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1、病例讨论病例讨论1病例介绍病例介绍患者男，患者男，7171岁岁主诉：主诉：发作性胸痛发作性胸痛1515年，加重年，加重5 5小时，伴喘憋、不小时，伴喘憋、不能平卧能平卧1 1小时小时现病史：现病史：患者患者1515年前因劳累、情绪波动突发心前年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。到医院就诊，诊闷、憋气，出汗，意识丧失。到医院就诊，诊断为断为“急性下壁心梗急性下壁心梗”，住院，住院1 1月，治疗经过不月，治疗经过不详。出院后病情一直平稳。详。出院后病情一直平稳。1010年来无心绞痛发年来无心绞痛发作。
2、作。2该患者心梗后该患者心梗后10年是如何维持心年是如何维持心功能的？功能的？3代偿机制代偿机制代偿机制神经体液神经体液心脏心脏心外机制心外机制功能性代偿功能性代偿结构性代偿结构性代偿4神经体液交感神经系统激活：交感神经系统激活： 利利：心心率率加加快快，心心肌肌收收缩缩增增强强心心输输出出增增加加；血血流重新分配保证重要器官供血流重新分配保证重要器官供血 弊弊：心心率率过过快快心心肌肌疲疲劳劳，供供血血不不足足；过过分分刺刺激激受体受体减敏受体受体减敏RAASRAAS激活：激活： 利利：AngIIAngII缩缩血血管管血血流流重重新新分分布布；醛醛固固酮酮增增加有效循环量；加有效循环量； 弊
3、：水钠储留弊：水钠储留 5功能性适应心率加快增加前负荷： 利：一定范围内可增加心输出 弊：过大则损伤心肌心肌收缩力增强：6结构性调整心肌细胞重塑 心肌肥大：向心性肥大（并联性） 离心性肥大（先串连后并联） 心肌细胞表型改变：胎儿期基因激活非心肌细胞变化 胶原重塑：早期I胶原增生 晚期III胶原增生 7心外代偿血流重分布：早期可维持血压血流重分布：早期可维持血压 长长久久后后，容容易易造造成成肾肾衰衰，肝肝 功能不全功能不全红细胞增多：过度后，血流主力增大红细胞增多：过度后，血流主力增大组织细胞利用氧的能力增强组织细胞利用氧的能力增强8自出院自出院1010年后开始，劳累、活年后开始，劳累、活动后
4、、情绪变化时出现心前区疼痛，动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用服用速效救心丸速效救心丸1-21-2分钟后症状能缓分钟后症状能缓解。每年静点解。每年静点复方丹参复方丹参2 2疗程（每次疗程（每次1414天）。天）。 9患者病情出现了什么患者病情出现了什么样的变化样的变化?因因为为冠冠脉脉出出现现痉痉挛挛或或者者粥粥肿肿形形成成，部部分分阻阻塞塞血血管管，静静息息时时仍仍能能保保证证供供血血，在在劳劳累累、活活动动后后、情情绪绪变变化化时时就就发发生生供供血血不不足足，出出现心前区疼痛。现心前区疼痛。10入院前晚入院前晚11pm11pm，无明显诱因，无明显诱因，在床上休息时，突发胸闷、憋气，在床
5、上休息时，突发胸闷、憋气，心前区疼痛心前区疼痛, ,向左肩、左上肢放向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸发热、咳嗽等。自服速效救心丸2 2次，共次，共1616粒，症状不缓解，于粒，症状不缓解，于凌晨凌晨2AM2AM来院急诊。来院急诊。 11该患者最可能的疾患该患者最可能的疾患是什么？是什么？12理由理由：无明：无明显诱因因; ;自服速效救心丸，症状不自服速效救心丸，症状不缓解解 推断推断：粥：粥肿破裂，新血栓形成破裂，新血栓形成 由由于于给予予肝肝素素 、硝硝酸酸甘甘油油等等治治疗症症状状稍稍有有好好转，证实上述推断正确上述推断正
6、确 小小时前前患患者者自自行行坐坐起起换衣衣服服后后，诉憋憋气气，进而而不能平卧、大汗、喘憋明不能平卧、大汗、喘憋明显，说明神明神经体液机制再度激活体液机制再度激活 13ECG：陈旧下壁心梗陈旧下壁心梗 V3-6 ST段段 下降下降0.05-0.2mv心梗三项：心梗三项：CK-MB弱阳性弱阳性CTn(-)Myo(-)14早期诊断急性心梗的最常用的化验方法早期诊断急性心梗的最常用的化验方法正常人应为阴性正常人应为阴性阳性结果可考虑急性心梗阳性结果可考虑急性心梗心梗三项心梗三项15肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶(CK) (CK) 同工酶同工酶CKCK主要分布在骨骼肌、心主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道
7、中，肺、肌、脑及消化道中，肺、肾、肝及脾中含量甚微。肾、肝及脾中含量甚微。 CK-MB16CKCK由及两种亚基组成由及两种亚基组成, ,有有MM, MB, BBMM, MB, BB三种同工酶三种同工酶。n 骨骼肌骨骼肌含含MMMM多多n 心肌含心肌含MBMB多多n 脑中脑中含含BBBB多多 CK-MB17 CKCK诊诊断断急急性性心心梗梗是是一一个个敏敏感感性性高高但但不不够够特特异异的的指指标标，而而CK-MBCK-MB的的敏感性和特异性均高于敏感性和特异性均高于CKCK CK-MB18 MyoMyo肌红蛋白肌红蛋白: :广泛存在于心肌和骨广泛存在于心肌和骨骼肌中骼肌中急性心梗发病后急性心梗
8、发病后1.51.5小时，血清小时，血清MyoMyo即开始升高，即开始升高，4-124-12小时达高小时达高峰，峰，24-4824-48小时回到正常。小时回到正常。19肌钙蛋白肌钙蛋白: : 是心肌和骨骼是心肌和骨骼肌的结构蛋白肌的结构蛋白, ,约约50%50%的急的急性心梗病人在发病后性心梗病人在发病后3 3小时小时内肌钙蛋白血浓度有升高。内肌钙蛋白血浓度有升高。 CTn or TnT20给予给予肝素肝素 、硝酸甘油、硝酸甘油等治疗，症状梢有好转。等治疗，症状梢有好转。小时前患者自行坐起换小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显。能平卧、大汗、喘憋
9、明显。21既往史：高血压史既往史：高血压史- -年，最高血压年，最高血压220/110mmHg220/110mmHg，平时服用心痛定，血压控，平时服用心痛定，血压控制在制在160-170/90-100mmHg160-170/90-100mmHg。血脂偏高。血脂偏高。否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。物过敏史。体格检查：体格检查：T: 36.2 T: 36.2 R: 16R: 16次次/ /分分 P: 120P: 120次次/ /分分BP: 190/100mmHgBP: 190/100mmHg22神志清楚，端坐位，呼吸急神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇
10、轻度发绀。颈静脉无怒促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张。双肺满布湿罗音。心界不大，张。双肺满布湿罗音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢腹软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。不肿。23该患者出现呼吸急促，口唇该患者出现呼吸急促，口唇发绀，肺内布满湿罗音，是表发绀，肺内布满湿罗音，是表明其肺功能异常吗？为什么？明其肺功能异常吗？为什么？24有异常。有异常。 左左心心衰衰导致致肺肺淤淤血血，淤淤血血严重重后后变为水水肿，（肺肺顺应性性降降低低；支支气气管管粘粘膜膜肿胀，气气道道内内分分泌泌物物致致气气道道阻阻力力增增大大；间质高高压刺刺激激肺肺毛
11、毛细血血管管旁旁感感受受器器，引引起起反反射射浅浅快快呼呼吸吸），肺功能障碍，血氧肺功能障碍，血氧饱和度降低，引起和度降低，引起发绀。25辅助检查：辅助检查：胸片：双肺纹理粗，心影胸片：双肺纹理粗，心影增大，呈靴形增大，呈靴形化验室检查：化验室检查：TG： 181mg/dlTC： 211mg/dl LDL -C 154 mg/dlHDL-C 42 mg/dl26诊断：诊断：冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病急性前壁心梗急性前壁心梗陈旧下壁心梗陈旧下壁心梗急性左心衰竭急性左心衰竭高血压病高血压病高脂血症高脂血症27该患者发生心力衰竭的该患者发生心力衰竭的病因及主要发病机制是什病因及主要发病机制是什
12、么？么？28aa陈旧旧心心梗梗新新的的心心梗梗（血血脂脂异异常常加加之之高高血血压的的促促进，冠冠脉脉动粥粥，粥粥肿破破裂裂形形成成继发血血栓栓）, ,使使较大大面面积心心肌肌坏坏死死 bb十十年年间虽然然处于于代代偿稳定定期期，但但心心肌肌重重塑塑仍仍持持续进行行，最最终导致心衰致心衰 cc急急性性心心梗梗激激发神神经体体液液机机制制，外外周周阻阻力力增增大大后后负荷荷加加大大；静静脉脉收收缩前前负荷荷增增大大；RAASRAAS激激活活水水钠储留，血管收留，血管收缩；心率加快耗氧增加；心率加快耗氧增加29该患者发生的是哪种该患者发生的是哪种类型的心力衰竭？类型的心力衰竭？室性室性左心左心收缩
13、性为主收缩性为主低输出性低输出性30应应如如何何治治疗疗？该该患患者者可可以以使使用洋地黄类强心药吗？用洋地黄类强心药吗？ 联合用药：联合用药：ACEI：抑制心肌重构，阻断：抑制心肌重构，阻断RAAS激激活，增加缓激肽活，增加缓激肽 扩血管药：降低前后负荷，扩冠脉扩血管药：降低前后负荷，扩冠脉 31治疗PTCAPTCA：经皮腔内冠脉成形术打通狭窄处：经皮腔内冠脉成形术打通狭窄处溶栓治疗：链激酶，尿激酶溶栓治疗：链激酶，尿激酶吸氧治疗吸氧治疗吗啡：镇痛，镇静，降低交感张力，解除肺水肿吗啡：镇痛，镇静，降低交感张力，解除肺水肿恢复后，服用小剂量阿司匹林预防血栓。恢复后，服用小剂量阿司匹林预防血栓。
14、32速效救心丸速效救心丸： 由川芎，冰片等制成，临床用于冠心病由川芎，冰片等制成，临床用于冠心病心绞痛，可有效缓解患者胸闷，憋气和心前心绞痛，可有效缓解患者胸闷，憋气和心前区疼痛等症状。对心肌缺血急性发作也可发区疼痛等症状。对心肌缺血急性发作也可发挥速效治疗作用。挥速效治疗作用。动物实验表明：该药使心肌缺血的动物，动物实验表明：该药使心肌缺血的动物，HR减慢，减慢，CO减少，减少，CI（心脏指数）和（心脏指数）和LVWI（左心室作功指数）都降低，这种负性（左心室作功指数）都降低，这种负性频率负性肌力的作用有效降低心肌耗氧。频率负性肌力的作用有效降低心肌耗氧。SVR（全身血管阻力）和（全身血管阻
15、力）和BP的降低又可以的降低又可以进一步减轻心脏后负荷。进一步减轻心脏后负荷。33复方丹参复方丹参： 由丹参和降香组成，常用于治疗心绞痛由丹参和降香组成，常用于治疗心绞痛和心肌梗塞。近来实验表明，它对慢性心力和心肌梗塞。近来实验表明，它对慢性心力衰竭也有不错疗效。抗心衰的机制：衰竭也有不错疗效。抗心衰的机制：1镇静镇静镇痛安定。镇痛安定。2扩张冠脉。扩张冠脉。3心衰患者毛细血心衰患者毛细血管压明显升高，与心衰程度正相关。它可以管压明显升高，与心衰程度正相关。它可以改善微循环。改善微循环。4抑制红细胞血小板聚集，抑抑制红细胞血小板聚集，抑制凝血，激活纤溶，活血化淤。制凝血，激活纤溶，活血化淤。5
16、三降。三降。6心衰多合并肺部感染，它对肺部感染的多种心衰多合并肺部感染，它对肺部感染的多种常见菌有抗菌作用常见菌有抗菌作用 该药安全有效，基本无不良反应该药安全有效，基本无不良反应34常规用药加小剂量肝素治疗不稳常规用药加小剂量肝素治疗不稳定型心绞痛（定型心绞痛（UA）： 传统治疗心绞痛的三类药物，只能减传统治疗心绞痛的三类药物，只能减轻或减少轻或减少UA发作，不能减少发作，不能减少MI的发生和的发生和失望。而运用肝素或肝素加阿司匹林可减失望。而运用肝素或肝素加阿司匹林可减少二者发生。小剂量肝素静滴可提高少二者发生。小剂量肝素静滴可提高UA疗疗效，且不引起出血性并发症效，且不引起出血性并发症。35
