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1、第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估A Assessment ssessment of Dof Dysphagysphagi ia a康复科康复科 刘书慧刘书慧1知识分析导导 课课2知识分析大大 纲纲 要要 求求 掌掌握握：吞吞咽咽障障碍碍的的筛筛查查方方法法；与与吞吞咽咽有有关关的的口口颜面功能评估；摄食颜面功能评估；摄食- -吞咽过程的评估吞咽过程的评估 了了解解：吞吞咽咽障障碍碍的的主主观观评评估估；吞吞咽咽障障碍碍仪仪器器检检查；吞咽障碍评价流程查；吞咽障碍评价流程3知识分析目目 录录 一、吞咽障碍的主观评估一、吞咽障碍的主观评估 二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估 三
2、、摄食三、摄食- -吞咽过程的评估吞咽过程的评估 四、吞咽障碍的仪器检查四、吞咽障碍的仪器检查 4知识分析 Section 3 Section 3 A Assessment ssessment of Dof Dysphagysphagi ia aOneOne、Subjective AssessmentSubjective Assessment of of DysphagiaDysphagia （一）（一）主诉和现病史主诉和现病史（二）病史（二）病史询问询问（三）营养状态（三）营养状态（四）心理问题（四）心理问题5知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估一、吞咽障碍的主观评估一、吞咽
3、障碍的主观评估 患患者者男男, ,5 53 3岁岁。入入院院时时主主诉诉进进行行性性体体重重减减轻轻已已经经持持续续2 2年年，进进食食时时咽咽有有异异物物感感，食食物物梗梗在在咽咽喉喉部部，尤尤其其是是固固体体食食物物，需需要要反反复复多多次次吞吞咽咽，咳咳嗽嗽或或清清嗓嗓动动作作增增加加，饮饮水水后后有有些些好好转转，由由于于需需要要许许多多时时间间用用于于进进餐餐，容容易易疲疲劳劳，已已经经影影响响到生活。到生活。6知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估一、吞咽障碍的主观评估一、吞咽障碍的主观评估 延延髓髓肿肿瘤瘤切切除除术术后后二二月月余余来来我我院院接接受受吞吞咽咽障障
4、碍碍治治疗疗。“高高血血压压病病”病病史史十十余余年年，血血压压控控制制可可，否否认认糖糖尿尿病病及及心心脏脏病病史史，否否认认药药物物过过敏敏史史。MRIMRI诊诊断断为为脑脑干干延延髓髓部部位位肿肿瘤瘤切切除除。接接受受吞吞咽咽障障碍碍治治疗疗前前评评估估，发发现现患患者者口口腔腔期期和和咽咽期期均均存存在在明明显显障障碍碍，气气管管切切开开并并存存在在获获得得性性肺肺炎炎，基基本本情情况况非非常常差差，心心理理问问题题严严重重。因因患患者者肺肺炎炎严严重重，短短期期内内无无法法进进行行拔拔除除气气管管套套管管，在在抗抗生生素素治治疗疗的的同同时时我我们们为为他他安安装装了了说说话话瓣瓣膜
5、膜，安安装装说说话话瓣瓣膜膜后后，患患者者可可以以发发音音，经经过过言言语语训训练练，患患者者可可以以与与家家属属及及治治疗疗师师进进行行日日常常生生活活交交流流，患患者者治治疗疗信信心心大大增增。为为了了避避免免长长期期使使用用鼻鼻胃胃管管所所引引起起的的反反流流，我我们们联联合合消消化化科科为为患患者者进进行行胃胃造造瘘瘘，保保证证了了患患者者的的营营养养摄摄入入，患患者者体体质质大大大大增增强强，体重增加。体重增加。7知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估（一）（一）筛查筛查1.1.反复唾液吞咽测试反复唾液吞咽测试（repetit
6、ive salia repetitive salia swallowing testswallowing test，RSSTRSST）2.2.饮水试验饮水试验（water drinking testwater drinking test）8知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估 1.1. RSST RSST 录像录像 （1 1）方法）方法 患者姿势？患者姿势？ 治疗师手的位置？治疗师手的位置？ 观察的内容？观察的内容？（2 2）标准：标准：3030秒内吞咽次数秒内吞咽次数 3 3次次/ /喉上抬喉上抬的幅度的幅度 2cm2cm为异常。为
7、异常。9知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估2.2.饮水试验饮水试验 录像录像方法方法在在5 5秒钟内将秒钟内将30ml30ml水水 一次喝完一次喝完 正常正常: :级，级，5 5秒内完成秒内完成可疑可疑: :级，级，5 5秒以上完成；秒以上完成； 级级异常：异常：、 、 级：可一次喝完，无噎呛级：可一次喝完，无噎呛级：分两次以上喝完，无噎呛级：分两次以上喝完，无噎呛级：能一次喝完，但有噎呛级：能一次喝完，但有噎呛级：分两次以上喝完，有噎呛级：分两次以上喝完，有噎呛级：常常呛住，难以全部喝完级：常常呛住，难以全部喝完10知识分析 第三
8、节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估（一）（一）筛查筛查 1.1.反复唾液吞咽测试（反复唾液吞咽测试（RSST)RSST) 评定吞咽反射诱导吞咽功能的方法。饮水试验有引评定吞咽反射诱导吞咽功能的方法。饮水试验有引 起误吸的可能，故用此法起误吸的可能，故用此法 2. 2.饮水试验饮水试验 有无吞咽障碍及程度，并可有无吞咽障碍及程度，并可作为进行吞咽造影检查作为进行吞咽造影检查 的筛选的筛选11知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估
9、 1.1.直接观察直接观察 2.2.唇、颊部的运动唇、颊部的运动 3.3.颌的运动颌的运动 4.4.舌的运动舌的运动 5.5.软腭的运动软腭的运动 6.6.喉的运动及功能喉的运动及功能12知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估 1.1.直接观察直接观察 13知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估 2.2.唇、颊部的运动唇、颊部的运动 录像录像 静态位置，
10、流涎？口角下垂？静态位置，流涎？口角下垂？ 唇的主动运动：闭唇鼓腮？笑？唇的主动运动：闭唇鼓腮？笑？ 会话，会话，U U、I I交替交替 抗阻？抗阻？14知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估 3.3.颌的运动颌的运动 录像录像 静止位置静止位置 言语和咀嚼时颌的位置言语和咀嚼时颌的位置 抗阻？抗阻？15知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估 4.4.舌
11、的运动舌的运动 录像录像 静止位置静止位置 舌的主动运动：伸舌，舌抬高，舌的主动运动：伸舌，舌抬高， 双侧、交替运动，会话双侧、交替运动，会话 抗阻？抗阻？ 舌的感觉舌的感觉16知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估 5.5.软腭的运动软腭的运动 发发a a音软腭上抬音软腭上抬 鼻腔漏气鼻腔漏气 刺激后上抬刺激后上抬17知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估（二）与吞咽有关的口颜面功能
12、评估 6.6.喉的运动及功能喉的运动及功能 嘶哑、低嘶哑、低 音量、音调变化：发音量、音调变化：发a a音音 （声带闭合差误吸）（声带闭合差误吸） 刻意的咳嗽刻意的咳嗽 吞唾液：误吸，呛咳；吞唾液：误吸，呛咳； 喉上抬喉上抬 震颤震颤（协调性欠佳）（协调性欠佳）18知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估 食指：下颌食指：下颌骨骨 中指：舌骨中指：舌骨 无名指：甲状软骨无名指：甲状软骨 尾指：环状软骨尾指：环状软骨正常：甲状软骨能碰及中指正常：甲状软骨能碰及中指(2cm)(2
13、cm)19知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估二、吞咽障碍的客观评估二、吞咽障碍的客观评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估 7.7.咽功能评估咽功能评估咽反射咽反射 录像录像 棉签轻触，硬腭与软腭交界处、软腭、腭垂下缘，棉签轻触，硬腭与软腭交界处、软腭、腭垂下缘，引起软腭向上向后收缩。引起软腭向上向后收缩。20知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估三、摄食三、摄食- -吞咽过程的评估吞咽过程的评估21知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估三、摄食三、摄食- -吞咽过程的评估吞咽过程的评估（一）摄食材料和操作（一）摄食材
14、料和操作 食物准备及喂食：食物准备及喂食：20-3020-30分钟分钟 食物的种类食物的种类 流质、半流质、糊状、半固体、固体流质、半流质、糊状、半固体、固体 喂食顺序喂食顺序 糊状食物糊状食物流质、半流质、半固体、固体流质、半流质、半固体、固体 喂食量：喂食量：2.5ml2.5ml（1/41/4匙）匙）5ml5ml（1/21/2匙）匙）10ml10ml（1 1匙）匙）15ml15ml（1 1匙半）匙半） 喂食液体工具：匙喂食液体工具：匙杯杯吸管吸管22知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估三、摄食三、摄食- -吞咽过程的评估吞咽过程的评估 食物的形状和粘稠度食物的形状和粘稠度
15、1.1.流质：流质：水、清汤、茶水、清汤、茶 2.2.半流质：半流质：稀粥、麦片、稀粥、麦片、 加入加稠剂的水加入加稠剂的水 3.3.糊状食物：糊状食物：米糊、菜糊、米糊、菜糊、 肉糊、藕粉、浓粥肉糊、藕粉、浓粥 4.4.半固体：半固体：烂饭烂饭 5.5.固体：固体：正常米饭、面包正常米饭、面包固体食物固体食物23知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估三、摄食三、摄食- -吞咽过程的评估吞咽过程的评估（二）（二）摄食摄食吞咽过程评估内容吞咽过程评估内容1.1.是否对食物认识障碍（意识）是否对食物认识障碍（意识）2.2.是否入口障碍（张口困难，闭唇障碍，鼻腔反流）是否入口障碍（张口
16、困难，闭唇障碍，鼻腔反流）3.3.进食所需时间及吞咽时间（进食所需时间及吞咽时间（2-3s2-3s）4.4.送入咽部障碍（流涎、堆积、舌搅拌）送入咽部障碍（流涎、堆积、舌搅拌）5.5.经咽部到食管障碍（哽噎、呛咳、误吸、气喘、吞咽启动延迟、感觉减退、经咽部到食管障碍（哽噎、呛咳、误吸、气喘、吞咽启动延迟、感觉减退、梨状窝存留、构音障碍、痰多、声嘶或痰音提示误吸可能性）梨状窝存留、构音障碍、痰多、声嘶或痰音提示误吸可能性）6.6.与吞咽有关的其它功能：进食姿势、呼吸情况与吞咽有关的其它功能：进食姿势、呼吸情况7.7.吞咽失用检查吞咽失用检查24知识分析25知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞
17、咽障碍的评估三、摄食三、摄食- -吞咽过程的评估吞咽过程的评估（三）（三） 摄食摄食吞咽功能等级评定吞咽功能等级评定 等级及表现等级及表现相关训练项目相关训练项目重度重度（无法经口腔（无法经口腔进食，完全辅进食，完全辅助进食）助进食）1 1 吞咽困难或无法进行，不适合做吞咽训练吞咽困难或无法进行，不适合做吞咽训练2 2 误吸严重，吞咽困难或无法进行，只适合进行吞咽误吸严重，吞咽困难或无法进行，只适合进行吞咽基础训练基础训练3 3 条件具备时误吸减少，可进行摄食训练条件具备时误吸减少，可进行摄食训练中度中度（经口腔和辅（经口腔和辅助混合进食）助混合进食）1 1 可少量、乐趣性进食可少量、乐趣性进
18、食2 2 仅仅1 12 2餐的营养摄取可以经口餐的营养摄取可以经口3 3 三餐均可经口三餐均可经口26知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估三、摄食三、摄食- -吞咽过程的评估吞咽过程的评估（三）（三） 摄食摄食吞咽功能等级评定吞咽功能等级评定 等级及表现等级及表现相关训练项目相关训练项目轻度轻度（完全口腔进（完全口腔进食，需辅以代食，需辅以代偿和适应方法）偿和适应方法）1 1 三餐均可经口进食，食物稍作改良加工三餐均可经口进食，食物稍作改良加工2 2 除少数难吞咽食物，除少数难吞咽食物，3 3餐均可经口进食餐均可经口进食3 3 可吞咽普通食物，但需给予观察和指导可吞咽普通食物，
19、但需给予观察和指导正常正常（完全口腔进（完全口腔进食，无需代偿食，无需代偿和适应方法）和适应方法）摄食、吞咽能力正常摄食、吞咽能力正常27知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估三、摄食三、摄食- -吞咽过程的评估吞咽过程的评估（三）（三） 摄食摄食吞咽功能等级评定吞咽功能等级评定 重度：完全鼻饲重度：完全鼻饲 中度：鼻饲和经口中度：鼻饲和经口 轻度轻度: :无鼻饲，完全经口，需观察无鼻饲，完全经口，需观察 正常正常 28知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查四、吞咽障碍的仪器检查非影像学检查非影像学检查测压检查测压检查表面肌电图检查表面肌电图检
20、查脉冲血氧定量检查脉冲血氧定量检查影像学检查影像学检查吞咽造影检查吞咽造影检查(VFSS)(VFSS)电视内镜吞咽功能检查电视内镜吞咽功能检查超声检查超声检查放射性核素扫描检查放射性核素扫描检查29知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查四、吞咽障碍的仪器检查（一）（一） 电视荧光放射吞咽功能检查（吞咽造影检查）电视荧光放射吞咽功能检查（吞咽造影检查） （Video flVideo fluouoroscopic Swallowing Studyroscopic Swallowing Study，VFSSVFSS） 吞咽障碍诊断的吞咽障碍诊断的“金标准金标准”
21、录像录像 优点：优点： 1.1.吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因 2. 2.吞咽障碍出现的部位、程度和代偿情况，有无误吸等。吞咽障碍出现的部位、程度和代偿情况，有无误吸等。 3.3.提供选择有效治疗措施的信息（进食姿势和体位治疗）。提供选择有效治疗措施的信息（进食姿势和体位治疗）。 4.4.观察治疗效果的依据。观察治疗效果的依据。30知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查四、吞咽障碍的仪器检查（一）（一）VFSS 1.1.准备工作准备工作 （1 1）X X线机线机- -录像录像 （2 2）材料）材料 硫酸钡混悬液硫酸钡混悬
22、液+ +适量的米粉适量的米粉/ /食物加稠剂食物加稠剂 31知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查四、吞咽障碍的仪器检查（一）（一）VFSS 2.2.检查程序检查程序（1 1）检查前）检查前 吞咽准备运动吞咽准备运动 调制造影食物备用调制造影食物备用 吞咽造影体位准备吞咽造影体位准备（2 2）检查时）检查时 进食显影食物进食显影食物 观察并录像观察并录像正位正位侧位侧位32知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查四、吞咽障碍的仪器检查（一）（一）VFSS 3.3.主要观察的信息主要观察的信息 （1 1）正位像）正位像: :会
23、厌谷和梨状窝残留会厌谷和梨状窝残留 （2 2）侧位像：吞咽各期异常）侧位像：吞咽各期异常 （3 3）常见的异常表现）常见的异常表现33知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查四、吞咽障碍的仪器检查（一）（一）VFSS 3.3.主要观察的信息主要观察的信息 会厌谷会厌谷梨状窦梨状窦喉前庭喉前庭环咽肌环咽肌气管气管34知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查四、吞咽障碍的仪器检查（一）（一）VFSS 3.3.主要观察的信息主要观察的信息 （3 3）常见的异常表现）常见的异常表现 滞留滞留(Pooling) (Pooling) 残留
24、残留(Residuals)(Residuals) 溢出溢出(spillage)(spillage) 渗渗漏（漏（PenetrationPenetration） 误吸误吸（aspirationaspiration） 环咽肌功能障碍环咽肌功能障碍 (CP dysfunction) (CP dysfunction)35知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查四、吞咽障碍的仪器检查（一）（一）VFSS 环咽肌功能障碍环咽肌功能障碍 (CP dysfunction) (CP dysfunction)会厌谷残留会厌谷残留溢入喉前庭溢入喉前庭环咽肌开放环咽肌开放不完全不完全
25、环咽肌不开放环咽肌不开放误吸误吸36知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查四、吞咽障碍的仪器检查（二）电视内镜吞咽检查（二）电视内镜吞咽检查（Videoe Ndoscopy Swallowing Study，VESS） 录像录像 在直视下观察鼻、上在直视下观察鼻、上咽喉、会厌、勺状软骨、咽喉、会厌、勺状软骨、声带等功能状况声带等功能状况 了解进食时食物积聚了解进食时食物积聚的位置及状况的位置及状况37知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查四、吞咽障碍的仪器检查（三）（三）测压检查（测压检查（ManometryManomet
26、ry） 38知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查四、吞咽障碍的仪器检查（三）（三）测压检查（测压检查（ManometryManometry） 各类型各类型USEUSE压力变化信号图压力变化信号图 39知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查四、吞咽障碍的仪器检查（四）（四） 超声检查（超声检查（UltrasonographyUltrasonography） 优点优点 1. 1.无创性检查无创性检查 2. 2.操作简单，能在床边完成检查操作简单，能在床边完成检查 3.3.生物反馈治疗生物反馈治疗 4.4.超声检查对发现舌的异
27、常运动有明显的优越性，尤超声检查对发现舌的异常运动有明显的优越性，尤其在其在儿童儿童患者中患者中40知识分析 第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估四、吞咽障碍的仪器检查四、吞咽障碍的仪器检查（五）（五）表面肌电图表面肌电图（Surface ElectromyographySurface Electromyography，sEMGsEMG） 作用作用 1.直接评估口咽部肌肉的生物电活动直接评估口咽部肌肉的生物电活动 2.鉴别肌源性或神经源性损害鉴别肌源性或神经源性损害 3.利用肌电生物反馈技术进行吞咽训练利用肌电生物反馈技术进行吞咽训练 主要观察指标：波幅、时限主要观察指标：波幅、时限41
28、知识分析评价程序评价程序吞咽障碍筛查吞咽障碍筛查（CEDCED）有吞咽障碍有吞咽障碍无吞咽障碍无吞咽障碍口颜面功能口颜面功能评估评估与吞咽相关的与吞咽相关的临床表现临床表现吞咽功能吞咽功能评估评估病史病史服药史服药史营养状态营养状态反复唾液吞咽试验反复唾液吞咽试验饮水测试饮水测试粘膜、唇、粘膜、唇、颊部、舌颊部、舌软腭喉等软腭喉等运动及功能运动及功能直接摄食直接摄食评估评估进食姿势进食姿势食物认识食物认识放入口位置放入口位置每口量每口量进食吞咽需时间进食吞咽需时间呼吸情况呼吸情况是否有吞咽失用是否有吞咽失用其他评估其他评估纤维电子喉镜吞咽检查纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)(FEES)改良吞咽
29、造影检查改良吞咽造影检查（MBSSMBSS）临临床床评评估估仪器评估仪器评估临临床床筛筛查查42知识分析 通通过过对对吞吞咽咽障障碍碍评评估估的的学学习习，熟熟练练掌掌握握吞吞咽咽障障碍碍的的筛筛查查方方法法；与与吞吞咽咽有有关关的的口口颜颜面面功功能能评评估估；摄摄食食- -吞吞咽咽过过程程的的评评估估。了了解解吞吞咽咽障障碍碍的的主主观观评评估估；吞吞咽咽障障碍碍仪仪器器检检查查；吞吞咽咽障碍评价流程障碍评价流程总总 结结43知识分析思思 考考 题题1.1.吞咽障碍的筛查方法有哪些吞咽障碍的筛查方法有哪些？具体的操作方法是什么？具体的操作方法是什么？2.2.摄食摄食吞咽过程的评估的内吞咽过程的评估的内容有哪些？容有哪些？3.3.吞咽障碍检查的金标准是什吞咽障碍检查的金标准是什 么检查？么检查？44知识分析
