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1、临床输血全面质量控制临床输血全面质量控制输血安全的里程碑输血安全的里程碑组织相容性组织相容性免疫血液学免疫血液学分子生物学检测核酸分子生物学检测核酸ABO 系统系统NAT / PCR免疫学检测感染标志物免疫学检测感染标志物e.g. HBsAg, HIVRh系统系统安全水平安全水平病原体灭活病原体灭活 1901 1940 1970 1997 2004Adapted from Klueter et al., 2004国际输血工作重点已转移国际输血工作重点已转移l近年来，国际（欧洲和近年来，国际（欧洲和AABBAABB）输血安）输血安全工作重点已经由全工作重点已经由血站血站向向医院临床输医院临床输血
2、方向血方向转移转移临床输血安全性的主要工作在医院临床输血安全性的主要工作在医院l据统计，输注一单位血液感染据统计，输注一单位血液感染HCVHCV或或HIVHIV的危险性大约为的危险性大约为1/101/106 6( (百万分之一百万分之一) )，而错误输血的危险性为，而错误输血的危险性为1/101/103 31/101/104 4（千分之一万分之一）（千分之一万分之一）l因医院输血管理和技术业务水平产生的输血反应和致死率因医院输血管理和技术业务水平产生的输血反应和致死率危险性远远超过危险性远远超过HCVHCV和和HIVHIVF解决医院临床输血安全性问题的主要解决医院临床输血安全性问题的主要措施就
3、是措施就是加强临床输血全面质量控制加强临床输血全面质量控制国家标准：国家标准：中华人民共和国中华人民共和国献血法献血法19981998中华人民共和国中华人民共和国药典药典 2000 2000中华人民共和国中华人民共和国传染病防治法传染病防治法 20042004输血科全面质量控制的依据输血科全面质量控制的依据行业标准：卫生部行业标准：卫生部 医疗机构输血科（血库）质量管理规范医疗机构输血科（血库）质量管理规范2008 2008 血站基本标准血站基本标准1998,2000,20061998,2000,2006 医疗废物管理条例医疗废物管理条例20032003 医疗卫生机构医疗废物管理办法医疗卫生机
4、构医疗废物管理办法 2003 2003 医院感染管理规范医院感染管理规范 消毒技术规范消毒技术规范20022002 临床输血技术规范临床输血技术规范20002000 医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法19991999 中国输血技术操作规程中国输血技术操作规程19971997 血液制品管理条例血液制品管理条例19961996 全国艾滋病检测技术规范全国艾滋病检测技术规范20032003输血科全面质量控制的依据输血科全面质量控制的依据临床输血全面质量控制临床输血全面质量控制“血管到血管（血管到血管（vein to veinvein to vein）” 采供血机构采供血机构医疗机构医疗
5、机构临床科室临床科室输血科输血科室间质评室间质评室内质控室内质控临床输血实验室临床输血实验室储血室储血室临床输血全面质量控制临床输血全面质量控制发血室发血室输血治疗输血治疗l保障临床输血安全保障临床输血安全l持续改进，不断提高输血工作的持续改进，不断提高输血工作的效率和质量效率和质量l为可能发生的因输血导致的医疗为可能发生的因输血导致的医疗纠纷的处理留取证据纠纷的处理留取证据l为输血工作的回顾性总结留取资为输血工作的回顾性总结留取资料，促进输血事业的发展料，促进输血事业的发展临床输血全面质量控制的意义临床输血全面质量控制的意义采样错误采样错误样本标识不全样本标识不全样本分选中搞混样本分选中搞混
6、实验室技术误差实验室技术误差血袋标识错误血袋标识错误取血错误取血错误输血给错误的病人输血给错误的病人所有步骤都正确所有步骤都正确输血差错输血差错输血安全输血安全临床输血中的常见差错临床输血中的常见差错临床输血全面质量控制临床输血全面质量控制分析前质量控制分析前质量控制分析中质量控制分析中质量控制分析后质量控制分析后质量控制发生在临床实验室的误差分析发生在临床实验室的误差分析l分析前因素导致的误差占总误差的分析前因素导致的误差占总误差的46%-68.2%46%-68.2%l分析后期产生的误差占总误差的分析后期产生的误差占总误差的18.5%-47%18.5%-47%l分析中产生的误差占总误差的分析
7、中产生的误差占总误差的15%15% 在提高整体质量的现代方法中在提高整体质量的现代方法中, , 我们必须以患我们必须以患者的需求和满意度为中心者的需求和满意度为中心, ,尽量减少检测前和检测后尽量减少检测前和检测后的误差，以确保实验室服务的整体质量水平的误差，以确保实验室服务的整体质量水平Plebani M. Errors in clinical laboratories or errors in Plebani M. Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine? Clinlaboratory medicin
8、e? Clin Chem Lab Med. 2006; Chem Lab Med. 2006; 44(6):750-75944(6):750-759一、一、 分析前质量控制分析前质量控制重视分析前质量控制是行业法规的要求重视分析前质量控制是行业法规的要求ISO ISO 15189:200315189:2003（E E）医医学学实实验验室室质质量量和和能能力力的的专专用用要要求求: :医医学学实实验验室室的的质质量量和和能能力力应应能能满满足足临临床床、患患者者、医医护护的的需需求求，医医学学实实验验室室提提供供服服务务的的全全过过程程中中的的每每一一个个环环节节的的质质量量有有机机地地构构成成
9、实实验验室室的的总总体体质质量量。“专专用用要要求求”在在4.1.44.1.4、4.2.44.2.4和和5.45.4条条款款中中都都强强调调了了医医学学实实验验室分析前质量控制的管理要求和具体操作要求室分析前质量控制的管理要求和具体操作要求卫生部颁发的卫生部颁发的 卫医发（卫医发（20062006）7373号号 医医疗机构临床实验室管理办法疗机构临床实验室管理办法第十五条：第十五条：医疗机构临床实验室应当有分析前质量医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施、制定患者准备、标本采集、保证措施、制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，
10、并由医疗机构组织实施操作规程，并由医疗机构组织实施检验前期检验前期 人为导致的误差人为导致的误差选择适当采血工具和血管选择适当采血工具和血管国际认可的国际认可的采血顺序采血顺序适当的标本运送方法适当的标本运送方法标本注册及记录标本注册及记录标本离心标本离心标本分发标本分发1检验前处理检验前处理发生于实验室以外的检验前期发生于实验室以外的检验前期误差率误差率 是是20.2%发生于实验室内的检验前期误发生于实验室内的检验前期误差率差率 是是37.1%标本前处理的流程标本前处理的流程分析前阶段的主要特点分析前阶段的主要特点l涉及环节多涉及环节多l参与人员多：医生、护士、检验人员、患者参与人员多：医生
11、、护士、检验人员、患者及家属和护工等及家属和护工等l组成要素多组成要素多l缺少缺少标准化的分析前质量控制程序，包括患标准化的分析前质量控制程序，包括患者准备、标本采集、标本处理与保存等步骤者准备、标本采集、标本处理与保存等步骤l分析前质量控制是多方合作共同完成的系统分析前质量控制是多方合作共同完成的系统工程工程分析前质量控制的现状分析前质量控制的现状 分析前质量控制是国内外医学实验分析前质量控制是国内外医学实验室管理的室管理的热点热点，是质量管理，是质量管理最薄弱的环最薄弱的环节节，是，是影响检验结果的重要因素影响检验结果的重要因素。国外。国外文献报导在可分析出原因的不准确检验文献报导在可分析
12、出原因的不准确检验报告中有报告中有60607070来自于分析前来自于分析前临床输血临床输血分析前质量控制分析前质量控制1.1.临床输血方案的选择临床输血方案的选择2.2.标本采集程序标本采集程序3.3.标本运送程序标本运送程序4.4.标本的接收和处理程序标本的接收和处理程序1.1.临床输血方案的选择临床输血方案的选择- - 科学合理制定输血方案，合理选择血液制品科学合理制定输血方案，合理选择血液制品- - 提高疗效、减少不良反应提高疗效、减少不良反应- - 注意：注意： - - 输血申请单填写输血申请单填写 - - 输血前告知谈话及其签字输血前告知谈话及其签字 - - 输血的医嘱记载输血的医嘱
13、记载依据：依据：医疗机构输血科（血库）质量管理规范医疗机构输血科（血库）质量管理规范第第1111条条 医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法第第1212条条 临床输血技术规范临床输血技术规范第第6 6条条正确签署输血治疗同意书的法律价值：要尊正确签署输血治疗同意书的法律价值：要尊重何保护患者的知情同意权；未签署同意书重何保护患者的知情同意权；未签署同意书，则输血治疗的合法性将成为医院败诉的原，则输血治疗的合法性将成为医院败诉的原因之一因之一对于无自主意识患者且无家属签字的紧急输对于无自主意识患者且无家属签字的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗方案血，以患者最大利益原则决定输血治
14、疗方案，报医疗机构医务部门或主管领导批准后实，报医疗机构医务部门或主管领导批准后实施，备案并记入病历施，备案并记入病历（依据（依据医疗机构输血科医疗机构输血科（血库）质量管理规范（血库）质量管理规范第第11.111.1条）条）2.2.标本采集标本采集l是是整整个个检检测测过过程程中中最最关关键键的的方方面面之之一一，对检测质量有着至关重要的影响对检测质量有着至关重要的影响l是是一一个个重重要要的的接接口口（标标本本采采集集人人员员和和检检测人员），且易被忽视测人员），且易被忽视l应制定标本采集规程应制定标本采集规程(SOP)(SOP)l标本采集人员应按照规程进行标本采集标本采集人员应按照规程进
15、行标本采集标本的正确采集标本的正确采集 标本的采集和运送过程是保证标本标本的采集和运送过程是保证标本质量的重要环节，其影响因素包括采质量的重要环节，其影响因素包括采集时间、采集部位、采血量等，集时间、采集部位、采血量等，忌在忌在输液臂近端抽血输液臂近端抽血案案 例例 某患者于夜间急查血常规发现某患者于夜间急查血常规发现HbHb为为55g/L55g/L，病房于是申请备了，病房于是申请备了4U4U红细胞，实红细胞，实际仅输注了际仅输注了1U1U。第二天早上复查血常规发。第二天早上复查血常规发现现HbHb为为111g/L111g/L。复检夜间的原始血标本。复检夜间的原始血标本HbHb仍为仍为55g/
16、L55g/L，进一步调查发现，原来夜间，进一步调查发现，原来夜间标本采自输液臂侧造成血液稀释标本采自输液臂侧造成血液稀释输液臂输液臂近端近端近端近端采采血血血血引起血红蛋白假性降低引起血红蛋白假性降低静脉采血时止血带的使用静脉采血时止血带的使用 抽血时要避免操作不当造成标本溶血，为了减少止血带使用时抽血时要避免操作不当造成标本溶血，为了减少止血带使用时间引起的分析前误差，当采血针进入静脉时就应解开止血带间引起的分析前误差，当采血针进入静脉时就应解开止血带采集血标本面临的风险采集血标本面临的风险l未认真核对受血者身份（采错人）未认真核对受血者身份（采错人）l采错血标本（护士同时采集两位或两位以采
17、错血标本（护士同时采集两位或两位以上患者的血标本，将血样注入到错误的试上患者的血标本，将血样注入到错误的试管中）管中）l采血标本的方法错误（从输液管中直接获采血标本的方法错误（从输液管中直接获取血标本，标本被严重稀释）取血标本，标本被严重稀释）l血标本量少、溶血血标本量少、溶血l血标本的标签模糊不清，信息过于简单，血标本的标签模糊不清，信息过于简单，贴错等贴错等l非医护人员送标本存在风险（某医院曾发非医护人员送标本存在风险（某医院曾发生血标本在送的途中洒了，用别人的血来生血标本在送的途中洒了，用别人的血来代替而造成输错血的教训）代替而造成输错血的教训）l制订并严格执行制订并严格执行血标本的采集
18、与送检管血标本的采集与送检管理制度理制度l采集血标本之前需仔细核对采集血标本之前需仔细核对临床输血申临床输血申请单请单与患者资料是否一致，二者有矛盾与患者资料是否一致，二者有矛盾不得采集血标本不得采集血标本采集血标本过程控制措施采集血标本过程控制措施v标本采集完成后，应尽量减少运输和储存标本采集完成后，应尽量减少运输和储存时间，尽快处理，尽快送检，确保在规定时间，尽快处理，尽快送检，确保在规定时间内送达检测实验室时间内送达检测实验室v运送过程中，应注意其安全性，采用加盖运送过程中，应注意其安全性，采用加盖容器，保证标本不受污染，特别是对怀疑容器，保证标本不受污染，特别是对怀疑有高生物危险性的标
19、本应严密包装，防止有高生物危险性的标本应严密包装，防止传染他人传染他人3.3.标本的运送标本的运送 4.4.标本接收和处理标本接收和处理 收到标本后应立即核对患者资料，收到标本后应立即核对患者资料，对不合格标本（如贴错条码、试管选择对不合格标本（如贴错条码、试管选择错误、严重溶血、标本量不足、标本类错误、严重溶血、标本量不足、标本类型错误、容器破裂等）应立即与相关科型错误、容器破裂等）应立即与相关科室医护人员说明原因，按程序退回，处室医护人员说明原因，按程序退回，处理过程应有记录。理过程应有记录。 输血科认定不合格血标本的原则输血科认定不合格血标本的原则l血标本无标签或填写不清、信息过于简血标
20、本无标签或填写不清、信息过于简单（例如只有患者的姓）单（例如只有患者的姓）l血标本申请单所填项目不符血标本申请单所填项目不符l血标本量过少，无法满足检测需求血标本量过少，无法满足检测需求l血标本被稀释血标本被稀释l血标本溶血（溶血性疾病例外）血标本溶血（溶血性疾病例外）l非医护人员送标本（护工送标本需要非医护人员送标本（护工送标本需要经过培训并授权，禁止闲杂人员送标经过培训并授权，禁止闲杂人员送标本）本）l右旋糖酐等大分子物质治疗后采集的右旋糖酐等大分子物质治疗后采集的血标本未作标记说明，造成血型鉴定血标本未作标记说明，造成血型鉴定或配血困难（如已标记说明应将细胞或配血困难（如已标记说明应将细
21、胞洗涤）洗涤）标本保存标本保存F不不能能立立即即检检测测的的标标本本，必必须须对对标标本本进进行行预预处处理理并并以以适适当当方方式式保保存存，保保存存方方式式和和期期限限视视标标本本种种类类及及检检验验目目的的不同而定的的不同而定血标本接收的过程控制措施血标本接收的过程控制措施l制订并严格执行制订并严格执行血标本的采集与送检管血标本的采集与送检管理制度理制度l制订并严格执行制订并严格执行工作环节交接制度工作环节交接制度l输血科工作人员与送检医护人员要逐项核输血科工作人员与送检医护人员要逐项核对对输血申请单输血申请单和受血者血标本标签，和受血者血标本标签，双方在血标本登记本上签名确认双方在血标
22、本登记本上签名确认l血标本来源不明，或标识不清应重新采集血标本来源不明，或标识不清应重新采集小小 结结 分析前质量控制分析前质量控制分析前质量控制是医院质量管理体系重要组分析前质量控制是医院质量管理体系重要组成部分，需要多部门支持成部分，需要多部门支持分析前质量控制是分析前质量控制是“实验室与临床结合的重实验室与临床结合的重要内容要内容”，需要医生、护士配合，需要医生、护士配合分析前质量控制是输血科重要的工作内容，分析前质量控制是输血科重要的工作内容，是临床输血全面质量控制的是临床输血全面质量控制的关键环节关键环节对于病人来讲，一次不经意的失误就代表对于病人来讲，一次不经意的失误就代表1001
23、00的错误，这种偶然失误会让临床失的错误，这种偶然失误会让临床失去对实验室的信任去对实验室的信任因此，分析前质量控制是全面质量控制中因此，分析前质量控制是全面质量控制中一个容易被忽视却非常重要的环节一个容易被忽视却非常重要的环节应当高度重视分析前质量控制，指导我们应当高度重视分析前质量控制，指导我们的临床实践，加强临床与输血科的沟通，的临床实践，加强临床与输血科的沟通，全面提升临床输血质量全面提升临床输血质量二、分析中质量控制二、分析中质量控制输血前常规检验项目输血前常规检验项目l血型鉴定血型鉴定 ( (确定确定ABOABO和和RhRh血型血型) )l抗体筛查（检测不规则抗体）抗体筛查（检测不
24、规则抗体）l交叉配血（相容性试验）交叉配血（相容性试验）临床输血实验室的特殊性临床输血实验室的特殊性主要实验：主要实验： 血型鉴定、抗体筛查、交叉配血血型鉴定、抗体筛查、交叉配血等均为定性试验或半定量试验等均为定性试验或半定量试验l血型鉴定：不遗漏任何微弱凝集或溶血血型鉴定：不遗漏任何微弱凝集或溶血l抗体筛查：不遗漏有临床意义的抗体抗体筛查：不遗漏有临床意义的抗体l交叉配血：不遗漏任何微弱凝集交叉配血：不遗漏任何微弱凝集 检测试剂及仪器要求检测试剂及仪器要求1.1.检测使用试剂应具有三证，在有效期检测使用试剂应具有三证，在有效期内使用，入库与使用前进行质控，并作内使用，入库与使用前进行质控，并
25、作相应记录相应记录2.2.检测所使用的仪器设备定期进行校正检测所使用的仪器设备定期进行校正, ,并作相应记录并作相应记录试剂质控主要内容试剂质控主要内容l标准红细胞亲和力试验标准红细胞亲和力试验l标准血清效价测定试验标准血清效价测定试验l标准血清亲和力试验标准血清亲和力试验l凝聚胺试剂室内质控凝聚胺试剂室内质控l微柱凝胶卡质控微柱凝胶卡质控l日常试剂质控日常试剂质控输血前检验面临的风险输血前检验面临的风险l定错定错ABOABO和和RhDRhD血型血型l漏检不规则抗体漏检不规则抗体( (即意外抗体即意外抗体) )l血液相容性实验的误判和漏判血液相容性实验的误判和漏判输血前检验的过程控制措施输血前
26、检验的过程控制措施严格执行严格执行ABOABO和和RhDRhD血型鉴定操作规程血型鉴定操作规程严格执行严格执行红细胞抗体筛选、鉴定操作规程红细胞抗体筛选、鉴定操作规程制订并执行制订并执行交叉配血管理制度交叉配血管理制度和和交叉配交叉配血操作规程血操作规程医疗机构输血科（血库）质量管理规范医疗机构输血科（血库）质量管理规范第第13.213.2条条交叉配血的血标本要求：交叉配血的血标本要求：- - 前次输血在前次输血在3-143-14天间，本次配血标本采集在输血前天间，本次配血标本采集在输血前2424小时内小时内- - 前次输血在前次输血在1515天以上，本次配血标本采集在输血前天以上，本次配血标
27、本采集在输血前7272小时内小时内- - 长期重复性输血患者血标本采集并不要求每天采集，长期重复性输血患者血标本采集并不要求每天采集，但至少每但至少每7272小时进行小时进行1 1次抗体筛选检测次抗体筛选检测案案 例例 某患者因胃癌手术后贫血而多次需要输某患者因胃癌手术后贫血而多次需要输注红细胞。最后一次申请时，新采集的血样注红细胞。最后一次申请时，新采集的血样抗体筛选试验出现阳性，用前几次的血样对抗体筛选试验出现阳性，用前几次的血样对照发现抗筛为阴性。此时，若用前几次的标照发现抗筛为阴性。此时，若用前几次的标本进行交叉配血，将无法避免新产生的意外本进行交叉配血，将无法避免新产生的意外抗体引起
28、的输血反应，造成输血隐患。抗体引起的输血反应，造成输血隐患。定期抗体筛查的必要性定期抗体筛查的必要性血型鉴定血型鉴定要坚持对受血者进行要坚持对受血者进行ABOABO正、反定型，并常规正、反定型，并常规检查检查RhDRhD血型血型血型鉴定要防止人为差错，如试剂失效或污血型鉴定要防止人为差错，如试剂失效或污染，操作中加错样本或试剂，离心速度不足染，操作中加错样本或试剂，离心速度不足或过度，细胞与血清比例不当等或过度，细胞与血清比例不当等ABOABO血型正反定型不一致的处理与对策血型正反定型不一致的处理与对策正反定型不符正反定型不符红细胞标本红细胞标本的相关问题（的相关问题（1 1）lABOABO亚
29、型亚型l白血病或其它恶性疾病使患者红细胞的白血病或其它恶性疾病使患者红细胞的A A、B B抗原减弱抗原减弱l患者近期输入了患者近期输入了ABOABO不同型红细胞，或不同型红细胞，或ABOABO不同型的骨髓移植不同型的骨髓移植l红细胞获得性或遗传性异常，如获得性红细胞获得性或遗传性异常，如获得性B B抗原、抗原、T/TnT/Tn多凝集红细胞多凝集红细胞正反定型不符正反定型不符红细胞标本红细胞标本的相关问题（的相关问题（2 2）l某些疾病（如腹腔癌）导致血浆中存在大某些疾病（如腹腔癌）导致血浆中存在大量的血型物质，中和抗量的血型物质，中和抗-A-A或抗或抗-B-B，引起正，引起正定型为假阴性或弱阳
30、性定型为假阴性或弱阳性l患者血清中的高效价自身冷凝集素使红细患者血清中的高效价自身冷凝集素使红细胞发生凝集胞发生凝集正反定型不符正反定型不符血清标本血清标本的相关问题（的相关问题（1 1）l新生儿抗体阴性或很弱、老年人抗体减弱新生儿抗体阴性或很弱、老年人抗体减弱l白血病、淋巴瘤及使用免疫抑制剂的患者、先白血病、淋巴瘤及使用免疫抑制剂的患者、先天丙种球蛋白缺乏的患者、免疫缺陷的患者抗天丙种球蛋白缺乏的患者、免疫缺陷的患者抗体减弱体减弱lABOABO血型不合的造血干细胞移植患者血型不合的造血干细胞移植患者l使用血浆或凝固不完全的血清会形成纤维蛋白使用血浆或凝固不完全的血清会形成纤维蛋白凝块凝块正反
31、定型不符正反定型不符血清标本血清标本的相关问题（的相关问题（2 2）l患者血清中有不规则抗体或自身冷凝集素患者血清中有不规则抗体或自身冷凝集素l某些疾病（如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、某些疾病（如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、何杰金淋巴瘤等）导致球蛋白或纤维蛋白原增何杰金淋巴瘤等）导致球蛋白或纤维蛋白原增高，引起缗钱状凝集；血浆增容剂（葡聚糖等）高，引起缗钱状凝集；血浆增容剂（葡聚糖等）也会引起缗钱状凝集导致也会引起缗钱状凝集导致假阳性结果假阳性结果正反定型不符的处理与对策正反定型不符的处理与对策 l遇血型不符需进一步鉴定时，在临床情况不确定时，遇血型不符需进一步鉴定时，在临床情况不确定时，以不
32、输血为首选原则以不输血为首选原则l建立和实施紧急非同型血液输注的管理程序，实施建立和实施紧急非同型血液输注的管理程序，实施紧急非同型血液输注应履行告知义务，并报医疗机紧急非同型血液输注应履行告知义务，并报医疗机构医务部门同意、备案，并记入病历构医务部门同意、备案，并记入病历依据依据医疗机构输血科（血库）质量管理规范医疗机构输血科（血库）质量管理规范第第1515条条相容性血液选择原则相容性血液选择原则l输注红细胞成分时，输注红细胞成分时， O O型可输注给型可输注给ABAB、A A、B B受受血者血者l输注血浆或冷沉淀时，输注血浆或冷沉淀时，ABAB型可以输注给型可以输注给O O、A A、B B
33、受血者受血者依据依据医疗机构输血科（血库）质量管理规范医疗机构输血科（血库）质量管理规范第第15.315.3条条ABOABO血型不合造血干细胞移植血型不合造血干细胞移植造血干细胞移植造血干细胞移植(HSCT)(HSCT)作为治疗血液系统疾病的作为治疗血液系统疾病的重要手段，目前已广泛应用于治疗多种恶性血液重要手段，目前已广泛应用于治疗多种恶性血液病病ABOABO血型不合的造血干细胞移植约占血型不合的造血干细胞移植约占20%-30%20%-30%由于由于ABOABO血型不合造血干细胞移植中血型动态变血型不合造血干细胞移植中血型动态变化的复杂性，使得输血成为移植治疗过程中的难化的复杂性，使得输血成
34、为移植治疗过程中的难点问题点问题目前目前ABOABO血型不合造血干细胞移植血型不合造血干细胞移植(HSCT)(HSCT)的血型的血型选择原则选择原则移植时期移植时期主要血液成分主要血液成分主侧不合主侧不合次侧不合次侧不合主次侧均主次侧均不合不合早期早期红细胞红细胞受者型或受者型或O O型型供者型或供者型或O O型型O O型型早期早期粒细胞粒细胞受者型或受者型或O O型型供者型或供者型或O O型型O O型型早期早期血小板血小板供者型或供者型或ABAB型型受者型或受者型或ABAB型型ABAB型型早期早期血浆血浆供者型或供者型或ABAB型型受者型或受者型或ABAB型型ABAB型型后期（完全后期（完全
35、转变为供者转变为供者血型）血型）血液成分血液成分输注与供者同型血液成分，或者根据病人体输注与供者同型血液成分，或者根据病人体内抗内抗A A和和/ /或抗或抗B B效价选择相应血液制剂效价选择相应血液制剂相容性输血，避免溶血反应相容性输血，避免溶血反应抗体筛选抗体筛选l凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者，必须按受多次输血者，必须按全国临床检验全国临床检验操作规程操作规程有关规定作抗体筛选试验有关规定作抗体筛选试验l国外认为抗体筛选是检测红细胞不规则国外认为抗体筛选是检测红细胞不规则抗体最可靠、最敏感的方法抗体最可靠、最敏感的方法l用受血者血清与献血者
36、红细胞进行严格用受血者血清与献血者红细胞进行严格的交叉配血（抗球蛋白法）并不能安全的交叉配血（抗球蛋白法）并不能安全有效地检测出不相合的血液，有效地检测出不相合的血液，强调抗体强调抗体筛选的重要性筛选的重要性l不做抗体筛选试验，只做交叉配血是存不做抗体筛选试验，只做交叉配血是存在一定风险的在一定风险的: :因为某些红细胞抗原因为某些红细胞抗原存在存在剂量效应剂量效应。商品化的筛选谱细胞多要求。商品化的筛选谱细胞多要求用纯合子基因所表达的抗原，如用纯合子基因所表达的抗原，如JkJka a纯合纯合子红细胞上的子红细胞上的JkJka a抗原明显高于杂合子，抗原明显高于杂合子，所以用筛选红细胞进行抗体
37、筛选比交叉所以用筛选红细胞进行抗体筛选比交叉配血更敏感配血更敏感交叉配血交叉配血l要做到快速、准确并发出报告（平诊要做到快速、准确并发出报告（平诊3030分钟，急诊输血随到随做），当两人值班分钟，急诊输血随到随做），当两人值班时由两人互相核对并双签名，一人值班时，时由两人互相核对并双签名，一人值班时，自己复核，并做好登记，时间具体到分钟，自己复核，并做好登记，时间具体到分钟，通知用血临床科室派医护人员或指定专人通知用血临床科室派医护人员或指定专人到输血科（血库）取血到输血科（血库）取血交叉配血时血型复查交叉配血时血型复查l申请输血的患者应进行申请输血的患者应进行ABOABO、RhDRhD血型检
38、血型检测。输血前受血者应再次进行测。输血前受血者应再次进行ABOABO正、反正、反定型，定型，RhDRhD血型复查血型复查 依据依据医疗机构输血科（血库）质量管理规范医疗机构输血科（血库）质量管理规范第第14.214.2条条血型复查的必要性血型复查的必要性 交叉配血时应对患者和献血员血样进行血交叉配血时应对患者和献血员血样进行血型复查，以保障安全输血型复查，以保障安全输血l 对患者血样（要求两个不同时间采集）复对患者血样（要求两个不同时间采集）复查血型可以防止检测错误，同时也防止采查血型可以防止检测错误，同时也防止采样错误样错误l 对献血员血样复查血型可以防止血制品检对献血员血样复查血型可以防
39、止血制品检测错误测错误案案 例（例（1 1） 某患者因贫血而申请输注悬浮红细某患者因贫血而申请输注悬浮红细胞，备血时查血型为型，取血时复查胞，备血时查血型为型，取血时复查血型为型，血型前后结果出现矛盾，血型为型，血型前后结果出现矛盾，于是暂缓发血，进一步调查发现：于是暂缓发血，进一步调查发现：护士护士同时采集多位患者的血标本，将血样注同时采集多位患者的血标本，将血样注入到错误的试管中入到错误的试管中案案 例（例（2 2） 输血科工作人员在给某型患者输血科工作人员在给某型患者进行交叉配血试验发现其中一袋血液进行交叉配血试验发现其中一袋血液出现主侧不合，复查献血员血型为出现主侧不合，复查献血员血型
40、为ABAB型而不是标签上的型，即血站所发型而不是标签上的型，即血站所发出的血液检测错误出的血液检测错误三、分析后质量控制三、分析后质量控制分析后质量控制分析后质量控制1 1 检测报告签发检测报告签发2 2 检验记录保存与溯源检验记录保存与溯源3 3 临床咨询与建议临床咨询与建议4 4 血液标本的保存备查、销毁血液标本的保存备查、销毁5 5 护士执行输血管理制度护士执行输血管理制度6 6 输血不良反应报告制度输血不良反应报告制度1.1.检测报告签发检测报告签发l检测报告签发责任人培训、评估和授权检测报告签发责任人培训、评估和授权l检测结果分析检测结果分析l检测结论判定标准检测结论判定标准l检测报
41、告的内容检测报告的内容l最后审核和签发最后审核和签发书写配血单、发血面临的风险书写配血单、发血面临的风险配血单书写不规范配血单书写不规范配血单填写错误配血单填写错误发血错误发血错误书写配血单、发血的过程控制措施书写配血单、发血的过程控制措施l制订并执行制订并执行血液入库、贮存、发放制度血液入库、贮存、发放制度l制订并执行制订并执行交叉配血管理制度交叉配血管理制度l制订并执行制订并执行工作环节交接制度工作环节交接制度l配血试验完成后登记并填写报告单，目前可配血试验完成后登记并填写报告单，目前可由计算机信息化管理软件代替手工出具报告，由计算机信息化管理软件代替手工出具报告，减少人为误差减少人为误差
42、l配血合格后，由医护人员到血库取血，不得配血合格后，由医护人员到血库取血，不得由患者家属取血由患者家属取血l血型鉴定和交叉配血试验要有复核制度血型鉴定和交叉配血试验要有复核制度l实验中由两人互相核对，一人值班时，操实验中由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核作完毕后自己复核l建议在报告单上签全名方可发出报告建议在报告单上签全名方可发出报告l发血者与取血者必须进行发血者与取血者必须进行“三查七对一三查七对一确认确认”，准确无误后，取血者在，准确无误后，取血者在血液血液出库记录单出库记录单上签上全名及时间，方可上签上全名及时间，方可将血液发出将血液发出七对七对对血型对血型对姓名对姓名对性别
43、对性别对床号对床号对病案号对病案号对对临床输血申请单临床输血申请单对诊断对诊断三查三查l查血标本查血标本l查血袋查血袋l查配血报告单查配血报告单一确认：一确认：最后确认患者血型与配血报告单上的最后确认患者血型与配血报告单上的血型是否相符血型是否相符血液的质量问题血液的质量问题l标签破损，字迹不清标签破损，字迹不清l血袋有破损、漏血血袋有破损、漏血l血液中有明显凝块血液中有明显凝块l血浆呈乳糜状或暗红色血浆呈乳糜状或暗红色l血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒l全血未摇动时，血浆层与红细胞层的界全血未摇动时，血浆层与红细胞层的界面不清或交界面上出现溶血面不清或交界
44、面上出现溶血l血液超过保存期血液超过保存期2.2.检验记录保存与溯源检验记录保存与溯源l应对检验项目和记录的保存制定政策和程序应对检验项目和记录的保存制定政策和程序l输血科应保留以下记录十年以上输血科应保留以下记录十年以上 - - 患者输血前检验记录、输血记录患者输血前检验记录、输血记录 - - 所有血液制品的出入库记录所有血液制品的出入库记录 - - 临床用血申请单、输血不良反应回报单等临床用血申请单、输血不良反应回报单等 - - 贮血冰箱的温度记录等贮血冰箱的温度记录等3.3.临床咨询与反馈临床咨询与反馈对所有出现疑难血型鉴定与配血的结果对所有出现疑难血型鉴定与配血的结果应建立立即报告程序
45、应建立立即报告程序对接到疑难配血通知的医护人员信息应对接到疑难配血通知的医护人员信息应进行记录，即报告发送给谁，谁接收报进行记录，即报告发送给谁，谁接收报告，报告的日期和时间以及完成此任务告，报告的日期和时间以及完成此任务遇到的问题等遇到的问题等4. 4. 血液标本的保存备查、销毁血液标本的保存备查、销毁l输血科应有对输血标本保存的时间和条输血科应有对输血标本保存的时间和条件标准的规定（件标准的规定（保存七天保存七天）l应有关于交叉配血标本最长可用时间的应有关于交叉配血标本最长可用时间的规定规定5. 5. 护士执行输血管理制度护士执行输血管理制度护士执行输血面临的风险护士执行输血面临的风险l未
46、认真核对受血者身份（找错人）未认真核对受血者身份（找错人）l拿错血（同一病区在同一天有拿错血（同一病区在同一天有2 2名以上患者需要输血时）名以上患者需要输血时）l血液未按正确条件保存，导致细菌污染或某些成分丧失功血液未按正确条件保存，导致细菌污染或某些成分丧失功能能l血液成分的输注方法不当，使其疗效大为降低血液成分的输注方法不当，使其疗效大为降低l出现严重输血不良反应出现严重输血不良反应案案 例例 某患儿血小板计数低下而需要输注一个治疗量单采血小某患儿血小板计数低下而需要输注一个治疗量单采血小板，病房取走血液后，因患儿发热暂缓输注，板，病房取走血液后，因患儿发热暂缓输注，3 3小时后患小时后
47、患儿退热，护士在执行输血前发现血小板袋中出现絮状沉儿退热，护士在执行输血前发现血小板袋中出现絮状沉淀，于是通知输血科以血液出现质量问题为由要求退血。淀，于是通知输血科以血液出现质量问题为由要求退血。 经调查发现，该血小板制剂出库到病房后，由于患者经调查发现，该血小板制剂出库到病房后，由于患者暂缓输注，而护士并未掌握血小板制剂的正确存放条件暂缓输注，而护士并未掌握血小板制剂的正确存放条件（222222平行震荡），仅平置于治疗室工作台面上平行震荡），仅平置于治疗室工作台面上3 3小小时，导致血小板制剂出现质量变化。时，导致血小板制剂出现质量变化。 护士执行输血的过程控制措施护士执行输血的过程控制措
48、施l制订并执行制订并执行护士执行输血管理制度护士执行输血管理制度l重视输血之前的冷链（特别是血液在治疗重视输血之前的冷链（特别是血液在治疗室的留滞条件、时间），取回的血液应尽室的留滞条件、时间），取回的血液应尽快输注，不得自行贮血快输注，不得自行贮血 依据依据临床输血技术规范临床输血技术规范第第3131条条l输血前由两名医护人员核对配血报告单及输血前由两名医护人员核对配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋及血液颜色，血袋标签各项内容，检查血袋及血液颜色，准确无误方可输血准确无误方可输血l血液内不得加入其他药物，如需稀释只能血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水用静脉注射生理盐水
49、l加强输血患者的监测，认真做好护理记录加强输血患者的监测，认真做好护理记录输血速度输血速度F输血过程应先慢后快，再根据病情和年输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常按无输血不良反应，如出现异常按输血输血不良反应处理制度不良反应处理制度处理处理输血的时间限制输血的时间限制l全血或红细胞应该在离开冰箱后全血或红细胞应该在离开冰箱后3030分钟分钟内开始输注，一袋血要在内开始输注，一袋血要在4 4小时内输注完小时内输注完毕（室内温度过高要适当缩短时间）毕（室内温度过高要适当缩短时间）l血小板收到后尽快输注，每袋
50、血小板要血小板收到后尽快输注，每袋血小板要在在3030分钟内输完（或遵医嘱）分钟内输完（或遵医嘱）l新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输注，要以患者可以耐受的较快速度输注，要以患者可以耐受的较快速度输注。一般注。一般200mL200mL血浆在血浆在2020分钟内输完，分钟内输完，一单位冷沉淀在一单位冷沉淀在1010分钟之内输完分钟之内输完血液加温血液加温l血液加温应在使用带有温度显示和声血液加温应在使用带有温度显示和声音报警器的专用血液加温器中进行，音报警器的专用血液加温器中进行，不得在装有热水的容器中加温不得在装有热水的容器中加温l需要加温的情况为需要加温的情况为
51、 - 大量快速输血大量快速输血 成人大于成人大于50mL/50mL/（kgkgh h），），儿童大于儿童大于15mL/15mL/（kgkgh h） - - 婴儿换血婴儿换血 - - 患者体内有强冷凝集素等患者体内有强冷凝集素等输血患者的监测输血患者的监测l对每袋输注的血液应在输血开始前、后对每袋输注的血液应在输血开始前、后1515分钟、分钟、输血过程中每小时、输血结束后输血过程中每小时、输血结束后4 4小时对患者进小时对患者进行监测（行监测（重点放在输血开始后的最初重点放在输血开始后的最初1515分钟分钟）l监测指标为患者一般情况、体温、脉搏、呼吸速监测指标为患者一般情况、体温、脉搏、呼吸速率
52、、血压、体液平衡情况率、血压、体液平衡情况l输血完毕应认真做好护理记录输血完毕应认真做好护理记录全面质量控制的持续改进全面质量控制的持续改进 1.1.建立和实施建立和实施差错的识别、报告、调查和差错的识别、报告、调查和处理处理程序，确保及时发现差错，分析其产程序，确保及时发现差错，分析其产生的原因，采取措施消除，以防止类似差生的原因，采取措施消除，以防止类似差错的再次发生错的再次发生2 2. .建立和实施建立和实施实验室内部质量审核程序实验室内部质量审核程序，至，至少每年进行一次，内部质量审核应覆盖实少每年进行一次，内部质量审核应覆盖实验检测及相关服务的所有过程验检测及相关服务的所有过程3.3
53、.参加参加卫生部指定的实验室质量考评卫生部指定的实验室质量考评，建立，建立和实施相关程序。和实施相关程序。以日常检测相同的方式以日常检测相同的方式对考评的样品进行检测和判定，全面分析对考评的样品进行检测和判定，全面分析考评结果和实验室所存在的差距，制定、考评结果和实验室所存在的差距，制定、实施改进计划。实施改进计划。 依据依据医疗机构输血科（血库）质量管理规范医疗机构输血科（血库）质量管理规范第第17.217.2条条20082008年卫生部临检中心将年卫生部临检中心将血型血型（ABOABO正反正反定型、定型、RhDRhD血型）室间质评项目扩展为血型）室间质评项目扩展为临临床输血相容性检测床输血
54、相容性检测室间质评，包括：室间质评，包括：ABOABO正反定型、正反定型、RhDRhD血型、抗体筛选试验、交血型、抗体筛选试验、交叉相容性试验叉相容性试验将常规输血检验项目纳入质评项目中，对将常规输血检验项目纳入质评项目中，对临床输血实验室提出更高的要求临床输血实验室提出更高的要求4. 4. 应建立实验室负责人对质量考评结果实应建立实验室负责人对质量考评结果实施监控的机制，评价相应纠正措施的成效施监控的机制，评价相应纠正措施的成效总总 结结l临床输血全面质量控制需要参与输血的临床输血全面质量控制需要参与输血的全体人员的共同努力全体人员的共同努力l高度重视临床输血全面质量控制，不断高度重视临床输血全面质量控制，不断加强输血相关法律法规及其专业知识的加强输血相关法律法规及其专业知识的学习，规范输血科的全面质量控制，进学习，规范输血科的全面质量控制，进一步降低输血风险，减少差错，全面保一步降低输血风险，减少差错，全面保障临床输血安全障临床输血安全
