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1、五区个案护理五区个案护理汇报内容实验室检查（异常）辅助检查辅助检查( (既往）既往）一般：T: 36.4 P: 60次/分 R:30 次/分 BP:134/67mmHg SPO2： 96%专科：1.1.睁眼昏迷；无语言；双侧瞳孔等大等圆睁眼昏迷；无语言；双侧瞳孔等大等圆3mm3mm，对光反射存在，双眼球向右凝，对光反射存在，双眼球向右凝视视2.2.吞咽反射减弱，胃肠营养管在位吞咽反射减弱，胃肠营养管在位3.3.自主咳嗽能力差，呼吸急促，气管导管在位，气管导管内吸出中等白粘痰，自主咳嗽能力差，呼吸急促，气管导管在位，气管导管内吸出中等白粘痰，切口处无红肿、渗出，敷料处有痰液污染切口处无红肿、渗出
2、，敷料处有痰液污染4.4.尿管在位畅，引流出黄色尿液；大便不自知尿管在位畅，引流出黄色尿液；大便不自知5.5.四肢肌力四肢肌力0 0级，肌张力低下级，肌张力低下 入入 院院 时时 评评 估估ADLADL评分评分 0 0分分GLSGLS评分评分 7 7分分（自动睁眼、不能发音、刺痛时四肢呈过度伸展）（自动睁眼、不能发音、刺痛时四肢呈过度伸展）11导管评分导管评分 7 7分分（气管导管气管导管、胃管、浅静脉留置管、尿管、昏迷）、胃管、浅静脉留置管、尿管、昏迷）肌力评分肌力评分 0 0级级AutarAutar评分评分 2323分分（7272岁、体型适中、卧床、易栓症、脑梗、房颤）岁、体型适中、卧床、
3、易栓症、脑梗、房颤）BradenBraden评分评分 1 13 3分分（11.2511.25）各类评分各类评分BradenBraden评分评分 1111分分（11.2611.26）（昏迷、（昏迷、漏尿漏尿、卧床、不能移动、营养充足，、卧床、不能移动、营养充足，摩擦力潜在问题）摩擦力潜在问题）诊疗计划诊疗计划 康复科护理常规康复科护理常规 一级护理一级护理 病重病重（11.25-12.211.25-12.2） 抗炎化痰、改善循环及脑代谢、营养支持、维持内环境稳定及水电解质平衡等抗炎化痰、改善循环及脑代谢、营养支持、维持内环境稳定及水电解质平衡等 综合康复训练：针灸、推拿、气压治疗、超声波治疗综合
4、康复训练：针灸、推拿、气压治疗、超声波治疗 心电监护：监测心电监护：监测BPBP、P P、R R、SPO2 qhSPO2 qh 气管切开护理、吸痰气管切开护理、吸痰prnprn，气道湿化（，气道湿化（NS50ml+NS50ml+糜蛋白酶糜蛋白酶4000IU4000IU以以2ml/h2ml/h持续泵注）持续泵注） 口腔护理口腔护理 鼻饲鼻饲: :低盐低脂流质、低盐低脂流质、TPF500mlqdTPF500mlqd 皮肤护理皮肤护理 尿道管理（尿道管理（神经源性膀胱管理神经源性膀胱管理）生命体征的改变：与多脏器功能受损有关有窒息的可能：与痰堵、食物反流、气管切口处出血有关出血：与凝血功能障碍感染：
5、与肺部感染、长期卧床、抵抗力低下、气道开放、留置各种导管等有关清理呼吸道无效：与昏迷、痰液粘稠、不能自主排痰有关营养失调：与进食模式改变、吸收不良、出血、肿瘤致机体消耗有关有导管滑脱的可能排尿模式改变：与昏迷、神经源性膀胱有关自理能力丧失：与昏迷状态有关（ ADL ADL评分评分 0 0分分）有皮肤受损的可能：与长期卧床、昏迷不能自主翻身、漏尿导致的潮湿等有关潜在并发症：各种血栓形成的可能次优次优二、护理问题二、护理问题首优首优主要护理要点主要护理要点主要护理要点主要护理要点主要护理要点主要护理要点 神经源膀胱护理神经源膀胱护理1、留置尿管、留置尿管时，须妥善固定，须妥善固定，导尿管尿管方向方
6、向应朝向腹部以防止出朝向腹部以防止出现耻骨前弯的耻骨前弯的压疮和突然的尿道拉和突然的尿道拉伤。引流袋固定应引流袋固定应预留缓冲。预留缓冲。2 2、增加液体出入量以保持足增加液体出入量以保持足够的尿流，的尿流，减减少尿少尿沉淀。集尿袋沉淀。集尿袋应注意排空以避免注意排空以避免造成尿液返流膀胱。造成尿液返流膀胱。 血性痰的护理措施：血性痰的护理措施：1 1、每班、每班观察切口情况观察切口情况2 2、保持气管切开处清洁干燥，、保持气管切开处清洁干燥，清除分泌物清除分泌物选择合适的吸痰管，吸前予湿润导管，吸痰动作选择合适的吸痰管，吸前予湿润导管，吸痰动作轻柔，吸引负压不宜过大轻柔，吸引负压不宜过大 成
7、人：成人：4053.34053.3pa(300400mmHg)pa(300400mmHg)，注意插管深度，注意插管深度，3 3、协助病人摆好正确体位，充分暴露颈部协助病人摆好正确体位，充分暴露颈部切切口，口，使颈部舒展使颈部舒展4 4、调节好气管套管固定带的松紧度，以能容纳、调节好气管套管固定带的松紧度，以能容纳1-21-2指为宜指为宜5 5、更换敷料，、更换敷料，动作要轻柔动作要轻柔6 6、变换体位时注意套管位置，换药动作要轻柔、变换体位时注意套管位置，换药动作要轻柔避免牵拉刺激呼吸道或使套管脱出避免牵拉刺激呼吸道或使套管脱出主要护理要点主要护理要点健康宣教（主要）健康宣教（主要） 神经源性
8、膀胱 分享1.1.定义：当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制定义：当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。发生障碍时，即发生神经源性膀胱。2 2、神经源性膀胱尿道功能障碍的分类、神经源性膀胱尿道功能障碍的分类 MadersbacherMadersbacher分类方法：分类方法：逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃 逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃 逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不
9、足3 3、排尿功能障碍是脑血管意外常见的后遗症之一，且与病变的严重程度及恢复排尿功能障碍是脑血管意外常见的后遗症之一，且与病变的严重程度及恢复状况密切相关。最常见的排尿异常表现为尿失禁，脑血管意外后易患尿失禁的危状况密切相关。最常见的排尿异常表现为尿失禁，脑血管意外后易患尿失禁的危险因素包括：年龄险因素包括：年龄75岁、伴有运动障碍、失语、排便失禁、吞咽困难、意识障岁、伴有运动障碍、失语、排便失禁、吞咽困难、意识障碍、视野缺失和精神障碍、病灶累及皮质和皮质下、以及大血管梗死。碍、视野缺失和精神障碍、病灶累及皮质和皮质下、以及大血管梗死。 分享 留置尿管留置尿管1 1、要注意保持导尿管的正确方向
10、和固定，导尿管方向应朝向腹部以防止出现耻骨前弯的压、要注意保持导尿管的正确方向和固定，导尿管方向应朝向腹部以防止出现耻骨前弯的压疮和突然的尿道拉伤。增加液体出入量以保持足够的尿流，减疮和突然的尿道拉伤。增加液体出入量以保持足够的尿流，减少尿少尿沉淀。集尿袋应注意排沉淀。集尿袋应注意排空以避免造成尿液返流膀胱。空以避免造成尿液返流膀胱。2 2、出入量记录：记录每日出入总量。每日摄水量为、出入量记录：记录每日出入总量。每日摄水量为2 L2 L左右。假设非显性水分蒸发左右。假设非显性水分蒸发( (皮肤皮肤/ /呼吸呼吸) )为为800 ml800 ml，实际，实际尿量尿量在在1200 ml1200
11、ml左右。左右。3 3、定时排尿：排尿或导尿每、定时排尿：排尿或导尿每24 h24 h左右，逐渐增加膀胱容量，左右，逐渐增加膀胱容量， 每次尿量在每次尿量在300400 ml300400 ml为宜。为宜。禁止尿量超过禁止尿量超过500 ml/500 ml/次，以防肾脏返流。次，以防肾脏返流。4 4、留置尿管患者训练时每隔、留置尿管患者训练时每隔2 2小时开放排尿一次，如果无尿液从尿管外漏出可逐渐延长至小时开放排尿一次，如果无尿液从尿管外漏出可逐渐延长至4 4小时开放排尿一次，重症和虚弱不能排空膀胱小时开放排尿一次，重症和虚弱不能排空膀胱5 5、抗胆碱能制剂（托特罗定）应用：作用是、抗胆碱能制剂（托特罗定）应用：作用是抑制膀胱逼尿肌收缩，降低膀胱内压，抑制膀胱逼尿肌收缩，降低膀胱内压，增加膀胱容量及其稳定性，改善漏尿症状。增加膀胱容量及其稳定性，改善漏尿症状。分享尿尿管管固固定定 体会内科护理学第五版内科护理学第五版全国卫生专业技术资格考试指导（护师）全国卫生专业技术资格考试指导（护师）临床护理病案分析临床护理病案分析实用三基应知应会实用三基应知应会实用实用临床护理临床护理“三基三基”个案护理个案护理神经源性膀胱的康复治疗神经源性膀胱的康复治疗参考文献 请各位专家点评指导！谢谢谢谢 聆听聆听结束结束
