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1、2014分娩管理分娩管理:证据表明了什么证据表明了什么?AaronB.Caughey,MD,PhD教授教授主席主席妇产科妇产科妇女健康研究与政策妇女健康研究与政策副院长副院长俄勒冈健康科学大学俄勒冈健康科学大学caugheyohsu.edu 声明声明本讨论中不涉及财务披露本讨论中不涉及财务披露Ariosa公司、公司、Cellscape公司和公司和Mindchild公司的医疗顾问公司的医疗顾问鲍勃红磨坊鲍勃红磨坊概述概述为什么分娩管理很重要为什么分娩管理很重要?第一产程第一产程影响因素影响因素考虑持续时间考虑持续时间活跃期阻滞活跃期阻滞第二产程第二产程影响因素影响因素考虑持续时间考虑持续时间产下
2、婴儿产下婴儿背景背景剖宫产剖宫产占总分娩数量的占总分娩数量的32.8%(2011)过去过去10年上升了年上升了50%在尝试自然分娩的女在尝试自然分娩的女性中占性中占24%(2005)剖宫产率剖宫产率Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ. Births: Preliminary data for 2010. National vital statistics reports; vol 60 no 2. National Center for Health Statistics. 2011 . 背景背景产妇剖宫产发病率和死亡率产妇剖宫产发病率和死亡率感染感染手术部位
3、手术部位,子宫子宫出血出血膀胱损伤膀胱损伤深静脉血栓形成深静脉血栓形成下床活动下床活动死亡率增加死亡率增加5-10倍倍Clark, S., et al. Maternal death in the 21st century: causes, prevention, and relationship to cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2008;199:36.e1-36.e5. 剖宫产的适应症剖宫产的适应症Washington S, et al. Birth, 2012 避免第一胎剖宫产避免第一胎剖宫产初次剖宫产的主要适应症初次剖宫产的主要适应症先
4、露异常多胎高血压综合征巨大儿产妇需求第一产程第一产程典型的正常分娩:FirststageSecondstageFriedmanEA.Primigravidlabor.Obstet Gynecol1955 Question#125 岁，孕1产0，40周，使用催产素扩宫；空口开7cm持续2h，确保胎心监测。如果你再等2h期待变化:A.30%将自然分娩将自然分娩B.60%将自然分娩将自然分娩C.90%将自然分娩将自然分娩D.D.为什么要等为什么要等 剖宫产剖宫产 Friedman,1955 前瞻性队列研究前瞻性队列研究 622位初产妇位初产妇 500500份完整数据份完整数据份完整数据份完整数据分娩
5、曲线分娩曲线Friedman et al. Am J Obstet Gynecol, 1954Friedman et al. Am J Obstet Gynecol, 1955理想的分娩理想的分娩:200位产妇位产妇Friedman et al. Am J Obstet Gynecol, 1954Friedman et al. Am J Obstet Gynecol, 1955理想的分娩理想的分娩:200位产妇位产妇潜伏期潜伏期活跃期活跃期均数8.6 hrs3.0 cm/hr95%ile20.6 hrs1.2 cm/hrFriedman et al. Am J Obstet Gynecol,
6、1954Friedman et al. Am J Obstet Gynecol, 1955弗里德曼曲线是错误的吗弗里德曼曲线是错误的吗?某种程度上Friedmanvs.ZhangZhangetal.Reassessingthelaborcurveinnulliparouswomen.Am J Obstet Gynecol2002CervicalDilation(cm)Zhang:1162位初产妇，位初产妇，withterm？头位？头位,单胎，自然分娩单胎，自然分娩(1992-1996)ChildbirthwasDifferentforWomeninthe1950sFriedmanEA.Prim
7、igravidlabor.Obstet Gynecol1955Zhangetal.Reassessingthelaborcurveinnulliparouswomen.Am J Obstet Gynecol2002Friedman (n=500)Zhang (n=1162)数据收集1950s1992-1996出生体重 2500-4000gm85 %100 %引产4 %0 %硬膜外麻醉8 %48 %加大催产素剂量9 %50 %低位钳夹/负压吸引51 %13 %Friedmanvs.ZhangZhang:LaborCurves 为了分娩安全为了分娩安全 19个中心的回顾性队列研究个中心的回顾性队列
8、研究 64,415单胎，单胎，头位，自然分娩头位，自然分娩,阴道分娩阴道分娩,正常结果正常结果 运用时间依赖性区间删失数据分析估计分运用时间依赖性区间删失数据分析估计分娩曲线；定义正常值娩曲线；定义正常值Zhang et al. Obstet & Gynecol, 2010自然分娩曲线的形状自然分娩曲线的形状 向活跃期转向活跃期转变变 完成分娩完成分娩Zhang et al. Obstet & Gynecol, 2010活跃期活跃期 (4cm10cm)Friedman,1954Zhang,2010中位数最小值5%中位数最小值 5%初产3.0cm/hour1.2cm/hour1.9cm/hour
9、0.4cm/hourFriedman et al. Am J Obstet Gynecol 1954Zhang et al. Obstet & Gynecol, 2010发生第一产程阻滞时发生第一产程阻滞时何时采用剖宫产何时采用剖宫产?Nullips,Hrs(cum%)Multips,Hrs(cum%)cmSpontaneousInducedSpontaneousInduced013.8(0.3)14.5(4)-(0.1)16.0(2)110.0(2)9.4(10)-(1)11.7(6)26.8(3)5.6(15)-(3)8.6(9)34.0(7)4.3(23)6.9(6)5.5(16)44.
10、0(17)4.0(40)2.7(14)3.4(29)53.5(28)3.2(53)4.0(19)2.4(44)62.9(38)2.8(63)3.6(31)2.5(54)72.8(46)2.2(69)2.8(39)2.6(63)83.0(56)2.6(75)2.8(53)2.9(71)92.2(65)2.3(81)2.8(69)1.7(83)2ndstg3.8(100)3.5(100)2.9(100)2.8(100)Zhang et al. Am J Obstet Gynecol 2010Zhang:总结总结 宫口开宫口开宫口开宫口开6cm6cm之后才进入活跃期之后才进入活跃期之后才进入活跃期之
11、后才进入活跃期 分娩相对较慢分娩相对较慢分娩相对较慢分娩相对较慢 估计的正常值范围较大估计的正常值范围较大估计的正常值范围较大估计的正常值范围较大 最后阶段相对较快最后阶段相对较快 没有减速阶段没有减速阶段没有减速阶段没有减速阶段 现行方法现行方法-太多在第一产程实施剖宫产太多在第一产程实施剖宫产新旧新旧对比比: 6 is the new 4取代了弗里德曼曲线取代了弗里德曼曲线 -Buttonsthatsay.活跃期阻滞活跃期阻滞活跃期阻滞活跃期阻滞/不能进一步发展不能进一步发展25%ofcesareans活跃期活跃期2小时没有进展小时没有进展美国心理学协会管理美国心理学协会管理催产素催产素宫
12、腔内测压导管宫腔内测压导管todocument“adequate”ctxnsQuestionthedx？-2h够吗？够吗？活跃期阻滞活跃期阻滞将诊断扩大至将诊断扩大至4h没有变化没有变化UAB（阿拉巴马伯明翰大学）（阿拉巴马伯明翰大学） -Rouseetal.,2001:排除引产持续时间增大至 4 hours自主监测子宫活动 61% 产妇可以实现阴道分娩UCSF（旧金山加州大学）（旧金山加州大学）-Henryetal.,200857% 自然分娩 / 34% 引产产妇的结果得到改善新生儿的结果没有差别2013第一产程管理第一产程管理 分娩时限比弗里德曼曲线预期的要长分娩时限比弗里德曼曲线预期的要
13、长 ZhangZhang产程图产程图产程图产程图 活跃期活跃期 (活跃期预期值活跃期预期值) 之前的之前的之前的之前的6cm6cm是现在的是现在的是现在的是现在的4cm4cm 发生阻滞最少要在发生阻滞最少要在发生阻滞最少要在发生阻滞最少要在4h4h以上以上以上以上 w/ochangew/ochange？第二产程第二产程Question#230 岁，孕1产0，39周， 硬膜外镇痛3小时: 0 +2; 确保胎心监测A.A.继续争取继续争取B.B.辅助阴道分娩辅助阴道分娩C.C.剖宫产剖宫产分娩分娩:弗里德曼曲线弗里德曼曲线FirststageSecondstageFriedmanEA.Primig
14、ravidlabor.Obstet Gynecol1955 ACOGPracticebulletin.Dystociaandaugmentationoflabor.No49;Obstet Gynecol 2003n第二产程第二产程n初产：初产：2hoursn经产经产:1hourFriedmanEA.Primigravidlabor.Obstet Gynecol1955Zhangetal.Reassessingthelaborcurveinnulliparouswomen.Am J Obstet Gynecol2002Friedman (n=500)Zhang (n=1162)数据收集1950s
15、1992-1996出生体重 2500-4000gm85 %100 %引产4 %0 %硬膜外麻醉8 %48 %加大催产素剂量9 %50 %低位钳夹/负压吸引51 %13 %Friedmanvs.Zhang研究第二产程研究第二产程研究第二产程研究第二产程第二产程第二产程延长延长正常的第二产程是什么样的正常的第二产程是什么样的?当前定义当前定义初产初产:未经硬膜外镇痛，未经硬膜外镇痛，2h经硬膜外镇痛，经硬膜外镇痛，3h多产多产:未经硬膜外镇痛，未经硬膜外镇痛，1h经硬膜外镇痛，经硬膜外镇痛，2hACOGPracticebulletin.Dystociaandaugmentationoflabor.
16、No49;Obstet Gynecol 2003第二产程第二产程第二产程持续时间第二产程持续时间初产初产:54min经产经产:19min使用局部麻醉，使第二产程持续时间增加了使用局部麻醉，使第二产程持续时间增加了20-30minZhangetal.Doesepiduralprolonglabor&increaseriskofcesareandelivery.Am J Obstet Gynecol2001Kilpatricketal.Characteristicsofnormallabor.Obstet Gynecol1989Zhang:分娩曲线分娩曲线n初产妇的第二产程初产妇的第二产程Zhan
17、gJetal.Reassessinglaborcurveinnulliparouswomen.Am J Obstet Gynecol 2002StationTime (minutes) 1%ile Median 95%ile+1 to +2 1 16 176+2 to +3 1 7 38第二产程第二产程研究产程持续时间的挑战研究产程持续时间的挑战非正态分布非正态分布均数均数,中位数中位数,95th百分位数百分位数第二产程第二产程研究产程持续时间的挑战研究产程持续时间的挑战非正态分布非正态分布中位数中位数,95th百分位数百分位数中位数95%ile初产，无硬膜外麻醉初产，无硬膜外麻醉50min2
18、01min初产，硬膜外麻醉初产，硬膜外麻醉126min339min初产，无硬膜外麻醉初产，无硬膜外麻醉14min84min经产，硬膜外麻醉经产，硬膜外麻醉40min262min结果结果:第二产程第二产程p=4Chengetal.Howlongistoolong.Am J Obstet Gynecol2004%初产妇初产妇第二产程结果第二产程结果n15,759初产妇第二产程分娩情况初产妇第二产程分娩情况n第二产程时间与分娩模式第二产程时间与分娩模式SpontaneousVDOperativeVDCesareanChengetal.Howlongistoolong.Am J Obstet Gyne
19、col2004第二产程延长的结果第二产程延长的结果子宫肌内膜炎绒毛膜羊膜炎撕裂伤产后出血剖宫产辅助阴道分娩胎粪Chengetal.Howlongistoolong.Am J Obstet Gynecol20044h以后的结果以后的结果第二产程第二产程6791位初产妇达到第二产程位初产妇达到第二产程 (1996-99)第二产程延长可导致产妇并发症的增加第二产程延长可导致产妇并发症的增加对于新生儿并无差异对于新生儿并无差异 %p0.001forallMyersetal.Maternal&neonataloutcomesinpatientwithaprolonged2ndstage.Obstet G
20、ynecol2003第二产程第二产程来自加拿大新斯科舍的围术期数据库来自加拿大新斯科舍的围术期数据库(1988-2006)Term？,单胎妊娠，第二产程分娩单胎妊娠，第二产程分娩11,470(9%)延长延长;110,206无第二产程延长无第二产程延长Allenetal.MaternalandPerinataloutcomeswithincreasingdurationof2ndstage.ObstetGynecol2009延延长不延不延长局部麻醉 Yes No15 % 2 %85 %98 %加速产程 Yes No23 % 5 %77 %95 %分娩方式 SVD OpVD Cesarean35
21、%43 %22 %89 %10 % 1 %第二产程第二产程来自加拿大新斯科舍的围术期数据库来自加拿大新斯科舍的围术期数据库(1988-2006)Term？,单胎妊娠，第二产程分娩单胎妊娠，第二产程分娩Allenetal.MaternalandPerinataloutcomeswithincreasingdurationof2ndstage.ObstetGynecol2009初产5hr产后 出血6.0 %1.301.531.591.75输血0.5 %0.890.620.530.64OB？ 创伤0.2 %1.451.842.072.18子宫肌内膜炎 2.3 % 1.301.631.511.49Re
22、ferent:2ndstage2hrs(baselinerate);aORby2ndstagedurationcomparedtoreferent第二产程第二产程来自加拿大新斯科舍的围术期数据库来自加拿大新斯科舍的围术期数据库(1988-2006)Term？,单胎妊娠，第二产程分娩单胎妊娠，第二产程分娩Allenetal.MaternalandPerinataloutcomeswithincreasingdurationof2ndstage.ObstetGynecol2009初产5hr5min Apgar71.01 %1.331.361.041.12Major trauma0.13 %1.28
23、0.610.871.21败血症0.35 %0.891.130.881.00NICU 5.31 % 1.241.641.681.46Referent:2ndstage3 hours2nd stage 0-3 hours孕妇临产孕妇临产辅助阴道分娩自然分娩 辅助阴道分娩继续待产剖宫产剖宫产 第二产程第二产程:管理项目管理项目ChengYW,etal.JMFMNM,20112nd stage 3 hours2nd stage 0-3 hours孕妇临产孕妇临产辅助阴道分娩自然分娩辅助阴道分娩继续待产第二产程：管理项目第二产程：管理项目ChengYW,etal.JMFMNM,2011第二产程的干预措施
24、第二产程的干预措施ChengYW,etal.JMFMNM,2011第二产程：管理第二产程：管理ACOG（美国妇产科学会）（美国妇产科学会）:如果进入分娩如果进入分娩阶段，单看第二产程的持续时间并不能断阶段，单看第二产程的持续时间并不能断定何时必须要有手术分娩措施的干预定何时必须要有手术分娩措施的干预Question#330岁，孕1产0，,39周，硬膜外镇痛；SVE: 胎头已达坐骨棘水平A.A.立即用力助产立即用力助产B.B.延迟用力延迟用力/被动等待下降被动等待下降Fraseretal:PEOPLETrial 多中心的多中心的 初产初产,term？,局部麻醉局部麻醉 辅助或自然分娩辅助或自然分
25、娩 1862随机化随机化 延迟延迟:120min orirresistibleurgeorirresistibleurge？ OrOr头部下降至阴道口头部下降至阴道口头部下降至阴道口头部下降至阴道口 ( (每每每每15min15min检查一次检查一次检查一次检查一次) ) ComparedtoimmediateFraser WD et al. AJOG, 2000;182:1165-72LaboringDownPEOPLE:1,862名使用硬膜外镇痛名使用硬膜外镇痛 12个医学中心个医学中心;1994-1996Fraseretal.Multicentered,RTCofdelayedpushi
26、ngfornulliparasinthesecondstagewithcontinuousepiduralanalgesia.Am J Obstet Gynecol 2002延延迟发动(n=926)早期早期发动(n=936)有效率有效率95%CI第二产程时间 (min)187min (86-314)123min (49-248)-手术分娩 Mid-骨盆 procedures Low-骨盆 procedure 剖宫产17.8 % 9.3 % 3.5 % 5.0 %22.5 %13.0 % 3.8 % 5.7 %0.79 0.66-0.950.72 0.55-0.930.93 0.58-1.490
27、.88 0.60-1.293rd/4th degree 撕裂伤 9.3 % 9.5 %NSEBL500ml17.6 %16.8 %NSLaboringDownPEOPLE:1,862名使用硬膜外镇痛名使用硬膜外镇痛 12个医学中心个医学中心;1994-1996Fraseretal.Multicentered,RTCofdelayedpushingfornulliparasinthesecondstagewithcontinuousepiduralanalgesia.Am J Obstet Gynecol 2002延延迟发动(n=926)早期早期发动(n=936)P-value5-min Apg
28、ar82.8 %3.1 % NS需要辅助通气 6.9 % 6.3 %NS非正常脐带 pH4.5 %1.8 %0.05LaboringDown延迟发动延迟发动 vs.活跃发动活跃发动Meta-analysisof7RCTs（随机对照研究）（随机对照研究） (n=2,827)相相对风险95%CI自发阴道分娩1.081.01 1.15手术阴道分娩0.770.77 0.85剖宫产0.800.57 1.12发动持续时间-0.19 -0.27 -0.12会阴撕裂伤0.880.72 1.07外阴切开术0.970.88 1.06Broncatoetal.Ameta-analysisofpassivedesce
29、ntversusimmediatepushinginnulliparouswomenwithepiduralanalgesiainthe2ndstageoflabor.J Obstet GynecolNeonatalNurs2008延迟发动延迟发动 赞成赞成 减少助推减少助推 减少产妇体力不减少产妇体力不支的情况发生支的情况发生 增加自然分娩率增加自然分娩率? 反对反对 使第二产程延长使第二产程延长 Increasechorio绒毛？绒毛？ 降低动脉血降低动脉血PH总结总结:分娩的第二产程分娩的第二产程第二产生时间长短本身不作为采取干预措施的依据第二产生时间长短本身不作为采取干预措施的依据第二产程延长和产妇发病率第二产程延长和产妇发病率:超过超过3h后并发症的发病率增加后并发症的发病率增加部分与手术辅助分娩有关部分与手术辅助分娩有关 第二产程延长与新生儿结局第二产程延长与新生儿结局:没有一致的不良事件发生没有一致的不良事件发生需要进一步调查研究需要进一步调查研究:延迟发动延迟发动人工扭转人工扭转ThankYou
