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1、肺部感染护理查房 时 间：2014年8月26日 地 点：医生办公室 主讲人: 韩 丽 主持人: 骆文敏 参加人：张海丽 郭亚如 魏 娟 钟 玲 范晓敏 杨 磊 魏广棉 李 洁 张媛媛护士长： 根据计划安排，这个月的教学查房由韩丽主讲，病历是11床的病人，内容是肺部感染的护理，大家课下都提前进行了准备，希望大家积极踊跃发言，现在由韩丽介绍病史与概况。现 病 史患者，男性，79岁，家人代诉：患者于今年5月底因发热诊断“肺部感染”在新疆医学院重症医学科治疗，期间使用多种抗菌药物，但患者仍间断发热，体温波动在37.838.9之间，于6月23日因痰多、粘稠呼吸费力行气管插管、呼吸机辅助呼吸，同时继续抗感
2、染、化痰、抗结核等治疗，病情有改善，可自主呼吸，于7月15日拔出气管插管，维持药物治疗至今，患者病情逐渐平稳，但每日晨起时发热，体温最高38.2，物理降温效果好，为进一步治疗收入我院。现病史 入科后医嘱给予一级护理报病重，维持吸氧2升每分，持续心电监测，间断吸痰。题 纲1、定义2、病因3、辅助检查4、护理问题5、护理措施6、预防保健定 义肺部感染是慢性支气管炎急性发作、急性支气管炎、肺炎、支气管扩张感染等肺部感染性疾病的总称,主要是指下呼吸道的感染。目前肺部感染仍然是威胁人民群众特别是老年人生命的一类重要疾病,因此规范化的诊断和治疗相当重要。病 因吸入性损伤，气管切开或插管，误吸、肺水肿、肺不
3、张、休克、手术麻醉、创面侵袭性感染、化脓性血栓性静脉炎等。辅 助 检 查 1、注意有无吸入性损伤，气管切开或插管，误吸、肺水肿、肺不张、休克、手术麻醉、创面侵袭性感染、化脓性血栓性静脉炎等。2、注意有无呼吸困难，体温变化、咳嗽、痰量增多与痰液性状。临床症状应注意与烧伤毒血症或败血症鉴别。3、体检。严重烧伤病人，胸部多有烧伤，较难获得准确的胸部体征。辅 助 检 查因此，应注意仔细检查，有无呼吸变化及啰音等。4、为明确感染细菌，应定期作气道内分泌物培养，最好作支气管肺灌洗液培养，以防止污染。5、胸部X线检查。烧伤后多数肺部感染的确诊有赖于X线检查。伤后应常规行胸部摄片，以后定期复查。肺炎的X线表现
4、可分为小病灶性、大病灶性和大叶性三种，小病灶性肺炎最常见。既往史 既往有帕金森病史，糖尿病史。既往有帕金森病史，糖尿病史。 入 院 诊 断1.1.肺部感染肺部感染2.2.帕金森病帕金森病3.3.糖尿病糖尿病治疗方案1 1、抗、抗 感感 染染2 2、化、化 痰痰3 3、营、营 养养主要护理问题1、清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰、清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关液增多，不能自主咳痰有关2、气体交换受损：与肺部感染、肺泡通、气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量气量 不足有关不足有关3、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与疾病与疾病消耗有关消耗有关4、体温异
5、常：发热、体温异常：发热 与肺部感染有关与肺部感染有关5、皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮、皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关有关6、潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒、潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒护理目标：保持呼吸道通畅，痰液能及时排护理目标：保持呼吸道通畅，痰液能及时排出。出。护理措施：护理措施：1.定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身、拍背，自外向内，自下而上，密切以翻身、拍背，自外向内，自下而上，密切观察痰液的性质与量，发现异常及时告知医观察痰液的性质与量，发现异常及时告知医生，备吸引器，及时吸痰。生，备吸引器，及时吸痰。2.提供舒适的病房环境：室
6、温提供舒适的病房环境：室温清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关护理目标：护理目标：保持呼吸道通畅，保持呼吸道通畅，痰液能及时排出痰液能及时排出18-2218-22，湿度，湿度50-60%50-60%，每日通风，每日通风2 2次，每次次，每次15-3015-30分钟。分钟。3.3.氧气疗法，持续低流量吸氧氧气疗法，持续低流量吸氧2L/MIN,2L/MIN,遵医嘱遵医嘱定时给予雾化吸入。定时给予雾化吸入。 护理目标：护理目标：保持呼吸道通畅，痰保持呼吸道通畅，痰液能及时排出液能及时排出4.遵医嘱使用止咳，化痰药，注意用药反应。遵医嘱使用止咳，化痰药，注意用药反应。5.做好口腔护
7、理，每日做好口腔护理，每日2次。次。护理评价：护理评价：患者未发生痰液增多，生命体征患者未发生痰液增多，生命体征平稳。平稳。护理目标：病人住院期间能维持正常气体护理目标：病人住院期间能维持正常气体交换，疾病未加重交换，疾病未加重护理措施：护理措施：1.1.保持室内温度、湿度，每日开窗通风保持室内温度、湿度，每日开窗通风2 2次，每次次，每次15-3015-30分钟。分钟。2.2.予持续低流量吸氧，氧流量予持续低流量吸氧，氧流量1-2L/MIN1-2L/MIN。3.3.严密观察病人的生命体征，持续监测血严密观察病人的生命体征，持续监测血氧饱和度。氧饱和度。气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足
8、有关4.定时翻身拍背，促进有效排痰定时翻身拍背，促进有效排痰5.遵医嘱用药，观察用药后反应。遵医嘱用药，观察用药后反应。6.监测血气，及时掌握病人情况。监测血气，及时掌握病人情况。护理评价：患者疾病未加重，生命体征护理评价：患者疾病未加重，生命体征平稳。平稳。气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有关护理目标：病人住院期间未出现明显消瘦护理措施：1.1.监测病人的生命体征，血清电解质（正常），白蛋监测病人的生命体征，血清电解质（正常），白蛋白白30.97 (40.0-55g/l)30.97 (40.0-55g/l)，血红蛋白，血红蛋白114114（13
9、0-130-175g/l175g/l）水平。）水平。2.2.饮食指导，指导病人家属准备高热量，高蛋白，高饮食指导，指导病人家属准备高热量，高蛋白，高维生素的流质饮食，维生素的流质饮食，eg:eg:肉饼汤、鱼汤、匀浆膳、肉饼汤、鱼汤、匀浆膳、新鲜果汁等。新鲜果汁等。3.3.遵医嘱用药，给予病人高能量的静脉营养及肠内营遵医嘱用药，给予病人高能量的静脉营养及肠内营养。养。护理评价：护理评价：患者未出现明显消瘦患者未出现明显消瘦体温异常：发热 与肺部感染有关护理目标护理目标：体温维持正常：体温维持正常护理措施：护理措施：1.1.保持环境温度、湿度适宜，定时开窗通风。注意保保持环境温度、湿度适宜，定时开
10、窗通风。注意保暖，及时增减衣物。暖，及时增减衣物。2.2.体温大于体温大于37.337.3，给予物理降温，如温水擦浴。，给予物理降温，如温水擦浴。 3.3.降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖。加降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖。加强皮肤护理，保持清洁、干燥。强皮肤护理，保持清洁、干燥。4.4.及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱。解质紊乱。5.5.监测病人的体温、呼吸、脉搏，并做好记录。监测病人的体温、呼吸、脉搏，并做好记录。护理评价护理评价：患者体温持续高热：患者体温持续高热皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关护理目标
11、：护理目标：压疮得到有效控制压疮得到有效控制护理措施：护理措施：1.1.予卧气垫床，背部垫软枕，骨隆突出予软枕保护，予卧气垫床，背部垫软枕，骨隆突出予软枕保护，避免局部受压。避免局部受压。2.2.发现皮肤问题及时处理，破溃处清理创面后贴以渗发现皮肤问题及时处理，破溃处清理创面后贴以渗液吸收贴，并注意观察。液吸收贴，并注意观察。3.3.翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。4.4.保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。5.5.每日擦身每日擦身2 2次，保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴次，保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和
12、肛周皮肤。和肛周皮肤。6.6.遵医嘱使用抗生素。遵医嘱使用抗生素。护理评价：护理评价：患者未出现压疮患者未出现压疮预期目标：患者血糖得到有效的控制（1）预防措施:定期监测血糖，合理用药，不要随意减量或停用药物;保证充足的水分摄入。（2）病情监测：密切观察是否出现酮症酸中毒、高渗性昏迷的征象，严密观察和记录病人的生命体征、神志、24h潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷预期目标：患者血糖得到有效的控制液体出入量等的变化，遵医嘱定时监测血糖变化，及时准确做好各种检验标本的采集和送检。3）急救配合与护理：立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素
13、的输入，病人绝对卧床休息，注意保暖，予以低流量吸氧，加强生活护理，注意皮肤、口腔护理评价：血糖得到了有效的控制导尿管护理：1 保持引流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。 2.防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日络合碘消毒尿道口2次，每日定时更换集尿袋，记录尿量，每周更换导尿管1次，无论何时，引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。 3多给病人喂水，常更换卧位，观察尿液是否混浊，沉淀或出现结晶，予以膀胱冲洗。4.训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。 5.病人作检查时，可携集尿袋前往。其方法：将导尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于耻骨联合。亦可将导尿管与
14、集尿袋分离，用无菌纱布包裹导尿管末端反折后以胶布扎紧，固定于下腹部；集尿袋开口端用无菌纱布包裹或套入无菌试管内，固定于床单上。导尿管护理：胃管护理： 1胃管口用纱布包裹后夹住，防止胃内液体流出。 2鼻饲服药时应将药片研碎，溶解后在注入。 3鼻饲期间保持口腔卫生。 4.每次鼻饲前要检查胃管确定在胃内灌注液保持38左右为宜。灌注量不宜过多（以300ml为宜），以免呕吐。灌注间隙时间不应少于2小时。 预 防 保 健积极预防感冒，加强体育锻炼，增加营养等。老年人要远离肺炎关键在预防，首先要在力所能及的情况下，积极参加体育锻炼，以增强体质，提高耐寒、抗病能力；其次要适当多吃些滋阴润肺的食品，如梨、百合、木耳、萝卜、芝麻等；第三要注意居室卫生，居室要经常保持清洁，空气新鲜，阳光充足，要注意保暖，以防寒邪侵袭，诱发感冒。护士长总结 通过本次讲课，使大家对肺部感染病人的概况及护理有了一定的了解，护理问题的护理措施及健康指导对我们尤其重要，希望大家认真掌握，在具体工作中要加强该类病人健康指导。谢谢大家！谢谢大家！
