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1、中医如何认识慢阻肺1诊断：厥脱证（亡阳证）病机（证型）：阳气暴脱，亡阳治法：回阳救逆固脱方药：四逆汤、参附汤、参附注射液等厥脱证包括亡阴、亡阳、气阴耗损等问题互动患者神情淡漠，面色苍白面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，息微唇绀，体温不升，舌淡，脉微弱欲绝或不能触及。请问该患者中医诊断，治法和方剂亡阴证（真阴衰竭、亡阴）：神恍惊悸，面色潮红，四肢温暖，汗出如油，口渴欲饮，饮不解渴，身热心烦，舌光干枯无苔，脉虚数或结代。 气阴耗伤证（气阴两伤）：神萎气短，口渴汗多，肢凉倦怠，舌质红，脉细数无力，尿少，微烦。患者神情淡漠，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淡漠，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，息微唇绀，体温不升，舌
2、舌淡淡，脉微弱欲绝或不能触及。亡阴证（真阴衰竭、亡阴）：神恍惊悸，面色潮红，四肢温暖，汗出神恍惊悸，面色潮红，四肢温暖，汗出如油，口渴欲饮，饮不解渴，身热心烦，舌光干枯身热心烦，舌光干枯无苔，脉虚数或结代。2病案举例患者宋某，男，69岁，住院号：55xx09。入院时间：2013年12月26日21时35分。因“反复咳喘10年，加重1天”入院。有反复咳嗽、气喘、咯白色泡沫痰10余年。本次受凉后出现咳嗽加重，于17小时前出现气紧、端坐呼吸，在当地卫生院治疗无好转（氨茶碱、氢化可的松等药物），转入我院我科治疗。入院时仍见咳嗽、喘促、痰多色白、气紧、自觉头昏痛不适。患者平素体质欠佳，发现血压升高8+年，
3、未作正规治疗。发现血糖升高3年，间断服用二甲双胍治疗，未监测血糖。3病案查体：T:35.9，P:134次/分，R:35次/分， BP:209/135mmHg，SPO2:60%。神清神萎，面色无华，四肢厥冷，大汗淋沥，端坐呼吸，面唇紫绀，喘促气急。舌质紫黯、舌苔薄白，脉弦疾。颈软，桶状胸，双肺闻及较多湿性啰音。心界左扩大，心音低，心率134次分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明确病理性杂音。腹平、软，肝脾不大。四肢肌张力、肌力正常，双下肢轻度浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅检：DR：双肺纹理增粗紊乱。血气分析提示PH 7.22，PCO2：103mmHg，PO2:56mmHg。风湿组合,心肌酶学
4、,肝功能,血脂组合,肾功组合,BNP(血清):CRP 244.22mg/L、HBDH 414.00U/L、AST 77.00U/L、RF 62.00IU/ml、GLU 11.76mmol/L、LDH 612.00U/L、BNP 728.9pg/ml，血常规:WBC 18.16109/L、LYM% 6.34%、HGB 148.0g/L、NEUT% 86.34%，电解质:CO2cp 32.0mmol/L、Ca 1.93mmol/L、K 4.82mmol/L、CL 92.8mmol/L、Na 137.9mmol/L。心电图提示窦性心动过速，电轴右偏，继发ST-T改变。4西医诊断1.慢性阻塞性肺疾病急
5、性加重期伴肺部感染，慢性呼吸衰竭（型呼衰），肺性脑病； 2.肺心病，窦性心动过速，心功级； 3.高血压病3级，极高危； 4.2型糖尿病； 5.肝功异常； 6.电解质紊乱（低氯血症）。5慢性阻塞性肺疾病（COPD）与中医慢性阻塞性肺疾病（COPD），简称慢阻肺，特征性症状是慢性和进行性（进展性）加重的呼吸困难，咳嗽和咳痰等，中医文献中，慢阻肺多属于“肺胀”、“喘证”、“咳嗽”、“痰饮”等范畴。证治汇补.咳嗽“肺胀者，动着喘满，气急息重，或左或右，不得眠者是也.” 医宗必读.喘“喘者，促促气急，喝喝痰声，张口抬肩，摇身颉肚。”临床表现喘息气促、咳嗽、咳痰、呼吸困难、张口抬肩、唇甲紫绀、心悸浮肿等，
6、均与COPD的表现相吻合。 6病因病机COPD病因病机多为多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈引起。中医认为，慢性肺系疾病，病久易致肺虚，肺卫不固，病久及肾，肺脾肾三脏虚损。外邪六淫，饮食不当，情志失调，劳倦过度等对人体的反复乘袭，诱使病情发作，呈进行性加重。最终导致多脏腑功能失调，肺、脾、肾、心功能失调。丹溪心法咳嗽篇：肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟为慢性咳嗽、咳痰、喘息等一系列症状迁延不愈，瘀血碍气而病。明确指出痰瘀伏肺、肺气郁闭是本病的基本病机。 由此可见，痰、瘀、脏虚是COPD主要病理因素，也是本病缠绵迁延，反复发作，经久不愈的根本原因。 7治疗经过入院后给予抗感染、解痉平喘、对症支持
7、，配合中医治疗，患者呼吸困难仍然明显，不能平卧，呼吸频率快，呼吸费力，血氧饱和度需持续面罩高流量吸氧维持。结合血气分析，予以经口气管插管（距门齿约23cm）机械通气。约10分钟后患者血氧饱和度上升至95%以上。自觉心累、气紧及头昏症状有所好转。继续配合抗感染、解痉平喘等治疗。8中医诊断肺胀（肺肾亏虚，痰热瘀阻）？准确吗？9辨证分型虽然中医对COPD病因病机的认识已趋于一致，但对其分型尚无统一标准。余学庆等统计1981 2004年共44篇文献中证型频次分布情况，发现不同命名的证型有74个，其中最少分2型，最多分8型。 在文献中出现频率前10位的证型，依次为：肺气虚（24.5%），痰热壅肺（14.
8、5%），痰气互结（14%），肾气虚（12.5%），寒饮停肺（9.5%），脾阳虚（9.5%），肾阳虚（8.5%），脾气虚（8%），肺肾气虚（7%），肺阴虚（5%） 10辨证治疗 分期治疗：现代医家对COPD的研究多进行分期论治，按急性发作期、慢性迁延期和稳定期的不同进行辨治。也有部分医家直接采用分型论治。11辨证分期辨治曹世宏采用分期辨治：急性发作期：痰热蕴肺证；痰饮伏肺兼肺肾气虚证；肺热痰瘀兼肺痹证；肺热痰瘀兼脾肾阳虚证；肺热痰瘀兼痰蒙心窍证；肺热痰瘀合并心阳欲脱证。 迁延期：正虚邪恋，气阴两虚证；肺脾两虚，痰湿内蕴证。 稳定期：肺脾肾气虚证；肺肾阴虚证。 肺热痰瘀兼痰蒙心窍证肺热痰瘀兼痰蒙心
9、窍证肺热痰瘀合并心阳欲脱证肺热痰瘀合并心阳欲脱证12分型辨治刘小虹等将COPD 分为四型痰热壅肺型、痰浊郁肺型、阳虚水泛型、气阴两虚型。 付林安等认为本病可分为虚、实两端：实者分为风寒郁闭、外寒内热、外寒内饮、湿热痰郁、痰浊壅肺、痰饮凌肺； 虚者分为肺脾气虚、肺阴不足、肺肾气虚、肾阳衰微。 13分型辨证论治1、寒痰壅肺主证：咳嗽气急，劳则即著，胸满胀闷，咯痰稀白，纳少，倦怠或伴恶寒发热，头痛鼻塞，无汗，舌苔薄而腻，脉弦滑或浮紧。 治法：温肺化痰，止咳平喘 方药：小青龙汤加味 2、热痰壅肺 主证：咳喘气促，颜面紫暗，痰黄而稠，不易咯出，大便干燥，尿黄赤，口干舌红，苔黄或黄腻，脉弦数或滑数。 治法
10、：清热化痰，降逆平喘 方药：小陷胸汤合桑白皮汤加减 3、痰蒙神窍 主证：神志恍惚，烦躁不安或表情淡漠，嗜睡，昏迷或肢体抽搐，咳而气促，咯痰不爽，舌暗红或淡紫，苔白腻或黄腻，脉细滑数。 治法：化痰开窍，熄风活血 方药：涤痰汤合羚角钩藤饮加减。或服苏合香丸、至宝丹。4、肺肾双虚 主证：呼吸短浅难续，甚则张口抬肩，不能平卧，动则加剧，咳嗽，痰白而稀，无力咯出，胸闷、心悸、汗出，舌淡暗，苔薄白，脉沉细数。 治法：补肺益肾，纳气平喘 方药：补肺汤合参蛤散5、脾肾阳虚主证：面浮肢肿，心悸喘咳，脘痞纳差，形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，大便稀溏，口唇紫暗，舌胖质暗，苔白腻，脉沉细。 治法：温肾健脾，化饮利水
11、方药：真武汤合五苓散加味 14分期辨证治疗 急性发作期： 痰热蕴肺证：予麻杏石甘汤合千金苇茎汤； 痰饮伏肺兼肺肾气虚证：予小青龙汤加减；肺热痰瘀兼肺痹证：予瓜蒌薤白半夏汤； 肺热痰瘀合并心阳欲脱证：予参附龙牡汤加味。 肺热痰瘀兼脾肾阳虚证：用制附子、黄芪、党参、白术、巴戟天、瓜蒌皮、桑白皮、葶苈子、桃仁、丹参、茯苓等； 肺热痰瘀兼痰蒙心窍证：用羚羊角粉、石菖蒲、郁金、竹沥、远志、川贝母、胆南星等，另服安宫牛黄丸； 15分期辨证治疗 迁延期： 正虚邪恋，气阴两虚证：用太子参、麦冬、沙参、桑白皮、海蛤壳、贝母、杏仁、紫菀、炙麻黄、花粉、当归、芦根等； 肺脾两虚，痰湿内蕴证：用黄芪、党参、茯苓、白术
12、、苍术、陈皮、半夏、薏苡仁、杏仁、苏子、甘草等。 16分期辨证治疗 稳定期：肺脾肾气虚证：予补肺汤合二陈汤合肾气丸化裁； 肺肾阴虚证：予百合固金汤合六味地黄丸化裁。 17分期辨证治疗 、缓解期中医特色治疗：1、冬病夏治：穴位贴敷疗法，中药贴敷肺俞、心俞、膈俞、肾俞、定喘。 穴位贴敷是依据中医针灸学中的经络理论设立的一种内病外治法，属于中医传统特色。经络内属脏腑，外络于肢节，沟通内外，贯穿上下，将人体各部的组织器官联系成为一个有机的整体，运行气血营养全身，使人体各部的功能活动得以保持协调和相对的平衡。 “三伏”为人体皮肤温湿度最大，毛孔最为开放之季，有利于药物的吸收 。 通过“冬病夏治”，机体的
13、细胞免疫和体液免疫功能均得到改善，下丘脑垂体肾上腺皮质系统功能加强，反映药物在体内的生物效价明显上升。穴位贴敷有平衡阴阳，镇咳平喘，增强机体免疫功能，改善临床症状、延长缓解期。 18分期辨证治疗 、缓解期中医特色治疗：2、口服中成药制剂：皱肺平喘胶囊、金水宝胶囊、固本咳喘胶囊、桂龙咳喘宁等。 皱肺平喘胶囊：治疗COPD稳定期肺肾双虚证疗效显著，尤以咳嗽、咯痰、气短、喘息最为明显。皱肺平喘胶囊具有提高患者免疫功能，改善肺组织循环，改善缺氧状态，减少肺部感染机率，延缓肺组织损伤保护肺功能，提高生活质量等作用. 3、针灸拔罐法；体针肺腧、肾腧、脾腧、足三里；耳针：心、神门、肾、肾上腺等。4、气功推拿
14、疗法 5、食疗：百合山药粥、参芪枸杞汤等。 19用上述证型分类如何去治疗该患者？能把这个病人的病情调整过来么？20讨论：患者69岁男性，有高血压、糖尿病和慢阻肺病史，提示患者平素存在心肺脾肾亏虚，痰湿水饮内伏，经脉瘀阻。本次因外感引动伏邪，诱发慢阻肺急性发作，痰热邪气耗损元气，外邪引动痰浊水饮，滋扰肺脏，肺主气司呼吸功能受阻，则清阳之气不足，宗气不能外达内聚，出现胸闷、气短、畏寒、疲乏、干咳无力和自汗等气虚阳微（宗气不足）表现。若元气（宗气）耗散太过，则肺司呼吸和通调水道作用受损加重，肺不肃降，虚损之阳气浮越，出现喘脱、烦躁等阳气暴脱症状；司呼吸功能受阻，则出现呼吸喘促、气紧、咳嗽等症状；不能
15、正常通调水道，导致水液代谢异常，引起水液内停，淤阻肺部和血脉（水饮内停，水气凌心射肺），出现咳喘、端坐呼吸和外周浮肿等液体潴留瘀阻等病理改变，还可产生新的痰饮水湿，进一步阻碍并耗损肺气，加重病情，出现恶性循环；痰饮水湿滋扰神明，蒙蔽神窍，则出现头昏，意识改变等肺性脑病表现。21宗气宗气由谷气与自然界清气相结合而积聚于胸中的气由谷气与自然界清气相结合而积聚于胸中的气宗气宗气生理功能行呼吸、行血气和资先天三个方面生理功能行呼吸、行血气和资先天三个方面宗气上走息道，推动肺的呼吸。宗气贯注于心脉之中，促进心脏推动血液运行。宗气为后天生成之气，对先天元气有重要的资助作用读医随笔气血精神论说：“宗气者，动
16、气也。凡呼吸、语言、声音，以及肢体运动，筋力强弱者，宗气之功用也。”宗气（胸中之气）宗气（胸中之气）肺的功能主气：呼吸之气和一身之气司呼吸宣发、肃降通调水道朝百脉、主治节22讨论：治疗上给予回阳救逆，宽胸理气，聚敛耗散的宗气，扶助正气，兼以清热解毒，化痰利饮以祛除邪气。但因患者宗气耗散太过，严重影响了肺主气司呼吸功能，单纯靠某种药物已经难以使宗气大伤后的肺功能得到维持，需要多方面协调、大剂量补气扶正，化痰平喘药物或借助外力协助：机械通气本身模拟肺主气司呼吸功能，具有（回阳救逆？），主气司呼吸作用（ecmo人工肺主气调节气机作用优于呼吸机）。在呼吸衰竭早期，及时改善肺司呼吸功能可明显改善预后。后
17、期出现元气耗损太过时，单纯机械通气改善司呼吸作用，已经不能满足患者机体需要。23慢阻肺危急重症（肺衰、喘脱证）慢阻肺危急重症以本虚标实为主要病机，本虚为重，标实为急。治疗当扶正为主，兼以祛邪。本病患者大多为中老年人，肺虚久病，每遇六淫之邪乘袭，极易引起慢阻肺急性发作。若邪气耗损太过，正气亏损，极易出现肺脏功能不全，引起肺衰和厥脱证。慢阻肺危急重症以标实为急，标实为热毒、痰饮、瘀血、六淫外邪之邪。本虚为重，以多脏虚损为其病机本质。“留人治病”是危急重症期重要原则，同时注意在救逆固脱的基础上，加强祛邪固本，保障肺通气。24症状比较脱证表现：患者神情淡漠，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，息微唇绀，体温
18、不升，舌淡，脉微弱欲绝或不能触及。 该患者症状：T:35.9，P:134次/分，R:35次/分， BP:209/135mmHg，SPO2:60%。神清神萎，面色无华，四肢厥冷，大汗淋沥，端坐呼吸，面唇紫绀，喘促气急。舌质紫黯、舌苔薄白，脉弦疾。该患者有厥脱证表现，同时表现有端坐呼吸、喘促气急较甚，该患者有厥脱证表现，同时表现有端坐呼吸、喘促气急较甚，该患者有厥脱证表现，同时表现有端坐呼吸、喘促气急较甚，该患者有厥脱证表现，同时表现有端坐呼吸、喘促气急较甚，故诊断厥脱证（喘脱）似乎更合适。故诊断厥脱证（喘脱）似乎更合适。故诊断厥脱证（喘脱）似乎更合适。故诊断厥脱证（喘脱）似乎更合适。25厥脱证（
19、狭义）因某种疾病，邪毒内陷，或严重外伤出血或内伤脏腑，亡津失液所致的正气耗损，阴阳相离之候、神机将灭之虞的一类危重病证。以脉微欲绝，神志淡漠或烦躁不安，四肢厥冷，小便少，血压下降微主证。可见于各种疾病的危急阶段，常发生于正气虚极至阴阳相离时，相对于现代医学的各种休克。26中医诊断1、厥脱（痰蒙心窍，痰热耗损，元气暴脱）；（喘脱肺衰之重症）2、肺衰（肺肾亏虚，痰热耗损，元气暴脱）；（肺主气、司呼吸衰竭、通调水道功能受伤）3、肺胀（肺肾亏虚，痰热瘀阻）。27按语肺主气司呼吸。肺朝百脉，肺主治节。由于肺主一身之气和呼吸之气。呼吸功能异常，一身之气和呼吸之气也会减弱，若肺失其所司，则清气不能入，浊气不
20、能出，则宗气匮乏，而发危候。有关肺衰的某些证候、病因病机和病位病性的探讨首见于内经，广泛见于咳嗽、喘证、喘鸣（哮病）、水肿、厥脱等病症的描述中。如素问藏气法时论“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出，虚则少气不能报息，耳聋嗌干。”灵枢热病“热病已得汗出而脉尚躁，喘且复热，勿刺肤，喘甚则死。”28按语关于肺衰的治法，广泛的见于古代有关咳嗽、喘证、哮病、暴喘、疾饮、水肿、昏迷、厥脱、肺痿、肺痈、心悸、怔忡、伤寒、温病、时行感冒、血证、肺痨、心痹、虚劳等病证文献中。如清吴谦医宗金鉴幼科心法“暴喘俗名马脾风，胸高胀满胁作坑，鼻窍煽动神闷乱，芜湖一捻服最灵。”二十世纪九十年代，由任继学教授主编的第一本中医急诊
21、学教材中提出肺衰的概念，充分体现了中医学以脏腑辨证为纲的诊疗体系。书中提出肺衰是指在体内外各种强致病因素的影响下，使肺之脏真受伤，气力衰竭，呼吸错乱，烦躁昏谵，百脉不畅引起的急危重症。29病因病机一、肺脾肾虚是疾病之本：内伤久咳、久喘、久哮等慢性肺系疾病，迁延失治，致肺气亏虚，病情进一步发展，伤及于脾，以 肺脾两虚为主，到疾病后期，久病及肾，形成肺脾肾三脏虚损表现。30肺脾肾亏虚是疾病进展的根本原因人体气血的组成，包括：肺主气，是肺通过司呼吸作用，将自然界清阳之气吸入肺内，组成人体宗气，推动内脏气血的流动；脾主运化水食之气，将饮食物通过运化作用，转化成水谷精气，在心“奉心花赤”而转为血液的重要
22、组成部分。肾中先天之精气能化生气血，又需要后天水谷精微及自然清阳之气的滋养。素问经脉别论云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉；脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛；毛脉合精，行气于腑；腑精神明，留于四脏，气归于权衡；权衡以平，气口成寸，以决死生。”清阳之气水谷精微先天精气31病因病机二、痰瘀胶结是在本虚基础上产生的标实：现代诸多医家认为：痰浊与瘀血互为因果，痰为瘀的致病因素，而瘀血又影响水液代谢，使水湿停聚变成痰饮，痰浊、瘀血是慢性阻塞性肺疾病反复发作的主要病理因素及病理产物。 32水液代谢紊乱是痰饮内生的重要条件正常水液代谢途径：素问经脉别论云：“饮入于胃，
23、游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”任何一个环节出现问题，都可能导致水液代谢出现异常，导致痰饮水湿内生。慢阻肺因为多种原因引起长期反复肺脾气血耗损，痰饮水湿内生，正邪交织，迁延日久入肾，引起肺脾肾三脏受损。33病因病机三、外邪入侵诱发本病 ：慢性阻塞性肺疾病病人正气虚损，易受外邪（以外感六淫为主）侵袭，邪气由表入里，内外合邪，正虚邪恋，导致病情加重。 34诊治经过第2天：患者因烦躁不安，意外脱管，自觉气紧有所好转。血气分析提示PH：7.450、PCO2：56.3mmHg，PO2：81 mmHg。心电监护提示： SPO
24、2：94%，R：26次/分，心率95次/分。双肺闻及干湿罗音。给予鼻导管氧疗，约10分钟后复感气紧明显（司呼吸功能未恢复，宗气未复，肺主气功能受损），行面罩吸氧，约1小时后仍感呼吸费力，痰多不易咳出（通调水道功能受伤，宣发肃降功能未恢复）。心电监护提示SPO2：90%左右波动，双肺闻及干湿罗音。复查血气分析提示：PH：7.434、PCO2：58.6mmHg、PO2：58.6mmHg、SBE：15mmol/L。再次行气管插管机械通气后症状减轻。35讨论患者肺部病变尚未缓解，邪气内盛，元气耗损严重，痰饮水湿内阻，肺气闭郁，宗气未聚，肺之功能未复，主气司呼吸功能尚不能维持机体需要，故停用机械通气后呼
25、吸功能不能维持，再次出现低氧血症和二氧化碳潴留增加，表现为呼吸费力和咳痰无力，呈肺气虚，宗气不足，肃痰能力不足的表现。36诊治经过第3天：双肺呼吸音粗糙，下肺少许湿鸣。舌象不能检查，脉象滑数。床旁DR提示：两肺纹理增多增粗紊乱。风湿组合:CRP 71.74mg/L、CO2cp 37.5mmol/L、K 3.80mmol/L、CL 90.5mmol/L、Na 139mmol/L，血常规:WBC 9.68109/L、LYM% 5.34%、HGB 122.0g/L、NEUT% 86.14%。继续抗感染、对症支持，纠正心肺功能，稳定内环境。中医考虑肺肾气虚，痰热瘀阻，胸阳不振。留置鼻肠管，行鼻饲中药瓜
26、蒌薤白半夏汤合三子养亲汤苏子降气汤加减以通阳除痹，宣肺降气，化痰平喘。瓜蒌皮15g 薤白10g 法半夏10g 黄芪10g紫苏子15g 陈皮10g 炒芥子10g 当归15g木蝴蝶15g 厚朴15g 炙甘草10g 党参10g川贝母 6g 桔梗10g 莱菔子15g 地龙3g 板蓝根30g 马勃20g 枳壳10g2剂，每剂煎水400ml，每次100ml，每天4次。37诊治经过第5天：患者病情好转，双肺呼吸音粗糙，下肺少许湿鸣减少。试脱机约1小时左右患者血氧饱和度出现下降，最低85%，继续机械通气。脉细数。血气分析：PH 7.396，PCO2 61.4mmHg，PO2 83.8mmHg，cLac 0.6
27、mmol/L，SBE 12.8mmol/L。风湿组合,肝功能,肾功组合:CRP 71.43mg/L、AFU 44.00U/L、ALB 34.2g/L、CO2cp 35.7mmol/L、GGT 94U/L、CL 93.0mmol/L、UA 92umol/L、PA 169.00mg/L、TP 58.3g/L、Cys-C 1.38mg/L，血常规:WBC 12.33109/L、LYM% 11.24%、HGB 128.0g/L、NEUT% 76.04%。治疗继续重症监护，加强抗感染、对症支持，纠正心肺功能，稳定内环境。中医考虑痰热闭阻，胸阳不利。中药继续前方3剂以通阳除痹，清热宣肺，降气化痰。38讨论
28、通过机械通气，肺主气司呼吸功能得到暂时纠正，此时，当全力进行痰饮水湿的控制，积极纠正脏腑不足，尤其是耗损元气的恢复，促进机体阳气生成和脏腑功能的恢复。用瓜蒌泻白半夏汤宽胸理气，通阳除痹，振奋心阳，加用三子养亲汤化痰利饮，加党参黄芪等补气固本， 用马勃、板蓝根、木蝴蝶等清利咽喉。39诊治经过第7天患者病情好转明显，试脱机成功，在充分吸痰后拔出气管插管导管，继续前方案治疗，逐渐恢复出院。40COPD稳定期的病因病机COPD稳定期以气虚为主， 肺气虚是发生的内在因素。 痰、瘀是病程中重要的病理产物和致病因素。 症因脉治喘证论 谓：肺胀之因，内有郁结，先伤肺气，外复感邪，肺气不得发泄， 则肺胀作也。肺
29、气亏虚，无力推动津液的运行输布，津液停聚， 则生痰饮水湿；脾气虚，运化功能失调，津液不得输布，聚而成痰， 上注于肺，引发咳嗽、咳痰。故脾为生痰之源，肺为贮痰之器。 肾脏主一身之阳气， 具有温化水湿之功， 肾阳虚衰， 无力化气行水， 而聚水成痰。陈修园医学从众录曰：痰之本，水也，源于肾； 痰之功，湿也，主于脾；痰之行；气也；贮于肺。痰湿壅阻，气机失调，致气滞、气逆；又因气血互根互生，气滞则血瘀，痰浊阻滞，碍血运行，亦致血瘀。 稳定期的病理因素以气虚为主，初期病位在肺，后期病位在肺和肾。肺虚日久，子盗母气，脾失健运，则可导致肺脾气虚；病情反复 发作，迁延不愈，由肺及肾，母病及子，肾气必虚，肾失摄纳
30、，而致肺肾气虚，最终肺脾肾俱虚。41中医药治疗慢阻肺新研究 42发病机制研究目前中医药的研究也多集中在以下几方面。 一、对炎症因子（细胞炎症）的影响 研究发现：参七虫草胶囊对COPD气道炎症有调节作用；通塞颗粒降低GM-CSF、 IL-1、 IL-8、 IL-6、升高IL-2 。清热解毒法可有效清除COPD气道的炎性介质，阻止气道炎症发展。玉屏风散和六君子汤化裁可显著降低患者痰液PMN、TNF-a水平。43发病机制研究二、对氧化应激损伤的影响氧化、抗氧化失衡是导致COPD持续性慢性炎症的重要因素。临床及实验研究发现清源化痰颗粒、黄芪注射液、清肺健脾方、六君子汤、人参蛤蚧散等均有纠正氧化/抗氧化
31、失衡、减轻炎症反应。有观察资料显示以六君子汤为代表的培土生金法能有效提高稳定期抗氧化能力，减轻细胞和肺组织受损程度。44发病机制研究三、对蛋白酶和抗蛋白酶失衡的影响如张旭晨等的复方肺舒灵、张宏等的活血化瘀新药中药814均能抑制弹性蛋白酶损伤肺组织，阻止慢阻肺的发生和发展。 45发病机制研究四、对一氧化氮（NO）与血管内皮素（ET）的影响如吴国珍等的固本化痰祛瘀汤、张念志研究的参七虫草胶囊、许军阳等观察的当归注射液等均通过影响血管收缩性的代谢而改善肺血流，提高机体的氧浓度。 46发病机制研究五、对转录因子核因子NF-kB的影响研究提示：小青龙汤、玉屏风散、人参蛤蚧散能够通过抑制NF-kB活性以减
32、轻COPD的病理损害。 六、其他：自身免疫学说；细胞凋亡学说47按语该患者慢性起病，急性加剧，以咳喘为主症，并快速出现呼吸困难，血氧饱和度下降，表现出肺主气和司呼吸功能的急剧下降，外源之气不能进入机体，则内源之气生成乏源，进而出现元气不足、宗气大亏的症状表现，如四肢厥冷，大汗淋沥，端坐呼吸，气息急促。口唇紫绀等，此时若不及时改善肺通气（主气司呼吸）功能，及时补充机体宗气（元气），则可能导致机体各脏腑功能急剧下降，甚至发生死亡可能。参附、参脉虽能大补元气、回阳救逆，但是此时胸中元气大伤，脏腑机体处于竭绝边缘，非一般药力所能回天，故以模拟肺功能的呼吸机尽快恢复肺主气司呼吸功能，及时将外源之气送入机
33、体，促进宗气的补充和元气的生成，促进机体代谢和各脏腑功能的恢复。48小结慢性阻塞性肺疾病的病因病机可概括为“本虚标实”本虚以肺、脾、肾虚为主，标实主要指痰浊与血瘀。急性期标实为急，缓解期本虚为要，危急期（危急重症阶段，肺衰，厥脱）本虚标实相互为害。无论在急性期还是缓解期均存在“痰、瘀、虚”的病理现象。49小结概言之，COPD 的发生，是在本虚基础上，因外邪入侵(以外感六淫为主) 而诱发本病，久病成痰成瘀，虚实夹杂，痰、瘀、虚互为因果，致使本病反复发作，病情逐渐加重。慢阻肺包括危急阶段（危急期），急性发作期，迁延期和稳定期，临床上由于对疾病危急阶段关注缺失，导致中医治病成了“慢郎中”，遇到危急期就只有靠边了，其实若能在危急期早期尽早使用中医“开窍三宝”，或许会出现奇迹。临床治疗上注意综合治疗，积极改善肺通气，促进肺脾肾功能的恢复尤为重要。现代科技手段，包括呼吸机并不是西医的专利。50木榔头木榔头结束语结束语中医中医5152
