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1、移植后新移植后新发糖尿病：糖尿病：2003年国年国际统一指南一指南ProceedingsofanInternationalExpertPanelMeetingBarcelona,Spain19February2003前言前言糖尿病糖尿病移植后新移植后新发糖尿病糖尿病第一部分：文献回第一部分：文献回顾移植后新移植后新发糖尿病的不良影响糖尿病的不良影响移植后新移植后新发糖尿病的糖尿病的诊断断移植后糖尿病移植后糖尿病发生的危生的危险因素因素免疫抑制治免疫抑制治疗对新新发糖尿病糖尿病风险的影响的影响儿童移植患者的新儿童移植患者的新发糖尿病糖尿病第二部分：移植后新第二部分：移植后新发糖尿病：国糖尿病：国
2、际统一指南一指南 移植后新移植后新发糖尿病的定糖尿病的定义和和诊断断 移植患者的治移植患者的治疗 移植后糖尿病的移植后糖尿病的处理理目目录第一部分：文献回第一部分：文献回顾糖尿病糖尿病 糖尿病糖尿病全球最常全球最常见的慢性病之一的慢性病之一,随着工随着工业化、化、老老龄化、肥胖、久坐人群不断增加，在未来化、肥胖、久坐人群不断增加，在未来这几年几年中中发病人数会急病人数会急剧上升。上升。预计2030年，达年，达3.7亿人。人。(1)美国心美国心脏病学会将糖尿病作病学会将糖尿病作为CVD的主要独立危的主要独立危险因素因素(2)（1）WHO JAN 2003 (2) （3） ADA .Diabete
3、s Care 2003 26, s109糖尿病可导致大血管和微血管病变糖尿病可导致大血管和微血管病变.（3）移植后新移植后新发糖尿病糖尿病 移植后新移植后新发糖尿病的糖尿病的发生率：生率：2%-53%(1) 移植后糖尿病与移植物功能下降、以及患者的移植后糖尿病与移植物功能下降、以及患者的生存期生存期缩短相关短相关(2) 免疫抑制免疫抑制剂方案在很大程度上增加了移植后方案在很大程度上增加了移植后发生糖尿病的危生糖尿病的危险(3)(1)Montori VM,Diabetes Care 2002 25 583(2) Cosio FG ,Kidney int2002 62 1440(3) Reisat
4、er AV,transpl proc 2001 33: 8s移植后新移植后新发糖尿病的糖尿病的发生率和患病率生率和患病率心心脏肝肝脏肾脏研究研究12个月累个月累计发生率（生率（%）Montori et al. Diabetes Care,2002 25 583 心心脏移植移植13% 肝肝脏移植移植11.4%-11.9% 肾脏移植移植2%-31.7% 74%的糖尿病与的糖尿病与应用免疫抑制的方案有关用免疫抑制的方案有关移植后新移植后新发糖尿病的糖尿病的发生率和患病率生率和患病率累累计发生率（生率（%）移植后移植后时间（月）（月）9.1%16.0%24.0%美国移植后新美国移植后新发糖尿病在第糖尿
5、病在第1年和第年和第3年的累年的累计发生率分生率分别为16%和和24%Kasiske BL et al., Am J Transplant 2003 3 178移植后新移植后新发糖尿病的糖尿病的发生率和患病率生率和患病率一些重要因素阻碍了移植后糖尿病一些重要因素阻碍了移植后糖尿病发病率的估病率的估计：缺乏常缺乏常规筛查（Greenspanetal.,2002）在已在已发表的研究中缺乏糖尿病的表的研究中缺乏糖尿病的标准定准定义（WeirandFink,1999）研究中随研究中随访时间过短短对移植后糖尿病患病率的估移植后糖尿病患病率的估计大大低于大大低于实际值移植后新移植后新发糖尿病的不良影响糖尿
6、病的不良影响自然病程自然病程移植后糖尿病的移植后糖尿病的发生可以非常生可以非常隐匿，具有潜在无症状匿，具有潜在无症状和和/或一或一过性的特点，自然病程与性的特点，自然病程与2型糖尿病有型糖尿病有许多相多相似之似之处。移植后糖尿病的移植后糖尿病的发生分生分为两个两个阶段段（1）移植后前）移植后前6个月的患病个月的患病风险最高；最高；（2）发生糖尿病的患者随着生糖尿病的患者随着时间的推移逐的推移逐渐增加。增加。移植后新移植后新发糖尿病的不良影响糖尿病的不良影响自然病程自然病程Cosio FG, Pesavento TE, Osei K等，Kidney Int 2001;59:732; 经Black
7、well出版有限公司同意18001224 36 48 6072 84 96108 120 132 1441561680.10.20.30.4移植后移植后时间（月）（月）移植后新移植后新发糖尿病患者比例糖尿病患者比例7.1% 10.4% 13.2% 20.5% 29.8% 移植后新移植后新发糖尿病的不良影响糖尿病的不良影响发生糖尿病的移植患者出生糖尿病的移植患者出现移植相关性并移植相关性并发症的症的风险显著升高著升高 排斥反排斥反应 移植物功能移植物功能丧失失 感染感染 慢性高血糖是慢性高血糖是导致微血管和大血管并致微血管和大血管并发症的症的长期危期危险因素因素 新新发糖尿病会增加糖尿病会增加额
8、外的医外的医疗费用用在移植受者中，糖尿病是危险的杀手在移植受者中，糖尿病是危险的杀手!+63%(p0.0001) 在移植后在移植后3年，移植后糖尿病增加移植物失功年，移植后糖尿病增加移植物失功+87%(p0.0001) 在移植后在移植后3年，移植后糖尿病增加患者死亡年，移植后糖尿病增加患者死亡Kasiske B et al. USRDS.11,659 PatientsKasiske B et al.Diabetes Mellitus after Kidney Transplantation in US. AJT 2003;3: 178-185 除了危及移植结果外除了危及移植结果外, 糖糖尿病还
9、可以引起下列并发症尿病还可以引起下列并发症1-5: 肾病病 心心血管病血管病 神神经病病变 中中风 眼眼底病底病变 严重重感染感染 勃起功能障碍勃起功能障碍 皮肤小血管病皮肤小血管病变1. Boudreaux PJ et al. Transplantation 1987; 44(3): 376-381 2. Sumrani NB et al. Transplantation 1991; 51(2): 343-3473. Friedman EA et al. Am J Nephrol 1985; 5: 196-202 4. National Institutes of Diabetes and
10、Digestive Kidney Diseases of5. American Diabetes Association. Basic diabetes information the National Institutes of Health. Diabetes statistics. Available at Available at: . Accessed: December . Accessed December 5, 2001 December 5, 2001.皮肤小动脉异常引起的皮肤小动脉异常引起的足部深透性溃疡足部深透性溃疡眼底病变眼底病变坏疽坏疽糖尿病并发症的影响糖尿病并发症的
11、影响移植后新移植后新发糖尿病的不良影响糖尿病的不良影响移植物生存率移植物生存率肾移植患者移植患者长期移植物功能和生存率下降与期移植物功能和生存率下降与发生糖尿病有关生糖尿病有关 移植后第移植后第3年和第年和第4年移植物生存率年移植物生存率显著下降与著下降与糖尿病的糖尿病的发生相关生相关1（71%vs86%；54%vs82%，P0.05） 12年移植物生存率与年移植物生存率与对照相比（照相比（48%vs70%；P=0.04）2 新新发糖尿病成糖尿病成为移植物功能移植物功能丧失的独立失的独立预测因子（因子（RR=3.72,P=0.04）2移植后新移植后新发糖尿病患者移植物生存率和功能下降的原因可能
12、糖尿病患者移植物生存率和功能下降的原因可能3 4 糖尿病糖尿病肾病病 高血高血压 低低剂量免疫抑制量免疫抑制剂 其他其他1 Roth D,et al ,transpl,1989,47 2782 Miles AMV, transpl,1998,65,3803 Benhamou PY,et al,Diabetes Metab2002,28,1664 Weir MR,et al, Am J Kidney Dis 1999 34 1移植后新移植后新发糖尿病的不良影响糖尿病的不良影响移植物生存率移植物生存率Miles AWV, et al., transpl ,1998 65 380150移植物生存率（
13、移植物生存率（%）0 10 203040 50 60 70 80 90 100 110120130140405060708090100110对照照新新发糖尿病糖尿病移植后移植后时间（月）（月）P=0.04移植后糖尿病移植后糖尿病显著降低移植物的功能和生存率著降低移植物的功能和生存率移植后新发糖尿病的不良影响患者生存率研究研究显示移植后糖尿病降低移植患者的生存率示移植后糖尿病降低移植患者的生存率 肾移植后出移植后出现糖尿病的患者糖尿病的患者1年生存率（年生存率（83%）低于非糖尿病）低于非糖尿病患者（患者（98%）（）（Boudreauxetal.,1987）肾移植后出移植后出现糖尿病的患者糖尿
14、病的患者2年生存率（年生存率（67%）低于非糖尿病）低于非糖尿病患者（患者（83%）(Friedmanetal.,1985)肾移植后出移植后出现糖尿病的患者生存期（糖尿病的患者生存期（8.1年）低于非糖尿病患年）低于非糖尿病患者（者（11年）（年）（JindalandHjelmesth,2000）年年龄小于小于55岁的患者移植后出的患者移植后出现新新发糖尿病与高死亡率相关糖尿病与高死亡率相关（相（相对危危险度度为2.54；P40岁Boudreaux et al., transplant 1987 44 : 376移植后糖尿病移植后糖尿病发生的危生的危险因素因素 种族背景种族背景不同种族人群不同
15、种族人群肾移植后糖尿病的移植后糖尿病的发病率病率人群人群移植后新移植后新发糖尿病的糖尿病的发生率（生率（%）白种人白种人5/137(3.6)a黑人黑人22/111(19.8)b西班牙人西班牙人10/47(21.3)b亚洲人洲人2/42(4.8)a，bP0.01: a vs bSumrani NB, Delaney V, Ding Z等。环孢霉素时代的肾移植后糖尿病：一项有关危险因素的分析。Transplantation 1991;51:343; 经允许。 移植后糖尿病移植后糖尿病发生的危生的危险因素因素家族史家族史有有报道道显示，糖尿病家族史是示，糖尿病家族史是肾移植后移植后发生糖尿病生糖尿病
16、的的预测因子因子研究表明，家族史阳性的患者研究表明，家族史阳性的患者发生移植后糖尿病生移植后糖尿病的的风险要高出要高出7倍倍一一级亲属有糖尿病家族史的患者属有糖尿病家族史的患者进行心行心脏移植后移植后发生糖尿病的几率比没有家族史的生糖尿病的几率比没有家族史的显著升高（著升高（46%vs15%；P70kgBoudreaux et al., 1987移植后糖尿病移植后糖尿病发生的危生的危险因素因素丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒HCV感染感染与移植物功能衰竭和死亡率与移植物功能衰竭和死亡率风险增加有关增加有关HCV感染与感染与肾移植移植术后后发生糖尿病生糖尿病显著相关，尤其著相关，尤其在移植后在移植后应用
17、他克莫司用他克莫司为基基础的免疫抑制方案的患者的免疫抑制方案的患者移植移植时HCV（+）的）的肾移植患者在移植患者在3、12、36个月糖尿个月糖尿病病的累的累计发病率分病率分别为15.6%、25.6%和和35.4%；移；移植植时HCV（-）的患者移植后相）的患者移植后相应时间糖尿病的糖尿病的发病率病率分分别为8.8%、15.4%和和23.4%（P0.0001）监测和和预防糖尿病以及防糖尿病以及针对HCV感染感染进行抗病毒治行抗病毒治疗应该是移植后的主要目是移植后的主要目标移植后糖尿病移植后糖尿病发生的危生的危险因素因素丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒移植前糖尿病移植前糖尿病移植后新移植后新发糖尿病糖尿
18、病糖尿病患病率（糖尿病患病率（%）HCV+eHCV-eP=0.001Baid S ,Cosimi AB,et al.,Transplant 2001 72 ,1066移植后糖尿病移植后糖尿病发生的危生的危险因素因素免疫抑制治免疫抑制治疗免疫抑制治免疫抑制治疗增加移植后糖尿病的增加移植后糖尿病的发病病风险1皮皮质激素与移植后糖耐量异常和糖尿病的激素与移植后糖耐量异常和糖尿病的发生率升高之生率升高之间有明确的相关性有明确的相关性23他克莫司致糖尿病作用是他克莫司致糖尿病作用是环孢素的素的5倍倍456781.Reisater AV et al transpl proc 2001 33 8s2.Fri
19、edman EA, et al, AM J Nephrol, 1985 5 1963.David DS, et al JAMA 1980 243 5324.Kasiske BL et al ,Am J Transpl, 2003 3 1785.Vincenti F ,transplant,2003 73 7756.Mayer A , transpl,1997 64 4367.Pirsch J ,transpl, 1997 63 9778.Knoll GA, BMJ 1999, 318, 1104Kasiske B et al. USRDS. ASN 2001Kasiske B et al. U
20、SRDS. ATC 2002 Abstract 348 NeoralAza环孢素新山地明他克莫司硫唑嘌呤骁悉各种免疫抑制药物对糖尿病的影响各种免疫抑制药物对糖尿病的影响免疫抑制治免疫抑制治疗对新新发糖尿病糖尿病风险的影响的影响皮皮质类固醇固醇 皮皮质类固醇可增加移植后糖尿病的固醇可增加移植后糖尿病的发病病风险皮皮质激素的致糖尿病作用与激素的致糖尿病作用与剂量相关量相关皮皮质激素的致糖尿病作用与激素的致糖尿病作用与药物的物的应用用时间有关有关免疫抑制治免疫抑制治疗对新新发糖尿病糖尿病风险的影响的影响皮皮质类固醇固醇 肾移植后移植后应用甲基用甲基泼尼松尼松龙治治疗新新发糖尿病的糖尿病的发病率病率
21、甲基甲基泼尼松尼松龙治治疗时间（天）（天）移植后高血糖移植后高血糖数量数量%0-77058.88-142016.815-212117.722-2886.7虽然大部分新发病例出现在甲基泼尼松龙治疗2周内，但治疗的时间越长，发生糖尿病的几率越大，观察时间从开始治疗共4周。Friedman EA, Shyh T-P,Beyer MM等，肾移植患者移植后糖尿病。Am J Nephrol 1985; 5:196; 经S. Karger AG, Basel允许。 免疫抑制治免疫抑制治疗对新新发糖尿病糖尿病风险的影响的影响钙调神神经磷酸磷酸酶抑制抑制剂不用他克莫司（不用他克莫司（n=8874）应用他克莫司（
22、用他克莫司（n=2785）P0.0001无糖尿病生存率（无糖尿病生存率（%）移植后移植后时间（月）（月）n=7039n=1817611913755260104944408003681577Kasiske BL, Snyder JJ, Gilbertson D等，美国移植后糖尿病。Am J Transplant 2003;3:178; 经Blackwell出版有限公司允许P0.0001免疫抑制治免疫抑制治疗对新新发糖尿病糖尿病风险的影响的影响 钙调神神经磷酸磷酸酶抑制抑制剂应用他克莫司和用他克莫司和环孢素后糖尿病的素后糖尿病的发病率和病率和发病病风险研究研究移植后新移植后新发糖尿病的糖尿病的定定
23、义患者患者环孢素素1年年发病率病率（%） 他克莫司他克莫司1年年发病病率（率（%） OR（95%CI）/显著性著性 肾移植移植Vincentietal.,1996胰胰岛素素应用用1周周28名名应用用环孢素素67名名应用他克莫司用他克莫司 5.025.44.15(0.5-34.04)Pirschetal.,1997胰胰岛素素应用用30天，天，伴有伴有5天的天的药物物中断中断151名名应用用环孢素素151名名应用他克莫用他克莫司司4.019.95.25(1.94-14.20)总结15.03(2.04-12.36)1,Knoll GA, BMJ 1999, 318, 1104, Kasiske BL
24、 et al ,Am J Transpl, 2003 3 178免疫抑制治免疫抑制治疗对新新发糖尿病糖尿病风险的影响的影响 钙调神神经磷酸磷酸酶抑制抑制剂移植前及移植后移植前及移植后时间（天）（天）累累积发病率（病率（%）-730-36536573035302520151050-5-10-15他克莫司他克莫司环孢素素移植后移植后1年，年，应用用环孢素的患者糖尿病素的患者糖尿病发病率病率显著低于著低于应用用他克莫司者他克莫司者（14.1% vs 22.9%;P0.0001）Woodward RS, Schnitzler MA, Baty J等，美国等候和进行同种异体肾移植的患者糖尿病的发病率和花
25、费，Am J Transplant 2003;3:590; 经Blackwell出版有限公司允许随着移植术后时间的延长，虽然他克莫司的剂量在减少，但发随着移植术后时间的延长，虽然他克莫司的剂量在减少，但发生糖尿病的危险性却在增加生糖尿病的危险性却在增加使用他克莫司的时间和剂量对糖尿病的影响使用他克莫司的时间和剂量对糖尿病的影响Jain A, Transplantation Pro. 30:1403, 1998.他克莫司的剂量糖尿病的发生率免疫抑制治免疫抑制治疗对新新发糖尿病糖尿病风险的影响的影响 钙调神神经磷酸磷酸酶抑制抑制剂应用他克莫司和用他克莫司和环孢素治素治疗后糖尿病的后糖尿病的发生率生
26、率移植移植类型型他克莫司治他克莫司治疗环孢素治素治疗肝移植肝移植26.6%16.1%胰腺移植胰腺移植26.3%8.5%肺移植肺移植57%23%应用用环孢素的患者移植后素的患者移植后发生糖尿病的生糖尿病的风险低于低于应用他克莫司的用他克莫司的4倍倍儿童移植患者的新儿童移植患者的新发糖尿病糖尿病 儿童移植患者新儿童移植患者新发糖尿病的糖尿病的发病率超病率超过20%12他克莫司尤其与儿童移植后他克莫司尤其与儿童移植后发生糖尿病的生糖尿病的风险增加高度相关增加高度相关3他克莫司可增加他克莫司可增加9倍以上的移植后糖尿病的发病风险倍以上的移植后糖尿病的发病风险41.Greenspan LC, et al
27、,pediatr Nephrol 2002 17 1 2.Paolillo JA, et al transplant, 2001 71 2523.AL-Uzri. A et al,transpl 2001 ,72 10204.Dharnidharka , transpl 2001 71 1065-68儿童移植患者的新儿童移植患者的新发糖尿病糖尿病移植后移植后发生新生新发糖尿病的糖尿病的相相对危危险度（比度（比值比）比）Greenspan LC, et al,pediatr Nephrol 2002 17他克莫司可增加他克莫司可增加9倍以上的移植后糖尿病的发病风险倍以上的移植后糖尿病的发病风险P
28、0.04他克莫司是引起糖尿病的危险因子他克莫司是引起糖尿病的危险因子他克莫司是一个独立的危险因子+53%(p0.0001) 他克莫司使移植后糖尿病发病率升高他克莫司使移植后糖尿病发病率升高 Kasiske B et al. USRDS.11,659 PatientsKasiske B et al.Diabetes Mellitus after Kidney Transplantation in US. AJT 2003;3: 178-185第二部分：移植后新第二部分：移植后新发糖尿病：糖尿病： 国国际统一指南一指南移植后新移植后新发糖尿病的糖尿病的诊断断糖尿病糖尿病诊断断标准：准：糖尿病症状糖
29、尿病症状+偶偶测PG浓度度200mg/dl（11.1mM）。偶）。偶测的定的定义为一天中的任何一天中的任何时间，不考不考虑距上次距上次进餐的餐的时间。典型的糖尿病症状包括多尿、多食和不明原因的体重下降。典型的糖尿病症状包括多尿、多食和不明原因的体重下降。或或FPG126mg/dl（7.0mM），空腹指至少），空腹指至少8小小时无无热量量摄入。入。或或OGTT时2-hrPG200mg/dl（11.1mM）。）。试验应参考参考WHO规定的定的进行，行，应用的葡萄糖用的葡萄糖负荷量等同于荷量等同于75g无水葡萄糖溶于水中无水葡萄糖溶于水中在没有明确的高血糖病史却出在没有明确的高血糖病史却出现急性代急
30、性代谢失代失代偿时，有必要在另一天，有必要在另一天进行基于静脉行基于静脉PG检测的确的确证实验室室检验。正常正常FPG和和IFG或或IGT的的标准：准：FPGFPG110mg/dl（6.1mM）=正常空腹血糖正常空腹血糖FPG110mg/dl（6.1mM）并）并126mg/dl（7.0mM）=IFG或或OGTT2-hrPG140mg/dl（7.8mM）=正常糖耐量正常糖耐量2-hrPG140mg/dl（7.8mM）和）和40岁其他危其他危险因素（如：肥胖因素（如：肥胖糖耐量异常）糖耐量异常） 进行移植的患者行移植的患者应该了解移植后了解移植后发生糖尿病的潜在生糖尿病的潜在风险和控制体重、和控制
31、体重、节食食以及以及规律律锻炼的重要性。的重要性。发生糖尿病的高危患者生糖尿病的高危患者应该转至至营养学家养学家处以便以便在在饮食方面得到食方面得到进一步指一步指导。*委委员会会认为这一人群出一人群出现血糖血糖调节异常的患者比例高于普通人群，异常的患者比例高于普通人群，移植后糖尿病移植后糖尿病发生的危生的危险因素因素移植后新移植后新发糖尿病糖尿病的的发病病风险增加增加 糖尿病家族史糖尿病家族史黑人或西班牙人黑人或西班牙人年年龄40岁尸体尸体肾免疫抑制治免疫抑制治疗代代谢综合征合征 高高甘甘油油三三酯 低低HDL 高血高血压 高高尿尿酸酸血血症症肥胖肥胖糖耐量异常糖耐量异常丙丙型型肝肝炎炎病病毒
32、感染毒感染移植患者的治移植患者的治疗 移植前基移植前基线水平的水平的评价价1腰腰围在男性超在男性超过102cm，女性超，女性超过88cm血清甘油三脂水平至少血清甘油三脂水平至少为150mg/dl（1.69mM）高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL）胆固醇水平在男性小于）胆固醇水平在男性小于40mg/dl（1.04mM），女性小于），女性小于50mg/dl（1.29mM）血血压至少至少为130/85mmHg血糖水平至少血糖水平至少为110mg/dl（6.1mM）1 NCEP, NIH publication No 02-5215移植患者的治移植患者的治疗 移植前基移植前基线水平的水平的评价价判断移
33、植后糖尿病的潜在危判断移植后糖尿病的潜在危险因素因素危危险因素因素 相相对危危险度度不可改不可改变的的年年龄（年）（年）0-170.3918-441.00（参考）（参考）45-591.9060+2.60黑人黑人1.68西班牙人西班牙人1.35丙型肝炎病毒感染丙型肝炎病毒感染1.33可改可改变的的肥胖肥胖1.73他克莫司他克莫司1.53硫硫唑嘌呤呤0.84MMF0.78Kasiske BL,Snyder JJ,Gilbertson D等，美国移植后糖尿病，Am J Transplant 2003;3:178移植患者的治移植患者的治疗 移植前基移植前基线水平的水平的评价价移植手移植手术前，患者前，
34、患者应了解：了解：移植后移植后发生糖尿病的生糖尿病的风险 移植后控制体重、移植后控制体重、节食及食及规律律锻炼的重要性的重要性移植物的生存期依移植物的生存期依赖于他于他们对药物治物治疗的依从性的依从性移植患者的治移植患者的治疗 个体化免疫抑制治个体化免疫抑制治疗推荐指南：移植前免疫抑制治推荐指南：移植前免疫抑制治疗的个体化的个体化免疫抑制治免疫抑制治疗方案方案应该遵循以下指南遵循以下指南进行个体化。行个体化。*有有CV和糖尿病危和糖尿病危险因素的患者因素的患者应该尽早将皮尽早将皮质激素激素减量减量可以考可以考虑应用激素用激素节制方案以减少皮制方案以减少皮质激素的用量激素的用量任何患者任何患者选
35、择免疫抑制治免疫抑制治疗方案方案时都都应该权衡移植后衡移植后新新发糖尿病的糖尿病的风险和急性排斥反和急性排斥反应的的风险* 这些指南是基于些指南是基于对不同免疫抑制治不同免疫抑制治疗方案的致糖尿病作用方案的致糖尿病作用的回的回顾，但仍需要，但仍需要进一步的研究来确定不同初始的免疫抑制一步的研究来确定不同初始的免疫抑制治治疗对糖尿病糖尿病发病病风险的影响。的影响。移植患者的治移植患者的治疗 对移植患者移植患者进行行监测推荐指南：移植患者的推荐指南：移植患者的监测所有患者都所有患者都应该按照以下的按照以下的时间间隔隔检查空腹血糖空腹血糖以以筛查血糖血糖调节是否正常：是否正常：移植后前移植后前4周至
36、少每周周至少每周检查一次一次移植后第移植后第3、6和和12个月个月时进行行检查第一年后每年第一年后每年检查一次一次血糖水平也血糖水平也应该规律律进行随机行随机监测，最好在患者，最好在患者监测免疫抑制免疫抑制剂水平水平时。正常正常FPG和和IGT患者也患者也应该进行行OGTTs移植后糖尿病的移植后糖尿病的处理理推荐指南：免疫抑制治推荐指南：免疫抑制治疗的的处理理 尽快减少尽快减少类固醇的固醇的剂量量* * 任任何何患患者者选择免免疫疫抑抑制制治治疗方方案案时都都应该权衡衡移移植植后后新新发糖尿病的糖尿病的风险和急性排斥反和急性排斥反应的的风险 如如果果出出现难以以控控制制的的糖糖尿尿病病，建建议
37、将将他他克克莫莫司司换为环孢素素*是否是否应该完全停用完全停用类固醇仍有争固醇仍有争议，在，在这个个阶段不推荐段不推荐如此。批准如此。批准进行有关非行有关非类固醇方案的固醇方案的进一步研究。一步研究。 移植后糖尿病的移植后糖尿病的处理理筛查：完整的病史完整的病史血糖情况血糖情况糖尿病危糖尿病危险因因素素咨咨询体重控制体重控制适当适当节食食规律律锻炼依从性依从性FPG移植后前移植后前4周每周周每周移植后移植后3月月移植后移植后6月月每年每年随机随机/规律律检查血糖血糖（OGTT）移植前的基移植前的基线评价价治治疗个体化个体化移植后移植后监测糖尿病糖尿病异常糖代异常糖代谢考考虑以下几个方面，尤其以
38、下几个方面，尤其对高危患者高危患者尽快减少皮尽快减少皮质激素的激素的剂量量采用激素采用激素节制方案制方案控制不良的糖尿病患者考控制不良的糖尿病患者考虑将他克莫司将他克莫司换为环孢素素法法则1：移植后糖尿病的：移植后糖尿病的处理理移植后糖尿病的移植后糖尿病的处理理推荐指南：糖尿病患者的逐步治推荐指南：糖尿病患者的逐步治疗方法方法逐步治逐步治疗方法：方法：对移植后糖尿病患者的移植后糖尿病患者的处理理应该采用采用这种方法（参照法种方法（参照法则2）。如果血糖控制）。如果血糖控制没有达到目没有达到目标值，可以采用以下，可以采用以下进一步的措施一步的措施1.非非药物治物治疗改改变生活方式生活方式教育教育
39、2.单纯应用口服降糖用口服降糖药选择适用于患者的适用于患者的药物物-葡萄糖苷葡萄糖苷酶抑制抑制剂双胍双胍类氯茴苯酸茴苯酸磺磺脲类噻唑烷二二酮类；3.口服口服药联合治合治疗*如果没有达到血糖的目如果没有达到血糖的目标值，可以将上述，可以将上述药物物联合合应用并用至每种用并用至每种药物的最大物的最大剂量量4.胰胰岛素素口服降糖口服降糖药*临睡前可睡前可单一注射中效胰一注射中效胰岛素，并可以同素，并可以同时给予上述口服降糖予上述口服降糖药低低剂量胰量胰岛素素+口服降糖口服降糖药可能达到更好的血糖控制可能达到更好的血糖控制5.单纯胰胰岛素治素治疗应该采用注射胰采用注射胰岛素并素并调整整剂量以达到目量以
40、达到目标血糖血糖值口服口服药可偶可偶尔间断地与胰断地与胰岛素合用素合用*口服口服药联合治合治疗加用或不加胰加用或不加胰岛素通常用于素通常用于2型糖尿病患者，但型糖尿病患者，但对移植后新移植后新发糖尿病患者尚无糖尿病患者尚无研究研究进行行评价。价。谢谢！移植后糖尿病的移植后糖尿病的处理理强化化体体重重控控制制、节食食和和锻炼的重要性的重要性监测考考虑将将类固醇尽快减量固醇尽快减量移移植植后后1年年FPG监测：FPG是是否否7.0mmol/l？移移植植后后前前四四周周每每周周监测FPG：FPG是否是否7.0mmol/l？移植后移植后3个月个月FPG监测：FPG是否是否7.0mmol/l？移移植植后
41、后6个个月月FPG监测：FPG是否是否7.0mmol/l？强体化重控制、体化重控制、节食和食和锻炼的重要性的重要性考考虑将将类固醇尽快减量固醇尽快减量强化化体体重重控控制制、节食食和和锻炼的重要性的重要性如果用他克莫司，可考如果用他克莫司，可考虑换为环孢素素糖糖尿尿病病治治疗的的逐逐步步方方法法是是是是是是是是否否否否否否法法则2：移植后糖尿病的：移植后糖尿病的处理理移植后糖尿病的移植后糖尿病的处理理推荐指南：移植后新推荐指南：移植后新发糖尿病患者的糖尿病患者的监测发生移植后糖尿病的患者推荐采用以下步生移植后糖尿病的患者推荐采用以下步骤监测：自我自我监测：是：是应用胰用胰岛素或口服降糖素或口服
42、降糖药治治疗的所有的所有患者治患者治疗计划中重要的划中重要的组成成分成成分血脂水平：血脂水平：应该参照参照“糖尿病血脂水平的糖尿病血脂水平的评价价”在在移移植后植后进行行监测A1c水平：水平：应该每每3个月个月检查一次。一次。A1c水平等于或水平等于或超超过6.5%时需要采取治需要采取治疗干干预糖尿病并糖尿病并发症：所有的患者每年都症：所有的患者每年都应该进行糖尿病行糖尿病相关性相关性长期并期并发症的症的筛查，包括，包括视网膜病网膜病变和和肾病病移植后糖尿病的移植后糖尿病的处理理移植后糖尿病患者的移植后糖尿病患者的监测（1）血糖的自我）血糖的自我监测（2）血脂水平）血脂水平a对女性来说，HDL
43、胆固醇值应该超过10mg/dl（0.26mM） 资料来自美国糖尿病学会。成人糖尿病患者血脂异常的处理。Diabetes Care 2003;26(suppl 1):S83 高高130(3.38)40(1.02)400(4.53)基基线100-129(2.60-3.35)40-59(1.02)150-399(1.70-4.52)低低100(2.60)60(1.53)150(1.70)成人糖尿病患者最佳水平成人糖尿病患者最佳水平100(2.60)40(1.02)150(1.70)糖尿病血脂水平的糖尿病血脂水平的评价价危危险度度LDL胆固醇胆固醇HDL胆固醇胆固醇甘油三甘油三酯mg/dl(mM)mg
44、/dl(mM)amg/dl(mM)移植后糖尿病的移植后糖尿病的处理理移植后糖尿病患者的移植后糖尿病患者的监测（3）糖化血）糖化血红蛋白（蛋白（A1c） （4）糖尿病并）糖尿病并发症症（5）微量白蛋白尿）微量白蛋白尿A1c的推荐目的推荐目标值血糖控制水平血糖控制水平A1c（%）正常正常4-6糖尿病患者目糖尿病患者目标值6.57.0移植后糖尿病的移植后糖尿病的处理理1：非：非药物治物治疗：生活方式和教育：生活方式和教育2：单纯口服口服药治治疗3：口服：口服药联合治合治疗4：胰：胰岛素素口服口服药5：单纯胰胰岛素治素治疗代代谢失代失代偿征象：征象： 症状性高血糖症状性高血糖 酮症症2-4月月未未达达
45、到到个个体体血血糖糖的的目目标值；对生生活方式再次活方式再次进行行评价并价并进行下一步治行下一步治疗2-4月未达到个体血糖的目月未达到个体血糖的目标值；对生活生活方式再次方式再次进行行评价并价并进行下一步治行下一步治疗2-4月未达到个体血糖的目月未达到个体血糖的目标值；对生活生活方式再次方式再次进行行评价并价并进行下一步治行下一步治疗移植后糖尿病的移植后糖尿病的处理理应用逐步治用逐步治疗方法方法处理移植后糖尿病理移植后糖尿病（1）非）非药物治物治疗生活方式的改生活方式的改变营养治养治疗（请教教营养学家）养学家）适当的体育活适当的体育活动戒烟戒烟教育教育教育糖尿病患者自我照教育糖尿病患者自我照顾
46、，包括，包括进行血糖行血糖的自我的自我监测移植后糖尿病的移植后糖尿病的处理理应用逐步治用逐步治疗方法方法处理移植后糖尿病理移植后糖尿病（2）单纯口服口服药治治疗降糖降糖药适用人群适用人群优点点不良反不良反应磺磺脲类近期近期诊断的断的2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病病程型糖尿病病程5年年快速降低快速降低FPG费用低用低体重增加体重增加低血糖低血糖风险增加增加氯茴苯酸茴苯酸近期近期诊断的断的2型糖尿病型糖尿病PPG升高升高低血糖低血糖风险降低降低作用作用时间短短根据用餐量根据用餐量调整整剂量量费用高用高双胍双胍类超重超重/肥胖肥胖胰胰岛素抵抗素抵抗不增加体重不增加体重低血糖低血糖风险降低降低GI副反副
47、反应少数乳酸酸中毒少数乳酸酸中毒噻唑烷二二酮类胰胰岛素抵抗素抵抗超重超重/肥胖肥胖胰胰岛素用量降低素用量降低低血糖低血糖风险降低降低费用高用高体重增加体重增加起效慢起效慢肝肝脏毒性毒性-葡糖苷葡糖苷酶抑制抑制剂PPG升高升高低血糖低血糖风险降低降低费用高用高GI副反副反应移植后糖尿病的移植后糖尿病的处理理应用逐步治用逐步治疗方法方法处理移植后糖尿病理移植后糖尿病（2）单纯口服口服药治治疗 对肾功能受功能受损的移植患者，考的移植患者，考虑严重副反重副反应发生的可能性生的可能性 非常重要，如乳酸酸中毒（如：二甲双胍）和低血糖（如：非常重要，如乳酸酸中毒（如：二甲双胍）和低血糖（如： 磺磺脲类） 标
48、准的免疫抑制治准的免疫抑制治疗会增加会增加CVD的的风险（如：血脂异常、（如：血脂异常、 高血高血压、肥胖）、肥胖） 与磺与磺脲类或或噻唑烷二二酮类相比，双胍相比，双胍类体重增加和低血糖体重增加和低血糖 的副作用相的副作用相对较少。少。 双胍双胍类胃胃肠道方面的副作用更道方面的副作用更为多多见。 接受移植的老年患者在接受移植的老年患者在选择口服口服药时应该更加慎重，而且更加慎重，而且 应该降低用降低用药剂量。量。氯茴苯酸可能是茴苯酸可能是这一人群的首一人群的首选药物物移植后糖尿病的移植后糖尿病的处理理应用逐步治用逐步治疗方法方法处理移植后糖尿病理移植后糖尿病（3）口服）口服药物物联合治合治疗磺
49、磺脲类+双胍双胍类或或噻唑烷二二酮类或或-葡萄葡萄糖苷糖苷酶抑制抑制剂双胍双胍类+氯茴苯酸茴苯酸双胍双胍类+噻唑烷二二酮类双胍双胍类+-葡萄糖苷葡萄糖苷酶抑制抑制剂磺磺脲类+双胍双胍类+噻唑烷二二酮类磺磺脲类+双胍双胍类+-葡萄糖苷葡萄糖苷酶抑制抑制剂移植后糖尿病的移植后糖尿病的处理理应用逐步治用逐步治疗方法方法处理移植后糖尿病理移植后糖尿病（4）胰）胰岛素治素治疗加用或不加口服加用或不加口服药下列情况下列情况应考考虑应用胰用胰岛素：素：口服口服药不安全或餐前血糖水平不能降至不安全或餐前血糖水平不能降至120mg/dl（6.7mM）以下以下餐后不能降至餐后不能降至160mg/dl（8.9mM）
50、以下）以下A1c水平不能降至水平不能降至6.5%以下以下移植后糖尿病的移植后糖尿病的处理理应用逐步治用逐步治疗方法方法处理移植后糖尿病理移植后糖尿病（5）单纯胰胰岛素治素治疗代代谢失代失代偿情况：情况：症状性高血糖症状性高血糖酮症症移植后糖尿病的移植后糖尿病的处理理血脂异常和高血血脂异常和高血压的治的治疗血血脂脂异异常常：移移植植后后新新发糖糖尿尿病病患患者者都都应考考虑存存在在CVD高危因素，治高危因素，治疗原原则遵循遵循NCEP指南指南高血高血压：目：目标血血压值应控制在控制在130/80mmHg以下以下以降低以降低CV发病率和死亡率病率和死亡率 *这一推荐一推荐标准是基于普通糖尿病患者大
51、准是基于普通糖尿病患者大规模模队列列研究的研究的结果。果。治治疗指南：血脂异常和高血指南：血脂异常和高血压的治的治疗 移植后糖尿病的移植后糖尿病的处理理血脂异常和高血血脂异常和高血压的治的治疗（1）血脂异常的治）血脂异常的治疗LDL130mg/dl（3.38mM）迅速降脂治迅速降脂治疗（主要（主要应用他汀用他汀类药物）物）同同时进行治行治疗性生活方式性生活方式调整（整（TLC）LDL在在100-129mg/dl（2.60-3.35mM）之）之间应立即立即进行行TLC可可选择联合用合用药，可供，可供选择的的药物有多种物有多种（如：（如：他汀他汀类、贝特特类及烟酸）及烟酸）LDL在在130-159
52、mg/dl之之间应充分充分进行行TLC如有必要可同如有必要可同时应用用药物治物治疗，以使，以使LDL降至降至130mg/dl以下以下LDL在在160-189mg/dl之之间应该根据患者根据患者对TLC饮食的反食的反应选择适当的降胆固醇适当的降胆固醇药物。物。移植后糖尿病的移植后糖尿病的处理理血脂异常和高血血脂异常和高血压的治的治疗（2）高血）高血压的治的治疗普通人群糖尿病患者高血普通人群糖尿病患者高血压的推荐治的推荐治疗移植后新移植后新发糖尿病患者推荐目糖尿病患者推荐目标血血压值为130/80mmHg学会学会目目标血血压（mmHg）美国糖尿病学会美国糖尿病学会130/80高血高血压预防、防、检
53、测、评价价及治及治疗国家国家联合委合委员会会130/85美国心美国心脏病学学院病学学院/美国心美国心脏学会学会无明确目无明确目标移植后糖尿病的移植后糖尿病的处理理血脂异常和高血血脂异常和高血压的治的治疗（2）高血）高血压的治的治疗治治疗初期：初期：ACEI+其他其他药物物阿司匹林阿司匹林移植后新移植后新发糖尿病的糖尿病的处理理移植前基移植前基线水平水平评价价治治疗个体化个体化移植后移植后监测对发生生糖糖尿尿病病的的患者患者进行行监测逐逐级治治疗法法筛查咨咨询考考虑移移植植后后新新发糖糖尿尿病的危病的危险因素因素监测：前前4周每周一次周每周一次3月月6月月每年每年FPG血脂水平血脂水平A1c糖尿
54、病并糖尿病并发症症非非药物治物治疗单纯口服口服药治治疗联合口服合口服药治治疗胰胰岛素素口服口服药单纯胰胰岛素治素治疗FPG7.0mmol/l法法则总结：移植后糖尿病：移植后糖尿病处理理中国糖尿病中国糖尿病现状状1980年我国年我国14省市省市30万人口万人口调查，糖尿病的患病率，糖尿病的患病率为6.091989年山西、北京、年山西、北京、辽宁三省市宁三省市44747人人调查，北，北京和京和辽宁糖尿病患病率分宁糖尿病患病率分别为23.5和和29.3，明，明显高于高于10年前的年前的12.1目前全球已目前全球已诊断的断的2型糖尿病达型糖尿病达1.3亿人，我国已超人，我国已超过4000万人；万人；预
55、计到到2025年，全球糖尿病患者将突年，全球糖尿病患者将突破破3亿，我国糖尿病患者，我国糖尿病患者总数接近数接近1亿内科学，第四版肾移植后糖尿病移植后糖尿病肾移植后糖尿病是移植后糖尿病是肾移植的主要并移植的主要并发症之一，症之一，对移移植者的生存率、移植物的植者的生存率、移植物的长期生存率及患者的生活期生存率及患者的生活质量量产生不利影响生不利影响肾移植移植术后后2个月内机体糖耐量异常率达个月内机体糖耐量异常率达62.5肾移植后糖代移植后糖代谢紊乱主要紊乱主要归因于免疫抑制因于免疫抑制剂的的应用用中华外科杂志，2000年他克莫司和他克莫司和环孢素素对移植后糖尿病移植后糖尿病发病病风险的影响的影
56、响他克莫司和他克莫司和环孢素素对移植后糖尿病移植后糖尿病发病病风险的影响的影响他克莫司和他克莫司和环孢素素A在尸在尸肾移植中移植中应用的用的对比研究比研究显示：示：应用他克莫司和用他克莫司和环孢素素A的患者的患者发生持生持续高血糖的高血糖的发生率生率分分别为24.4%和和9.1%(P0.05)肾移植患者移植患者应用他克莫司的用他克莫司的临床床观察察结果果显示：他克莫司示：他克莫司组和和环孢素素组糖尿病的糖尿病的发生率分生率分别为20%和和7.5%(P0.05)他克莫司与他克莫司与环孢素素A在器官移植中的在器官移植中的应用比用比较结果果显示：示：CsA较FK506术后糖尿病后糖尿病发生率低且更生
57、率低且更为经济实用医学杂志，2002中华器官移植杂志，2003中国普外基础与临床杂志，2003他克莫司和他克莫司和环孢素素对移植后糖尿病移植后糖尿病发病病风险的影响的影响FK506抗排斥反抗排斥反应导致高血糖的致高血糖的临床床观察察肾脏病与透析肾移植杂志 ，1995（5）FK506组、CsA组高高血糖及血糖及PTDM发生情况比生情况比较FK506组CsA组P值高血糖高血糖发生率（生率（%）3013.50.05高血糖病例血糖高血糖病例血糖值（mmolL）12.25.87.41.30.01PTDM发生率生率(%)202.70.05PTDM：移植后新发糖尿病他克莫司和他克莫司和环孢素素对移植后糖尿病
58、移植后糖尿病发病病风险的影响的影响他克莫司他克莫司对肾移植后糖代移植后糖代谢的影响及其控制的影响及其控制20例患者中例患者中4例例发展展为糖尿病，糖尿病，发生率生率为20%2例血糖完全恢复正常例血糖完全恢复正常另另2例因急性并例因急性并发症症转换为环孢素素A(CsA)治治疗治治疗期期间无无1例出例出现急性排斥和血肌急性排斥和血肌酐升高升高中华器官移植杂志，2001 ，22（2）111-112 他克莫司和他克莫司和环孢素素对移植后糖尿病移植后糖尿病发病病风险的影响的影响肾移植移植术后后应用他克莫司用他克莫司对血糖的血糖的监测与与护理理肾移植移植术后后应用用FK506的的82例患者中，有例患者中，有13例患者出例患者出现不同程度的血糖增高不同程度的血糖增高,其中其中2例并例并发切口感染切口感染术后后应用用环孢素素(CsA)的的80例患者中，有例患者中，有3例出例出现不同程不同程度的血糖增高度的血糖增高应用用FK506后，要后，要严密密监测血糖、尿糖血糖、尿糖值；并；并观察和分察和分析全身症状，析全身症状，积极防治感染和指极防治感染和指导患者正确服患者正确服药与与饮食食上海护理 ，2002，2（2） ：22-23
