病理学课件：肿瘤的一般特点

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1、肿肿 瘤瘤 TUMOR，NEOPLASM 肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控，导致异常增生而形成的新生物。概概 述述v 恶性肿瘤居各类死亡原因恶性肿瘤居各类死亡原因 欧美 第二位 中国：城市：第一位 农村：第二位v 从全世界看，癌症有日益增加的趋势从全世界看，癌症有日益增加的趋势中国常见恶性肿瘤（号称十大肿瘤）：中国常见恶性肿瘤（号称十大肿瘤）：呼吸道：呼吸道：肺癌、鼻咽癌消化道消化道：食道癌、胃癌、肝癌、大肠癌生殖系统：生殖系统：乳腺癌、子宫颈癌造血系统：造血系统：淋巴瘤、白血病 人类肿瘤发病率与死亡率（采自人类肿瘤发病率与死亡率（采自 Rob

2、bins Basic Pathology,1998）中国十大肿中国十大肿瘤死亡率瘤死亡率Drew by Zou Hui-Zhen, Su Min. 肿肿 瘤瘤良 性恶 性 上皮源性：腺瘤 乳头状瘤上皮源性： 癌（carcinoma）间叶源性：肉瘤（sarcoma）脉管性： 其他：畸胎瘤,恶性黑色素瘤 癌肉瘤间叶源性: 脂肪瘤 平滑肌瘤肿瘤的一般形态肿瘤的一般形态肉眼观肉眼观: : l形状形状l大小大小l数目数目l颜色颜色l质地质地l与周围组织的关系与周围组织的关系 Multi-nodular cauliflower-like Ulcerative Invasive tumor肿瘤的外形和生长方

3、式模式图肿瘤的外形和生长方式模式图息肉状息肉状 乳头状乳头状 结节状结节状 多囊状多囊状 多结节型多结节型 菜花型菜花型 溃疡型溃疡型 浸润型浸润型 结节状结节状多囊状多囊状息肉状息肉状乳头状乳头状 数目和大小数目和大小 一个一个多个多个 极小极小很大（几十公斤）很大（几十公斤） 性质：良性质：良 恶恶 时间：长时间：长 短短 速度：慢速度：慢 快快 部部位位：有有足足够够时时间间及及空空间间者者大大，反反之之小小数数 目与大小目与大小子宫多发性平滑肌瘤子宫多发性平滑肌瘤卵巢囊腺瘤卵巢囊腺瘤 颜颜 色色灰白（一般良性瘤或癌）灰白（一般良性瘤或癌）灰红（肉瘤）灰红（肉瘤）特殊颜色特殊颜色 黄黄脂

4、肪瘤脂肪瘤 红红血管瘤血管瘤 黑黑黑色素瘤黑色素瘤 绿绿绿色瘤绿色瘤脂肪瘤脂肪瘤肺肺癌癌肾细胞癌肾细胞癌质质 地地软：间质少；坏死多；软：间质少；坏死多； 肉瘤肉瘤硬：间质多；有骨化钙化；癌硬：间质多；有骨化钙化；癌 基本成份基本成份v 实质实质(Parenchyma)肿瘤细胞肿瘤细胞（1）肿瘤的主要成份，大多由一种，少数由多种构成。 （2）决定该肿瘤的性质、生长方式、形状结构、命名 依据。 （3）按分化程度分： 高（形态与起源的正常组织近似）良 低（形态与其起源组织相距很远）恶v 间质间质(Stroma)结缔组织、免疫细胞结缔组织、免疫细胞（1）结缔组织支持和营养肿瘤实质。（2）免疫细胞淋巴

5、细胞、单核细胞，抗肿瘤反应（3）肌纤维母细胞限制肿瘤细胞扩散。 不同肿瘤，实质各异，但间质均相同不同肿瘤，实质各异，但间质均相同实质实质 间质间质肿瘤的异型性肿瘤的异型性 异异型型性性（atypiaatypia）：肿瘤组织在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称异型性。 异型性小分化高，常为良性 异型性大异型性大分化低，常为恶性间变（间变（anaplasiaanaplasia）：）： 指恶性肿瘤细胞缺乏分化的状态。肿瘤肿瘤组织结构组织结构的异型性的异型性良良性性：细胞排列与正常组织不同，是良性瘤诊断的主要依据恶性：恶性：异型性明显组织结构紊乱：组织结构紊乱：排列

6、紊乱 失去极性 细胞层数、层序紊乱A 正常鳞状上皮正常鳞状上皮 B 非典型增生非典型增生I级级C 非典型增生非典型增生级级 D 非典型增生非典型增生级（原位癌）级（原位癌）ABCD正常腺上皮正常腺上皮非典型增生非典型增生原位癌原位癌肿瘤肿瘤细胞细胞的异型性的异型性 良性瘤：良性瘤：异型性小，与起源的正常细胞相似。恶性瘤：恶性瘤：异型性显著，表现为以下特点：-瘤瘤细胞细胞的多形性：的多形性： 大小不一，形态各异。比正常细胞大，少数分化极差时，细胞小而一致。有时出现瘤巨细胞。 正常腺体正常腺体腺腺 瘤瘤正正 常常癌细胞癌细胞 - -细胞细胞核核的多型性：的多型性：v 瘤细胞核大小不一，形状各异v

7、核大（核浆比大于正常1：46）v 巨核、双核、多核、奇异形核v 核膜增厚v 染色质增粗v 核仁增大，数目增多Normal cellTumor cell Ratio of Nucleus Ratio of Nucleus / / CytoplasmCytoplasm横纹肌肉瘤细胞大小、形状不一横纹肌肉瘤细胞大小、形状不一-核分裂：核分裂： 并并出出现现现现理理性性核核分分裂裂像像（不不对对称称、多多极极、顿顿挫挫性性、染色质过多性、染色质过少性）。染色质过多性、染色质过少性）。恶性肿瘤细胞恶性肿瘤细胞病理性核分裂病理性核分裂不对称型不对称型多极多极流产型流产型三极三极四极四极 Histologi

8、c appearance of abnormal mitotic figures in malignant tumors不对称型不对称型三极三极流产型流产型肿瘤的生长与扩散肿瘤生长的生物学肿瘤生长的生物学 ( (一一) )肿瘤生长动力学肿瘤生长动力学 1.1.肿瘤细胞倍增时间：肿瘤细胞倍增时间：与正常细胞相似，或者长 于正常细胞。生长周期与正常细胞一样：分为G0、 G1、S、G2和M期。vG1期（第一个生长期），蛋白质和RNA合成旺盛，细胞体积明显增大； vS期（DNA合成期），完成染色体的复制，形成两个染色单体；vG2期（第二个生长期，DNA合成后期），继续进行RNA和蛋白质合成；vM期（有

9、丝分裂期），可细分为前期、中期、后期和末期。在此期中，细胞完成核和质的分裂，产生新的子细胞。v各种细胞的生长周期长短不同，一般在10h以上。间期间期mitosis分裂间期分裂前期分裂中期分裂后期分裂末期肿瘤生长的生物学肿瘤生长的生物学 ( (一一) )肿瘤生长动力学肿瘤生长动力学 2.2.生长分数生长分数( (growth fraction)growth fraction)：指肿瘤细胞群 体中处于复制阶段(S+G2期)的细胞比例。即使是迅 速生长的肿瘤其生长分数也只在20%左右。 3.3.瘤细胞的瘤细胞的生成与丢失生成与丢失肿瘤的演进与异质化肿瘤的演进与异质化 肿肿瘤瘤的的演演进进( (pro

10、gression):progression):是指恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富有侵袭性的现象。与肿瘤的异质性有关. 肿肿瘤瘤的的异异质质性性( (heterogeneity)heterogeneity)：是指肿瘤在生长过程中，附加的基因突变作用于不同的瘤细胞，使得瘤细胞的亚克隆获得不同的特性。 在肿瘤的生长过程中，只有那些适应存活力强、生长扩散力强的亚克隆能保留生存，并逐渐占据主导成份。故肿瘤往往越变恶性度越高。肿瘤的生长肿瘤的生长 ( (一一) )生长速度生长速度各种肿瘤的生长速度有极大的差异，主要决定于肿瘤的分化成熟。一般而言，成熟程度高、分化好的良性肿瘤生长较缓慢。而成熟程度低、分化

11、差的恶性肿瘤生长较快。 良性瘤：良性瘤：生长缓慢，几年甚至几十年。 恶恶性性瘤瘤：生长快，数月至数年。由慢突然加快，要考虑恶变。 生长方式生长方式肿瘤的生长方式有下列三种： 1.1.膨胀性生长：膨胀性生长：大多数良性瘤的生长方式肿瘤体积逐渐增大，将四周组织推开或挤压有完整包膜，界限清楚。临床触诊时可以推动，手术易摘除，不易复发。膨胀性生长膨胀性生长浸润性生长浸润性生长v为大多数恶性肿瘤的生长方式。v瘤细胞分裂增生，侵入周围组织间隙、淋巴管或血管内。v临床触诊时，肿瘤固定不活动。v手术切除这肿瘤时，切除范围虽比肉眼所见肿瘤范围要大，但仍难以切除干净，故术后常复发。浸润性生长浸润性生长浸润性生长浸

12、润性生长浸润性生长浸润性生长浸润性生长浸润性生长外生性生长外生性生长v 发生在体表、体腔表面或管道器官表面 的肿瘤，常向表面生长。v 形成突起的乳头状、息肉状、蕈状或花状的肿物。这种生长方式称为外生性生长。v 良性肿瘤和恶性肿瘤都可呈外生性生长。但 恶性肿瘤在外生性生长的同时，基底部往往 也呈浸润性生长。 外生性生长外生性生长外生性生长外生性生长Exophytic growth. Left, A malignant tumor (squamous cell carcinoma, offered by Dr. Pan Jian-Kai) on the face. Right, A benign

13、tumor (A colonic polyp).外生性生长外生性生长外生性生长外生性生长肿瘤的扩散肿瘤的扩散 肿瘤的扩散属肿瘤的扩散属恶性行为恶性行为 ( (一一) )直直接接蔓蔓延延 瘤细胞连续不断地沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣侵入并破坏邻近正常器官或组织，并继续生长，也叫局部浸润。 ( (二二) )转转移移 瘤组织从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到他处而继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移。所形成的肿瘤称为转移瘤或继发瘤。转移途径转移途径淋巴道转移淋巴道转移血道转移血道转移种植性转移种植性转移 1)1)淋巴道转移淋巴道转移 癌最常见的转移途径。 通常先转移到

14、局部引流区淋巴结。 过程：瘤细胞淋巴管脱落的瘤细胞栓子栓塞于引流的局部淋巴结内增生形成转移瘤远处淋巴结最终可经胸导管进入血流再继发血道转移。 意义：追索原发灶，确定病程及治疗方案。淋巴道转移模式图淋巴道转移模式图 肠系膜淋巴结转移肠系膜淋巴结转移淋巴结腺癌转移淋巴结腺癌转移 2)2)血道转移血道转移 瘤细胞浸入血管后，可随血流到达远膈器官继续生长，形成转移瘤。由于动脉壁较厚，且管内压力较高，故瘤细胞多经静脉入血，少数经淋巴管入血。 血道转移途径与栓塞过程相似血道转移途径与栓塞过程相似v入体循环静脉肺v入门静脉系统肝v入肺静脉左心主动脉全身器官 v入胸、腰、骨盆静脉吻合支椎静脉丛椎骨，中枢神经系

15、统肺癌肝转移肺癌肝转移脾转移性癌脾转移性癌脾转移性癌脾转移性癌骨转移性癌骨转移性癌病理性骨折病理性骨折3)3)种植性转移种植性转移 体腔内器官的肿瘤蔓延至器官表面时，瘤细胞可以脱落，并向播种一样，种植在体腔内各器官表面，继续生长形成多数转移瘤。腹腔：腹腔：胃大网膜、腹膜、卵巢等胸腔：胸腔：肺胸膜颅内：颅内：脑脑脊膜胃癌种植性转移胃癌种植性转移Krukenberg tumors种植性转移, 腹水形成腹水形成肿瘤转移的条件和机理肿瘤转移的条件和机理：v肿瘤细胞的运动、浸润能力v肿瘤细胞的粘连性v肿瘤细胞分泌的蛋白酶增多、活性升高，从而促进肿瘤细胞的侵袭力。v肿瘤转移的分子遗传学：肿瘤转移相关基因如

16、ras基因，肿瘤转移抑制基因如nm23与WDNM2基因等的作用。v宿主局部组织的特点：有无适合转移瘤生长的土壤和条件，故呈现出一定的器官亲向性。v宿主的整体免疫状态与激素的影响。 恶性肿瘤经血道浸润和转移机制恶性肿瘤经血道浸润和转移机制肿瘤的分级与分期肿瘤的分级与分期 用于恶性肿瘤的预后，确定治疗方案。 ( (一一) )分级：分级： 据分化程度据分化程度 三级分级法： 级：高分化，低度恶性 级：中分化，中度恶性 级：低分化，高度恶性( (二二) )分期分期 ： 指病程发展的早晚阶段，根据肿瘤浸润和转移的范围。国际上通用TNM分期。v T：肿瘤的大小和范围v N：局部淋巴结受累情况v M：肿瘤转

17、移情况通过上述三项指标对肿瘤进行临床分期通过上述三项指标对肿瘤进行临床分期。高分化腺癌Squamous cell carcinoma鳞状细胞癌鳞状细胞癌 左：高分化左：高分化 右：中分化右：中分化肿瘤的复发肿瘤的复发 恶性肿瘤经外科手术或放射治疗，临床上获得过一段治愈或缓解期后重新出现同样的肿瘤称肿瘤复发。 原因：原因： 1.肿瘤细胞的残留 2.隐性转移灶的存在 有有些些良良性性瘤瘤，如如腮腮腺腺多多形形性性腺腺瘤瘤、滑滑膜膜瘤瘤等等切除不彻底也易复发。切除不彻底也易复发。肿瘤对机体的影响肿瘤对机体的影响 v 良性良性 (一一)局局部部 主主要要表表现现为为压压迫迫与与阻阻塞塞局局部部器器官官

18、，若若发发生生在重要脏器如脑，也可带来严重后果。在重要脏器如脑，也可带来严重后果。 (二二)全全身身 主主要要为为一一些些良良性性分分泌泌性性肿肿瘤瘤产产生生并并释释放放激激素而导致的全身性影响。素而导致的全身性影响。如如: 垂垂体体瘤瘤引引起起的的巨巨人人症症、肢肢端端肥肥大大症症，胰胰岛岛细细胞胞瘤瘤患患者者引引起起的血糖过低。的血糖过低。v 恶性恶性 恶性肿瘤，无论是在局部还是全身，均对机体产生严重的影响分别叙述如下： (一一) 局部局部 v 阻塞、压迫邻近器管；v 破坏组织结构，如在空腔脏器可造成溃疡，穿孔；v 出血，感染；v 疼痛。 (二二) 全身全身v 激素： 引起异位内分泌综合症

19、；v 发热： 是由于致热蛋白，坏死分解物，感染等所致；v 恶病质：指严重消瘦，无力，贫血，全身衰竭的状态。 与出血，感染，发热，中毒，消耗，食减少，睡眠差等有关。恶病质恶病质Cachexia: extremely thin, anemia, and weak. Tumor tissue may synthesize tumor proteins.良性肿瘤与恶性肿瘤的区别良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 区区别别肿肿瘤瘤的的良良、恶恶性性，对对于于正正确确诊诊断断和和治治疗疗及及预预后后估估计计具具有有重重要要的的实实际际意意义义。良良恶恶性肿瘤比较性肿瘤比较 良恶性肿瘤的鉴别要点 良性肿瘤良性肿瘤 恶

20、性肿瘤恶性肿瘤 组织分化程度 分化好，异型性小，与原有组织的形态相似分化差，异型性大，与原有组织的形态差别大核分裂 无或稀少，不见病理核分裂 多见，并可见病理核分裂 生长速度 缓慢 较快 继发性改变 较少发生坏死，出血 常发生坏死，出血，溃疡生长方式 膨胀性和外生性生长，常有包膜形成，与周围组织一般分界清楚，故通常可推动浸润性和外生性生长，无包膜一般与周围组织分界不清楚，通常不能推动转移不转移 可有转移 复发很少复发 较多复发 对机体影响 小，主要为局部压迫或阻塞作用 较大，除压迫、阻塞外，还可以破坏组织引起出血合并感染，甚至造成恶病质 良恶性肿瘤的比较良恶性肿瘤的比较 乳腺恶性肿瘤乳腺恶性肿

21、瘤乳腺良性瘤乳腺良性瘤异型性大，分化差异型性大，分化差异型性小，分化良好异型性小，分化良好浸润性生长浸润性生长淋巴道转移淋巴道转移生长快生长快膨胀性生长膨胀性生长生长慢生长慢图图 良恶性肿瘤的比较（采自良恶性肿瘤的比较（采自 Robbins Pathologic Basis of Disease,1999）子宫良性瘤子宫良性瘤子宫恶性肿瘤子宫恶性肿瘤肿瘤的命名与分类肿瘤的命名与分类 命名原则命名原则 一般根据肿瘤的组织发生、肿瘤的性质为其一般命名原则。良性肿瘤良性肿瘤 其命名的方式在其来源的组织名称后加一“瘤”字。有时还结合肿瘤的形态特点命名。v 良性肿瘤的一般命名：良性肿瘤的一般命名：来源组

22、织名称+瘤。 如纤维瘤，腺瘤，胶质瘤。v 有时可结合肿瘤的形态学特点命名：有时可结合肿瘤的形态学特点命名： 器官名称+瘤形态特征+来源组织名称+瘤。 如皮肤乳头状瘤、卵巢乳头状囊腺瘤。恶性肿瘤恶性肿瘤 “癌症”（cancer）是一切恶性肿瘤的总称。癌癌( (carcinoma)carcinoma)：指上皮来源的恶性肿瘤。 1) 1) 其一般命名原则是：其一般命名原则是：来源组织名称+癌。 如鳞状细胞癌，腺癌。 2)2)有时也可结合癌瘤的大体形态特征有时也可结合癌瘤的大体形态特征+ +来源组织名称来源组织名称+ +癌癌。 如囊腺癌，乳头状腺癌。 3)3)结合癌瘤细胞学形态特征结合癌瘤细胞学形态特

23、征+ +癌。癌。 如燕麦细胞癌、印戒细胞癌。 4)4)癌分化极差：未分化癌。癌分化极差：未分化癌。 5) 5) 有鳞状上皮、腺上皮两种分化形态：有鳞状上皮、腺上皮两种分化形态：腺鳞癌。肉肉瘤瘤( (sarcoma)sarcoma)：指指间间叶叶组组织织来来源源的的恶恶性性瘤。瘤。 1)1)其一般命名原则是：其一般命名原则是：来源组织+肉瘤 如纤维肉瘤，骨肉瘤。 2)2)结合瘤细胞学形态特征结合瘤细胞学形态特征+ +肉瘤。肉瘤。 如巨细胞肉瘤。 3)3)瘤瘤组组织织中中同同时时有有癌癌和和肉肉瘤瘤成成份份时时称称之之谓：谓： 癌肉瘤。癌前病变及原位癌癌前病变及原位癌 v癌前病变癌前病变：指某些具

24、有恶变潜在可能性的良性病变。常见的癌前疾病与病变有：常见的癌前疾病与病变有：常见的癌前疾病与病变有：常见的癌前疾病与病变有： (1)粘粘粘粘膜膜膜膜白白白白斑斑斑斑：粘膜上皮过度增生和过度角化，肉眼上呈白色斑块。 常见于食管、口腔、子宫颈及外阴等处的粘膜。如如长期不愈，有可能转变为鳞状细胞癌。(2)慢慢慢慢性性性性子子子子宫宫宫宫颈颈颈颈炎炎炎炎伴伴伴伴宫宫宫宫颈颈颈颈糜糜糜糜烂烂烂烂：子宫颈外口处鳞状上皮被来自子宫颈管内膜单层柱状上皮代替。 女阴粘膜白斑女阴粘膜白斑Leukoplakia in the vulva. Offered by Prof. Orr.纤维囊性乳腺病纤维囊性乳腺病 v本

25、病由内分泌失调引起本病由内分泌失调引起v常见于常见于4040岁左右的妇女岁左右的妇女v主主要要表表现现为为乳乳腺腺小小叶叶导导管管和和腺腺泡泡上上的的增增生生及及导管囊性扩张导管囊性扩张v其伴有导管内乳头状增生者较易发生癌变。其伴有导管内乳头状增生者较易发生癌变。结肠、直肠的腺瘤性息肉结肠、直肠的腺瘤性息肉 较为常见较为常见v 可以单发v 也可为多发性多多发发性性者者常常有有家家族族史史，较较易易（约约占占40-40-50%50%）发生癌变。）发生癌变。息肉性腺瘤息肉性腺瘤Solitary adenomatous polyps in intestinal tract,Offered by Pr

26、of. Orr.Right, Histologic appearance 家族性结肠多发腺瘤性息肉病家族性结肠多发腺瘤性息肉病 Multiple adenomatous polyps in the colon. Offered by Prof.Orr 慢性萎缩性胃炎及胃溃疡慢性萎缩性胃炎及胃溃疡 慢性萎缩性胃炎时，胃粘膜腺体可有肠上皮化生，这种肠上皮化生与胃癌的发生有一定关系，如久治不愈可发生癌变。v 有观察10年以上的统计报告癌变率可达10%10%。v 慢性胃溃疡时溃疡边缘的粘膜因受刺激而不断增生，过去认为有5%5%5%5%可能转变癌，现在认为其癌变率大约为1%1%。皮肤慢性溃疡皮肤慢性溃疡

27、 经久不愈的皮肤溃疡和瘘管，特别是小腿的慢性溃疡，由于长期的慢性刺激，表皮鳞状上皮增生，有的可发生癌变。A 正常鳞状上皮正常鳞状上皮B 非典型增生非典型增生I级级C 非典型增生非典型增生级级D 非典型增生非典型增生级（原位癌）级（原位癌）ABCD正常腺上皮正常腺上皮非典型增生非典型增生原位癌原位癌原位癌（原位癌（carcinoma in situcarcinoma in situ） v 指癌变仅发生在粘膜上皮层内或皮肤表皮层内、占据全层，但尚未浸润到粘膜下层或真皮，基底膜完整。v原位癌是一种早期癌。 左：食管正常鳞状上皮左：食管正常鳞状上皮 右：食管原位癌右：食管原位癌原位癌原位癌v主要参考文

28、献主要参考文献v1.Vinay Kumar, Ramzi S.Cotran, Stanley L.Robbins. Robbins Basic Pathology v7th edition Peking University Medical Press 2003 P165-210,P175 Fig6-13, P169 Fig6-4, P178 Fig6-15, P190 Fig6-25, P185 Fig6-21,P197 Fig6-31、6-32,P184 Fig6-20,P66 Fig3-5,P359Fig10-23, P360 Fig10-24C v2.汤钊猷主编现代肿瘤学，上海医科大学

29、出版社出版，1993年6月第一版。v3.李甘地主编7年制规划教材病理学，人民卫生出版社，2001年第一版P107-155v4.FRANK H. NETTER.THE CIBA COLLECTION OF MEDICAL ILLUSTRATIONS. CIBA PHARMACEUTICAL PRODUCTS, INC. 1948 P193 PLATE34.v5 Ramzi S. Cotran, Vinay Kumar, Tucker Collins,. Robbins Pathologic Basis of Disease. 6th ed, Philadelphia London Toronto Montreal Sydney Tokyo, Saunders, 1999, P279Table8-7,P295 Fig8-33, P536 Fig12-34v6 杨光华、李甘地 肿瘤 见：武忠弼主编 病理学 第四版，北京：人民卫生出版社，1998.P125-165. v7 杨光华、李甘地 肿瘤 见：杨光华主编 病理学 第五版，北京：人民卫生出版社，2001年，P80-121.v 8 周桥 肿瘤 见：李玉林主编 病理学 第六版，北京：人民卫生出版社，2003.P91-121.