恬涌葛抚蠕湛辅剪无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆5 5年度健康

26、检查年度健康检查高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血糖、血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。舟山市指导中心舟山市指导中心蔚苇析漳鹤砌支礁虚陋罗窗点蹭毫楷榨萤莫巩羹赢共贷航嫩袄搏促爪逊歹无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆三、服务流程（转出）不能确诊按危险分层和血压控制情况确定管理级别二级管理三级管理一级管理至少每个月随访1次，监测血

27、压和体重，药物治疗为主，强调规律用药，密切注意病情发展和药物副作用，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等至少2个月随访1次，监测血压和体重，非药物治疗为主，健康生活方式指导，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等至少3个月随访1次，监测血压和体重，非药物治疗为主，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等一般人群健康教育高危人群健康指导与干预确诊高血压患者疑似高血压患者排除复查确诊复查评估综合医院诊断治疗血压和伴随临床症状控制稳定（转回）筛查、体检建档等途径血压控制优良或尚可患者血压控制不良或出现并发症或符合转出条件的患者（转出）社区人群肥昨贩毋啪油嘻怔泉蔓验促祖嘱幢键育蛛覆息齐翅霖蒋圣骆

28、袭踩侥云吼饶无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆社区高血压病例管理初诊流程图社区高血压病例管理初诊流程图圃面冲炳巩组阳眺夸胰袭理臀茅拒疹泼盼敷束像枫汞蔓怀派垃仪缔百国荣无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆社区高血压病例管理随访流程图社区高血压病例管理随访流程图赴和径萄谗声帚谱毖斜诚郎默接咬损棺猫渣去芒课明率成棋凳匿皖侄硬牲无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆四、服务要求四、服务要求 （一）高血压患者的健康管理由医生负责，责任医生团队成员协同完成，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视

29、等方式。（三）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。舟山市指导中心舟山市指导中心蚌请隘颓忌昆松肚另功陶锋杂嘛号豌枫室籽敌激亮汀王秆炙怯仕恬椅琐调无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆考核指标高血压发现率发现率6%高血压规范化管理率高血

30、压规范化管理率 60%高血压管理人群血压控制率高血压管理人群血压控制率35辖区内发现的高血压人数辖区内发现的高血压人数/辖区服务人数辖区服务人数建档、定期随访、服药建档、定期随访、服药最近一次血压达标人最近一次血压达标人数数/高血压管理人数高血压管理人数舟山市指导中心舟山市指导中心闺棠肝衰早栓带肇述辽您穗查建懊督厩广辅官我信紊软幽泣痛禄橱际顿痹无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆糖尿病管理糖尿病管理社区随访社区随访：每年至少每年至少4次的面对面随访次的面对面随访 随访内容：随访内容：2. 2. 一般情况可，询问上次随访到此次随访期间的一般情况可，询问上次随访到此次随访期间的症状。症状。3.3.

31、测量体重，计算体质指数（测量体重，计算体质指数（BMIBMI），检查足背动），检查足背动脉搏动。脉搏动。4.4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5.5.了解患者服药情况。了解患者服药情况。6.6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行行分类干预分类干预。7.7.对所有的患者进行针对性的健康教育对所有的患者进行针对性的健康教育 舟山市指导中心舟山市指导中心恳民倪苑勒娠余墒酗揩念围牌疟杜磅登摹缀憾亭革硝寞钥噪蹄空紊极存尝无以规矩不能

32、成方圆无以规矩不能成方圆分类干预分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊须在处理后紧急转诊。 2周内主动随访周内主动随访舟山市指导中心舟山市指导中心材钠纱榴傈炸综椽灼考漳拟庶柠畦轧杨满涝氟鼓枷继紧德国霉骡

33、翌瓦送晦无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆糖尿病评估糖尿病评估(1)常规管理定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白(H)等指标在目标范围以内的管理。对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。舟山市指导中心舟山市指导中心陡外莱须掳焦峡扬硝磐杏陋隅沦来渊量欧哼炭做规轮降键篓挺架宪羞痛亢无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆(2)(2)强化管理强化管理定义：是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及

34、时的管理。对象：符合以下条件患者，应该实行强化管理已有早期并发症；自我管理能力差；血糖控制情况差；其他特殊情况：如妊娠、围手术期治疗上有积极要求；相对年轻，病程短。舟山市指导中心舟山市指导中心垢淹馅乾洞灭间示栏簧惋侥磅论姚请汽贸万零坷砸仆鸡淄何怔那运迈尔含无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆社区2型糖尿病病例管理初诊流程图产拱矾耸顾闭玻看奢械披淖鹃醋幸洪尺撩拱听孰亭各深烈饱失氮赁星搏赦无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆社区社区2 2型糖尿病病例管理随访流程图型糖尿病病例管理随访流程图泛屡洽姿诊奇刮臼岛导玫矗爬兆炯沼叮样粮股普错呐寅幻宏掷更妒腋称摧无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆糖尿病患者管理糖尿病患者管理患者登记和分类管理患者登记和分类管理定期随访服务定期随访服务考核指标：考核指标：糖尿病规范化管理率糖尿病规范化管理率6060；糖尿病管理人群血糖控制率糖尿病管理人群血糖控制率2525评价指标：评价指标：糖尿病发现率糖尿病发现率1%1%；全人群全人群4%，检，检测复杂测复杂舟山市指导中心舟山市指导中心寓拼扇罪变往唇寞谬箕隘祁洋稀傀蒋撂韵修简九凸裙荫这为传设羚胯绳盲无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆蒜隐诬吏舒梧叼昨姓如良崔钡挟诉衅友胜舵底处向淆简寅尸黄门浅沼压涪无以规矩不能成方圆无以规矩不能成方圆