外科病人的营养支持

《外科病人的营养支持》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科病人的营养支持（64页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、外科病人的营养支持治外科病人的营养支持治疗疗安徽医科大学第一附属医院普安徽医科大学第一附属医院普外科外科余宏铸余宏铸二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就营养支持养支持抗生素抗生素输血技血技术重症重症监护与支持与支持麻醉技麻醉技术免疫免疫调控控体外循体外循环 from Sabiston from Sabiston Textbook of SurgeryTextbook of Surgery营养支持治疗的发展史1952年年，Robert Aubaniac ： 锁骨下静骨下静脉穿刺脉穿刺1959年年，Francis Moore ：热量与氮的最量与氮的最佳比佳比 （150cal :1g）196

2、71969年，年，Stanley Dudrick, Douglas Wilmore, Harry Vars, Jonathan Roads ：动物物实验到到临床床应用（静脉内高用（静脉内高营养？）养？） -但未包括十分但未包括十分重要的静脉脂肪乳重要的静脉脂肪乳剂1972年，年，Arvid Wretlind：包括静脉：包括静脉脂肪脂肪乳乳剂的的肠外外营养养1970-1974年年 ，Scribner,Solasol 提出了提出了“人工胃人工胃肠”(Artificial gut)概念概念1957-1984年年，Henry Randall等：等：肠内内营养养制制剂的的发展展 1980年后年后，探探讨

3、营养的效果及机制，如养的效果及机制，如Douglas Wilmore提出提出TPN时谷氨谷氨酰胺、胺、重重组生生长激素的作用激素的作用营养支持养支持 营养支持治养支持治疗导致病人住院期致病人住院期间营养状况养状况恶化化的因素的因素 饮食因素：医院饮食不合口味、不适应开饭时间 环境因素：患者不适应医院和病房的环境 精神因素：焦虑和恐惧 疾病因素：消耗和丢失增加 治疗因素：禁食、饮食控制 药物影响食欲和胃肠功能 认识不足：对营养的专业知识不足或不够重视 不合理应用营养支持营养不良（不足）的定义 营养素摄入量不能满足代谢需要所导致的一组征候群。 表现为人体组分改变、生化指标异常、器官功能减退，甚至影

4、响患者的预后。Chest 1997;111:769-778 临床床专科科NRS 2002适用率适用率（%）营养不良养不良(BMI)（%）营养养风险（%）营养支持养支持 3天（天（%）普外普外99.712.429.239.6胸外胸外98.615.142.029.9呼吸呼吸95.020.537.912.9消化消化95.827.246.832.7肾内内95.130.043.0 5.8神神经86.711.337.811.3总计/平均平均95.718.738.624.0国内住院患者国内住院患者营养养风险的的发生生率率中国临床营养杂志 2006,14:263 营养不良因素养不良因素对住院住院时间的影的影响

5、响营养不良危险因素数量平均住院时间（天）Nutrition Review 1996,54:111-121营养干养干预缩短住院短住院时间疾病疾病/诊断断缩短的住院天数短的住院天数天数降低比率（天数降低比率（%） 节约医医疗费/人人/年年腹部腹部创伤3113356 美美圆膀胱切除膀胱切除729_老年骨折老年骨折730_结直直肠手手术829_肠瘘瘘747_烧伤7246400 美美圆难治腹泻治腹泻2637_ICU新生儿新生儿7.514_普通儿科普通儿科213_骨髓移植骨髓移植381436 美美圆Nutrition Review 1996,54:111-121 早期早期营养支持与住院天数的关养支持与住院

6、天数的关系系Nutrition Review 1996,54:111-121术后营养支持开始时间平均住院时间（天）2.1天P5%5%5%5% 3 3 3 3个月内下降个月内下降个月内下降个月内下降10%10%10%10% 6 6 6 6个月内下降个月内下降个月内下降个月内下降15%15%15%15%营养支持治养支持治疗的适的适应证 术前营养支持术前营养支持术前营养支持术前营养支持 需要进行复杂手术并且存在一定消耗需要进行复杂手术并且存在一定消耗需要进行复杂手术并且存在一定消耗需要进行复杂手术并且存在一定消耗 反复胆道感染再次手术反复胆道感染再次手术反复胆道感染再次手术反复胆道感染再次手术 存在

7、营养不良存在营养不良存在营养不良存在营养不良 术前肠道准备术前肠道准备术前肠道准备术前肠道准备 术后营养支持术后营养支持术后营养支持术后营养支持 术前存在营养不良术前存在营养不良术前存在营养不良术前存在营养不良 术后短期内不能正常经口进食术后短期内不能正常经口进食术后短期内不能正常经口进食术后短期内不能正常经口进食 术后发生吻合口漏、胃肠功能障碍术后发生吻合口漏、胃肠功能障碍术后发生吻合口漏、胃肠功能障碍术后发生吻合口漏、胃肠功能障碍 术后严重感染术后严重感染术后严重感染术后严重感染营养支持治养支持治疗目目的的 主要目的主要目的主要目的主要目的: : : :改善病人的临床预后改善病人的临床预后

8、改善病人的临床预后改善病人的临床预后 避免因避免因避免因避免因饥饿饥饿所造成的所造成的所造成的所造成的损伤损伤 纠纠正因疾病或治正因疾病或治正因疾病或治正因疾病或治疗疗所造成的所造成的所造成的所造成的营营养、代养、代养、代养、代谢谢障碍障碍障碍障碍 维维持机体持机体持机体持机体组织储组织储存及体重存及体重存及体重存及体重 尽量减少蛋白尽量减少蛋白尽量减少蛋白尽量减少蛋白质质的分解、促的分解、促的分解、促的分解、促进进蛋白蛋白蛋白蛋白质质的合成的合成的合成的合成 加速机体康复，加速机体康复，加速机体康复，加速机体康复，缩缩短住院短住院短住院短住院时间时间，提高生活，提高生活，提高生活，提高生活质

9、质量量量量 营养支持治养支持治疗处方方 总总能量需求能量需求能量需求能量需求20-35kcal/kg/d20-35kcal/kg/d 蛋白蛋白蛋白蛋白质质需求需求需求需求1-1.5g/kg/d1-1.5g/kg/d （热热氮比）氮比）氮比）氮比）100-150:1100-150:1 糖脂比糖脂比糖脂比糖脂比2:1-1:12:1-1:1 营营养支持途径养支持途径养支持途径养支持途径ENEN、PN PN 或或或或 EN+PNEN+PN 监测监测并并并并发发症、症、症、症、评评估估估估营营养状况养状况养状况养状况 调调整整整整营营养养养养处处方方方方人体人体总能量需求能量需求正常人体正常人体 计算基

10、算基础能量消耗（能量消耗（BEE）的）的经典公式典公式: Harris-Benedict公式公式男：男：BEE（kcal/d） 女：女：BEE（kcal/d） （W：体重，：体重，Kg；H：身高，：身高，cm； A：年：年龄，岁）病人病人应用用间接能量接能量测定定仪测定定 简简易易易易计计算：算：算：算：20-35 kcal/kg/d20-35 kcal/kg/d总能量分配能量分配蛋白质能量蛋白质能量蛋白质能量蛋白质能量：12%-15%12%-15%非蛋白质能量非蛋白质能量非蛋白质能量非蛋白质能量：碳水化合物：碳水化合物：碳水化合物：碳水化合物：50%-60%50%-60% 脂脂脂脂肪：肪：肪

11、：肪：25%-30%25%-30%应激激对代代谢的影响的影响 静息能量消耗增加静息能量消耗增加静息能量消耗增加静息能量消耗增加 (Resting energy expenditure(Resting energy expenditure，REE )REE ) 手手术后：后：5-10% 多多发伤：25% 菌血症：菌血症：7% 全身感染：全身感染：30-50% 三度三度烧伤：50-70% 分解代谢增加肌肉蛋白分解葡萄糖异生肝脏尿素合成脂肪分解 危重病人营养支持指导意见（草案）危重病人营养支持指导意见（草案）危重病人营养支持指导意见（草案）危重病人营养支持指导意见（草案）20062006年年年年5

12、5月月月月重症病人急性重症病人急性重症病人急性重症病人急性应应激期激期激期激期营营养支持养支持养支持养支持应应掌握掌握掌握掌握“允允允允许许性低性低性低性低热热卡卡卡卡”原原原原则则 （20 - 25 20 - 25 20 - 25 20 - 25 kcal/kgkcal/kg dayday）在在在在应应激与代激与代激与代激与代谢谢状状状状态稳态稳定定定定后，能量供后，能量供后，能量供后，能量供给给量需要适当的增加（量需要适当的增加（量需要适当的增加（量需要适当的增加（30-35 30-35 30-35 30-35 kcal/kgkcal/kg dayday） 营养支持养支持处方方 总总能量需

13、求能量需求能量需求能量需求20-35kcal/kg/d20-35kcal/kg/d 蛋白蛋白蛋白蛋白质质需求需求需求需求1-1.5g/kg/d1-1.5g/kg/d （热热氮比）氮比）氮比）氮比）100-150:1100-150:1 糖脂比糖脂比糖脂比糖脂比2:1-1:12:1-1:1 营营养支持途径养支持途径养支持途径养支持途径ENEN、PNPN 或或或或 EN+PNEN+PN 监测监测并并并并发发症、症、症、症、评评估估估估营营养状况养状况养状况养状况 调调整整整整营营养养养养处处方方方方三大三大营养素养素 氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸供蛋白供蛋白供蛋白供蛋白质热质热能能能能 葡萄糖葡萄糖葡萄

14、糖葡萄糖nonprotein calories, NPCnonprotein calories, NPC 非蛋白非蛋白非蛋白非蛋白质质能量能量能量能量 脂脂脂脂肪肪肪肪 蛋白质蛋白质 =营养素？养素？含氮含氮含氮含氮16%16% 6.25g6.25g蛋白蛋白蛋白蛋白质质含氮含氮含氮含氮1g1g 氨基酸氨基酸蛋白质的基本组成单位蛋白质的基本组成单位 合成蛋白质的原料合成蛋白质的原料 供氮维持机体氮平衡供氮维持机体氮平衡正氮平衡正氮平衡蛋白质合成增加、分解减少蛋白质合成增加、分解减少 合成大于分合成大于分 即：氮的即：氮的摄入量大于排出量入量大于排出量 氨基酸制氨基酸制氨基酸制氨基酸制剂剂的的的的

15、发发展展展展- -四个四个四个四个阶阶段段段段- - 水解蛋白水解蛋白水解蛋白水解蛋白- 40- 40年代年代年代年代- 8- 8种种种种EAA+EAA+精精精精组组甘甘甘甘- 50- 50年代年代年代年代- - 平衡型复方平衡型复方平衡型复方平衡型复方AA- 60AA- 60年代年代年代年代- - 疾病特异型疾病特异型疾病特异型疾病特异型AA- 70AA- 70年代年代年代年代氨基酸制剂氨基酸注射液氨基酸注射液 名称名称 含氮量含氮量 特特 点点 8.5%乐凡命凡命 Novarnin 14g/L 18种平衡氨基酸种平衡氨基酸 11.4%乐凡命凡命Novarnin 18g/L 18种平衡氨基酸

16、种平衡氨基酸 绿支安绿支安(aminic)15.2g/L 18种种BCAA 35.9%, EAA/NEAA=1.7 支链支链AA（3AA） 3.6g/L 亮氨酸，异亮氨酸，缬氨酸亮氨酸，异亮氨酸，缬氨酸 安平安平10%复方氨基复方氨基酸注射液酸注射液(Aminoplasmal) 15.3g 含有含有20种左旋结构氨基酸种左旋结构氨基酸, 满足肝功能衰竭状满足肝功能衰竭状态下的特殊代谢需要态下的特殊代谢需要 力太力太 3.87g 丙氨酰丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺 大豆脂肪乳制大豆脂肪乳制大豆脂肪乳制大豆脂肪乳制剂剂大豆植物油大豆植物油大豆植物油大豆植物油+ +乳化乳化乳化乳化剂剂（卵磷脂、大豆磷脂

17、）（卵磷脂、大豆磷脂）（卵磷脂、大豆磷脂）（卵磷脂、大豆磷脂）+ +等渗等渗等渗等渗剂剂（甘油）（甘油）（甘油）（甘油）+ +水水水水+ +氢氢氧化氧化氧化氧化钠钠（pHpH调节剂调节剂，），），），） 中中中中链链脂肪乳（脂肪乳（脂肪乳（脂肪乳（MM）替代部分）替代部分）替代部分）替代部分LCT LCT 力能力能力能力能 结结构脂肪乳构脂肪乳构脂肪乳构脂肪乳替代全部替代全部替代全部替代全部LCT LCT 力文力文力文力文 油酸脂肪乳油酸脂肪乳油酸脂肪乳油酸脂肪乳（OO）替代部分）替代部分）替代部分）替代部分LCT LCT 橄橄橄橄榄榄油脂肪乳油脂肪乳油脂肪乳油脂肪乳 鱼鱼油脂肪乳（油脂肪乳（

18、油脂肪乳（油脂肪乳（F F）替代部分）替代部分）替代部分）替代部分LCT LCT 尤文尤文尤文尤文 MOF MOF 替代部分替代部分替代部分替代部分LCT LCT SMOF SMOF脂肪乳制剂脂肪乳剂注脂肪乳剂注射液射液 产品名称产品名称 浓浓度度 总能量总能量kcal/L pH值 渗透压渗透压mOsm/kg.H2O 英脱利匹特英脱利匹特Intralipid （LCT） 20% 2000 6.0-8.5 350 英脱利匹特英脱利匹特Intralipid （LCT）30% 3000 6.0-9.0 310 力能力能Lipovenis （MCT/LCT）20% 1950 6.5-8.7 273 力

19、保肪宁力保肪宁 Lipofundin（MCT/LCT）20% 1908 6.5-8.5 380 尤文尤文Omegaven（3鱼油脂肪乳）鱼油脂肪乳）10 1120 7.5-8.7 308-376 常用的糖常用的糖类制制剂 葡萄糖：葡萄糖：葡萄糖：葡萄糖：最常用，最常用，最常用，最常用，经济经济 果糖：可替代部分葡萄糖（果糖：可替代部分葡萄糖（果糖：可替代部分葡萄糖（果糖：可替代部分葡萄糖（约约占糖供能的占糖供能的占糖供能的占糖供能的10%10%） 过过量量量量中中中中间产间产物乳酸物乳酸物乳酸物乳酸、 尿酸尿酸尿酸尿酸 麦芽糖：麦芽糖：麦芽糖：麦芽糖：1 1分子麦芽糖可分子麦芽糖可分子麦芽糖可

20、分子麦芽糖可产产生生生生2 2分子葡萄糖分子葡萄糖分子葡萄糖分子葡萄糖一一一一过过性高血糖性高血糖性高血糖性高血糖 转转化糖：由等量葡萄糖与果糖混合而成化糖：由等量葡萄糖与果糖混合而成化糖：由等量葡萄糖与果糖混合而成化糖：由等量葡萄糖与果糖混合而成 微微营养素等养素等电电解解解解质质：钾钾、钠钠、氯氯、钙钙、镁镁、磷、磷、磷、磷微量元素：微量元素：微量元素：微量元素：铁铁、碘、碘、碘、碘、锌锌、铜铜、硒、硒、硒、硒、铬铬、锰锰、磷磷磷磷8 8种种种种1414种种种种维维生素：水溶性生素：水溶性生素：水溶性生素：水溶性9 9种种种种脂溶性脂溶性脂溶性脂溶性4 4种种种种其他：水、胰其他：水、胰其

21、他：水、胰其他：水、胰岛岛素素素素特殊特殊营养素的养素的应用用谷氨谷氨谷氨谷氨酰酰胺胺胺胺 肠粘膜粘膜细胞、淋巴胞、淋巴细胞、胞、肾小管小管细胞等胞等细胞的能量底物胞的能量底物调节与促与促进蛋白蛋白质合成及机体免疫功合成及机体免疫功能能 静脉静脉补充谷氨充谷氨酰胺胺有助于降低急性胰腺炎、多有助于降低急性胰腺炎、多发性性创伤、急性腹膜炎和外科大、急性腹膜炎和外科大手手术后感染性并后感染性并发症症的的发生率生率特殊特殊营养素的养素的应用用精氨酸精氨酸精氨酸精氨酸参与、促参与、促进蛋白蛋白质及胶原合成及胶原合成促促进细胞免疫功能胞免疫功能促促进生生长激素、催乳素、胰激素、催乳素、胰岛素、生素、生长抑

22、素抑素等的分泌等的分泌 精氨酸作精氨酸作为NONO合成的底物，在上合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃方面具有双刃剑的作用。因此，的作用。因此，严重感染患者不宜重感染患者不宜补充充精氨酸精氨酸 特殊特殊营养素的养素的应用用鱼油鱼油 ( (尤尤文文 ) )尤文促进抗炎因子释放（IL-10,IL-4），通过竞争性抑制作用，减少花生四烯酸代谢的促炎因子的释放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8），有效阻断过度炎症反应特殊特殊营养素的养素的应用用生生生生长长激素激素激素激素 促促进机体蛋白机体蛋白质合成合成 降低蛋白降低蛋白质分解分解 改善氮平衡改善氮平衡 营养支

23、持养支持处方方 总总能量需求能量需求能量需求能量需求20-35kcal/kg/d20-35kcal/kg/d 蛋白蛋白蛋白蛋白质质需求需求需求需求1-1.5g/kg/d1-1.5g/kg/d （热热氮比）氮比）氮比）氮比）100-150:1100-150:1 糖脂比糖脂比糖脂比糖脂比2:1-1:12:1-1:1 营营养支持途径养支持途径养支持途径养支持途径ENEN、PN PN 或或或或 EN+PNEN+PN 监测监测并并并并发发症、症、症、症、评评估估估估营营养状况养状况养状况养状况 调调整整整整营营养养养养处处方方方方营养支持途径肠外营养肠外营养 PN ( parenteral nutrit

24、ion) TPN (total parenteral nutrition) TNA (total nutrients administration) 三升袋三升袋-全合一全合一（All in one）、）、卡文卡文 （注意电解质对脂肪乳的影响！）（注意电解质对脂肪乳的影响！）肠内营养肠内营养 EN ( enteral nutrition) TEN (total enteral nutrition)肠外外营养养(PN) 定义：通过静脉途径提供维持代谢所需营养素适应证：- 病人已经存在营养不良- 存在营养风险- 不适合或不能耐受肠内营养禁忌证：- 内环境紊乱- 休克n摄入不足n消耗增加n丢失增加消

25、化道瘘短肠综合症炎性肠病胰腺炎PN时如何如何计算所供算所供热氮氮量量 先算先算先算先算总热总热量量量量 根据根据根据根据热热氮比（氮比（氮比（氮比（100-150kcal:1g100-150kcal:1g氮）氮）氮）氮）计计算需氮算需氮算需氮算需氮量量量量 根据需氮量及商品氨基酸的根据需氮量及商品氨基酸的根据需氮量及商品氨基酸的根据需氮量及商品氨基酸的浓浓度确定氨基酸度确定氨基酸度确定氨基酸度确定氨基酸的用量的用量的用量的用量 根据根据根据根据1g1g氮相当于氮相当于氮相当于氮相当于6.25g6.25g蛋白蛋白蛋白蛋白质计质计算蛋白算蛋白算蛋白算蛋白质总质总量量量量 根据根据根据根据1g1g1

26、g1g蛋白蛋白蛋白蛋白质产质产4kcal4kcal热热量量量量计计算蛋白算蛋白算蛋白算蛋白质热质热量量量量 总热总热量量量量- - - -蛋白蛋白蛋白蛋白质热质热量量量量= = = =非蛋白非蛋白非蛋白非蛋白质热质热量量量量 根据糖脂比根据糖脂比根据糖脂比根据糖脂比1:11:1分配非蛋白分配非蛋白分配非蛋白分配非蛋白质热质热量量量量 根据根据根据根据1g1g脂肪脂肪脂肪脂肪产产9kcal9kcal热热量、量、量、量、1g 1g 糖糖糖糖产产4kcal4kcal热热量分量分量分量分别计别计算出脂肪及糖的用量算出脂肪及糖的用量算出脂肪及糖的用量算出脂肪及糖的用量 根据脂肪乳根据脂肪乳根据脂肪乳根据

27、脂肪乳剂剂的的的的浓浓度确定脂肪乳度确定脂肪乳度确定脂肪乳度确定脂肪乳剂剂的用量的用量的用量的用量 根据糖的根据糖的根据糖的根据糖的浓浓度确定糖的用量度确定糖的用量度确定糖的用量度确定糖的用量病例讨论 重症急性胰腺炎病人的基本情况 男性，65 岁 身高 160 cm，体重 70 kg 主诉：腹痛3周，加重12小时，伴呕吐 体检：脱水状，全腹压痛、反跳痛、肌紧张 HR 140次/分，呼吸 30次/分， BP 90 / 60 mmHg，尿量 250 ml / 24h 诊断：重症急性胰腺炎 处理：急诊行剖腹手术Q：术后 24h 内应该如何处理？ A. 积极营养支持 B. 透析治疗 C. 稳定内环境实

28、验室检查结果Q：选择哪种形式的营养支持（治疗？） A. 经口 B. 通过胃管喂养 C. 通过空肠管喂养 D. 肠外营养选择依据？ 设定配方的依设定配方的依据据营养养评价价：- 病人肥胖病人肥胖- 低蛋白血症低蛋白血症- 处于（胰腺炎、手于（胰腺炎、手术）应激、分解代激、分解代谢状状态实验室指室指标（异常）（异常） - 血淀粉血淀粉酶、血糖、肌苷水平升高、血糖、肌苷水平升高构建构建营养支持方案养支持方案时注意注意 - 胃胃肠道不能利用：需道不能利用：需TPN - 按理想体重按理想体重计算（理想体重算（理想体重=身高身高160105=55kg） - 注意氮的供注意氮的供给量量 - 减少葡萄糖用量减

29、少葡萄糖用量Q Q：如何计算所供热氮量？（方法如何计算所供热氮量？（方法1 1）计算算总能量：能量：30kcal/kgd 3055 =1650kcal/d蛋白蛋白质能量：能量：15%/总能量能量165015%=247/4 =61.7g/d=61.7/6.25g氮氮=9.1g氮氮非蛋白能量非蛋白能量: 1650247 =1403kcal/d 脂肪脂肪 葡萄糖葡萄糖=1 1 1403/2=700 700kcal/d =700kcal/9 700kcal/4 = 78g脂肪脂肪/d 175g葡萄糖葡萄糖/dQ Q：如何计算所供热氮量？（方法如何计算所供热氮量？（方法2 2）计算算总能量：能量：30k

30、cal/kgd 3055 =1650kcal/d计算需氮量（算需氮量（热氮比氮比150：1） 1650/150=11g氮氮= 11.4%乐凡命凡命 500ml500ml + +蛋白蛋白质热量量11*6.25*4=275kcal非蛋白非蛋白质热量量=1650-275=13751400kcal 脂肪脂肪 葡萄糖葡萄糖=1 1 1403/2=700 700kcal/d =700kcal/9 700kcal/4 = 78g脂肪脂肪/d 175g葡萄糖葡萄糖/dQ Q：如何构成肠外营养配方？如何构成肠外营养配方？ 蛋白蛋白质质（氨基酸）（氨基酸）: :6161g/d=gN g/d=gN 11.4%11.

31、4%乐凡命乐凡命乐凡命乐凡命 500ml 500ml ( (白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白?)?) 脂肪脂肪: : 71717777g g/d /d 20% 20% 脂肪乳脂肪乳脂肪乳脂肪乳 375ml 375ml 葡萄糖葡萄糖: :165165175175g g/d/d10%GS1000ml+50%GS13010%GS1000ml+50%GS130150ml150ml 胰胰岛岛素素 葡萄糖葡萄糖 = =1 1UU 4 45g5g 10%kcl10%kcl 30 - 40ml 30 - 40ml 水水乐维乐维他他 1 - 21 - 2支支支支 维维他利匹特他利匹特 10ml10ml 钙钙、磷、磷、镁

32、镁 ？ 微量元素？微量元素？总入水量：约2300ml总热量：1600kcal总氮量：9.8g热氮1631病例2 患者，男，患者，男，48岁，岁，169cm, 68kg，因直，因直肠癌行肠道准备，现为术前肠癌行肠道准备，现为术前3天禁食期，其天禁食期，其营养支持如何？营养支持如何？Q Q：如何计算所供热氮量如何计算所供热氮量？ 计计算算算算总总能量：能量：能量：能量：22kcal/kg22kcal/kg d d 方法方法方法方法1 1：22*68=1496kcal22*68=1496kcal 方法方法方法方法2 2： BEEBEE（kcal/dkcal/d） 结结果果果果为为：1500 kcal

33、1500 kcal 计计算需氮量（算需氮量（算需氮量（算需氮量（热热氮比氮比氮比氮比150150：1 1）氮氮氮氮需要量需要量需要量需要量为为10g=62.5 g10g=62.5 g蛋白蛋白蛋白蛋白质质 11.4%11.4%乐凡命乐凡命乐凡命乐凡命 500ml500ml 蛋白蛋白蛋白蛋白质热质热量量量量62.5*4=250kcal62.5*4=250kcal 非蛋白非蛋白非蛋白非蛋白质热质热量量量量1500-250=1250cal1500-250=1250cal脂肪脂肪脂肪脂肪 葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖=1=1 1 1 1250/2=6251250/2=625 625kcal/d =625kc

34、al/9625kcal/d =625kcal/9 625kcal/4625kcal/4 = 70= 70g g脂肪脂肪脂肪脂肪/ /d d 156156g g葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖/ /d dQ Q：如何构成肠外营养配方如何构成肠外营养配方？ 蛋白蛋白蛋白蛋白质质（氨基酸）（氨基酸）（氨基酸）（氨基酸）: :62.562.5g/d=gN g/d=gN 11.4%乐凡命乐凡命 500ml 500ml ( (白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白?)?) 脂肪脂肪脂肪脂肪7070g g/d /d 20% 20% 脂肪乳脂肪乳脂肪乳脂肪乳 375ml 375ml 葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖: :156156175

35、175g g/d/d10%GS1000ml+50%GS13010%GS1000ml+50%GS130150ml150ml 胰胰胰胰岛岛素素素素 葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 = =1 1U U 4 45g5g 10%kcl10%kcl 30 - 40ml 30 - 40ml 水水水水乐维乐维他他他他 1 - 21 - 2支支支支 维维他利匹特他利匹特他利匹特他利匹特 10ml10ml 钙钙、磷、磷、磷、磷、镁镁 ？ 微量元素微量元素微量元素微量元素思考？思考？热氮比150：1？糖脂比1：1？卡文！不同疾病每日氮损失的高值（克/日）456131516182227小手术阑尾切除术胆囊切除术部分胃切除术

36、迷走神经切除术和幽门成形术瘘管性腹膜炎胆汁性腹膜炎大手术，脓毒症，肠瘘多发性创伤或脓毒症Shenkin 和 Wretlind, 1978应用：正常血糖、血脂？异常血糖、血脂？调整糖脂比例糖 ：脂 = 11 ？肠外外营养途径及养途径及选择依据依据CPNCPNPPNPPN输入途径输入途径中央静脉中央静脉外周静脉外周静脉葡萄糖含量葡萄糖含量151525%25%5 510%10%渗透压渗透压1300-1800mOsm/L1300-1800mOsm/L900mOsm/L900mOsm/L用途用途全肠外营养全肠外营养补充不足部分补充不足部分可持续时间可持续时间数周年数周年22周周同质量成份体积同质量成份体

37、积比较小比较小比较大比较大家庭家庭PNPN可行可行可行性差可行性差中央和外周静脉营养肠外外营养的并养的并发症症 糖代糖代糖代糖代谢谢紊乱紊乱紊乱紊乱高血糖高血糖高血糖高血糖高渗透高渗透高渗透高渗透压压低血糖低血糖低血糖低血糖 氨基酸代氨基酸代氨基酸代氨基酸代谢谢紊乱紊乱紊乱紊乱高血氨和氮高血氨和氮高血氨和氮高血氨和氮质质血症血症血症血症 脂肪代脂肪代脂肪代脂肪代谢谢紊乱紊乱紊乱紊乱必需脂肪酸缺乏、高脂血症、脂肪超必需脂肪酸缺乏、高脂血症、脂肪超必需脂肪酸缺乏、高脂血症、脂肪超必需脂肪酸缺乏、高脂血症、脂肪超载综载综合征合征合征合征 电电解解解解质质、微量元素和酸碱失衡、微量元素和酸碱失衡、微量

38、元素和酸碱失衡、微量元素和酸碱失衡 代代代代谢谢性骨病性骨病性骨病性骨病 代谢性并发症建议：营养素完全全合一输注定期监测代代谢性并性并发症症消化系消化系统并并发症症 脂肪肝脂肪肝脂肪肝脂肪肝能量能量能量能量摄摄入入入入过过多多多多 胆汁淤胆汁淤胆汁淤胆汁淤积积肠肠激素分泌抑制激素分泌抑制激素分泌抑制激素分泌抑制胆汁的胆汁的胆汁的胆汁的肠肠肝循肝循肝循肝循环环受抑受抑受抑受抑 消化道并消化道并消化道并消化道并发发症症症症肠肠道粘膜萎道粘膜萎道粘膜萎道粘膜萎缩缩，细细菌移位菌移位菌移位菌移位肠外营养并发症建议：均衡配方尽早肠内肠内内营养养(EN)肠肠内内内内营营养养养养应应用指征用指征用指征用指征

39、 胃胃胃胃肠肠道功能存在（或部分存在）但不能道功能存在（或部分存在）但不能道功能存在（或部分存在）但不能道功能存在（或部分存在）但不能经经口正常口正常口正常口正常摄摄食的食的食的食的重症病人重症病人重症病人重症病人 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养! !肠肠内内内内营营养的禁忌症养的禁忌症养的禁忌症养的禁忌症 肠肠梗阻、梗阻、梗阻、梗阻、肠肠道缺血道缺血道缺血道缺血时时 严严重腹重腹重腹重腹胀胀或腹腔或腹腔或腹腔或腹腔间间室室室室综综合症合症合症合症 严严重腹重腹重腹重腹胀胀、腹泻，

40、、腹泻，、腹泻，、腹泻，经处经处理无改善的病人，建理无改善的病人，建理无改善的病人，建理无改善的病人，建议暂时议暂时停用停用停用停用肠肠内内内内营营养养养养肠内营养途径误吸危险有 无鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空肠置管（PEJ）经皮内镜下胃造口（PEG）时间长于6周肠内营养注意事项肠内营养注意事项预防防误吸吸 头高位或半卧位高位或半卧位严密密检查胃腔残留量胃腔残留量 经胃胃营养病人养病人 6 6小小时后抽吸一次腔残留量后抽吸一次腔残留量 潴留量潴留量200ml200ml，可，可维持原速度持原速度 潴留量潴留量100ml100ml增加增加输注速度注速度20ml/hr20ml/hr 残留

41、量残留量200ml200ml，应暂时停止停止输注或注或降低降低输注速度注速度 肠内营养制剂主要成肠内营养制剂主要成分分能量能量kcal/1000ml 蛋白蛋白质g/L 脂肪脂肪g/L 碳水化合物碳水化合物g/L 特特点点 安素安素 10003535137整蛋型肠内营养制剂整蛋型肠内营养制剂 粉剂粉剂 瑞素瑞素 10003834138整蛋型肠内营养制剂整蛋型肠内营养制剂 瑞能瑞能 130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人的肠内营养，含物，癌症病人的肠内营养，含有有-3脂肪酸、维生素脂肪酸、维生素A、C、E，能改善免疫功能，能改善免疫功能 瑞高瑞高

42、 15007558170高蛋白、高能量、易于消化的高蛋白、高能量、易于消化的脂肪适用于液体入量受限的病脂肪适用于液体入量受限的病人人 百普力百普力 10004010188短肽型（含有一定量氨基酸短肽型（含有一定量氨基酸）益菲佳益菲佳15006392105整蛋白整蛋白 高能量高脂肪低糖营养高能量高脂肪低糖营养配方，适用于配方，适用于COPD、呼吸衰、呼吸衰竭病人竭病人 益力佳益力佳 100042.554.485整蛋白整蛋白 高纤维、低糖营养配方，高纤维、低糖营养配方，适用于糖尿病及应激性高血糖适用于糖尿病及应激性高血糖病人病人 营养支持养支持处方方 总总能量需求能量需求能量需求能量需求20-35

43、kcal/kg/d20-35kcal/kg/d 蛋白蛋白蛋白蛋白质质需求需求需求需求1-1.5g/kg/d1-1.5g/kg/d （热热氮比）氮比）氮比）氮比）100-150:1100-150:1 糖脂比糖脂比糖脂比糖脂比2:1-1:12:1-1:1 营营养支持途径养支持途径养支持途径养支持途径ENEN、PN PN 或或或或 EN+PNEN+PN 监测监测并并并并发发症、症、症、症、评评估估估估营营养状况养状况养状况养状况 调调整整整整营营养养养养处处方方方方肠外外营养治养治疗的的监测 生命体征生命体征生命体征生命体征 、体重、体重、体重、体重 每日的出入水量每日的出入水量每日的出入水量每日的

44、出入水量 血气分析血气分析血气分析血气分析 血常血常血常血常规规 血糖血糖血糖血糖 血清血清血清血清电电解解解解质质 血脂、血脂廓清血脂、血脂廓清血脂、血脂廓清血脂、血脂廓清试验试验 肝、肝、肝、肝、肾肾功能功能功能功能 营养状况的养状况的评价指价指标测定血白蛋白、前白蛋白测定血白蛋白、前白蛋白测定血白蛋白、前白蛋白测定血白蛋白、前白蛋白 （前白蛋白的半衰期仅为前白蛋白的半衰期仅为前白蛋白的半衰期仅为前白蛋白的半衰期仅为1.9d,1.9d,1.9d,1.9d,而白蛋白是而白蛋白是而白蛋白是而白蛋白是14-14-14-14-20d20d20d20d） 前白蛋白是观察术前营养支持疗效比前白蛋白是观

45、察术前营养支持疗效比前白蛋白是观察术前营养支持疗效比前白蛋白是观察术前营养支持疗效比较敏感的指标，特别是在输注白蛋白的较敏感的指标，特别是在输注白蛋白的较敏感的指标，特别是在输注白蛋白的较敏感的指标，特别是在输注白蛋白的情况下情况下情况下情况下, , , ,应选用应选用应选用应选用前白蛋白前白蛋白前白蛋白前白蛋白作为营养状况的作为营养状况的作为营养状况的作为营养状况的评价指标评价指标评价指标评价指标 营养支持养支持处方方 总总能量需求能量需求能量需求能量需求20-35kcal/kg/d20-35kcal/kg/d 蛋白蛋白蛋白蛋白质质需求需求需求需求1-1.5g/kg/d1-1.5g/kg/d

46、 （热热氮比）氮比）氮比）氮比）100-150:1100-150:1 糖脂比糖脂比糖脂比糖脂比2:1-1:12:1-1:1 营营养支持途径养支持途径养支持途径养支持途径ENEN、PN PN 或或或或 EN+PNEN+PN 监测监测并并并并发发症、症、症、症、评评估估估估营营养状况养状况养状况养状况 调调整整整整营营养养养养处处方方方方调整处方调整处方高血糖？ 高血脂？ 肝功能受损重症病人的营养支持营养制剂的选重症病人的营养支持营养制剂的选重症病人的营养支持营养制剂的选重症病人的营养支持营养制剂的选择择择择病人能经口进食吗病人能经口进食吗病人能经口进食吗病人能经口进食吗? ? ? ?胃肠是否有功能？经口进食(能摄入80以上的营养)消化吸收功能？肠道功能问题？腹泻便秘？高血糖？高血脂？需要限制水的摄入？标准配方高热卡配方低脂配方低糖配方膳食纤维配方预消化配方肠外营养 危重病人营养支持指导意见（草案）2006年5月否是有无否否否否是是是是是谢谢！谢谢！谢谢！