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1、慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病昌黎县疾控中心地病慢病科昌黎县疾控中心地病慢病科刘丽梅刘丽梅20132013年年4 4月月8 8日日 慢性非传染性疾病是一组潜伏时间长，一旦发病不能自愈，且很难治愈的非传染性疾病。慢性病概述慢性病概述主要类型：1、心脑血管2、肿瘤疾病3、代谢性疾病4、精神疾病5、口腔疾病 6、慢性呼吸系统疾病慢性病已经成为重要的公共卫生问题之一慢性病造成严重的经济社会负担慢性病严重影响人民群众的生活质量慢性病的上升趋势难以遏制慢性病的研究具有良好的效益中国慢病现患情况中国慢病现患情况高血压患者高血压患者20022002年年1.61.6亿，目前约亿，目前约2 2亿；亿；估计糖尿病
2、患者估计糖尿病患者40004000多万；多万；心梗患者心梗患者200200万万, ,年新发年新发5050万；万；脑卒中患者脑卒中患者700700万万, ,年新发年新发200200万；万；我国每年癌症发病我国每年癌症发病200200万，死亡万，死亡150150万。万。5 2003年，我国居民因恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压及糖年，我国居民因恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压及糖尿病等五种慢性病就诊高达尿病等五种慢性病就诊高达6.51亿人次，占门诊总人次数的亿人次，占门诊总人次数的14.5%，其中高血压、糖尿病就诊分别达其中高血压、糖尿病就诊分别达1.9亿人次与亿人次与4703.9万人次。万人
3、次。 2003 年因恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压及糖尿病等五年因恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压及糖尿病等五种慢性病两周就诊患者中，劳动力人口约占一半。种慢性病两周就诊患者中，劳动力人口约占一半。 据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势。从亡的比例呈持续上升趋势。从1991年到年到2000年，年，脑血管病、冠脑血管病、冠心病、心病、支气管肺癌、肝癌、乳腺癌、糖尿病以及交通伤害死亡支气管肺癌、肝癌、乳腺癌、糖尿病以及交通伤害死亡率均呈上升趋势。率均呈上升趋势。 疾病负担不堪重负疾病负担不堪重负经济负担经济负担
4、生活质量恶化生活质量恶化疾病负担疾病负担间接经济负担间接经济负担包括因病损失的工作时间、因病而包括因病损失的工作时间、因病而降低工作能力引起的经济损失，因降低工作能力引起的经济损失，因病而引起的过早死亡损失的工作时病而引起的过早死亡损失的工作时间；陪护人员、亲友损失的工作时间；陪护人员、亲友损失的工作时间。间。直接经济负担直接经济负担包括提供服务的费用（医药费、包括提供服务的费用（医药费、住院费和预防经费）和接受服务住院费和预防经费）和接受服务的费用（患者及陪护人员的差旅的费用（患者及陪护人员的差旅费、伙食费、营养食品费等费、伙食费、营养食品费等生命年的损失生命年的损失经济负担经济负担影响慢性
5、病流行的因素影响慢性病流行的因素不健康饮食习惯 、吸烟 、社会心理因素 、缺乏体力活动、疾病因素 、遗传因素等 健康生活方式包括：合理膳食、适当运动、戒烟、限酒、心理平衡、控制体重等慢性病的三级预防：慢性病的三级预防：1、一级预防primaryprevention 又称病因预防，又称病因预防，是在疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施。2、二级预防secondaryprevention 又称又称“三早三早”预防预防，即早发现、早诊断、早治疗，是防止或减缓疾病发展而采取的措施。3、三级预防tertiaryprevention又称临床预防又称临床预防。主
6、要是对症治疗和康复治疗措施。通过三级预防可以防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。对症治疗可以改善症状，减少疾病的不良反应，防止复发转移，预防并发症和伤残等。康复治疗的措施包括功能康复，心理康复，社会康复和职业康复等。慢性病高危人群干预慢性病高危人群干预A.强化慢性病高危人群标准的宣传B.为慢性病高危人群建立健康档案C.开展高危人群生活方式干预D.对建档的高危人群至少每半年随访1次。慢病监测慢病监测慢病监测是指长期地收集、核对、分析慢病的动态分布和影响因素的资料，并将信息及时上报和反馈，以便采取干预措施。慢病监测的原则包括：连续性和动态性、实际性和理论性、被动性和主动性。
7、慢病患病监测的程序有：数据收集、结果反馈、数据管理、分析解释慢病监测慢病监测在患病监测中市级疾控机构的职责是：对原始数据库进行第三级复核；对下级人员进行培训和技术指导；负责制定本地监测工作实施计划，确定本地的监测点；汇总辖区内各县的数据。监测的对象：1、恶性肿瘤、急性心肌梗死和心性猝死、2、脑卒中（指：原发性脑实质出血、脑梗塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血）、3、慢性阻塞性肺部疾患）、4、糖尿病、5、高血压等。在选择慢病患病监测病种时，省级疾控机构可以根据当地的慢性病流行况，决定需要纳入的常规监测慢病病种。慢病监测慢病监测慢病及其危险因素监测具体任务是：A.完成能够代表示范区人群的慢性病及危险因
8、素监测B.获得体重指标C.获得腰围指标D.获得血糖指标E.获得血脂指标慢病及其危险因素监测考核与评价指标是：A.每年完成1次有代表性的慢性病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血糖、血压）监测调查。B.每3年完成1次辖区全人群抽样调查，调查方案全面、科学、合理，所得数据可反映当地实际情况C.撰写监测报告D.出具分析报告E.至少应当涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容7/22/2024161616慢性病防控策略慢性病防控策略 冠心病脑卒中数种肿瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺气肿疾病疾病高危现象高危现象高血压高血压糖尿病糖尿病高血脂高血脂血糖血糖体重过重体
9、重过重及肥胖及肥胖吸烟膳食不合理 酗酒缺乏运动精神压力与紧张行为危险因素行为危险因素一般人群一般人群高危人群高危人群患者患者健康教育健康教育健康促进健康促进早期诊断早期诊断个体化指导和干预个体化指导和干预规范化管理规范化管理康复康复三个人群三个人群三个三个环节环节六种六种手段手段慢病重点防控慢病重点防控我国慢性病防控我国慢性病防控1、2、3（1升、升、2早、早、3降）目标是降）目标是1升：提升居民健康水平；2早：早诊早治；3降：降低发病率、降低病死率、降低致残率。我国慢性病防控我国慢性病防控3、3、3措施是措施是面向3个人群：一般人群、高风险人群、患病人群；关注3个环节：控制危险因素、早诊早治
10、、规范化管理；运用3种手段：健康教育与健康促进、健康管理、疾病管理。我国慢性病重点防控的我国慢性病重点防控的4种主要疾病是种主要疾病是心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。我国慢性病重点防控的我国慢性病重点防控的4种主要生物危险因素是种主要生物危险因素是血压升高、血糖升高、血脂异常、超重/肥胖。我国慢性病重点防控的我国慢性病重点防控的4种主要行为危险因素是种主要行为危险因素是什么？烟草使用、不合理膳食、身体活动不足、过量饮酒。慢病示范区的标准慢病示范区的标准在慢病综合防控示范区设立的慢病自助监测点，必须配备的器材有身高-体重计、血压计、腰围尺、血糖仪、BMI转盘。各级医疗卫生机构35
11、岁以上首诊测血压率应达到90%及以上。高血压患者登记（管理）率应达到60%及以上。规范管理率应达到35%及以上。血压控制率应达到30%及以上。糖尿病患者登记率应达到40%及以上。规范管理率应达到30%及以上。空腹血糖控制率应达到25%及以上。每2年为机关、企事业单位职工提供1次体检的单位覆盖率应达到50%。按照中国慢病防控工作规划，到2015年国家级慢性病综合防控示范区应覆盖全国10%及以上县（市、区），高血压和糖尿病患者规范管理率应达到40%。人群血压、血糖控制率应达到60%。全民健康生活方式行动全民健康生活方式行动主题：和谐我生活，健康主题：和谐我生活，健康中国人；中国人；口号：我行动，我
12、健康，口号：我行动，我健康，我快乐。我快乐。 WHO及中国高血压联盟及中国高血压联盟1999年的高年的高血压定义：血压定义：未服用药物情况下，收缩压未服用药物情况下，收缩压140mmHg和和(或或)舒张压舒张压90mmHg 。 高血压确诊标准高血压确诊标准不同日三次不同日三次测量血测量血压压140/90mmHg。家庭自测血压值家庭自测血压值超过超过.135/85 mmHg可以诊断为高血压。可以诊断为高血压。一、高血压一、高血压10月8日高血压日家庭自测血压作用家庭自测血压作用A.一般高血压的监测，提高患者治疗的主动性和依从性B.白大衣高血压的识别C.难治性高血压的鉴别D.评价长时间血压变异E.
13、辅助降压疗效的评价，预测心血管风险和预后。 目前，我国人群高血压知晓率、治疗及控制率都处于目前，我国人群高血压知晓率、治疗及控制率都处于低水平。在知晓有高血压的人中，有效控制率只有低水平。在知晓有高血压的人中，有效控制率只有6.1%，约，约323万人。万人。流行特点流行特点发病率高、知晓率低、治疗率低、控制率低危险因素危险因素 遗传、职业、吸烟、遗传、职业、吸烟、年龄、食盐、体重、饮年龄、食盐、体重、饮酒、体力活动缺乏、精酒、体力活动缺乏、精神因素。神因素。 在我国经济迅速发展，食物供应不断丰富的在我国经济迅速发展，食物供应不断丰富的 20 年中，人们偏离年中，人们偏离“平衡膳食平衡膳食”的食
14、物消费行为亦日益突出。主要表现为：肉类和油的食物消费行为亦日益突出。主要表现为：肉类和油脂消费的增加导致膳食脂肪供能比的快速上升，以及谷类食物消费脂消费的增加导致膳食脂肪供能比的快速上升，以及谷类食物消费的明显下降，的明显下降，食盐摄入居高不食盐摄入居高不 下下。 随着我国工业化进程的加快和生活方式的改变，我国居民身体随着我国工业化进程的加快和生活方式的改变，我国居民身体活动不足的问题日益突出，而人们活动不足的问题日益突出，而人们自主锻炼身体自主锻炼身体的意识和行动并未的意识和行动并未随之增加。随之增加。2000 年全国体质调研和年全国体质调研和 2002 年中国居民营养与健康状年中国居民营养
15、与健康状况调查结果一致表明：我国居民每况调查结果一致表明：我国居民每 周参加周参加 3 次以上体育锻炼的比例次以上体育锻炼的比例不足三分之一，以不足三分之一，以 30-49 岁的中年人锻炼最少。岁的中年人锻炼最少。血血 压压测量血压的方法测量血压的方法A,正确姿势取坐位，最好坐靠背椅，上臂与心脏置于同一水平B.袖带选择合适肥胖者或臂围大者应选择大规格袖带，儿童使用小规格袖带C.袖带放置气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cmD.袖带松紧合适恰好能插入1手指E.听诊器位置听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面。收缩压140mmHg，舒张压90mmHg则为高血压；血压90/60mmH
16、g为低血压；收缩压与舒张压之差称为脉压，正常约为3040mmHg。血压正常值血压正常值血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类高高 危危 人人 群群A.收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg；B.超重、肥胖者；C.有高血压家族史；D.长期过量饮酒者；E.长期高盐饮食。高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗1、合理膳食：普通居民每日每人食盐摄入量应不超过6克。高血压及高危个体每日每人食盐摄入量不超过4克。平衡膳食指碳水化合物提供能量比为55-65%。每日每人油脂摄入量应不超过30克。蔬菜摄入量应不少于400克。2、减重：普通居民每日每人35、我国居民正常体重指数（公斤/米2）为
17、18.5-23.9，超重为24-26.9，27以上为肥胖，中心型肥胖指男/女腰围90/85厘米。3、运动：适当运动指每天运动不少于30分钟/3天。每天的身体活动量至少相当于步行6000步。4、减轻精神压力，保持心理平衡5、气功及其他生物行为方法运动。6、健康饮酒：成年男性/女性一天饮用酒的酒精量不超过25/15克。高血压的药物治疗高血压的药物治疗高血压药物治疗原则：A.个体化治疗B.长期用药C.24小时平稳降压D.降压要达标E.小剂量开始，合理联合用药常用降压药种类：A.利尿剂B.钙拮抗剂C.阻滞剂D.血管紧张素转换酶抑制剂ACEI/ARBE.阻滞剂高血压降压目标高血压降压目标A.一般高血压患
18、者血压目标65岁老年人血压目标150/90mmHgC.年轻人，一般糖尿病，一般冠心病，脑卒中后，慢性肾病患者的血压目标130/80mmHgD.病程长的老年糖尿病，冠状动脉严重狭窄的冠心病，终末期肾脏病，双侧颈动脉严重狭窄的患者血压目标140/90mmHgE.冠心病和高龄患者的舒张压60mmHg时应谨慎降压高血压治疗的应用方法高血压治疗的应用方法采用最小有效剂量，从小剂量始，通常终生治疗，非药物治疗为基础。选用一天一次可保持24小时降压作用的药物。为使降压效果增大而不增加不良反应，可联合用药。对老年性及重度高血压不宜降压过速或过低二、二、2 2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病诊断标准：空腹血糖值7.0
19、mmol/L。高危人群见于：有糖尿病家族史；肥胖和超重者；有高血压或心脑血管病变者；年龄45岁以上且常年不参加体力活动者；曾有轻度血糖升高者。控制标准：血糖达标；血压达标；血脂达标；血粘度达标；体重达标。糖尿病随访管理原则：制定个体化随访计划；采取综合干预管理措施；提高患者主动参与的能力；及时评估患者的病情；连续动态管理。常见慢性并发症：冠心病；脑卒中；肾功能衰竭；眼病；糖尿病足。控制糖尿病的五项措施（五驾马车）：糖尿病知识与技能健康教育；调理饮食；适当运动；规范用药；糖尿病监测。1111月月月月1414日日日日- -联合国糖尿病宣传日联合国糖尿病宣传日联合国糖尿病宣传日联合国糖尿病宣传日糖尿
20、病患者自我管理的内容糖尿病患者自我管理的内容了解目前的治疗方案和随访计划；了解非药物治疗的知识和意义，掌握糖尿病饮食、运动治疗的技能和注意事项；掌握自我监测血糖、血压的技能和初步自我评估的能力；了解血糖、血压、血脂、体重和糖化血红蛋白等指标的意义；掌握急性并发症的征兆，学会紧急救护的求助和基本处理。高血压、糖尿病患者规范化管理高血压、糖尿病患者规范化管理每3个月对患者进行至少1次的随访；对患者进行体格检查和健康评估；指导患者建立健康的生活方式；对患者的药物治疗方案进行评估与调整；准确、完整、真实填写随访记录表。国家基本公共卫生服务规范（国家基本公共卫生服务规范（20112011年版）年版）慢病
21、管理包括：高血压、2型糖尿病、老年人、重性精神病。管理对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者，65岁及以上老年人。服务内容：（1）、开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者。（2）、建立高血压、糖尿病管理档案（3）、随访管理：对原发性高血压患者和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。（4）体检管理：每年为高血压、2型糖尿病患者进行一次较全面的体检。国家基本公共卫生服务规范（国家基本公共卫生服务规范（20112011年版）年版）社区慢病管理的考核指标及解释社区慢病管理的考核指标及解释1、高
22、血压患者管理率、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患年内辖区内高血压患病总人数病总人数100。辖区高血压患病总人数辖区高血压患病总人数=辖区人口总数辖区人口总数12.2%。 2.高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数按照要求进行高血压患者管理的人数/年内年内管理高血压患者人数管理高血压患者人数100。3.管理人群血压控制率管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压已管理的高血压人数人数100。4.糖尿病患者管理率糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数年内已管理糖尿病人数/年内
23、辖区内糖尿病患病年内辖区内糖尿病患病总人数总人数100。辖区糖尿病患病总人数辖区糖尿病患病总人数=辖区人口总数辖区人口总数4.62%。5.糖尿病患者规范管理率糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内年内管理糖尿病患者人数管理糖尿病患者人数100。6.管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖已管理的糖尿病患者人数尿病患者人数100。怎样提高高血压、糖尿病患病怎样提高高血压、糖尿病患病知晓率？知晓率？高血压、糖尿病防治知识宣传教育，提高居民主动体检高血压、糖尿病防治知识宣传教育，提
24、高居民主动体检的意识，倡导正常成年人每两年至少测量血压的意识，倡导正常成年人每两年至少测量血压1次，高次，高血压高危人群每半年至少测量血压血压高危人群每半年至少测量血压1次；次；各级医疗机构门诊实行各级医疗机构门诊实行35岁以上成人首诊测血压制度；岁以上成人首诊测血压制度；在日程诊疗活动中发现高血压、糖尿病患者；在日程诊疗活动中发现高血压、糖尿病患者；通过健康体检、建立健康档案、进行流行病学调查等机通过健康体检、建立健康档案、进行流行病学调查等机会筛查高血压、糖尿病患者；会筛查高血压、糖尿病患者；在居民活动的公共场所设立血压、血糖自测小屋或提供在居民活动的公共场所设立血压、血糖自测小屋或提供检
25、查设备。检查设备。怎样提高高血压、糖尿病患者怎样提高高血压、糖尿病患者治疗率和控制率？治疗率和控制率？通过以上措施，提高高血压、糖尿病患病知晓通过以上措施，提高高血压、糖尿病患病知晓率；率；开展健康教育，提高患者高血压、糖尿病防治开展健康教育，提高患者高血压、糖尿病防治知识水平，提高患者规范治疗的依从性；知识水平，提高患者规范治疗的依从性；开展高血压、糖尿病规范化随访管理。开展高血压、糖尿病规范化随访管理。全国疾病监测系统死因监测工全国疾病监测系统死因监测工作规范（试行）作规范（试行）居民死亡报告和死亡原因统计工作是通过持续、系统地收集人群死亡资料，并进行综合分析，研究死亡水平、死亡原因及变化
26、趋势和规律的一项基础性工作。死亡资料分析产生的期望寿命、孕产妇死亡率和婴幼儿死亡率等健康指标和死因统计人、信息是反映国家和地区社会经济水平和文化发展状况的重要的科学指标，为国家制定社会经济发展政策、卫生事业发展规划和卫生政策提供科学的依据，同时也是医学、人口学、社会学等科学研究的基础信息。居民死亡登记所签发的死亡医学证明书(以下简称死亡证)，为政府进行人口和户籍管理提供客观和科学的法律文书文件，是实现人口管理文明和法制化的重要内容。死亡登记死亡登记死亡登记对象为发生在辖区内的所有死亡个案，包括在辖区内死亡的户籍和非户籍中国居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民。不同情形死亡个案的登记不同情形死亡个
27、案的登记 1医疗卫生机构死亡个案（1）凡在各级医疗卫生机构发生的死亡个案（包括到达医院时已死亡，院前急救过程中死亡、院内诊断过程中死亡）均应由诊治医生诊治医生作出诊断并逐项认真填写死亡证。2.家庭死亡个案在家中死亡者，由所在地的社区卫生服务机构或承担该地区预防保健任由所在地的社区卫生服务机构或承担该地区预防保健任务的医疗机构（含村卫生室）的医生务的医疗机构（含村卫生室）的医生，根据死者家属或其他知情人提供的死者生前病史、体征和/或医学诊断，作出正常死亡和非正常死亡判断。对于正常死亡者，应对其死因进行推断，填写死亡证，并由街乡居委会（村委会）盖章证明，同时必须填写死亡调查记录（记录内容包括致死疾
28、病的全称、诊断单位、时间、依据），由家属签名。3.其他场所发生的正常死亡或不能确定是否属于正常死亡者，需经公安公安部门部门判定性质，并出具法医鉴定书，卫生部门根据公安司法部门的法医鉴定书填写死亡证。死亡证死亡证死亡证的填写必须使用黑色墨水笔，项目齐全、内容正确、字迹清楚，不得勾划涂改，并由填写医生签名，并逐联加盖统一的死亡证专用印鉴。死亡证共分四联。第一联为出证单位存根；第二联由出证单位直接寄（送）至所在县（区）疾控机构；第三联为户籍管理部门注销户口凭据；第四联为殡葬火化凭据。死亡证第一联应由乡或乡级以上医院指定专人妥善保存，以备核实、查询；第二联由县（区）疾控机构按国家级档案管理，并按卫生部
29、全国疾病预防控制机构工作规范规定长期保存；第三、四联由出证机构交死者家属，用于输有关手续，由相应单位妥善保存。死亡证内容与样式由中国疾病预防控制中心制定，由省市级疾控机构统一负责负责制，向县（区）疾病机构提供。各县（区）疾病机构定期定量向辖区内医疗机构提供死亡证，各级收发单位要做好编号登记工作。县（区）疾控机构负责对辖区内悼念的上月全部死亡个案进行编码，编码工作由县（区）疾控机构经过培训的死因编码人员进行。死因编码执行国际疾病分类第十版（ICD-10）的标准。信息来源信息来源死亡信息原始数据来源于各级各类医疗卫生机构填写的死亡证第二联。出生信息的来源：各地户口管理部门负责辖区内居民的出生登记工作，是提供出生的法定部门；计划生育、妇幼保健部门掌握的出生资料是补充的来源。死因监测中考核与评价的指标死因监测中考核与评价的指标1）县级及以上医疗机构死亡网络报告覆盖率100%，漏报率小于5%，审核率95%以上。2）不明原因疾病死亡构成5%以下，ICD-10编码错误率5%以下。3）至少每年开展1次覆盖示范区所有街道或乡/镇的漏报调查，出具漏报调查报告至少应当涵盖漏报死亡病例信息等相关重要内容。4）每年度开展监测综合分析及报告，出具分析报告至少应涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果。5）主要发现和建议等内容。
