-唤醒护理-201410

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1、唤唤 醒醒 护护 理理2014年年10月月1v 南丁格尔南丁格尔 誓言誓言v 余谨以至诚，于上帝余谨以至诚，于上帝 v 及会众面前宣誓：终身纯及会众面前宣誓：终身纯v 洁，忠贞洁，忠贞职守职守，尽力提高尽力提高v 护理之标准；勿为有损之护理之标准；勿为有损之v 事，勿取服或故用有害之事，勿取服或故用有害之v 药；慎守病人家务及秘密药；慎守病人家务及秘密 竭诚协助医生之诊治，务竭诚协助医生之诊治，务 谋病者之福利。谋病者之福利。 谨誓。谨誓。 2护理的护理的概念v 自从有了人类，便有了护理活动的萌芽。自从有了人类，便有了护理活动的萌芽。护理护理（NursingNursing）一词是由拉丁文）一词

2、是由拉丁文“Nutricius”“Nutricius”演绎而来，原为演绎而来，原为抚育、扶助、抚育、扶助、保护、照顾残疾、照顾幼小保护、照顾残疾、照顾幼小等涵义。对护理等涵义。对护理的定义，由于历史背景、社会发展、环境和的定义，由于历史背景、社会发展、环境和文化以及教育等因素的不同，人们有不同的文化以及教育等因素的不同，人们有不同的解释和说明。纵观护理发展历史，其概念和解释和说明。纵观护理发展历史，其概念和内涵随着其理论研究和临床实践的发展，逐内涵随着其理论研究和临床实践的发展，逐步从简单的步从简单的“照料、照顾照料、照顾”向向纵深方向拓展纵深方向拓展和延伸和延伸。 3护理的护理的任务v199

3、31993年，我国卫生部颁布的年，我国卫生部颁布的护士管理办法护士管理办法中规定了护士作为护理专业技术人员，在中规定了护士作为护理专业技术人员，在执业中执业中“应当正确执行医嘱，观察病人的身应当正确执行医嘱，观察病人的身心状况，对病人进行科学的护理心状况，对病人进行科学的护理”，同时，同时，“护士有承担预防保健工作、宣传防病治病护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务卫生咨询的义务”。4护理的护理的目标v护理的目标护理的目标是在尊重人的需要和权利的是在尊重人的需要和权利的 基础上，提高人的生命质量，它通过基础

4、上，提高人的生命质量，它通过 来体现。来体现。 5护士工作最好的诠释v冰心老人说过：冰心老人说过：v “爱在左，同情在右，走在生爱在左，同情在右，走在生命命路的两旁，随时撒种，随时开路的两旁，随时撒种，随时开花，将这一征长途，点缀得花，将这一征长途，点缀得香花烂漫，使穿枝拂叶的行香花烂漫，使穿枝拂叶的行人，踏着荆棘，不觉得疼痛，人，踏着荆棘，不觉得疼痛，有泪可落，却不是悲凉。有泪可落，却不是悲凉。” ” 6“怀着非凡的爱怀着非凡的爱做平凡的事情做平凡的事情”“病人无医，将陷于无望，病人无医，将陷于无望，病人无医，将陷于无望，病人无医，将陷于无望，病人无护，将陷于无助病人无护，将陷于无助病人无护

5、，将陷于无助病人无护，将陷于无助”。 “在生命的单程列车在生命的单程列车在生命的单程列车在生命的单程列车上，护士高超的服务，上，护士高超的服务，上，护士高超的服务，上，护士高超的服务，将使人生旅途的终点得将使人生旅途的终点得将使人生旅途的终点得将使人生旅途的终点得到延伸。到延伸。到延伸。到延伸。” 护理工作直接服务于人民群众的生命安全和身心健康， 岗位平凡，使命高尚。7优质护理服务示范工程v20102010年初，卫生系统启动年初，卫生系统启动“优质护理服务示优质护理服务示范工程范工程”。v优质护理服务工作宗旨：优质护理服务工作宗旨：“改革护理模式，改革护理模式，履行护理职责，提供优质服务，提高

6、护理水履行护理职责，提供优质服务，提高护理水平平”。v优质护理服务切入点：优质护理服务切入点：改模式、建机制、重改模式、建机制、重临床。临床。v优质护理目标：优质护理目标：患者满意、社会满意、政府患者满意、社会满意、政府满意满意 医生满意、护士满意医生满意、护士满意8优质护理服务的优质护理服务的“困惑困惑”v有些医院通过努力在一定程度上实现了优质有些医院通过努力在一定程度上实现了优质护理的目的，即改善了安全、疗效和医患关护理的目的，即改善了安全、疗效和医患关系。但是，这些医院虽然尝到了优质护理的系。但是，这些医院虽然尝到了优质护理的“甜头甜头”，在继续推行的时候却又遇到了瓶，在继续推行的时候却

7、又遇到了瓶颈。大家越做越迷茫，不知道以后的工作该颈。大家越做越迷茫，不知道以后的工作该如何继续开展。如何继续开展。v想将优质护理顺利地开展下去，我们必须把想将优质护理顺利地开展下去，我们必须把护理工作聚焦在护理工作聚焦在医疗安全、治疗效果，病人医疗安全、治疗效果，病人感受和护士的积极性感受和护士的积极性上来。上来。 9张中南先生的著作张中南先生的著作唤醒护理唤醒护理 v 唤醒护理唤醒护理一书的目的就是帮助护理管理一书的目的就是帮助护理管理者和护士们在实施优质护理的过程知道做什者和护士们在实施优质护理的过程知道做什么，懂得为什么，掌握怎么做。么，懂得为什么，掌握怎么做。v “唤醒唤醒”是作为一个

8、动词而用的，是作为一个动词而用的，对我们现对我们现今医疗存在的问题作了非常犀利和深入的分今医疗存在的问题作了非常犀利和深入的分析，析，它在唤醒我们护理工作者和护理管理对它在唤醒我们护理工作者和护理管理对护理工作的本质认识。护理工作的本质认识。10张中南先生的著作张中南先生的著作唤醒护理唤醒护理v人本位整体护理人本位整体护理。张教授用。张教授用1616个字作了概括个字作了概括：即治疗处置、生活护理、心理护理、教育指即治疗处置、生活护理、心理护理、教育指导导；如果我们能很好的完成这四大护理任务，；如果我们能很好的完成这四大护理任务，那么我们的患者一定会受益匪浅，一定能在那么我们的患者一定会受益匪浅

9、，一定能在医院驱去寒冬，感受温暖。医院驱去寒冬，感受温暖。 v卫生部医政司主管护理工作的副司长郭燕红卫生部医政司主管护理工作的副司长郭燕红为本书作序时感慨：为本书作序时感慨：“当我们老了，或病倒当我们老了，或病倒在医院时，希望能够得到书中所描述的这种在医院时，希望能够得到书中所描述的这种护理！护理！” 11内内 容容迷失的护理迷失的护理1一个真正的护理一个真正的护理 2如何做好护理管理如何做好护理管理 312第一部分第一部分 迷失的护理v现今的医疗模式现今的医疗模式“病本位病本位”的医疗模式；的医疗模式；理念：理念：“救死扶伤救死扶伤”；表现：护士只执行医；表现：护士只执行医嘱，别的一概不管。

10、嘱，别的一概不管。v今天护理的五大缺陷今天护理的五大缺陷病情了解滞后，教病情了解滞后，教育指导缺位，康复延迟，功能训练缺乏，医育指导缺位，康复延迟，功能训练缺乏，医疗环境恶劣。疗环境恶劣。v最后的结果：最后的结果：各方皆不满意。各方皆不满意。13（一）护理缺位的五大（一）护理缺位的五大“症状症状”及后及后果果 风险风险病情了解滞后病情了解滞后教育指导缺位教育指导缺位康复延迟康复延迟功能训练缺乏功能训练缺乏医疗环境恶劣医疗环境恶劣各方皆不满意各方皆不满意141、病情了解滞后、病情了解滞后v 案例：案例：上午完成一例双膝关节置换手术，下午出门诊，病上午完成一例双膝关节置换手术，下午出门诊，病人多导

11、致人多导致21：00到病房查房。病人纹丝不动，无监护和医护到病房查房。病人纹丝不动，无监护和医护人员，只有一家属，问病人感觉如何，无反应，家属说：人员，只有一家属，问病人感觉如何，无反应，家属说：”没事，睡着了没事，睡着了“（倘若相信家属，病人将永远不再苏醒）。（倘若相信家属，病人将永远不再苏醒）。观察到病人体外引流血高达观察到病人体外引流血高达1600ml，颈动脉搏动消失，颈动脉搏动消失，“快拿静脉切开包！快拿静脉切开包！”，切开静脉不出血，切开静脉不出血，10分钟快速分钟快速“加压加压”输入输入1500ml液体，病人悠悠地醒过来，血压和心跳逐渐液体，病人悠悠地醒过来，血压和心跳逐渐恢复。此

12、病人目前还在满世界地跑，已经过了恢复。此病人目前还在满世界地跑，已经过了17年。年。v思考：思考：出血不到出血不到500ml时的观察、报告、输血和处置应当有时的观察、报告、输血和处置应当有谁来完成？术后出血是常见情况，如果晚去谁来完成？术后出血是常见情况，如果晚去5分钟，如果听分钟，如果听信家属，病人死亡并不是因为手术做坏了，而是因为没有及信家属，病人死亡并不是因为手术做坏了，而是因为没有及时观察处置，病情观察应该由谁来做？护士。但却交给了根时观察处置，病情观察应该由谁来做？护士。但却交给了根本不懂医的病人家属。本不懂医的病人家属。由于多年来护理工作主要局限在治疗由于多年来护理工作主要局限在治

13、疗处置和对生命体征的观察，将生活护理、照顾等很多事情都处置和对生命体征的观察，将生活护理、照顾等很多事情都交给了病人家属，使这些非专业人员成为病人病情反应的一交给了病人家属，使这些非专业人员成为病人病情反应的一线观察、判断和处理者，势必会导致很多由于观察处置不及线观察、判断和处理者，势必会导致很多由于观察处置不及时而造成的本不该发生的重大并发症。时而造成的本不该发生的重大并发症。152、教育指导缺位、教育指导缺位v有一所医院，每年肿瘤患者做有一所医院，每年肿瘤患者做PICC发生深静脉血栓的例数发生深静脉血栓的例数高达上百例。深静脉血栓一旦发生，随时可能危及病人生命，高达上百例。深静脉血栓一旦发

14、生，随时可能危及病人生命，而且抢救十分困难。但这是怎样发生的呢？而且抢救十分困难。但这是怎样发生的呢？v就是教育指导的问题。就是教育指导的问题。PICC置管不影响病人穿刺侧上肢活置管不影响病人穿刺侧上肢活动，而且正常的肌肉活动可以加快静脉血回流速度，从根本动，而且正常的肌肉活动可以加快静脉血回流速度，从根本上预防深静脉血栓。深静脉血栓机理就是静脉血流速度缓慢，上预防深静脉血栓。深静脉血栓机理就是静脉血流速度缓慢，产生血凝块堵塞静脉造成。而防止这个问题产生的最好办法产生血凝块堵塞静脉造成。而防止这个问题产生的最好办法就是鼓励和指导病人进行上肢活动。但实际情况却是，病人就是鼓励和指导病人进行上肢活

15、动。但实际情况却是，病人穿刺穿刺PICC后，没有人告诉他胳膊是可以活动的，结果病人后，没有人告诉他胳膊是可以活动的，结果病人往往不敢活动，几个月下来，肌肉萎缩尚且不说，引起深静往往不敢活动，几个月下来，肌肉萎缩尚且不说，引起深静脉血栓更将危及病人生命脉血栓更将危及病人生命。163、病人恢复延迟、病人恢复延迟v病情观察不及时、健康指导不到位，这两大问题不仅导致事病情观察不及时、健康指导不到位，这两大问题不仅导致事故频发，更普遍的是延迟了病人的恢复速度。事实上，经过故频发，更普遍的是延迟了病人的恢复速度。事实上，经过治疗，很多病症都应该能快速恢复，不仅仅是病人的生活自治疗，很多病症都应该能快速恢复

16、，不仅仅是病人的生活自理，还包括工作能力乃至社会能力。但因为缺少专业的评估，理，还包括工作能力乃至社会能力。但因为缺少专业的评估，结果导致恢复被延迟。结果导致恢复被延迟。v术后喝水，几乎所有病人一定要术后术后喝水，几乎所有病人一定要术后6h之后才能喝水，为什之后才能喝水，为什么呢？如何判断病人能否喝水进食呢？重要的体征是什么呢么呢？如何判断病人能否喝水进食呢？重要的体征是什么呢？另一个重要的生活能力是下地站立，很多病人被嘱咐术后？另一个重要的生活能力是下地站立，很多病人被嘱咐术后一周左右，十几年前的膝关节置换术病人一个月后才允许下一周左右，十几年前的膝关节置换术病人一个月后才允许下地，事实他们

17、中的绝大数地，事实他们中的绝大数24h之内就可以下地。之内就可以下地。v深深惊讶于国外病人的恢复速度，是我们医生技不如人？还深深惊讶于国外病人的恢复速度，是我们医生技不如人？还是设备差强人意？因为是设备差强人意？因为我们没有对病人进行专业的、个性化我们没有对病人进行专业的、个性化的评估，仅仅依赖于时间规范，缺乏个性化，只能确保大部的评估，仅仅依赖于时间规范，缺乏个性化，只能确保大部分人的安全恢复，但不能确保所有人都能按照其实际情况恰分人的安全恢复，但不能确保所有人都能按照其实际情况恰如其分地进行恢复。如其分地进行恢复。174、功能训练缺乏、功能训练缺乏v以膝关节置换的病人为例，他什么时候能站立

18、起来以膝关节置换的病人为例，他什么时候能站立起来？什么阶段能拄拐行走？什么情况能够去拐行走？什么阶段能拄拐行走？什么情况能够去拐行走？什么时候能正常上班？什么时候能跳舞爬山？通过什么时候能正常上班？什么时候能跳舞爬山？通过专业的功能训练指导，大部分病人达到弃拐行走只专业的功能训练指导，大部分病人达到弃拐行走只需两周，三周即可上下楼梯、慢跑和跳跃，半年后需两周，三周即可上下楼梯、慢跑和跳跃，半年后就可以四处旅游了。但是国内很多医院，护士不督就可以四处旅游了。但是国内很多医院，护士不督导病人进行功能训练，病人弃拐行走至少需要两个导病人进行功能训练，病人弃拐行走至少需要两个月以上的时间，外出旅游则要

19、等上两年以后了。月以上的时间，外出旅游则要等上两年以后了。v国外的膝关节置换术后的病人，很多都可以重新工国外的膝关节置换术后的病人，很多都可以重新工作，甚至从事体力劳动，这在国内却非常罕见。作，甚至从事体力劳动，这在国内却非常罕见。185、医疗环境恶劣、医疗环境恶劣v生活护理推给家属，陪护多，环境拥挤不堪。生活护理推给家属，陪护多，环境拥挤不堪。一千张床、一千个病人、一千名工作人员、一千张床、一千个病人、一千名工作人员、两千个陪护，各方面的运行功能都严重的超两千个陪护，各方面的运行功能都严重的超负荷，结果造成空气混浊，从而又会带来交负荷，结果造成空气混浊，从而又会带来交叉感染。叉感染。196、

20、各方皆不满意、各方皆不满意v病人不满意：护士只管打针输液、执行医嘱。缺少病人不满意：护士只管打针输液、执行医嘱。缺少对病人的观护和照护，加之态度冷漠（很少考虑病对病人的观护和照护，加之态度冷漠（很少考虑病人的感受，只是例行公事地执行医嘱，别出事就好）人的感受，只是例行公事地执行医嘱，别出事就好），病人感觉不被关注。，病人感觉不被关注。v医生对护士不满意：发现和报告病情不及时、不准医生对护士不满意：发现和报告病情不及时、不准确、不专业。病人头疼就报告头疼，缺少自己的判确、不专业。病人头疼就报告头疼，缺少自己的判断。只负责观察生命体征是否异常，而当生命体征断。只负责观察生命体征是否异常，而当生命体

21、征出现异常时，病人已经很危险了。出现异常时，病人已经很危险了。v护士不满意：挣钱不多，干活不少；重复乏味，不护士不满意：挣钱不多，干活不少；重复乏味，不用思考；又脏又累，也不落好；若有机会，转行跳用思考；又脏又累，也不落好；若有机会，转行跳槽。这是护士群体真实的内心写照。槽。这是护士群体真实的内心写照。20（二）缺陷护理对（二）缺陷护理对“症症”寻因寻因（1）护理人员数量不足。护理人员数量不足。 产假、加床，上述工作难以实现产假、加床，上述工作难以实现（2）过度治疗占用时间。过度治疗占用时间。 过度治疗和用药增加护士的工作量过度治疗和用药增加护士的工作量（3）专业技能差强人意。专业技能差强人意

22、。 专业化水平普遍较低，缺乏能力给病人进行专业的检查和评估：专业化水平普遍较低，缺乏能力给病人进行专业的检查和评估：1、检查：听诊器听呼吸音、肠鸣音，肌力评估，表情评分等，、检查：听诊器听呼吸音、肠鸣音，肌力评估，表情评分等，我国护士很少佩戴听诊器；不检查评估，如何能判断病人能否我国护士很少佩戴听诊器；不检查评估，如何能判断病人能否吃饭、喝水，能做什么，不能做什么？如何制定护理计划来加吃饭、喝水，能做什么，不能做什么？如何制定护理计划来加快病人的恢复，防止重大并发症的发生？快病人的恢复，防止重大并发症的发生？2、功能训练：如肌力训练，肌力？训练方法和步骤？辅助工具、功能训练：如肌力训练，肌力？

23、训练方法和步骤？辅助工具？常规的咳嗽训练是预防肺炎最有效的措施常规的咳嗽训练是预防肺炎最有效的措施，术后每小时咳嗽，术后每小时咳嗽一组，一组大声咳嗽十声，比抗生素有效，有没有督导病人训一组，一组大声咳嗽十声，比抗生素有效，有没有督导病人训练？练？21（二）缺陷护理对（二）缺陷护理对“症症”寻因寻因（3）专业技能差强人意。专业技能差强人意。3、病人的社会心理状态也经常不被关注：、病人的社会心理状态也经常不被关注：拒绝交流、拒绝交流、拒绝进食、拒绝治疗，这是自杀行为倾向的三大反拒绝进食、拒绝治疗，这是自杀行为倾向的三大反应。应。如：如：70岁老太太，慢性病住院，老伴去世，孩岁老太太，慢性病住院，老

24、伴去世，孩子不孝顺，唉声叹气，甚至跟病友说活着没意思，子不孝顺，唉声叹气，甚至跟病友说活着没意思，护士也听到过，却没有引起重视，通知出院的当天护士也听到过，却没有引起重视，通知出院的当天夜里，从卫生间窗户跳楼自杀。夜里，从卫生间窗户跳楼自杀。4、治疗处置效果的观察未做到：如肺炎病人使用抗生、治疗处置效果的观察未做到：如肺炎病人使用抗生素的效果观察，咳嗽次数？咳痰的痰量？颜色变化素的效果观察，咳嗽次数？咳痰的痰量？颜色变化？根据这些来判断是否有效。？根据这些来判断是否有效。5、治疗副作用的观察和防范：如病人使用的甲硝唑等、治疗副作用的观察和防范：如病人使用的甲硝唑等抗厌氧菌药物引起恶心呕吐副作用

25、，是否关注和评抗厌氧菌药物引起恶心呕吐副作用，是否关注和评估，是否采取有效措施？（停药或换药）估，是否采取有效措施？（停药或换药）22（4）护士积极性受挫。护士积极性受挫。 收入少、大锅饭收入少、大锅饭（干得多干得好的人心理不（干得多干得好的人心理不平衡）平衡）、同工不同酬、职业生涯缺乏设计、职、同工不同酬、职业生涯缺乏设计、职业荣誉感低。业荣誉感低。（5）医护配合被动机械。医护配合被动机械。 机械执行医嘱，知其然不知所以然，医生也不机械执行医嘱，知其然不知所以然，医生也不主动去教护士。如：查房，很多是医护各查各主动去教护士。如：查房，很多是医护各查各的，事实上，医生是护士最好的老师，通过实的

26、，事实上，医生是护士最好的老师，通过实际案例教会护士把所学的理论运用到病人身上。际案例教会护士把所学的理论运用到病人身上。（6）护理排班粗放僵化。护理排班粗放僵化。 功能制护理、固定式排班。功能制护理、固定式排班。（7）护理收费远低成本。护理收费远低成本。（二）缺陷护理对（二）缺陷护理对“症症”寻因寻因23（8）时代呼唤护理变革。时代呼唤护理变革。v以上原因皆根源于我国几十年来的以上原因皆根源于我国几十年来的“病本位病本位”的医疗理念的医疗理念“救死扶伤救死扶伤”。v救死扶伤是最基本的医疗目标，远远不够，一个人生了病不救死扶伤是最基本的医疗目标，远远不够，一个人生了病不是简单的是简单的“死死”

27、和和“伤伤”的问题，还有治病过程中的心理感的问题，还有治病过程中的心理感受和恢复程度。病人都希望治疗过程痛苦少点，功能恢复快受和恢复程度。病人都希望治疗过程痛苦少点，功能恢复快点，还需要复出工作并享受生活。但点，还需要复出工作并享受生活。但“病本位病本位”的医疗不关的医疗不关注这些问题，缺陷的医疗理念导致了缺陷的护理，其直接表注这些问题，缺陷的医疗理念导致了缺陷的护理，其直接表现就是：护士只执行医嘱，别的一概不管。其本身价值不大，现就是：护士只执行医嘱，别的一概不管。其本身价值不大，自然得不到重视，价格当然不会高。自然得不到重视，价格当然不会高。v高价值的护理在哪里？社会在呼唤、历史在呼唤。高

28、价值的护理在哪里？社会在呼唤、历史在呼唤。人本位责人本位责任制整体护理的价值正被人们发现和认识，它就是我国目前任制整体护理的价值正被人们发现和认识，它就是我国目前正在全面推行的优质护理。正在全面推行的优质护理。（二）缺陷护理对（二）缺陷护理对“症症”寻因寻因24（三）医疗特定性护理（三）医疗特定性护理v定义人本位医疗。定义人本位医疗。 在治疗疾病的同时，高度关注病人，减少不确定性，最大限在治疗疾病的同时，高度关注病人，减少不确定性，最大限度地满足和缓解疾病的治疗过程给病人带来的情感、心理、度地满足和缓解疾病的治疗过程给病人带来的情感、心理、功能等方面的个性化的需求和改变。功能等方面的个性化的需

29、求和改变。v医疗的四种特性。医疗的四种特性。 病人的感受性、治疗的双向性、个体的差异性、病情的多变病人的感受性、治疗的双向性、个体的差异性、病情的多变性。性。 因为医疗客观存在的四种特性，医疗误差作为医疗内在的固因为医疗客观存在的四种特性，医疗误差作为医疗内在的固有风险和医疗纠纷的主要根源，靠医疗技术自身解决误差，有风险和医疗纠纷的主要根源，靠医疗技术自身解决误差，效果极其有限。现有的最佳解决方案就是效果极其有限。现有的最佳解决方案就是 护士进行全面连续护士进行全面连续地关注病人，尤其是早期病情观察是最有效的手段。地关注病人，尤其是早期病情观察是最有效的手段。25第二部分 告诉你一个真正的护理

30、告诉你一个真正的护理 回归护理本质回归护理本质洞悉护理内容洞悉护理内容延伸专业护理延伸专业护理护理价值与价格护理价值与价格优化护理记录优化护理记录构建护理流程构建护理流程26（一）回归护理本质（一）回归护理本质v定义人本位整体护理定义人本位整体护理 人本位整体护理：人本位整体护理：指在诊治伤病的同时，观察、指在诊治伤病的同时，观察、判断和处理病人的伤病反应，尽量满足和缓解伤病或判断和处理病人的伤病反应，尽量满足和缓解伤病或治疗过程给病人在情感、心理、功能等整体方面所带治疗过程给病人在情感、心理、功能等整体方面所带来的个性来的个性化化需求和改变。需求和改变。（其意义与作用就是让护士（其意义与作用

31、就是让护士成为医生的哨兵，就像战斗中的侦察兵，不是主力作成为医生的哨兵，就像战斗中的侦察兵，不是主力作战部队，却可以发现敌情，防患于未然。也是病人的战部队，却可以发现敌情，防患于未然。也是病人的守护神，时刻看护病人，及时发现问题。）守护神，时刻看护病人，及时发现问题。） 案例案例1：妇科护士对一个术后：妇科护士对一个术后3天的病人打针时发天的病人打针时发现她有恶心呕吐的反应，提出三个假设：麻药？急性现她有恶心呕吐的反应，提出三个假设：麻药？急性胃肠炎？药物反应？胃肠炎？药物反应？27（一）回归护理本质（一）回归护理本质v定义人本位整体护理定义人本位整体护理 案例案例2：一胆囊炎病人术前术后两天

32、未进食，出现低血钾：一胆囊炎病人术前术后两天未进食，出现低血钾症状（症状（2.6mmol/l，P:100，无肠鸣音），静滴氯化钾，无肠鸣音），静滴氯化钾3g/d,次次日病人好转，但第三天医嘱仍未改变，护士没有即可执行，及日病人好转，但第三天医嘱仍未改变，护士没有即可执行，及时报告病情和自己的判断，医生马上查血钾（时报告病情和自己的判断，医生马上查血钾（6mmol/l）。）。 案例案例3：一尺桡骨骨折病人进行了内固定术，次晨：一尺桡骨骨折病人进行了内固定术，次晨8点医点医护查房时病人有说有笑，半小时后护士巡视发现病人闭着双眼，护查房时病人有说有笑，半小时后护士巡视发现病人闭着双眼，原本搁在身上的

33、一只手自然垂下，马上询问，无反应，拉他的原本搁在身上的一只手自然垂下，马上询问，无反应，拉他的手无任何张力，急忙查看瞳孔，一侧张大。立刻报告医生，进手无任何张力，急忙查看瞳孔，一侧张大。立刻报告医生，进行行CT检查诊断为脑疝。检查诊断为脑疝。 （医生进行诊断治疗的一大特点就是间断性，每天两医生进行诊断治疗的一大特点就是间断性，每天两次查房，对病情了解是间断、片面、不及时的，病情次查房，对病情了解是间断、片面、不及时的，病情又是不断变化的，所以必须有人辅助医生，这正是现又是不断变化的，所以必须有人辅助医生，这正是现代护理学产生的最根本的价值和意义）代护理学产生的最根本的价值和意义）28（一）回归

34、护理本质（一）回归护理本质v聚焦疾病反应聚焦疾病反应 疾病的反应包括五个方面：症状（主观感受）疾病的反应包括五个方面：症状（主观感受）、病史（过程和趋势）、体征（客观表现）、心理、病史（过程和趋势）、体征（客观表现）、心理（情绪和认知）和社会（经济、家庭）（情绪和认知）和社会（经济、家庭）v 评估病情变化评估病情变化 护士关注的另一焦点是病情的变化趋势，也包护士关注的另一焦点是病情的变化趋势，也包括五个方面：治疗效果、副作用、误差（无法准确括五个方面：治疗效果、副作用、误差（无法准确预测医疗技术和经验带来的医疗误差，只能及早发预测医疗技术和经验带来的医疗误差，只能及早发现）、心理反应和社会影响

35、。需要强调的是，对病现）、心理反应和社会影响。需要强调的是，对病情的观察不仅仅看病人的反应是否在正常范围，还情的观察不仅仅看病人的反应是否在正常范围，还要关注病情的变化趋势，这样才能真正早期发现异要关注病情的变化趋势，这样才能真正早期发现异常情况。常情况。29（一）回归护理本质（一）回归护理本质v 评估病情变化评估病情变化 案例：案例：70岁老人行膝关节置换术后第岁老人行膝关节置换术后第5天，护士为其做天，护士为其做生活护理，擦背时发现胸前有两个红点，擦完后增加至十几生活护理，擦背时发现胸前有两个红点，擦完后增加至十几个，病人无任何异常感觉。护士没有掉以轻心，立刻让其平个，病人无任何异常感觉。

36、护士没有掉以轻心，立刻让其平卧、吸氧、卧、吸氧、建立静脉通路建立静脉通路，同时按呼叫器让另一护士立即找，同时按呼叫器让另一护士立即找医生。当时病人满脸疑惑，仅一会功夫，医生来检查时老人医生。当时病人满脸疑惑，仅一会功夫，医生来检查时老人已神志模糊，全身通红，立即请内科医生会诊。等会诊时病已神志模糊，全身通红，立即请内科医生会诊。等会诊时病人已彻底丧失神志，全身变黑，呼吸心跳停止了。诊断为急人已彻底丧失神志，全身变黑，呼吸心跳停止了。诊断为急性过敏性紫癜性休克，立即地塞米松性过敏性紫癜性休克，立即地塞米松50g静推。不到两分钟，静推。不到两分钟，老人全身由黑变红，由红变成散在出血点，神志逐渐恢复

37、，老人全身由黑变红，由红变成散在出血点，神志逐渐恢复，血压脉搏渐趋正常。血压脉搏渐趋正常。 病人清醒后说病人清醒后说“我刚才好像死过去了一次。我刚才好像死过去了一次。”从护士发从护士发现十几个红点到病人苏醒，现十几个红点到病人苏醒，间隔只有间隔只有13分钟分钟。30（二）洞悉护理内容（二）洞悉护理内容 人本位整体护理要求护士关注病人的病人本位整体护理要求护士关注病人的病情反应和变化趋势，并在诊治伤病的同时，情反应和变化趋势，并在诊治伤病的同时，满足病人在康复、心理、社会等多方面需求。满足病人在康复、心理、社会等多方面需求。因此，较之以前的打针输液、观察生命体征因此，较之以前的打针输液、观察生命

38、体征等简单的护理内容，整体护理的内涵远为广等简单的护理内容，整体护理的内涵远为广泛，它包括泛，它包括生活护理、治疗处置、教育指导、生活护理、治疗处置、教育指导、心理护理、监护观察、功能锻炼和专业服务心理护理、监护观察、功能锻炼和专业服务等七项内容等七项内容，对护士的专业技术水平也提出，对护士的专业技术水平也提出了更高的要求。了更高的要求。31（二）洞悉护理内容（二）洞悉护理内容v1、众所误知的生活护理、众所误知的生活护理 生活护理分社会和医院两种，医院生活护理的对象是病人，生活护理分社会和医院两种，医院生活护理的对象是病人，要求有高度专业化的技术水平，能够评估病人生活自理能力和要求有高度专业化

39、的技术水平，能够评估病人生活自理能力和病情变化，指导病人能做的，协助他不能做的，确保病人生命病情变化，指导病人能做的，协助他不能做的，确保病人生命安全和防止恢复延迟。其实质是专业化的照护，其焦点是病人安全和防止恢复延迟。其实质是专业化的照护，其焦点是病人的生活自理能力，并观察病人的身心情况。的生活自理能力，并观察病人的身心情况。 （1）自理能力与伤病同样重要。）自理能力与伤病同样重要。 （2）防止医源性恢复延迟。）防止医源性恢复延迟。 （3）指导病人做自己能做之事。）指导病人做自己能做之事。 （4）借助生活护理及时发现病情变化。）借助生活护理及时发现病情变化。 （5）专业评估是基石。）专业评估

40、是基石。 （6）个性化实施生活护理。）个性化实施生活护理。 （7）生活护理）生活护理 善莫大焉善莫大焉32 1、众所误知的生活护理、众所误知的生活护理 （1）自理能力与伤病同样重要。）自理能力与伤病同样重要。 生病导致吃饭、喝水、站立、如厕等自理能力下降，生病导致吃饭、喝水、站立、如厕等自理能力下降，病本位理念下认为微不足道，但这些基本生存功能丧失可能病本位理念下认为微不足道，但这些基本生存功能丧失可能会带来比疾病更严重的后果。会出现水电解质平衡紊乱、深会带来比疾病更严重的后果。会出现水电解质平衡紊乱、深静脉血栓、肺炎、肌肉萎缩、骨质疏松、褥疮、泌尿系感染静脉血栓、肺炎、肌肉萎缩、骨质疏松、褥

41、疮、泌尿系感染等并发症，并发症一旦发生，造成的后果有时比原发病还严等并发症，并发症一旦发生，造成的后果有时比原发病还严重。重。 病人常常出现紧张、焦虑和恐惧的情绪，长期不能自理病人常常出现紧张、焦虑和恐惧的情绪，长期不能自理的病人甚至会逐渐丧失自尊、自信和人格。的病人甚至会逐渐丧失自尊、自信和人格。 病情重时自理能力减弱，伤病减轻时则增强。通过自理病情重时自理能力减弱，伤病减轻时则增强。通过自理能力可以评估伤病程度和变化趋势。能力可以评估伤病程度和变化趋势。 生活自理能力如此重要，我们就应该了解、判断和尽早生活自理能力如此重要，我们就应该了解、判断和尽早恢复它，其途径就是生活护理。恢复它，其途

42、径就是生活护理。 33 1、众所误知的生活护理、众所误知的生活护理 （2）防止医源性恢复延迟。）防止医源性恢复延迟。 医源性恢复延迟：医源性恢复延迟：由于护士未能及时了解、判断和处由于护士未能及时了解、判断和处理病人的生理或者心理反应，导致病人的功能状态比实际能理病人的生理或者心理反应，导致病人的功能状态比实际能力落后。如：术后力落后。如：术后6h才能喝水的常规，实际是应根据病人的才能喝水的常规，实际是应根据病人的意识状态、吞咽功能和胃肠功能来判断。事实上大部分病人意识状态、吞咽功能和胃肠功能来判断。事实上大部分病人在术后一两个小时就已经具备了喝水的能力，而少数病人在在术后一两个小时就已经具备

43、了喝水的能力，而少数病人在术后术后6h后甚至十几个小时后仍然喝水即吐。（病人可以喝水后甚至十几个小时后仍然喝水即吐。（病人可以喝水或站立了，但因为没人对他进行专业的检查和评估，医护人或站立了，但因为没人对他进行专业的检查和评估，医护人员无从知晓这些能力已经恢复，病人更不懂，仍然盲目地躺员无从知晓这些能力已经恢复，病人更不懂，仍然盲目地躺在床上不动，结果可能引发一系列问题。）在床上不动，结果可能引发一系列问题。） 因此，仅以时间规范术后病人的自理能力是一种盲目的因此，仅以时间规范术后病人的自理能力是一种盲目的安全规范，即可能使大多数病人自理能力恢复延迟，还可能安全规范，即可能使大多数病人自理能力

44、恢复延迟，还可能给个别恢复速度慢的病人带来安全隐患。给个别恢复速度慢的病人带来安全隐患。 不按时间规定喝水或下地，万一出事引起医患纠纷怎么不按时间规定喝水或下地，万一出事引起医患纠纷怎么办？其实，引起纠纷的关键是办？其实，引起纠纷的关键是“出事出事”，我们的目的在于恢，我们的目的在于恢复病人自理能力，减少并发症，加快愈合，这样做的结果恰复病人自理能力，减少并发症，加快愈合，这样做的结果恰恰是减少恰是减少“出事出事”，从根本上预防医患纠纷。如果为了怕，从根本上预防医患纠纷。如果为了怕“出事出事”而拖延了病人的恢复时间，而拖延了病人的恢复时间，“出事出事”的概率反而会大的概率反而会大得多。得多。

45、34 1、众所误知的生活护理、众所误知的生活护理 （2）防止医源性恢复延迟。）防止医源性恢复延迟。 案例：案例：某医院闹得沸沸扬扬的一起医疗纠纷，给一位教某医院闹得沸沸扬扬的一起医疗纠纷，给一位教授做了个腰椎融合手术，不是很大的手术，但病人直到术后授做了个腰椎融合手术，不是很大的手术，但病人直到术后6天才下地，结果因深静脉血栓导致肺栓塞抢救无效死亡。天才下地，结果因深静脉血栓导致肺栓塞抢救无效死亡。其实一般来说，该手术其实一般来说，该手术1天内病人就应该能下地站立，因为天内病人就应该能下地站立，因为手术本身的内固定而言，卧床手术本身的内固定而言，卧床6天与术后天与术后1h并无区别。这种并无区别

46、。这种医源性延迟的结果是形成了深静脉血栓，下地后小腿一使劲，医源性延迟的结果是形成了深静脉血栓，下地后小腿一使劲，肌肉一收缩，深静脉压升高，把血栓冲掉了，堵住肺动脉，肌肉一收缩，深静脉压升高，把血栓冲掉了，堵住肺动脉，几分钟就能要命。几分钟就能要命。 死者家属并没有因为医院对病人卧床死者家属并没有因为医院对病人卧床6天的天的“照顾照顾”或或严格遵守医疗常规而停止起诉。这场悲剧的关键是引发了深严格遵守医疗常规而停止起诉。这场悲剧的关键是引发了深静脉血栓，而避免深静脉血栓的方法其实非常简单，就是及静脉血栓，而避免深静脉血栓的方法其实非常简单，就是及时对病人进行生活自理能力的评估，让病人早一点进行下

47、肢时对病人进行生活自理能力的评估，让病人早一点进行下肢活动或行走。活动或行走。35 1、众所误知的生活护理、众所误知的生活护理 （3）指导病人做自己能做之事。）指导病人做自己能做之事。 有些医院实施优质护理，专家检查，住院有些医院实施优质护理，专家检查，住院40个病人，洗个病人，洗脚脚39人就会被扣分，完全是对优护的歪曲理解。洗头？洗脚人就会被扣分，完全是对优护的歪曲理解。洗头？洗脚？前提是病人能否自己洗？评估后？前提是病人能否自己洗？评估后40个病人均不能自理，应个病人均不能自理，应该洗该洗40人，如果都具有洗脚的能力，洗一个都是错误的。人，如果都具有洗脚的能力，洗一个都是错误的。 如果我们

48、不加区别地协助那些能够自理生活的病人，必如果我们不加区别地协助那些能够自理生活的病人，必然会给他们一个错误的心理暗示：你现在的病情还没有恢复然会给他们一个错误的心理暗示：你现在的病情还没有恢复到生活自理的程度。而病人不能判断，只能接受这个暗示，到生活自理的程度。而病人不能判断，只能接受这个暗示，不敢去做，结果造成了身心康复的延迟。让病人做自己能做不敢去做，结果造成了身心康复的延迟。让病人做自己能做之事，防止病人身心康复的延迟，是护士的职责。保姆与护之事，防止病人身心康复的延迟，是护士的职责。保姆与护士的区别就在于此。士的区别就在于此。 病人生活自理能力的恢复也是病人感受治疗效果的主要病人生活自

49、理能力的恢复也是病人感受治疗效果的主要依据。病人知道自己病了，不是因为他懂得医学诊断，而是依据。病人知道自己病了，不是因为他懂得医学诊断，而是因为伤病减弱了他的自理能力（吃饭、喝水、站立、走路等）因为伤病减弱了他的自理能力（吃饭、喝水、站立、走路等）；反之，当他的生活自理能力增强的时候，他的判断就是病；反之，当他的生活自理能力增强的时候，他的判断就是病情在好转。所以，我们要通过专业评估来准确地判断病人能情在好转。所以，我们要通过专业评估来准确地判断病人能做什么和不能做什么，来实现这样一条原则：凡是病人能做做什么和不能做什么，来实现这样一条原则：凡是病人能做的就让他自己做。的就让他自己做。36（

50、4）借助生活护理及时发现病情变化。）借助生活护理及时发现病情变化。 生活护理为及时观察病情变化提供了一个极好的机会，从生活护理为及时观察病情变化提供了一个极好的机会，从而为医生及时地诊断和治疗提供证据，防止误诊或漏诊。而为医生及时地诊断和治疗提供证据，防止误诊或漏诊。 一位膝关节术后三天的病人，早上护士为他打饭，收拾碗一位膝关节术后三天的病人，早上护士为他打饭，收拾碗筷时发现他一点儿饭都没吃。护士知道他前天已经进食了，昨筷时发现他一点儿饭都没吃。护士知道他前天已经进食了，昨天饭量也正常，就询问为什么，他说肚子难受。护士立刻检查天饭量也正常，就询问为什么，他说肚子难受。护士立刻检查他的腹部，肚子

51、是软的，有压痛无反跳痛，肠鸣音略减弱，生他的腹部，肚子是软的，有压痛无反跳痛，肠鸣音略减弱，生命体征正常。护士马上报告医生，医生检查便潜血阳性，确诊命体征正常。护士马上报告医生，医生检查便潜血阳性，确诊为应急性溃疡早期，立即禁食水、胃肠减压。为应急性溃疡早期，立即禁食水、胃肠减压。5天后便潜血阴天后便潜血阴性，病人又可以吃饭了。因为护士对病情的早期观察和发现，性，病人又可以吃饭了。因为护士对病情的早期观察和发现，这个有可能演变成胃穿孔而大出血死亡的患者，仅仅延长了这个有可能演变成胃穿孔而大出血死亡的患者，仅仅延长了5天住院日后痊愈出院了。天住院日后痊愈出院了。 生活护理绝不仅仅是给病人喝水喂饭

52、、洗头洗脚这么简单，生活护理绝不仅仅是给病人喝水喂饭、洗头洗脚这么简单，而是具备有专业知识的护士在生活护理的过程中观察评估病情，而是具备有专业知识的护士在生活护理的过程中观察评估病情，减少重大并发症。减少重大并发症。 1、众所误知的生活护理、众所误知的生活护理 37（5）专业评估是基石。）专业评估是基石。 借助生活护理观察评估病情，前提是护士具有专业的观借助生活护理观察评估病情，前提是护士具有专业的观察判断能力。如果护士不会与主管医生沟通，不会听肠鸣音，察判断能力。如果护士不会与主管医生沟通，不会听肠鸣音，不会评估病人关节肌肉力量，当然就无从判断病人能做什么，不会评估病人关节肌肉力量，当然就无

53、从判断病人能做什么，不能做什么。只是按时间表来进行生活护理，其结果要么延不能做什么。只是按时间表来进行生活护理，其结果要么延迟病人恢复，要么可能出事，总之病人的感觉不会好。当病迟病人恢复，要么可能出事，总之病人的感觉不会好。当病人的感受与预期相差甚远时，医疗纠纷往往由此而生。人的感受与预期相差甚远时，医疗纠纷往往由此而生。 缺乏专业的评估判断能力也可能会造成另一个极端。比缺乏专业的评估判断能力也可能会造成另一个极端。比如膝关节置换术后应在如膝关节置换术后应在24h内下地，有的医院盲目仿照，没内下地，有的医院盲目仿照，没有进行专业评估就让病人下地，结果病人摔成了骨折；于是有进行专业评估就让病人下

54、地，结果病人摔成了骨折；于是又走到了另一个极端：膝关节置换术后的病人一律不允许又走到了另一个极端：膝关节置换术后的病人一律不允许24h内下地，这两个极端犯的都是同一个错误内下地，这两个极端犯的都是同一个错误缺乏专业缺乏专业的了解和评估。的了解和评估。 “防坠床防坠床”是患者十大安全目标之一，是关于是患者十大安全目标之一，是关于“过于提前过于提前”的问题，因为很多情况下的坠床是在护士或家人不在的情的问题，因为很多情况下的坠床是在护士或家人不在的情况下病人试图翻身下地造成的，其背后反应的问题仍是护士况下病人试图翻身下地造成的，其背后反应的问题仍是护士对病人观察评估不及时。对病人观察评估不及时。1、

55、众所误知的生活护理、众所误知的生活护理 38（5）专业评估是基石。）专业评估是基石。 案例：案例：一神经内科偏瘫病人，解小便需要护士一神经内科偏瘫病人，解小便需要护士或家属给他拿便壶，他不愿意麻烦别人，于是趁护或家属给他拿便壶，他不愿意麻烦别人，于是趁护士和家属不在的时候自己去拿床下的便壶，结果他士和家属不在的时候自己去拿床下的便壶，结果他试图去钩的时候没有控制好身体的平衡，一头栽了试图去钩的时候没有控制好身体的平衡，一头栽了下去。这一不良事件的原因就出在病人对自己能力下去。这一不良事件的原因就出在病人对自己能力的认知上。从专业评估判断，偏瘫病人不能自己下的认知上。从专业评估判断，偏瘫病人不能

56、自己下地拿床下的尿壶，但他自己认为能做。病人不具备地拿床下的尿壶，但他自己认为能做。病人不具备专业判断能力，护士应该对他进行专业评估判断，专业判断能力，护士应该对他进行专业评估判断，并对他进行有效教育指导，告诉他不能下地，否则并对他进行有效教育指导，告诉他不能下地，否则会摔伤甚至有生命危险。否则，病人只能自行感知，会摔伤甚至有生命危险。否则，病人只能自行感知，就成为病人跌倒坠床的一个重要原因。就成为病人跌倒坠床的一个重要原因。 护理也是一门艺术，其核心就是护护理也是一门艺术，其核心就是护士对病人的了解和专业评估。士对病人的了解和专业评估。1、众所误知的生活护理、众所误知的生活护理 39 （5）

57、专业评估是基石。）专业评估是基石。 案例：案例：到一家到一家ICU查房，护士正给病人喂粥，问护士病人能查房，护士正给病人喂粥，问护士病人能否自己吃饭？护士非常快地回答：不能！又问为什么？护士回否自己吃饭？护士非常快地回答：不能！又问为什么？护士回答他昨天做完一个大手术。就这一条吗？她说是。又问她：病答他昨天做完一个大手术。就这一条吗？她说是。又问她：病人要想自己吃饭需要具备什么条件？她回答不上来了。人要想自己吃饭需要具备什么条件？她回答不上来了。 答案似乎很复杂，但只要掌握了方法就简单多了。答案似乎很复杂，但只要掌握了方法就简单多了。首先要意首先要意识清楚，吞咽功能和胃肠蠕动正常。识清楚，吞咽

58、功能和胃肠蠕动正常。（护士给他喂粥，无异常（护士给他喂粥，无异常反应）但要想自己端着碗吃，病人起码需要半坐卧位。护士可反应）但要想自己端着碗吃，病人起码需要半坐卧位。护士可以按以下流程：以按以下流程：1询问手术医生，伤病局部是否允许半坐卧位，询问手术医生，伤病局部是否允许半坐卧位，伤口会不会裂开或出血；伤口会不会裂开或出血；2了解病人生命体征是否正常；了解病人生命体征是否正常；3病人病人的疼痛评分（的疼痛评分（1分）；分）；4检查病人上肢的关节和肌肉力量（检查病人上肢的关节和肌肉力量（5级）。级）。 但是医务人员的判断也可能有误差，所以，先将病人上身摇但是医务人员的判断也可能有误差，所以，先将

59、病人上身摇起起10度，看看病人有无异常反应，观察度，看看病人有无异常反应，观察1分钟后再摇起分钟后再摇起10度，度，逐渐摇至逐渐摇至45度，再观察度，再观察2分钟，病人仍没有不良反应；这时分钟，病人仍没有不良反应；这时1、众所误知的生活护理、众所误知的生活护理 40（5）专业评估是基石。）专业评估是基石。 先给他一瓶水，让他拿在手里试举一下，没有问题再给他勺子先给他一瓶水，让他拿在手里试举一下，没有问题再给他勺子和粥碗，让他自己吃。当时，病人自己吃第一勺吃得很慢，心和粥碗，让他自己吃。当时，病人自己吃第一勺吃得很慢，心理有障碍，觉得刚才还是别人喂饭，对自己还有怀疑，但第一理有障碍，觉得刚才还是

60、别人喂饭，对自己还有怀疑，但第一勺咽下去后，他感觉不错，于是一勺接一勺，动作越来越快，勺咽下去后，他感觉不错，于是一勺接一勺，动作越来越快，不到不到3分钟就把一碗粥喝了个精光。更令人惊奇的是，病人喝分钟就把一碗粥喝了个精光。更令人惊奇的是，病人喝完粥后，眼神都变了！当他躺在床上让别人喂饭时，他的两眼完粥后，眼神都变了！当他躺在床上让别人喂饭时，他的两眼黯淡无光，半闭着双眼，我们进去查房他谁都不看；而当他自黯淡无光，半闭着双眼，我们进去查房他谁都不看；而当他自己喝完粥，他已经瞪大了双眼，满脸笑容，哪里有声响就会转己喝完粥，他已经瞪大了双眼，满脸笑容，哪里有声响就会转过去，无异于正常人。过去，无异

61、于正常人。 其实，很多病人都能像这个病人一样能够更早地生活自理，其实，很多病人都能像这个病人一样能够更早地生活自理，但由于我们没有对病人进行专业评估，从而延迟了他们生活能但由于我们没有对病人进行专业评估，从而延迟了他们生活能力和心理认知的恢复。力和心理认知的恢复。1、众所误知的生活护理、众所误知的生活护理 41 （6）个性化实施生活护理。）个性化实施生活护理。 生活护理要高度个性化地实施才能做到恰到好处。所谓个生活护理要高度个性化地实施才能做到恰到好处。所谓个性化就是：因人、因病、因时而异。性化就是：因人、因病、因时而异。 因人而异，比如同性别、同年龄、同是膝关节置换的两个因人而异，比如同性别

62、、同年龄、同是膝关节置换的两个病人，由于个体差异，疼痛敏感度低的术后不需要镇痛药就可病人，由于个体差异，疼痛敏感度低的术后不需要镇痛药就可以下地走路，自理能力较强，可以让他多做事；而疼痛敏感度以下地走路，自理能力较强，可以让他多做事；而疼痛敏感度高的病人即使打了吗啡、杜冷丁还是不敢下地，自理能力较差，高的病人即使打了吗啡、杜冷丁还是不敢下地，自理能力较差，就需要护士多照顾他。就需要护士多照顾他。 因病而异，比如心绞痛与骨折这两种病，心绞痛如果处在因病而异，比如心绞痛与骨折这两种病，心绞痛如果处在严重发病期，尽管他的四肢都可以动，也要卧床静养；骨折虽严重发病期，尽管他的四肢都可以动，也要卧床静养

63、；骨折虽然某一肢体不能动，但病人却不需要躺着，可以坐起来甚至下然某一肢体不能动，但病人却不需要躺着，可以坐起来甚至下地活动。地活动。 因时而异是根据病人所处的治疗阶段采取不同的生活护理。因时而异是根据病人所处的治疗阶段采取不同的生活护理。比如手术当天，病人完全不能动，全部生活照顾全由护士提供；比如手术当天，病人完全不能动，全部生活照顾全由护士提供；术后一星期则可以完全由病人自理。也就是说，在不同时段，术后一星期则可以完全由病人自理。也就是说，在不同时段，生活护理的方案都是不一样的，需要高度个性化。实现这一点生活护理的方案都是不一样的，需要高度个性化。实现这一点的基础还是了解评估病人的专业能力。

64、的基础还是了解评估病人的专业能力。1、众所误知的生活护理、众所误知的生活护理 42 （7）生活护理）生活护理 善莫大焉善莫大焉 对于生活不能自理的病人，则应该由受过专业化训练的护对于生活不能自理的病人，则应该由受过专业化训练的护士来帮助他们。生活护理的内容包括喂水、喂饭、解大小便、士来帮助他们。生活护理的内容包括喂水、喂饭、解大小便、翻身、洗脸、擦浴等等。护士做这些会不会低人一等，被人瞧翻身、洗脸、擦浴等等。护士做这些会不会低人一等，被人瞧不起呢？如果是能够生活自理的人，你帮他做这些事，他可能不起呢？如果是能够生活自理的人，你帮他做这些事，他可能觉得你是在伺候他；但当一个人生病动不了，感到无助

65、的时候觉得你是在伺候他；但当一个人生病动不了，感到无助的时候你来照顾他，那就截然不同了。你来照顾他，那就截然不同了。 网上曾经流行一组网上曾经流行一组“北京街头最美女人北京街头最美女人”的照片，王府井的照片，王府井大街一商场门口，一年轻女孩双膝跪地将晕倒在地的老人扶起大街一商场门口，一年轻女孩双膝跪地将晕倒在地的老人扶起来，同时大声呼救，旁边一男士拨打电话，不大一会儿，救护来，同时大声呼救，旁边一男士拨打电话，不大一会儿，救护车把老人拉走。这组照片跟帖上千，所有人均赞成车把老人拉走。这组照片跟帖上千，所有人均赞成“最美女人最美女人”的观点。其实女孩相貌不如明星漂亮，但网友们却纷纷表达的观点。其

66、实女孩相貌不如明星漂亮，但网友们却纷纷表达对这份美丽的认同。有人说对这份美丽的认同。有人说“要是我能娶到这样的女孩，真是要是我能娶到这样的女孩，真是祖坟上冒青烟了祖坟上冒青烟了”；年长的则称；年长的则称“有这样的女孩做儿媳妇可就有这样的女孩做儿媳妇可就享福了享福了”。1、众所误知的生活护理、众所误知的生活护理 43 （7）生活护理）生活护理 善莫大焉善莫大焉 作者作者40年前的全麻术后，一动都不能动，帮他擦汗、擦身、年前的全麻术后，一动都不能动，帮他擦汗、擦身、解小便的护士们的名字和模样，他至今记得一清二楚。为什么解小便的护士们的名字和模样，他至今记得一清二楚。为什么？就是当有难的时候护士帮助

67、了病人，一想起护士真的有种白？就是当有难的时候护士帮助了病人，一想起护士真的有种白衣天使的感觉。衣天使的感觉。 护士之所以被形容为护士之所以被形容为“白衣天使白衣天使”，正是在病人感到无助、，正是在病人感到无助、绝望时帮助了他，才会在他心目中形成天使的形象。南丁格尔绝望时帮助了他，才会在他心目中形成天使的形象。南丁格尔被伤员奉为被伤员奉为“提灯女神提灯女神”，就是因为在战争中，伤员们感到痛，就是因为在战争中，伤员们感到痛苦无助的夜晚，南丁格尔提着油灯来看望和照顾他们。尽管她苦无助的夜晚，南丁格尔提着油灯来看望和照顾他们。尽管她不是医生，不能为他们诊治伤病，但所有伤员都对她充满感激，不是医生，不

68、能为他们诊治伤病，但所有伤员都对她充满感激，甚至亲吻她映在墙上的影子。如果伤员是正常人，肯定不会有甚至亲吻她映在墙上的影子。如果伤员是正常人，肯定不会有这种感觉，但他们是一群充满着紧张、焦虑、恐惧心理的不能这种感觉，但他们是一群充满着紧张、焦虑、恐惧心理的不能自理的病人，南丁格尔的到来恰恰带来了他们最需要的帮助和自理的病人，南丁格尔的到来恰恰带来了他们最需要的帮助和精神抚慰。精神抚慰。 由此可见，由此可见，生活护理可以缓解病人紧张、焦虑和恐惧情绪，生活护理可以缓解病人紧张、焦虑和恐惧情绪，起到心理护理的功效。起到心理护理的功效。1、众所误知的生活护理、众所误知的生活护理 44 （7）生活护理）

69、生活护理 善莫大焉善莫大焉 生活护理还有助于让病人对医护人员产生信任感。生活护理还有助于让病人对医护人员产生信任感。当他看当他看到护士不怕脏不怕累地照顾他，会本能地推理：这里的医护人员到护士不怕脏不怕累地照顾他，会本能地推理：这里的医护人员对我高度认真负责，在诊治上一定也不会掉以轻心。这种医患之对我高度认真负责，在诊治上一定也不会掉以轻心。这种医患之间的信任感，在当下恶劣的医疗环境中显得尤为珍贵。间的信任感，在当下恶劣的医疗环境中显得尤为珍贵。 江苏省人民医院关节外科，从实施整体护理后，迎来其他科江苏省人民医院关节外科，从实施整体护理后，迎来其他科室的频繁参观。其中一名参观的护士事后写了一篇心

70、得：我一直室的频繁参观。其中一名参观的护士事后写了一篇心得：我一直认为，让护士给病人做生活护理是不尊重护理专业，是不尊重我认为，让护士给病人做生活护理是不尊重护理专业，是不尊重我们护士人格，但这段时间我看到骨关节科的护士为不能动的病人们护士人格，但这段时间我看到骨关节科的护士为不能动的病人洗头，协助他们大小便后，病人看着护士的眼神里充满了感激和洗头，协助他们大小便后，病人看着护士的眼神里充满了感激和感动。我生活至今，还没有一个人曾经用这种眼神看过我。从这感动。我生活至今，还没有一个人曾经用这种眼神看过我。从这种眼神中，我感觉到了作为一名护士的职业荣誉感。种眼神中，我感觉到了作为一名护士的职业荣

71、誉感。 归根结底，护士正确的开展生活护理，是在帮助人，而不是归根结底，护士正确的开展生活护理，是在帮助人，而不是伺候人，是在做善事，而不是一种奢侈，必然会赢得所有人的尊伺候人，是在做善事，而不是一种奢侈，必然会赢得所有人的尊重和感激。佛教讲救人一命胜造七级浮屠，一个人一生中有机会重和感激。佛教讲救人一命胜造七级浮屠，一个人一生中有机会救人一命，已经是非常了不起的事情，可是护士却能通过日常的救人一命，已经是非常了不起的事情，可是护士却能通过日常的生活护理工作挽救病人的生命，提高生活质量，当然应该为自己生活护理工作挽救病人的生命，提高生活质量，当然应该为自己感到骄傲与自豪。感到骄傲与自豪。1、众所

72、误知的生活护理、众所误知的生活护理 45（二）洞悉护理内容（二）洞悉护理内容v2、手脑并用的治疗处置、手脑并用的治疗处置 治疗处置过去一直是我国护理工作的主要内容，相关的治疗处置过去一直是我国护理工作的主要内容，相关的规范制度比较成熟，但在病本位的医疗框架下，依然有很大规范制度比较成熟，但在病本位的医疗框架下，依然有很大的缺陷。就是不利用治疗处置的机会观察评估病情、不对病的缺陷。就是不利用治疗处置的机会观察评估病情、不对病人同时进行心理护理、教育指导和康复训练。人同时进行心理护理、教育指导和康复训练。 （1）观察评估病情）观察评估病情 （2）教育指导病人）教育指导病人 （3）督导康复训练）督导

73、康复训练 （4）实施心理护理）实施心理护理46 2、手脑并用的治疗处置、手脑并用的治疗处置 （1）观察评估病情）观察评估病情 护士每天有大量的治疗处置工作，这正是观察评估病情护士每天有大量的治疗处置工作，这正是观察评估病情的好机会。的好机会。 案例案例：在外科六人间的病房，一护士给其中一名患者打：在外科六人间的病房，一护士给其中一名患者打针输液，完事后没有马上离开，习惯性地问了一下其他人有针输液，完事后没有马上离开，习惯性地问了一下其他人有没有不舒服的感觉。其他没有不舒服的感觉。其他5人都用了不同方式回答说没事，人都用了不同方式回答说没事，只有一名侧卧不动，没有任何反应，该护士绕到病人面前，只

74、有一名侧卧不动，没有任何反应，该护士绕到病人面前，发现他口唇灰白，眼神萎靡不振，一摸脉搏非常微弱，她忽发现他口唇灰白，眼神萎靡不振，一摸脉搏非常微弱，她忽然想起该病人有心脏病史，于是立即为其输上氧气，帮助病然想起该病人有心脏病史，于是立即为其输上氧气，帮助病人平卧，同时呼叫另一护士汇报科主任，科主任赶到后迅速人平卧，同时呼叫另一护士汇报科主任，科主任赶到后迅速找来心脏内科医生，查心电图诊断严重心肌缺血，立即给药找来心脏内科医生，查心电图诊断严重心肌缺血，立即给药硝酸甘油后病人很快恢复。该病人为一级护理，常规硝酸甘油后病人很快恢复。该病人为一级护理，常规1h巡视巡视1次，幸亏护士打完针没有迅速离

75、开，而是顺便问问大家情次，幸亏护士打完针没有迅速离开，而是顺便问问大家情况，要是等况，要是等1h后再去探望，他很可能已遭遇不测。后再去探望，他很可能已遭遇不测。 47 2、手脑并用的治疗处置、手脑并用的治疗处置 （1）观察评估病情）观察评估病情 经进一步了解得知，该护士一直保持随时询问病人的习经进一步了解得知，该护士一直保持随时询问病人的习惯，每次做治疗时，总是顺便询问同病室的病人，感觉好点惯，每次做治疗时，总是顺便询问同病室的病人，感觉好点了吗？有什么不舒服吗？等。提问的背后，就是在观察评估了吗？有什么不舒服吗？等。提问的背后，就是在观察评估病情。病情。 这位护士已经养成了随时观察和询问病人

76、的习惯，这个这位护士已经养成了随时观察和询问病人的习惯，这个习惯就是人本位整体护理的规范，应该成为所有护士的习惯。习惯就是人本位整体护理的规范，应该成为所有护士的习惯。 案例：一准备痔疮手术后的女性患者，护士在给用开塞案例：一准备痔疮手术后的女性患者，护士在给用开塞露时，发现从肛门挤入的开塞露从阴道处流了出来，她把这露时，发现从肛门挤入的开塞露从阴道处流了出来，她把这一现象告诉医生，诊断出了另一种疾病一现象告诉医生，诊断出了另一种疾病阴道直肠漏。阴道直肠漏。 正是由于护士在治疗处置时观察评估了病人的病情，结正是由于护士在治疗处置时观察评估了病人的病情，结果发现了医生和病人都没有发现的疾病，防止

77、了漏诊。果发现了医生和病人都没有发现的疾病，防止了漏诊。48 2、手脑并用的治疗处置、手脑并用的治疗处置 （2）教育指导病人）教育指导病人 护士在治疗处置时还可以顺便教育指导病人。比如在给病人护士在治疗处置时还可以顺便教育指导病人。比如在给病人地塞米松之前，告诉病人可能会引起头晕、心慌等血压升高的地塞米松之前，告诉病人可能会引起头晕、心慌等血压升高的副作用，只要安静地休息副作用，只要安静地休息2h就没事了，如果病人出现了副作用，就没事了，如果病人出现了副作用，也会平静地接受，不会慌张。也会平静地接受，不会慌张。 关于治疗处置的效果与副作用要对病人进行教育指导，目的关于治疗处置的效果与副作用要对

78、病人进行教育指导，目的是让病人配合你一起来观察是让病人配合你一起来观察。如：抗生素的使用如果有效，病。如：抗生素的使用如果有效，病变感染部位的红肿热痛和功能障碍应该减轻，如果未缓解，说变感染部位的红肿热痛和功能障碍应该减轻，如果未缓解，说明抗生素无效。如青霉素可能的副作用之一过敏性休克，虽然明抗生素无效。如青霉素可能的副作用之一过敏性休克，虽然病人不知道过敏性休克，护士要告诉他一旦出现气短、胸闷、病人不知道过敏性休克，护士要告诉他一旦出现气短、胸闷、头晕等症状，要立刻按呼叫器叫人。头晕等症状，要立刻按呼叫器叫人。 病人对自己的观察是最及时的，通过教育指导让病人学会病人对自己的观察是最及时的，通

79、过教育指导让病人学会配合护士自我观察，再加上护士巡视观察，才能使病人疗效和配合护士自我观察，再加上护士巡视观察，才能使病人疗效和安全最大化。安全最大化。 49 2、手脑并用的治疗处置、手脑并用的治疗处置 （3）督导康复训练）督导康复训练 下肢不能动的病人要进行上肢锻炼，护士可以一边做输液下肢不能动的病人要进行上肢锻炼，护士可以一边做输液准备一边问他：今天练习了吗？练了几次？现在做给我看看等准备一边问他：今天练习了吗？练了几次？现在做给我看看等等。边询问边观察，既监督又辅导，这些内容其实无需占用额等。边询问边观察，既监督又辅导，这些内容其实无需占用额外时间，都可以在治疗处置时同时顺带进行。外时间

80、，都可以在治疗处置时同时顺带进行。 （4）实施心理护理）实施心理护理 治疗处置时还可以转移病人的注意力来实施心理护理。任治疗处置时还可以转移病人的注意力来实施心理护理。任何病人在穿刺的一瞬间，都会有紧张、恐惧的感觉，护士在进何病人在穿刺的一瞬间，都会有紧张、恐惧的感觉，护士在进针前后，可以看似无意地提些问题来转移他的注意力，如：吃针前后，可以看似无意地提些问题来转移他的注意力，如：吃早餐了吗？吃得什么？就在病人回忆吃了什么的时候，针已经早餐了吗？吃得什么？就在病人回忆吃了什么的时候，针已经扎进去了。这样虽不能减少疼痛，却能减缓病人的紧张情绪。扎进去了。这样虽不能减少疼痛，却能减缓病人的紧张情绪

81、。 50 2、手脑并用的治疗处置、手脑并用的治疗处置 总之，护士在给病人进行治疗处置时，不总之，护士在给病人进行治疗处置时，不要将其看做单纯被动地执行医嘱，而应将了解要将其看做单纯被动地执行医嘱，而应将了解病情、教育指导、功能锻炼、心理护理等贯穿病情、教育指导、功能锻炼、心理护理等贯穿其中。这对于一名有经验的护士来说并非难事，其中。这对于一名有经验的护士来说并非难事，也不必多花时间，但一定要多动脑。也不必多花时间，但一定要多动脑。 传统护理与现代优质护理体现在护士身上传统护理与现代优质护理体现在护士身上最大的区别就在于：前者只动手不动脑；后者最大的区别就在于：前者只动手不动脑；后者既动手又动脑

82、既动手又动脑。 51（二）洞悉护理内容（二）洞悉护理内容v3、无所不在的教育指导、无所不在的教育指导 病人不仅仅在刚住院时需要教育指导，教育指导应贯穿病人不仅仅在刚住院时需要教育指导，教育指导应贯穿到所有接触病人的过程之中。教育指导并非长篇大论，日常到所有接触病人的过程之中。教育指导并非长篇大论，日常生护理中一句话、一个眼神或者一个动作都可能达成教育指生护理中一句话、一个眼神或者一个动作都可能达成教育指导的目的。导的目的。 （1）关乎安全、疗效和心理）关乎安全、疗效和心理 （2）选择关健时间节点）选择关健时间节点52 3、无所不在的教育指导、无所不在的教育指导 （1）关乎安全、疗效和心理）关乎

83、安全、疗效和心理 病人为什么需要教育指导？不是为了满足好奇心，而是因病人为什么需要教育指导？不是为了满足好奇心，而是因为病人或家属常常搞不清楚甚至误解医生的诊断或治疗，这种为病人或家属常常搞不清楚甚至误解医生的诊断或治疗，这种误解轻则影响治疗效果，重则危及病人的生命安全。（坠床）误解轻则影响治疗效果，重则危及病人的生命安全。（坠床） 案例：案例：一医院产科一母亲生了一对龙凤胎，家人皆大欢喜，一医院产科一母亲生了一对龙凤胎，家人皆大欢喜，在医院包了一间月子病房，请了一位月嫂，每天付给她在医院包了一间月子病房，请了一位月嫂，每天付给她120元。元。这位母亲身体需要治疗，早晨护士给她送药时，她在卫生

84、间，这位母亲身体需要治疗，早晨护士给她送药时，她在卫生间，于是护士就把药放下，并告诉月嫂说于是护士就把药放下，并告诉月嫂说“你把这药给她吃了你把这药给她吃了”。月嫂却理解为把药给孩子吃了，结果两个新生儿一个当场死亡，月嫂却理解为把药给孩子吃了，结果两个新生儿一个当场死亡，另一个经抢救无效也死亡了，一场喜事演变成了丧事。后来打另一个经抢救无效也死亡了，一场喜事演变成了丧事。后来打官司，护士和月嫂各执一词，一个说官司，护士和月嫂各执一词，一个说“给她吃给她吃”一个说一个说“给他给他们吃们吃”。 按理说护士应该当面看着这个母亲服药后再离开，即便没时按理说护士应该当面看着这个母亲服药后再离开，即便没时

85、间，哪怕多说几个字，讲明白是给大人吃，这场悲剧就可以避间，哪怕多说几个字，讲明白是给大人吃，这场悲剧就可以避免。免。53 3、无所不在的教育指导、无所不在的教育指导 （2）选择关健时间节点）选择关健时间节点 教育指导除了应渗透到日常所有护理行为之外，还要在几教育指导除了应渗透到日常所有护理行为之外，还要在几个关键时间节点上重点进行。个关键时间节点上重点进行。 第一是住院前。第一是住院前。医生在门急诊为病人确定诊治后，病人会有医生在门急诊为病人确定诊治后，病人会有很多疑问。为什么得病？怎么治？治疗过程怎样？好处和风险很多疑问。为什么得病？怎么治？治疗过程怎样？好处和风险？等？等 第二是在刚住院后

86、第二是在刚住院后，病人和家属需要知道方向位置、开饭时，病人和家属需要知道方向位置、开饭时间、探视时间及应急呼叫等事项，需要护士逐一介绍。间、探视时间及应急呼叫等事项，需要护士逐一介绍。 第三是在进行重大治疗或手术前，第三是在进行重大治疗或手术前，让病人了解术前准备如备让病人了解术前准备如备皮、抽血化验、禁食水时间，如何麻醉，术后会遇到什么问题皮、抽血化验、禁食水时间，如何麻醉，术后会遇到什么问题如何应对。如何应对。 第四，在重大治疗或手术后，第四，在重大治疗或手术后，比如化疗后会出现脱发、恶比如化疗后会出现脱发、恶心、呕吐等症状，应告诉病人出现这些症状是否正常以及如何心、呕吐等症状，应告诉病人

87、出现这些症状是否正常以及如何应对等。应对等。 第五是出院前，第五是出院前，要详细量化告诉如何功能锻炼，注意事项、要详细量化告诉如何功能锻炼，注意事项、复查等。复查等。 最后，也应向出院后延伸，最后，也应向出院后延伸，定时随访、了解指导出院后的定时随访、了解指导出院后的病人。病人。54（二）洞悉护理内容（二）洞悉护理内容v4、身心兼治的心理护理、身心兼治的心理护理 心理护理的定义心理护理的定义：通过护理行为缓解病人的无助、通过护理行为缓解病人的无助、紧张、焦虑或恐惧等不良情绪。紧张、焦虑或恐惧等不良情绪。 正常的人只要是生病了，无一例外都会产生心理正常的人只要是生病了，无一例外都会产生心理或情绪

88、的问题。试想，病人的生活节奏完全被打乱，或情绪的问题。试想，病人的生活节奏完全被打乱，请假、打车，或者三更半夜爬起来赶到医院急诊室，请假、打车，或者三更半夜爬起来赶到医院急诊室，然后排队、挂号、检查、交费然后排队、挂号、检查、交费他来到医院不仅他来到医院不仅仅带着病仅带着病,更是伴随着紧张、焦虑甚至恐惧的情绪，更是伴随着紧张、焦虑甚至恐惧的情绪，怀揣着异常的心理状态而来。怀揣着异常的心理状态而来。 （1）因病伤）因病伤“心心” （2）疗）疗“心心”处方处方55 4、身心兼治的心理护理、身心兼治的心理护理 （1）因病伤）因病伤“心心” 首先首先，绝大多数病人来自非医疗专业，缺乏医疗方面的，绝大多

89、数病人来自非医疗专业，缺乏医疗方面的专业知识，因而对自己的病情及治疗过程无法掌控；专业知识，因而对自己的病情及治疗过程无法掌控；其次其次，生病影响了他的正常工作和生活，造成多种能力的下降，如生病影响了他的正常工作和生活，造成多种能力的下降，如阅读能力、理解能力、记忆能力乃至生活自理能力，总之以阅读能力、理解能力、记忆能力乃至生活自理能力，总之以前手到擒来的事现在都做不了了；前手到擒来的事现在都做不了了；其三其三，从家到医院，生活，从家到医院，生活环境发生了很大变化，饮食部习惯，环境更使一些病人休息环境发生了很大变化，饮食部习惯，环境更使一些病人休息不好，令本来已经生病的状况雪上加霜；不好，令本

90、来已经生病的状况雪上加霜；最后最后，一个人一旦，一个人一旦生了重病，他在别人心目中的社会地位自然而然有所下降，生了重病，他在别人心目中的社会地位自然而然有所下降，他的工作岗位和职务都将面临挑战。他的工作岗位和职务都将面临挑战。 生病还会带来两个经济问题：一是收入减少，而是支出生病还会带来两个经济问题：一是收入减少，而是支出增加。增加。 以上事件还可能引发社会关系的变化，比如夫妻、之女、以上事件还可能引发社会关系的变化，比如夫妻、之女、亲戚朋友之间的关系等。亲戚朋友之间的关系等。56 4、身心兼治的心理护理、身心兼治的心理护理 （1）因病伤）因病伤“心心” 总而言之，这些客观的变化都会造成病人心

91、理上的巨大总而言之，这些客观的变化都会造成病人心理上的巨大压力，从而产生压力，从而产生痛苦、恐惧、绝望、自卑或高度敏感痛苦、恐惧、绝望、自卑或高度敏感等心理等心理变化。痛苦源自疾病的感受，恐惧来自痛苦的持续，绝望来变化。痛苦源自疾病的感受，恐惧来自痛苦的持续，绝望来自无助，自卑则源于客观上的能力、地位、收入的下降，同自无助，自卑则源于客观上的能力、地位、收入的下降，同时，自卑也导致病人的高度敏感。时，自卑也导致病人的高度敏感。 案例：案例： 有一次，一位关节病人找我看病，看完忧心地问：有一次，一位关节病人找我看病，看完忧心地问：将来我的腿能不将来我的腿能不能好啊？我和他开玩笑地说：没问题，你将

92、能好啊？我和他开玩笑地说：没问题，你将来能像模特一样走路！这个病人当时腿是瘸的，我开这个玩来能像模特一样走路！这个病人当时腿是瘸的，我开这个玩笑本意是想幽默地告诉他，他的腿会好的，没想到他一听很笑本意是想幽默地告诉他，他的腿会好的，没想到他一听很不高兴，觉得我在嘲笑他，因为他不相信他的腿还能恢复如不高兴，觉得我在嘲笑他，因为他不相信他的腿还能恢复如常。常。 这样一句玩笑话，如果与健康人说会一笑置之，但作为这样一句玩笑话，如果与健康人说会一笑置之，但作为病人就因自卑而变得非常敏感，而且这种敏感不是针对别人，病人就因自卑而变得非常敏感，而且这种敏感不是针对别人，恰恰是针对医护人员。医护人员的一言一

93、行都会让病人浮想恰恰是针对医护人员。医护人员的一言一行都会让病人浮想联翩。护士一个和蔼的表情，可以让病人很高兴，而一个长联翩。护士一个和蔼的表情，可以让病人很高兴，而一个长相凶一些的护士就可能让病人感到恐惧。这是因为医护人员相凶一些的护士就可能让病人感到恐惧。这是因为医护人员关系到他的生命，关系到他能否回到正常的工作和生活等一关系到他的生命，关系到他能否回到正常的工作和生活等一系列问题。系列问题。57 4、身心兼治的心理护理、身心兼治的心理护理 （1）因病伤）因病伤“心心” 案例：案例：我的一个亲属做了眼睛手术，结果因为出血眼睛我的一个亲属做了眼睛手术，结果因为出血眼睛暂时失明了。这本是一个正

94、常的并发症，但他非常担心眼睛暂时失明了。这本是一个正常的并发症，但他非常担心眼睛瞎了，闹得全家都不得安宁。后来我咨询了一位眼科主任，瞎了，闹得全家都不得安宁。后来我咨询了一位眼科主任，他了解情况后解释了为什么会暂时失明，而且肯定地说他的他了解情况后解释了为什么会暂时失明，而且肯定地说他的眼睛会好的。结果病人当天就能安心入睡了。眼睛会好的。结果病人当天就能安心入睡了。 实际上我们并没有给他治病，但正向的专业指导就能产实际上我们并没有给他治病，但正向的专业指导就能产生这么神奇的心理作用。生这么神奇的心理作用。 负向的反应却会给病人带来绝望。当所有努力都尝试了，负向的反应却会给病人带来绝望。当所有努

95、力都尝试了，问题却持续没有得到改善，病人的绝望就会表现出来，体现问题却持续没有得到改善，病人的绝望就会表现出来，体现在行为上就是在行为上就是“三拒绝三拒绝”：拒绝交流、拒绝进食、拒绝治疗，：拒绝交流、拒绝进食、拒绝治疗，如果病人表现出了这些征兆，我们就要非常关注他，对可能如果病人表现出了这些征兆，我们就要非常关注他，对可能的自杀倾向进行早期干预。的自杀倾向进行早期干预。 58 4、身心兼治的心理护理、身心兼治的心理护理 （1）因病伤）因病伤“心心” 上述种种原因，导致病人心理和情绪上的变化，继而会上述种种原因，导致病人心理和情绪上的变化，继而会使他的行为产生异常，直接影响到伤病的诊治和转归。而

96、病使他的行为产生异常，直接影响到伤病的诊治和转归。而病本位的医疗并不重视这些因素的影响，只管诊治伤病，至于本位的医疗并不重视这些因素的影响，只管诊治伤病，至于病人的心态怎样与我无关。实际上，病人的心态怎样与我无关。实际上，病人心理上的这些变化病人心理上的这些变化恰恰会严重影响到疾病的诊治和转归。恰恰会严重影响到疾病的诊治和转归。 比如胃肠道出血大休克的病人，经输血抢救过来了，但比如胃肠道出血大休克的病人，经输血抢救过来了，但由于病人非常紧张害怕，导致血压升高，会造成血管再次破由于病人非常紧张害怕，导致血压升高，会造成血管再次破裂大出血。还有冠心病的病人，本来就心肌缺血，因恐惧而裂大出血。还有冠

97、心病的病人，本来就心肌缺血，因恐惧而导致心率加快，会产生心肌梗塞。有些病人出现多疑，不相导致心率加快，会产生心肌梗塞。有些病人出现多疑，不相信医生护士，甚至打人、骂人，拒绝正常的检查和治疗，也信医生护士，甚至打人、骂人，拒绝正常的检查和治疗，也会导致伤病的厌恶和加重。会导致伤病的厌恶和加重。59 4、身心兼治的心理护理、身心兼治的心理护理 （2）疗）疗“心心”处方处方 方法方法：产生心理问题的病人需要接受心理护理。护士在实施产生心理问题的病人需要接受心理护理。护士在实施心理护理时应根据每个病人的具体心理反应因人、因病、因时心理护理时应根据每个病人的具体心理反应因人、因病、因时而异地地进行。病人

98、的反应可谓千奇百怪，护士要在了解病人而异地地进行。病人的反应可谓千奇百怪，护士要在了解病人病情、个性特征、心理感受等情况的基础上进行评估判断。病情、个性特征、心理感受等情况的基础上进行评估判断。 案例：案例：有一次，我查房时碰到一个胃肠道大出血的病人，他有一次，我查房时碰到一个胃肠道大出血的病人，他是由于肝硬化门脉高压造成的胃肠道大出血，已经是二次入院是由于肝硬化门脉高压造成的胃肠道大出血，已经是二次入院了，随时都有生命危险。他很担心这一次自己挺不过去，所以了，随时都有生命危险。他很担心这一次自己挺不过去，所以心情非常糟糕。此时他最想的就是见见儿子，但儿子在外地工心情非常糟糕。此时他最想的就是

99、见见儿子，但儿子在外地工作，老两口即怕影响儿子工作不愿通知他，又担心见不到儿子作，老两口即怕影响儿子工作不愿通知他，又担心见不到儿子最后一面，在这种矛盾纠结的心态下，病人显得异常焦躁，心最后一面，在这种矛盾纠结的心态下，病人显得异常焦躁，心率也非常不稳定。心率一加快，血压就会升高，血压一升高就率也非常不稳定。心率一加快，血压就会升高，血压一升高就有可能造成再次大出血。护士观察到病人焦虑的表情后，又从有可能造成再次大出血。护士观察到病人焦虑的表情后，又从家属那里了解到原因，于是找到他儿子的电话，直接打过去。家属那里了解到原因，于是找到他儿子的电话，直接打过去。当病人看到连夜赶来的儿子时，先是一愣

100、，紧接着满脸绽放出当病人看到连夜赶来的儿子时，先是一愣，紧接着满脸绽放出笑容，这是他入院以来第一次露出了笑容。心情一舒畅，病人笑容，这是他入院以来第一次露出了笑容。心情一舒畅，病人的心率、血压很快恢复正常的心率、血压很快恢复正常。这就是心理护理在治疗过程中所这就是心理护理在治疗过程中所起的作用。护士从了解情况到电话通知病人的儿子，这个过程起的作用。护士从了解情况到电话通知病人的儿子，这个过程就是心理护理计划的制订和实施。就是心理护理计划的制订和实施。60 4、身心兼治的心理护理、身心兼治的心理护理 （2）疗）疗“心心”处方处方 很多人认为心理护理需是专门抽时间来做，其实并不一定。很多人认为心理

101、护理需是专门抽时间来做，其实并不一定。护士恰恰可以在为病人做生活护理、教育指导或者治疗处置的护士恰恰可以在为病人做生活护理、教育指导或者治疗处置的过程中，利用所有接触病人的机会来进行。过程中，利用所有接触病人的机会来进行。 以表情评分为例，当护士给病人输液时发现病人的表情评分以表情评分为例，当护士给病人输液时发现病人的表情评分从从0分到了分到了7分，就说明有问题了，不管他的变化是生理反应还分，就说明有问题了，不管他的变化是生理反应还是心理反应，起码给了我们一个线索，可以顺着这个线索去查是心理反应，起码给了我们一个线索，可以顺着这个线索去查问。查问的结果，若病人确实情绪不好，护士就应进一步评估问

102、。查问的结果，若病人确实情绪不好，护士就应进一步评估对疾病的影响，并制订心理护理计划。对疾病的影响，并制订心理护理计划。 为病人做好生活护理，本身就会起到心理护理的作用，因为为病人做好生活护理，本身就会起到心理护理的作用，因为病人不出事，康复快，加之生活护理后病人产生的舒适感，都病人不出事，康复快，加之生活护理后病人产生的舒适感，都会换来对医护人员的信任，从而缓解紧张、焦虑、或恐惧的情会换来对医护人员的信任，从而缓解紧张、焦虑、或恐惧的情绪。绪。 在治疗处置中，护士可以通过转移病人注意力来缓解其紧张在治疗处置中，护士可以通过转移病人注意力来缓解其紧张情绪。同时，提高治疗处置的技术水平，比如静脉

103、穿刺，动作情绪。同时，提高治疗处置的技术水平，比如静脉穿刺，动作轻柔，进针的方向、速度、角度掌握得好，尽量一次成功，减轻柔，进针的方向、速度、角度掌握得好，尽量一次成功，减少病人的疼痛感，也会起到心理护理的作用。少病人的疼痛感，也会起到心理护理的作用。 教育指导也伴有心理护理的作用，以为疑问的解除自然会带教育指导也伴有心理护理的作用，以为疑问的解除自然会带来心理上的释然。来心理上的释然。61 4、身心兼治的心理护理、身心兼治的心理护理 （2）疗）疗“心心”处方处方 住院病人最需要的是医护人员的关注，治疗过程中密切的观住院病人最需要的是医护人员的关注，治疗过程中密切的观察监护即有利于病情的掌握，

104、也体现出对病人的高度关注，同样察监护即有利于病情的掌握，也体现出对病人的高度关注，同样也能起到心理护理的作用。也能起到心理护理的作用。 另外，功能训练使病人加快恢复，专业服务体现对病人的尊另外，功能训练使病人加快恢复，专业服务体现对病人的尊重，为病人提供方便，营造温馨的环境，使病人所有感官都能体重，为病人提供方便，营造温馨的环境，使病人所有感官都能体会到愉悦的感觉。可见，心理护理可以渗透在方方面面的护理内会到愉悦的感觉。可见，心理护理可以渗透在方方面面的护理内容之中。容之中。 要求要求 ：心理护理可以通过生活护理、治疗处置、教育指导、心理护理可以通过生活护理、治疗处置、教育指导、观察监护、功能

105、训练和专业服务等护理内容来体现，但并不是说观察监护、功能训练和专业服务等护理内容来体现，但并不是说只要你提供了上述护理只要你提供了上述护理,就一定能起到心理护理的作用。就一定能起到心理护理的作用。 首先首先是表情要和蔼，面带笑容和病人说话的时候表情要专是表情要和蔼，面带笑容和病人说话的时候表情要专注。注。第二第二个要求是语言要通俗易懂避免专业词汇。个要求是语言要通俗易懂避免专业词汇。第三第三个要求个要求是姿势。说话时身体的姿势如果挺得很直，会有拒人千里之感；是姿势。说话时身体的姿势如果挺得很直，会有拒人千里之感；如果如果90度鞠躬，又让人觉得过于谦卑。因此最佳的姿势是不卑不度鞠躬，又让人觉得过

106、于谦卑。因此最佳的姿势是不卑不亢，身体微微前倾；如果需要的谈话时间较长，最好找把椅子坐亢，身体微微前倾；如果需要的谈话时间较长，最好找把椅子坐在病人床旁，否则你站着病人躺着，也会对他产生压迫感。在病人床旁，否则你站着病人躺着，也会对他产生压迫感。第四第四个要求是正确的动作暗示。有的通过动作给病人的暗示，可能比个要求是正确的动作暗示。有的通过动作给病人的暗示，可能比语言的明示更有作用。语言的明示更有作用。62（二）洞悉护理内容（二）洞悉护理内容v5、明察秋毫的观察监护、明察秋毫的观察监护 观察护理是诊断证据的来源。观察护理是诊断证据的来源。 （1）及时）及时 （2）量化）量化 （3）动态）动态

107、63 5、明察秋毫的观察监护、明察秋毫的观察监护 （1）及时：）及时： 观察监护的首要要求是及时。观察监护的首要要求是及时。 比如在病人按呼叫器后，要求护士多长时间内要到达病比如在病人按呼叫器后，要求护士多长时间内要到达病人床边人床边是是15秒、秒、30秒还是秒还是1分钟分钟?时间越短，病人安全性时间越短，病人安全性越高，满意度就越高；相反，时间间隔越长，安全性越低，满越高，满意度就越高；相反，时间间隔越长，安全性越低，满意度自然下降。因此，观察监护的频率与病人的安全和满意度意度自然下降。因此，观察监护的频率与病人的安全和满意度成正比。如果我们确定了将护士到达病人床边的时间量化为成正比。如果我

108、们确定了将护士到达病人床边的时间量化为15秒，就应该将其纳入护理质量控制的标准，考核护士。当秒，就应该将其纳入护理质量控制的标准，考核护士。当然，在此过程中，护士可能面临多个病人同时需要处理的情况，然，在此过程中，护士可能面临多个病人同时需要处理的情况，这时就要求护士迅速了解所有病人，判断轻重缓急，优先处理这时就要求护士迅速了解所有病人，判断轻重缓急，优先处理更紧急、危重的病人。如果护士以正有事为理由而不过去看一更紧急、危重的病人。如果护士以正有事为理由而不过去看一下的话，就不可能确定优先顺序。下的话，就不可能确定优先顺序。 64 5、明察秋毫的观察监护、明察秋毫的观察监护 （1）及时：）及时

109、： 观察监护不仅仅局限在病房和急诊，门诊病人也需要观察。观察监护不仅仅局限在病房和急诊，门诊病人也需要观察。 案例：案例：江苏省人民医院在门诊设立了专门的巡视人员。有江苏省人民医院在门诊设立了专门的巡视人员。有一次，一次， 一名资深的护士巡视员发现了一个病人身体斜靠在墙壁一名资深的护士巡视员发现了一个病人身体斜靠在墙壁上，表情越来越萎靡。她马上把这个病人扶进诊室，进行检查、上，表情越来越萎靡。她马上把这个病人扶进诊室，进行检查、抢救，使病人转危为安。抢救，使病人转危为安。2012年仅通过门诊巡视观察这一形式，年仅通过门诊巡视观察这一形式，就成功地抢救了就成功地抢救了47位来门诊（而不是急诊）就

110、医的病人！位来门诊（而不是急诊）就医的病人！ 一些科室会将术后生命体征不正常的病人送人医院一级一些科室会将术后生命体征不正常的病人送人医院一级ICU，而生命体征正常的病人则通常被送回普通病房。当这些，而生命体征正常的病人则通常被送回普通病房。当这些病人的病情一旦突然恶化，就会由于发现不及时而导致严重后病人的病情一旦突然恶化，就会由于发现不及时而导致严重后果。因此只要有重病人或者大手术的科室，都应设立二级监护果。因此只要有重病人或者大手术的科室，都应设立二级监护室，对那些生命体征比较稳定的重大疾病或手术后的病人仍要室，对那些生命体征比较稳定的重大疾病或手术后的病人仍要进行集中、连续的观察监护。进

111、行集中、连续的观察监护。65 5、明察秋毫的观察监护、明察秋毫的观察监护 （1）及时：）及时： 小手术也不可以掉以轻心。对小手术病人也要进行监护，直小手术也不可以掉以轻心。对小手术病人也要进行监护，直至麻醉完全清醒，出血完全止住，病人基本不再疼痛，各项生至麻醉完全清醒，出血完全止住，病人基本不再疼痛，各项生命体征完全恢复正常，这时才可以停止监护。命体征完全恢复正常，这时才可以停止监护。 案例：案例：前两年闹得沸沸扬扬的某前两年闹得沸沸扬扬的某“超女超女”整容案，实际其整整容案，实际其整容手术本身并没有问题，术后出血量应该也没超过容手术本身并没有问题，术后出血量应该也没超过200n11，按，按理

112、并不会导致死亡，关键在于，由于是小手术，医院没有给予理并不会导致死亡，关键在于，由于是小手术，医院没有给予密切监护，只有护工看护，结果病人出血下渗到喉部，形成压密切监护，只有护工看护，结果病人出血下渗到喉部，形成压迫导致窒息死亡。迫导致窒息死亡。 假如术后在病人麻醉没有完全苏醒前，由专业护士对她实施假如术后在病人麻醉没有完全苏醒前，由专业护士对她实施连续的心电监护，完全能够及时发现下颌下的血肿、呼吸加快连续的心电监护，完全能够及时发现下颌下的血肿、呼吸加快或血氧饱和度下降等症状，只要及时穿刺减压就会安然无恙。或血氧饱和度下降等症状，只要及时穿刺减压就会安然无恙。由此可见，小手术同样不容轻视，不

113、但需要密切监护，而且必由此可见，小手术同样不容轻视，不但需要密切监护，而且必须由专业护士来负责。须由专业护士来负责。66 5、明察秋毫的观察监护、明察秋毫的观察监护 （2）量化：）量化： 能够清晰地观察到病情的状态和变化趋势能够清晰地观察到病情的状态和变化趋势。量化证据的最大量化证据的最大好处是能够清晰的看到病情的状态和变化趋势。好处是能够清晰的看到病情的状态和变化趋势。 如患者的体温是如患者的体温是36，就不应表述为模糊的，就不应表述为模糊的“正常正常”。事实上，。事实上，体温体温36属于正常，属于正常，36.8也属正常，可是从也属正常，可是从36上升到上升到36.8的变化则反映出可能不正常

114、的病情趋势。另外，也不能将的变化则反映出可能不正常的病情趋势。另外，也不能将37.3以上的体温笼统地称为以上的体温笼统地称为“发烧发烧”，37.8和和40.3都是发烧，都是发烧，严重程度却显然不同，治疗手段也各异。严重程度却显然不同，治疗手段也各异。 一个人的表情会真实地流露出他的感受。所以，观察表情一个人的表情会真实地流露出他的感受。所以，观察表情评分评分是护理最重要的一般观察项目之一。观察表情还有几个特是护理最重要的一般观察项目之一。观察表情还有几个特点，点，一是一是快速，一个病房里即便有十几个病人，有经验的护士快速，一个病房里即便有十几个病人，有经验的护士一眼扫过，每个病人有没有问题一看

115、便知。一眼扫过，每个病人有没有问题一看便知。二是二是低耗，别的检低耗，别的检查耗时费力，有些还需要设备辅助，而观察表情几乎不需任何查耗时费力，有些还需要设备辅助，而观察表情几乎不需任何花费。花费。三是三是早期，当病变还没发展到生命体征的变化时，最早早期，当病变还没发展到生命体征的变化时，最早的反应是病人的表情。比如伤口感染，在出现发烧、昏迷之前，的反应是病人的表情。比如伤口感染，在出现发烧、昏迷之前，先是伤口的局部疼痛，如果护士观察到病人痛苦的表情，而且先是伤口的局部疼痛，如果护士观察到病人痛苦的表情，而且评分从低变高，就能做到早期发现。评分从低变高，就能做到早期发现。四是四是综合，一个人无论

116、生综合，一个人无论生理上还是心理上的变化都会通过表情表达出来。理上还是心理上的变化都会通过表情表达出来。67 5、明察秋毫的观察监护、明察秋毫的观察监护 （2）量化：）量化： 案例：案例：一次护士查房时有个病人主诉说一次护士查房时有个病人主诉说“脚不舒服脚不舒服”，我们，我们正是指踝关节以下，他的脚好好的，不肿，活动也正常。可是正是指踝关节以下，他的脚好好的，不肿，活动也正常。可是表情评分却是表情评分却是7分。这个病人做的是膝关节置换手术，护士于是分。这个病人做的是膝关节置换手术，护士于是从脚踝一路向上检查，触摸到膝关节时，病人眉头一皱，说就从脚踝一路向上检查，触摸到膝关节时，病人眉头一皱，说

117、就是这儿是这儿!原来他把膝关节说成原来他把膝关节说成“脚脚”。护士接着问。护士接着问“是不舒服还是是不舒服还是疼啊疼啊”?他想想说是疼。再问他怎么个疼法他想想说是疼。再问他怎么个疼法?他说像刀割一样。他说像刀割一样。 膝关节像刀割一样疼，却被说成脚不舒服，所以膝关节像刀割一样疼，却被说成脚不舒服，所以病人的表病人的表述有事不能准确反映不病变的位置或程度，但表情却能真实的述有事不能准确反映不病变的位置或程度，但表情却能真实的将其暴露出来。将其暴露出来。68 5、明察秋毫的观察监护、明察秋毫的观察监护 （3）动态：）动态： 前提要求的是量化，前提要求的是量化，争取在生命体征尚在正常范围的时候争取在

118、生命体征尚在正常范围的时候提早发现病情变化。提早发现病情变化。 案例：案例：以产科为例。当孕妇生完孩子，排在第一位的重大以产科为例。当孕妇生完孩子，排在第一位的重大并发症是产后大出血。护士无比随时掌握产妇的出血情况，且并发症是产后大出血。护士无比随时掌握产妇的出血情况，且不能只关注出血总量。一般来说，产妇产后两个小时内出血总不能只关注出血总量。一般来说，产妇产后两个小时内出血总量不能超过量不能超过200ml。如果一位产妇的出血量头半个小时。如果一位产妇的出血量头半个小时1 0ml，第二个半小时第二个半小时20ml，第三个半小时，第三个半小时30ml第四个半小时第四个半小时40ml，尽管她的出总

119、量只有，尽管她的出总量只有1OOml，刚达到允许范围值的一半，但，刚达到允许范围值的一半，但其出血量呈增加势态，无疑属于异常现象。这时护士应该引起其出血量呈增加势态，无疑属于异常现象。这时护士应该引起注意，及时报告医生，再由医生根据进一步的检查结果，判断注意，及时报告医生，再由医生根据进一步的检查结果，判断是否采取紧急处置。是否采取紧急处置。 测量血压同属此理。病人的血压为测量血压同属此理。病人的血压为lOOmmHg，是不是正，是不是正常呢？不一定。如果该病人手术后回到病房时的收缩血压为常呢？不一定。如果该病人手术后回到病房时的收缩血压为130mmHg，第二小时为，第二小时为120mmHg，第

120、三小时为，第三小时为llOmmHg第四个小时为第四个小时为lOOmmHg。尽管。尽管lOOmmHg的收缩压属于正常的收缩压属于正常值，但其动态变化趋势持续下降，所以存在非正常出血的可能值，但其动态变化趋势持续下降，所以存在非正常出血的可能性。性。69 5、明察秋毫的观察监护、明察秋毫的观察监护 （3）动态：）动态： 此外，医学上所有正常值的来源本身就有缺陷，不是百分此外，医学上所有正常值的来源本身就有缺陷，不是百分之百准确。比如收缩压的正常值是之百准确。比如收缩压的正常值是90 - 120mmHg，这并不意，这并不意味着超出这个范围的入就一定不健康。因为血压的正常值来自味着超出这个范围的入就一

121、定不健康。因为血压的正常值来自几十万健康人的测量数据，而另外那少部分人的数据虽然在这几十万健康人的测量数据，而另外那少部分人的数据虽然在这个范围之外，但不能否认他们也是正常的健康人。同样如上所个范围之外，但不能否认他们也是正常的健康人。同样如上所述，测量数据在正常区间内的人也不是全部健康正常，还要在述，测量数据在正常区间内的人也不是全部健康正常，还要在了解分析他们这些数据的自身动态变化后，才能下结论。了解分析他们这些数据的自身动态变化后，才能下结论。 除了生命体征外，还要动态地了解评估其他非生命体征的除了生命体征外，还要动态地了解评估其他非生命体征的伤病反应。比如病人饮食，不能单纯看某顿饭吃了

122、多少，而应伤病反应。比如病人饮食，不能单纯看某顿饭吃了多少，而应该比较连续几天的饭量变化。增加，说明病情可能好转；反之，该比较连续几天的饭量变化。增加，说明病情可能好转；反之，预示病情或许恶化。预示病情或许恶化。 动态监护的目的就是争取在生命体征尚在正常范围的时候动态监护的目的就是争取在生命体征尚在正常范围的时候就提早发现病情变化，这时病人意识清醒，尚能配合治疗，且就提早发现病情变化，这时病人意识清醒，尚能配合治疗，且有充分的时间对病情进行检查、诊断和治疗，即便第一治疗方有充分的时间对病情进行检查、诊断和治疗，即便第一治疗方案无效，还可以选择第二治疗方案，使诊断治疗的正确性、有案无效，还可以选

123、择第二治疗方案，使诊断治疗的正确性、有效性大大提高。如果到了生命体征已经不正常的时候才报告，效性大大提高。如果到了生命体征已经不正常的时候才报告，那么病人可能会死在推往那么病人可能会死在推往CT室或手术室的路上。室或手术室的路上。70（二）洞悉护理内容（二）洞悉护理内容v6、事半功倍的功能训练、事半功倍的功能训练 俗话说，病来如山倒，病去如抽丝。就是说病来得快，俗话说，病来如山倒，病去如抽丝。就是说病来得快，去得慢。一场重感冒下来，头痛发烧已经好了，但病人往往去得慢。一场重感冒下来，头痛发烧已经好了，但病人往往几天之内身体都没劲儿，不能如常工作或劳动。几天之内身体都没劲儿，不能如常工作或劳动。

124、 再如骨折病人，医生在其骨折部位做了内固定。如果内再如骨折病人，医生在其骨折部位做了内固定。如果内固定期间不做功能训炼，就会产生肌肉萎缩，骨质疏松，关固定期间不做功能训炼，就会产生肌肉萎缩，骨质疏松，关节僵硬。几个月后，骨头虽然长好了，但病人却未必能像正节僵硬。几个月后，骨头虽然长好了，但病人却未必能像正常人一样能走能动，正常工作。常人一样能走能动，正常工作。 冠心病患者经介人治疗后，血管虽然通了，但心肌缺血冠心病患者经介人治疗后，血管虽然通了，但心肌缺血期间所产生的心肌收缩力下降，如果不及早进行训练，也将期间所产生的心肌收缩力下降，如果不及早进行训练，也将长期难以恢复心脏功能。所以，病愈并不

125、等于痊愈，病愈是长期难以恢复心脏功能。所以，病愈并不等于痊愈，病愈是指病治好了，而痊愈则是指病人的身体功能和生活质量全都指病治好了，而痊愈则是指病人的身体功能和生活质量全都恢复正常。恢复正常。从病愈到痊愈之间的桥梁正是功能训练。从病愈到痊愈之间的桥梁正是功能训练。71（二）洞悉护理内容（二）洞悉护理内容v6、事半功倍的功能训练、事半功倍的功能训练 （1）加快恢复预防并发症。）加快恢复预防并发症。 （2）依据评估定计划。）依据评估定计划。 （3）趁早、量化、个性化。）趁早、量化、个性化。72 6、事半功倍的功能训练、事半功倍的功能训练 （1）加快恢复预防并发症。）加快恢复预防并发症。 功能训练并

126、不是给病人针灸、按摩或理疗，后者虽能使病人功能训练并不是给病人针灸、按摩或理疗，后者虽能使病人感觉更舒适，伤口愈合更快，但却不能恢复病人失去的功能。感觉更舒适，伤口愈合更快，但却不能恢复病人失去的功能。要要想恢复失去的功能，就要通过训练来恢复关节的活动度和力量。想恢复失去的功能，就要通过训练来恢复关节的活动度和力量。 因脑血栓偏瘫的病人，其康复训练的目的就是活动偏瘫一侧因脑血栓偏瘫的病人，其康复训练的目的就是活动偏瘫一侧的关节，的关节，防止因长期不能自主活动而变防止因长期不能自主活动而变得关节僵硬。同时需要训得关节僵硬。同时需要训练的还有肌肉力因为病人不能主动活动，肌肉会萎缩，因此在他练的还有

127、肌肉力因为病人不能主动活动，肌肉会萎缩，因此在他肌肉刚刚开始收缩的时候，就应开始训练两侧的肌肉力量，以防肌肉刚刚开始收缩的时候，就应开始训练两侧的肌肉力量，以防偏瘫治好了，人却不能正常行走活动了。偏瘫治好了，人却不能正常行走活动了。 再如股骨骨折的病人，如果不进行早期训练，可能几年内都再如股骨骨折的病人，如果不进行早期训练，可能几年内都不能正常行走。这是因为股骨骨折一般需要不能正常行走。这是因为股骨骨折一般需要3个月才能长好，而个月才能长好，而如果一位老人卧床如果一位老人卧床3个月不动，很可能由于高度骨质疏松和严重个月不动，很可能由于高度骨质疏松和严重肌肉萎缩而永远不能正常行走。肌肉萎缩而永远

128、不能正常行走。 同样，冠状动脉搭桥手术后，长期卧床也会造成肌肉萎缩、同样，冠状动脉搭桥手术后，长期卧床也会造成肌肉萎缩、骨质琉松，只有通过功能训练才能恢复。骨质琉松，只有通过功能训练才能恢复。73 6、事半功倍的功能训练、事半功倍的功能训练 （1）加快恢复预防并发症。）加快恢复预防并发症。 道理虽如此，做起来却不那么简单。道理虽如此，做起来却不那么简单。护士必须了解评估伤病护士必须了解评估伤病局部的耐受能力、生命体征、全身肌肉力量、疼痛评分和心理认局部的耐受能力、生命体征、全身肌肉力量、疼痛评分和心理认知等五个方面的情况，根据每个病人的伤病种类、时间和个体差知等五个方面的情况，根据每个病人的伤

129、病种类、时间和个体差异来制订高度个性化的训练方案。异来制订高度个性化的训练方案。 案例：案例：有一次在江苏省人民医院妇科查房，在护士了解评估有一次在江苏省人民医院妇科查房，在护士了解评估一位全子宫切除手术后一位全子宫切除手术后5小时的病人时，主刀医生不在现场，护小时的病人时，主刀医生不在现场，护士打电话询问该医生如果此时病人站立行走，伤口会不会出现裂士打电话询问该医生如果此时病人站立行走，伤口会不会出现裂开或出血的情况。医生说肯定不会，但有立即提出病人麻醉可能开或出血的情况。医生说肯定不会，但有立即提出病人麻醉可能还没有过去，暂不能下地。护士回答非常干脆：我来检查评估其还没有过去，暂不能下地。

130、护士回答非常干脆：我来检查评估其他情况，你不用担心。她了解评估了病人的生命体征，全身肌肉他情况，你不用担心。她了解评估了病人的生命体征，全身肌肉力量，疼痛评分和心理认知等情况，确定病人麻醉已经完全恢复，力量，疼痛评分和心理认知等情况，确定病人麻醉已经完全恢复，各方面均已恢复，应该能自己站立行走，于是鼓励病人站起来走各方面均已恢复，应该能自己站立行走，于是鼓励病人站起来走了几步。了几步。 从这个案例不难看出，护士对病人伤病局部的承受能力并不从这个案例不难看出，护士对病人伤病局部的承受能力并不了解，需要请教医生；而医生没时间及时了解病人其他四个方面了解，需要请教医生；而医生没时间及时了解病人其他四

131、个方面的情况，护士却能独立地及时检查评估。因此，医护结合、取长的情况，护士却能独立地及时检查评估。因此，医护结合、取长补短才能顺利实施病人的功能训练。补短才能顺利实施病人的功能训练。74 6、事半功倍的功能训练、事半功倍的功能训练 （1）加快恢复预防并发症。）加快恢复预防并发症。 除了加快病人的功能恢复，大量的临床护理实践证明，除了加快病人的功能恢复，大量的临床护理实践证明，功功能训练还可以防止并发症。能训练还可以防止并发症。 通过训练肌肉收缩，活动关节，可以加快血液循环，提升通过训练肌肉收缩，活动关节，可以加快血液循环，提升静脉血的回流速度，从根本上预防深静脉血栓，其预防效果比静脉血的回流速

132、度，从根本上预防深静脉血栓，其预防效果比抗凝药物好得多；主动活动还可以加大肺活量，防止分泌物堵抗凝药物好得多；主动活动还可以加大肺活量，防止分泌物堵塞支气管，从而预防肺不张和肺炎，远胜过翻身扣背；四肢活塞支气管，从而预防肺不张和肺炎，远胜过翻身扣背；四肢活动会增加骶尾部和床的摩擦，使褥疮销声匿迹。总之，通过早动会增加骶尾部和床的摩擦，使褥疮销声匿迹。总之，通过早期的功能训练能够大幅减少由卧床引发的所有并发症。期的功能训练能够大幅减少由卧床引发的所有并发症。75 6、事半功倍的功能训练、事半功倍的功能训练 （2）依据评估定计划。）依据评估定计划。 护士要想安全有效的实施功能训练，必须掌握其方法和

133、流程，护士要想安全有效的实施功能训练，必须掌握其方法和流程，要在了解评估病人的基础上制订康复计划并加以实施。要在了解评估病人的基础上制订康复计划并加以实施。 以一位右股骨骨折的病人为例，护士在为其制订功能训练计以一位右股骨骨折的病人为例，护士在为其制订功能训练计划时，首先要确定病人右下肢关节能否活动、负重划时，首先要确定病人右下肢关节能否活动、负重(这由医生决这由医生决定定)。如负重（这由医生决定）如果内固定打得结实则可以部。如负重（这由医生决定）如果内固定打得结实则可以部分或完全负重。针对这个病人医生的意见是右下肢关节可以活分或完全负重。针对这个病人医生的意见是右下肢关节可以活动，但不能负重

134、，因此康复计划就相应地确定为动，但不能负重，因此康复计划就相应地确定为“右下肢抗重力，右下肢抗重力，非负重主动屈伸非负重主动屈伸”。再经检查评估，确定他其余的肢体力量为五。再经检查评估，确定他其余的肢体力量为五级，意即病人可用健侧下肢下地负重站立，右下肢不能负重，但级，意即病人可用健侧下肢下地负重站立，右下肢不能负重，但可以进行屈伸训练。可以进行屈伸训练。76功能康复训练计划制定流程（右股骨骨折病人为例功能康复训练计划制定流程（右股骨骨折病人为例v依据评估定计划。依据评估定计划。 了解评估了解评估 计计 划划诊断右股骨骨折右股骨骨折最少3个月后右下肢完全负重行走治疗带锁髓内钉固定术后3天右下肢

135、防止剧烈轴向旋转医生意见右下肢关节可活动、不负重右下肢抗重力非负重主动屈伸生命体征正常可以用力训练疼痛评分2分鼓励指导忍受酸胀下训练心理状态乐观、有信心指导训练中防止负重和右下肢旋转关节活动度右膝屈曲45度，其他正常右膝床边主动弯曲100次/天肌力右腿3大关节伸屈三级、其余肢体五级右髋膝踝抗重力主动伸屈300次/关节/天；助行器左腿负重站立、行走认知担心康复费用高讲解好处、效果示范社会状态贫穷鼓励病人配合训练，尽快恢复劳动能力去挣钱77 6、事半功倍的功能训练、事半功倍的功能训练 （3）趁早、量化、个性化。）趁早、量化、个性化。 功能训练的要求，第一要趁早，越早越好。功能训练的要求，第一要趁早

136、，越早越好。 早期训练可预防并发症。众所周知，长期卧床很容易产生肌早期训练可预防并发症。众所周知，长期卧床很容易产生肌肉萎缩、骨质疏松、肺不张、尿道感染、褥疮、深静脉血栓等六肉萎缩、骨质疏松、肺不张、尿道感染、褥疮、深静脉血栓等六大并发症。膝关节受伤的病人，疼痛之下，大并发症。膝关节受伤的病人，疼痛之下，24小时内其大腿周小时内其大腿周径就可能减少径就可能减少l公分。公分。 早做训练还能尽快恢复患者的生活和工作能力，尽早感到信早做训练还能尽快恢复患者的生活和工作能力，尽早感到信心和希望，同时对治疗效果的认可度也会提高，因为功能恢复是心和希望，同时对治疗效果的认可度也会提高，因为功能恢复是病人判

137、断医疗技术水平的最重要根据。病人判断医疗技术水平的最重要根据。 早期要早到什么程度早期要早到什么程度?首先必须从伤病局部的承受能力、生首先必须从伤病局部的承受能力、生命体征、肌肉力量、疼痛程度、和自我认知等五个方面了解评估命体征、肌肉力量、疼痛程度、和自我认知等五个方面了解评估病人，在此基础上开展功能训练。绝大多数膝关节置换的病人，病人，在此基础上开展功能训练。绝大多数膝关节置换的病人，单膝术后两小时、双膝术后单膝术后两小时、双膝术后24小时内就可以站立；冠状动脉搭小时内就可以站立；冠状动脉搭桥术后病人一般桥术后病人一般24小时内可以站立，一周左右可以行走小时内可以站立，一周左右可以行走510

138、分分钟；剖腹产病人要求钟；剖腹产病人要求6小时内下地；大面积心肌梗死在卧床期间小时内下地；大面积心肌梗死在卧床期间可进行踝关节伸曲训练、曲肘训练。可进行踝关节伸曲训练、曲肘训练。 78 6、事半功倍的功能训练、事半功倍的功能训练 （3）趁早、量化、个性化。）趁早、量化、个性化。 功能训练的第二个要求是量化。功能训练的第二个要求是量化。 比如让病人做直腿抬高，怎么抬？每天抬多少次比如让病人做直腿抬高，怎么抬？每天抬多少次?膝关节是膝关节是直的还是弯的直的还是弯的?|每次抬起脚后跟距离创面的高度是一拳高还是两每次抬起脚后跟距离创面的高度是一拳高还是两拳高拳高?所有训练计划都应有明确标准，否则无法保

139、证效果。所有训练计划都应有明确标准，否则无法保证效果。 具体的训练内容可从以下几方面进行量化：一是次数，比如具体的训练内容可从以下几方面进行量化：一是次数，比如曲肘训练，每天五组，每组曲肘曲肘训练，每天五组，每组曲肘50次；二是范围，比如借助助次；二是范围，比如借助助行嚣行走，每次行走行嚣行走，每次行走20米一天行走米一天行走1 O次。这个次。这个“20米米”就是范就是范围；三是方式，比如抓着吊环引体向上或者直腿抬高都是方式；围；三是方式，比如抓着吊环引体向上或者直腿抬高都是方式；四是顺序，比如大西积心肌梗死的病人发病后第一天后第一天只四是顺序，比如大西积心肌梗死的病人发病后第一天后第一天只能

140、做深呼吸训练，随着心肌酶的下降和心电图的改善，第二天可能做深呼吸训练，随着心肌酶的下降和心电图的改善，第二天可以做屈肘训练，第三天可做屈膝训练总之要据病情的进展来逐步以做屈肘训练，第三天可做屈膝训练总之要据病情的进展来逐步加强训练；最后是程度，比如行走训练，从不能负重到部分负重，加强训练；最后是程度，比如行走训练，从不能负重到部分负重，再到完全负重程度不一，任何一项都要量化。再到完全负重程度不一，任何一项都要量化。 79 6、事半功倍的功能训练、事半功倍的功能训练 （3）趁早、量化、个性化。）趁早、量化、个性化。 功能训练还有一个要求是个性化，即因人、因病、因时而功能训练还有一个要求是个性化，

141、即因人、因病、因时而异，每个人进行康复训练的次数，范围，方式，顺序的程度都异，每个人进行康复训练的次数，范围，方式，顺序的程度都不一样。不一样。 对于疼痛敏感性很高的病人，手术后第一天可能任何训练对于疼痛敏感性很高的病人，手术后第一天可能任何训练都做不了，而疼痛敏感性低的病人却可能马上左几百次。因此都做不了，而疼痛敏感性低的病人却可能马上左几百次。因此在制订康复计划时就不能对这两个病人一视同仁。训练范围也在制订康复计划时就不能对这两个病人一视同仁。训练范围也要分别对待，疼痛敏感性低的病人可以曲肘要分别对待，疼痛敏感性低的病人可以曲肘130度，而疼痛敏度，而疼痛敏感性高的病人可能一动都不敢动，这

142、是因人而异。感性高的病人可能一动都不敢动，这是因人而异。 功能训练还要因病而异。比如膝关节蹬换和大面积心肌梗功能训练还要因病而异。比如膝关节蹬换和大面积心肌梗死这两种病，膝关节置换的病人手术后上肢可以举哑铃，甚至死这两种病，膝关节置换的病人手术后上肢可以举哑铃，甚至可以下地走路；大面积心肌梗死急性期的病人则只能做呼吸训可以下地走路；大面积心肌梗死急性期的病人则只能做呼吸训练。练。 时间也是功能训练的考虑要素。仍以膝关节置换病人为例，时间也是功能训练的考虑要素。仍以膝关节置换病人为例，刚手术完，屈膝范围只能达到刚手术完，屈膝范围只能达到0-60度，度，20天之后的训练目标应天之后的训练目标应达到

143、达到120度。因此功能训练计划一定要高度个性化。度。因此功能训练计划一定要高度个性化。80 6、事半功倍的功能训练、事半功倍的功能训练 （3）趁早、量化、个性化。）趁早、量化、个性化。 如上所诉，护理是一种知识和经验要求都很如上所诉，护理是一种知识和经验要求都很高的专业，其专业化和风险程度远高于其他服高的专业，其专业化和风险程度远高于其他服务行业领域。护理中的任何项目，哪怕是仅仅务行业领域。护理中的任何项目，哪怕是仅仅给病人穿衣喂食，都需要进行专业评估，要结给病人穿衣喂食，都需要进行专业评估，要结合其伤病局部情况，关节活动度，肌肉力量和合其伤病局部情况，关节活动度，肌肉力量和生命体征后才能判断

144、。所以，护理表面上看起生命体征后才能判断。所以，护理表面上看起来都是一些不起眼的服务行为，实质全部需要来都是一些不起眼的服务行为，实质全部需要专业知识和经验的支撑。专业知识和经验的支撑。81（二）洞悉护理内容（二）洞悉护理内容v7、以人为本的专业服务、以人为本的专业服务 （1）尊重病人）尊重病人 （2）方便病人）方便病人82 7、以人为本的专业服务、以人为本的专业服务 （1）尊重病人）尊重病人 病人生病后，人格和尊严并没有消失，被尊重的需求甚病人生病后，人格和尊严并没有消失，被尊重的需求甚至会变得更加强烈。但是，病本位医疗理念导致很多医院都忽至会变得更加强烈。但是，病本位医疗理念导致很多医院都

145、忽略了这一点。略了这一点。 案例：案例：曾经和一位做过手术的中年女性偶然聊起这个话题。曾经和一位做过手术的中年女性偶然聊起这个话题。 她说如果再生病决不想做手术了。我好奇地问：她说如果再生病决不想做手术了。我好奇地问：“怎么了，那次怎么了，那次手术没成功手术没成功?”她心有余悸地对我讲述她的手术经历：她心有余悸地对我讲述她的手术经历：“当时进了当时进了手术室，打好麻醉，往那儿一躺，全身脱光，周围人来人往，手术室，打好麻醉，往那儿一躺，全身脱光，周围人来人往，真是羞愧难当恨不得跳下手术台，找个地缝钻进去。可是真是羞愧难当恨不得跳下手术台，找个地缝钻进去。可是那时已被注射麻醉药物，根本无法动弹。总

146、之就是感觉在场的那时已被注射麻醉药物，根本无法动弹。总之就是感觉在场的医护人员似乎没有把我当成人，而视为没有羞耻感的动物。医护人员似乎没有把我当成人，而视为没有羞耻感的动物。” 其实，在病人麻醉后，巡回护士完全可以给他盖上被子。等其实，在病人麻醉后，巡回护士完全可以给他盖上被子。等医生刷手消毒后，来到病人跟前，一手拿托盘，一手夹起消毒医生刷手消毒后，来到病人跟前，一手拿托盘，一手夹起消毒纱球消毒到哪，巡回护士再将患者身体暴露到那里。假如必纱球消毒到哪，巡回护士再将患者身体暴露到那里。假如必须暴露会阴部、乳房等敏感部位，不妨借鉴国外医院的做法须暴露会阴部、乳房等敏感部位，不妨借鉴国外医院的做法给

147、病人注射浅睡眠药物轻唤即醒，既便于观察病情又可以减给病人注射浅睡眠药物轻唤即醒，既便于观察病情又可以减轻病人的羞耻感。轻病人的羞耻感。83 7、以人为本的专业服务、以人为本的专业服务 （1）尊重病人）尊重病人 相比手术室，病房中不必要的裸露同样常见。相比手术室，病房中不必要的裸露同样常见。 案例：案例：有一次我到一个产科查房，遇见一位顺产有一次我到一个产科查房，遇见一位顺产的产妇，已经到了生产后的第三天。只见她满面红光，的产妇，已经到了生产后的第三天。只见她满面红光，一脸笑容。奇怪的是仍躺在床上盖着被子。我问她一脸笑容。奇怪的是仍躺在床上盖着被子。我问她“下地走过没有下地走过没有”。她回答。她

148、回答“没有没有”。于是我劝说她下地。于是我劝说她下地走走。结果这名产妇下意识把捂紧盖被。我马上明白走走。结果这名产妇下意识把捂紧盖被。我马上明白她没穿衣服。于是问她：她没穿衣服。于是问她：“为什么不穿呢为什么不穿呢?”她说护士她说护士没告诉她可以穿表服。此时站在一旁的护士辩解道：没告诉她可以穿表服。此时站在一旁的护士辩解道：“我也没有不让她穿衣服呀！我也没有不让她穿衣服呀！” 病人在没有医护人员明示的情况下，往往不敢自病人在没有医护人员明示的情况下，往往不敢自己做主，包括穿衣服。实际上产后的当天就可以穿。己做主，包括穿衣服。实际上产后的当天就可以穿。产后少量出血别说产后少量出血别说20ml，哪

149、怕哪怕100ml或或200ml也能也能通过成人尿不湿或卫生巾来解决。但是护士很少关心通过成人尿不湿或卫生巾来解决。但是护士很少关心这些，错误地以为自己的职责只是把孩子顺利接生就这些，错误地以为自己的职责只是把孩子顺利接生就行了。行了。84 7、以人为本的专业服务、以人为本的专业服务 （1）尊重病人）尊重病人 很多医院在病房里每张病床周围悬挂很多医院在病房里每张病床周围悬挂360度的围帘，号称度的围帘，号称保护病人隐私平时却很少使用。围帘捆在墙边，一拍灰尘扑保护病人隐私平时却很少使用。围帘捆在墙边，一拍灰尘扑面而来。其实护士在给病人做生活护理、注射输液、理疗等需面而来。其实护士在给病人做生活护理

150、、注射输液、理疗等需要隐私保护时，都应把围帘拉上。即使只量给病人的手上扎静要隐私保护时，都应把围帘拉上。即使只量给病人的手上扎静脉针，同样要用围帘遮挡。因为在进针的一瞬间，病人不想别脉针，同样要用围帘遮挡。因为在进针的一瞬间，病人不想别人看到自己龇牙咧嘴的不雅形象。有人会说，与面子相比，治人看到自己龇牙咧嘴的不雅形象。有人会说，与面子相比，治病更重要，实际上二者并不矛盾，处理好细节即能治病护病人病更重要，实际上二者并不矛盾，处理好细节即能治病护病人的尊严。的尊严。 值得注意的是，尊重病人也需要专业的判断，比如病人身值得注意的是，尊重病人也需要专业的判断，比如病人身体的哪些不必暴露，那些部位不必

151、须暴露都需要护士的专业判体的哪些不必暴露，那些部位不必须暴露都需要护士的专业判断与指导。我记刚回国做手术，病人被脱得一丝不挂按理说这断与指导。我记刚回国做手术，病人被脱得一丝不挂按理说这个手术不插导尿管，消毒也直到大腿中段，完全可以让病人穿个手术不插导尿管，消毒也直到大腿中段，完全可以让病人穿上上衣和三角内裤。上上衣和三角内裤。 尊重病人还体现在因人而异的交流，前提尊重病人还体现在因人而异的交流，前提是是基于对病情的基于对病情的了解、专业判断和教育指导。了解、专业判断和教育指导。 进病房前先敲门也是尊重病人的一个重要细节，当然，医进病房前先敲门也是尊重病人的一个重要细节，当然，医护人员不敲门便

152、进入病房，病人也不会责怪和投诉，但敲门后护人员不敲门便进入病房，病人也不会责怪和投诉，但敲门后再进入却能让病人感到温暖和被尊重。再进入却能让病人感到温暖和被尊重。85 7、以人为本的专业服务、以人为本的专业服务 （2）方便病人）方便病人 体现专业服务的另一个细节是方便病人。体现专业服务的另一个细节是方便病人。 伤病后人的体力和脑力都有下降，就连找门诊的诊室都很伤病后人的体力和脑力都有下降，就连找门诊的诊室都很吃力。因此医院普遍在门急诊设置了导医咨询台。这种做法虽吃力。因此医院普遍在门急诊设置了导医咨询台。这种做法虽然在形式上体现了向人本位医疗的转变，但其内容和态度仍存然在形式上体现了向人本位医

153、疗的转变，但其内容和态度仍存有缺陷。有缺陷。 案例：案例：某次我去南方的一家医院，早上某次我去南方的一家医院，早上8点进入门诊大厅门点进入门诊大厅门口站着一位漂亮的导医护士，身穿雪白的工作服，上身斜挂一口站着一位漂亮的导医护士，身穿雪白的工作服，上身斜挂一条缎带，上书条缎带，上书“为您服务为您服务”几个大字。只是这位导医并没有微笑几个大字。只是这位导医并没有微笑迎宾，二是径直低头盯着地板。接下来我和她之间有一段令人迎宾，二是径直低头盯着地板。接下来我和她之间有一段令人扫兴的对话。你们医院的骨科怎么走扫兴的对话。你们医院的骨科怎么走”我问。我问。“那边。那边。”她她抬手抬手一一指指，眼睛仍盯着地

154、板。，眼睛仍盯着地板。 “要拐弯吗要拐弯吗?要不要上楼？要不要上楼？ “就在那边就在那边”他仍旧没有抬头，只是比刚才多冒出两个字。他仍旧没有抬头，只是比刚才多冒出两个字。 “那边是北边，那边是北边，走上走上千千千公里就到北京了！千公里就到北京了！”我开始用生气的语调调侃。我开始用生气的语调调侃。 “”导医小姐终于抬起头，白了我一眼。不再搭理我。导医小姐终于抬起头，白了我一眼。不再搭理我。 自始至终，她没有清楚地告诉我去骨科怎么走。唯一好在自始至终，她没有清楚地告诉我去骨科怎么走。唯一好在她没跟我吵架。这样的导医根本没起到导医的作用。经常听一她没跟我吵架。这样的导医根本没起到导医的作用。经常听一

155、些医院讲，导医是我院的一道亮丽风景线，如果就以这样的服些医院讲，导医是我院的一道亮丽风景线，如果就以这样的服务还能称为务还能称为“亮丽亮丽”？86 7、以人为本的专业服务、以人为本的专业服务 （2）方便病人）方便病人 相比而言，我在美国工作的那家医院门口也设有一名导医，相比而言，我在美国工作的那家医院门口也设有一名导医，表现却大相径庭。表现却大相径庭。 我在那家医院工作的我在那家医院工作的4年里，每次路过门诊都看到他。他年里，每次路过门诊都看到他。他是个黑人，个头比我高出一倍，腰上别看警棍、手枪和步话机是个黑人，个头比我高出一倍，腰上别看警棍、手枪和步话机医院警卫兼导医）。每逢病人前来，他总像

156、接待国家元首一样，医院警卫兼导医）。每逢病人前来，他总像接待国家元首一样，主动上前把专门打开，一只手护着病人的头，一只手搀着病人。主动上前把专门打开，一只手护着病人的头，一只手搀着病人。每当遇到有采坐残疾人专用车来医院看病的患者，他会主动上每当遇到有采坐残疾人专用车来医院看病的患者，他会主动上车。把病人报上轮椅，然后放下车后盖，推着病人下车。车。把病人报上轮椅，然后放下车后盖，推着病人下车。 经过多次观察，我发现他的行为有两个特点：一是动作非经过多次观察，我发现他的行为有两个特点：一是动作非常轻柔，别看他手掌宽大。搀扶病人时跟触摸婴儿一样轻柔，常轻柔，别看他手掌宽大。搀扶病人时跟触摸婴儿一样轻

157、柔，给人一种安全感；二是总跟患者和家属有说有笑，几句话就把给人一种安全感；二是总跟患者和家属有说有笑，几句话就把他们逗乐，有人甚至哈哈大笑。大家都知道家人一旦生病能有他们逗乐，有人甚至哈哈大笑。大家都知道家人一旦生病能有几个心情爽朗？可他总能让人开怀，摆脱压抑。几个心情爽朗？可他总能让人开怀，摆脱压抑。 87 7、以人为本的专业服务、以人为本的专业服务 （2）方便病人）方便病人 前后两名导医一比较，后者在外表上虽然逊色，更谈不上前后两名导医一比较，后者在外表上虽然逊色，更谈不上“亮丽的风景线亮丽的风景线”而他的服务却蕴台着实实在在的内容。如态而他的服务却蕴台着实实在在的内容。如态度和蔼、服务主

158、动、搀扶病人、缓解压抑等。度和蔼、服务主动、搀扶病人、缓解压抑等。只有服务不流于只有服务不流于形式，才能满足患者之需。形式，才能满足患者之需。为了满足病人的需要，作为导医，为了满足病人的需要，作为导医，不仅要态度好，还要懂专业。不仅要态度好，还要懂专业。 案例：案例：一次我去江苏省人民医院门诊查房，问导医护士：一次我去江苏省人民医院门诊查房，问导医护士：“我肚子疼，该看哪个科？我肚子疼，该看哪个科？”她马上回应说：她马上回应说：“你肚子的什么你肚子的什么部位疼？我用手在右上腹指了一下。她接着问部位疼？我用手在右上腹指了一下。她接着问“我能按一下那我能按一下那个地方吗？个地方吗？”我问她为什么要

159、按？她回答说：我问她为什么要按？她回答说：“痛点如果在硬痛点如果在硬的肋骨上可能需要看胸科；如果在肋骨下，可能需要挂肝胆的肋骨上可能需要看胸科；如果在肋骨下，可能需要挂肝胆外科。外科。” 这个刚刚毕业一年的护士利用所学的解剖学知识，将导医这个刚刚毕业一年的护士利用所学的解剖学知识，将导医做到了如此专业的水平，真是做到了如此专业的水平，真是“三百六十行，行行出状元三百六十行，行行出状元”。88（三）构建护理流程（三）构建护理流程 人本位整体护理的内涵如此丰富，我们如何在护理实践中人本位整体护理的内涵如此丰富，我们如何在护理实践中将其真正实现？这就需要一个专业化、系统化的护理流程来加将其真正实现？

160、这就需要一个专业化、系统化的护理流程来加以保障和落实这种人本位整体护理流程是全部护理工作中最疑以保障和落实这种人本位整体护理流程是全部护理工作中最疑价值的核心肉涵，也是目前我国护理最薄弱的环节。价值的核心肉涵，也是目前我国护理最薄弱的环节。 完整的护理流程可分为四个步骤：评估，报告，计划，实完整的护理流程可分为四个步骤：评估，报告，计划，实施。首施。首先先进行评估，将评估结果报告医生，根据评估结果和医进行评估，将评估结果报告医生，根据评估结果和医嘱制订护理计划，并按计划实施，实施嘱制订护理计划，并按计划实施，实施之之后后再再评估，如此形成评估，如此形成一个循环反复的流程环。一个循环反复的流程环

161、。 1、评估：顺藤摸瓜、评估：顺藤摸瓜 2、报告：及时准确报告：及时准确 3、计划：全面个性计划：全面个性 4、实施：边做边看实施：边做边看89（三）构建护理流程（三）构建护理流程 1、评估：顺藤摸瓜：评估：顺藤摸瓜：了解、比较、假设、判断。了解、比较、假设、判断。 （1） 了解内容包括：了解内容包括：症状、病史、体征、功能、认知、症状、病史、体征、功能、认知、心理、社会、诊断、医嘱以及检查结果心理、社会、诊断、医嘱以及检查结果 （2） 比较：比较：将病人信息与正常值进行比较将病人信息与正常值进行比较 （3） 假设：假设：根据病人脉搏加快、尿量减少、口唇发白等根据病人脉搏加快、尿量减少、口唇发

162、白等变化趋势，运用专业护理知识和经验提出假设（变化趋势，运用专业护理知识和经验提出假设（1）出血？（）出血？（2）疼痛？疼痛？ （4） 判断：判断：假设后进行排序和排除假设后进行排序和排除 护理评估包括了解、比较、假设和判断。在护理评估包括了解、比较、假设和判断。在充分及时地了解病情后进行比较，在比较的基础充分及时地了解病情后进行比较，在比较的基础上提出假设，在假设的范围内进行判断。上提出假设，在假设的范围内进行判断。90 1、评估：顺藤摸瓜：了解、比较、假设、判断。评估：顺藤摸瓜：了解、比较、假设、判断。 （1）了解）了解了解了解内容包括：内容包括：症状、病史、体征、功能、认知、心理、症状、

163、病史、体征、功能、认知、心理、社会、诊断、医嘱以及检查结果社会、诊断、医嘱以及检查结果 症状症状：是与伤病相关的病人的主观感受，比如疼痛、无力、是与伤病相关的病人的主观感受，比如疼痛、无力、口干等等都属于症状。口干等等都属于症状。 病史病史：是产生伤病感觉的经过，如半月板损伤，是运动之后是产生伤病感觉的经过，如半月板损伤，是运动之后发作还是因为车祸的原因？病人两小时前是什么状况？两年前发作还是因为车祸的原因？病人两小时前是什么状况？两年前又是什么状况？这些内容都是病人的病史。又是什么状况？这些内容都是病人的病史。 体征体征：是身体与伤病相关的客观表现，是第三者可以测量观是身体与伤病相关的客观表

164、现，是第三者可以测量观察到的，如肢体畸形、口唇紫绀、表情痛苦、血压脉搏等等都察到的，如肢体畸形、口唇紫绀、表情痛苦、血压脉搏等等都属于体征。属于体征。 功能功能：指运动、生活、工作的能力。比如生活能力的丧失包指运动、生活、工作的能力。比如生活能力的丧失包括不能站立、不能进食进水等，而运动性失语则关系到病人的括不能站立、不能进食进水等，而运动性失语则关系到病人的社会或工作能力。社会或工作能力。 无论针对哪种功能，其中一个非常重要的指无论针对哪种功能，其中一个非常重要的指标是肌肉力量的评估。标是肌肉力量的评估。 91 了解了解内容包括：内容包括： 认知：认知：是指病人对自己所患疾病及诊治方法是指病

165、人对自己所患疾病及诊治方法的了解和判断。的了解和判断。 比如很多病人术后当天都会发烧，病人和家属通比如很多病人术后当天都会发烧，病人和家属通常非常紧张，甚至以为手术出了问题。实际上发烧是一常非常紧张，甚至以为手术出了问题。实际上发烧是一个正常的创伤反应，只要体温在个正常的创伤反应，只要体温在38以下，它对人体以下，它对人体的好处就大于坏处。病人和家属并不了解这个专业常识的好处就大于坏处。病人和家属并不了解这个专业常识，对于发烧，对于发烧这一现象，他们的认知与医护人员不一样，这一现象，他们的认知与医护人员不一样，因此护士就应对其进行教育指导。再比如有的病人伤口因此护士就应对其进行教育指导。再比如

166、有的病人伤口愈合得比较慢，这实际是由于个体差异造成的，但病人愈合得比较慢，这实际是由于个体差异造成的，但病人不懂，总觉得自己身体有问题，或者手术做坏了。错误不懂，总觉得自己身体有问题，或者手术做坏了。错误的认知还会导致病人拒绝必要的检查和治疗。的认知还会导致病人拒绝必要的检查和治疗。92 了解了解内容包括：内容包括： 认知认知 案例：案例： 有一次我在一家医院的急诊室查房，看到一个病人躺有一次我在一家医院的急诊室查房，看到一个病人躺着输液，满脸通红，眉头紧锁。医生诊断其为冠心痛，已经用着输液，满脸通红，眉头紧锁。医生诊断其为冠心痛，已经用硝酸甘油治疗了硝酸甘油治疗了3个小时，但病人没有丝毫好转

167、迹象。我问病人个小时，但病人没有丝毫好转迹象。我问病人查过心电图吗？病人说没有。医生马上辩解说，病人不愿做心查过心电图吗？病人说没有。医生马上辩解说，病人不愿做心电图电图-因为他以前就患有冠心痛，而且此次也是感到左胸前区闷因为他以前就患有冠心痛，而且此次也是感到左胸前区闷痛。听到此处，我立即回应：痛。听到此处，我立即回应：“即便患者的痰病就是冠心病，不即便患者的痰病就是冠心病，不做心电图怎么知道冠心痛发展到何种程度？不同程度的病变应做心电图怎么知道冠心痛发展到何种程度？不同程度的病变应该用不同的治疗方法才会有效，否则甚至全出人命。况且，左该用不同的治疗方法才会有效，否则甚至全出人命。况且，左胸

168、前区闷痛不一定就是冠心痛，也可能是肋软膏炎或神经性官胸前区闷痛不一定就是冠心痛，也可能是肋软膏炎或神经性官能症等。能症等。”在我的解说下，病人接受了做心电图检查。检查结果在我的解说下，病人接受了做心电图检查。检查结果显示，病人的心电图正常。后来我解开他的衣扣，发现胸骨左显示，病人的心电图正常。后来我解开他的衣扣，发现胸骨左缘第二肋间处肿胀，用手一按，病人连说缘第二肋间处肿胀，用手一按，病人连说“就是这里疼就是这里疼”。显然，。显然，这是典型的肋软骨炎。而此时病人已经完全不对症地使用了这是典型的肋软骨炎。而此时病人已经完全不对症地使用了3个个小时的硝酸甘油，不但原小时的硝酸甘油，不但原来来的症状

169、没有消除的症状没有消除，反而因为药物的反而因为药物的副作用引出了新问题：患者脑动脉扩张导致头疼，面动脉扩展副作用引出了新问题：患者脑动脉扩张导致头疼，面动脉扩展导致满面通红。导致满面通红。93 了解了解内容包括：内容包括： 认知：认知： 对于心前区闷痛的病人，做心电图本来是一项必要的检查，对于心前区闷痛的病人，做心电图本来是一项必要的检查，他却认定自己是冠心病，不必再做心电图。但事实上他的认知他却认定自己是冠心病，不必再做心电图。但事实上他的认知是不全面、不正确的。还有很多医院的病人不接受留置针，原是不全面、不正确的。还有很多医院的病人不接受留置针，原因是觉得留量针总戴在手上不方便，而且价格也

170、比普通针头贵。因是觉得留量针总戴在手上不方便，而且价格也比普通针头贵。但他们不知道，留置针不仅方便病人活动和预防并发症，还可但他们不知道，留置针不仅方便病人活动和预防并发症，还可以减少扎针的次数，减少损伤和痛苦，更重要的是能够确保病以减少扎针的次数，减少损伤和痛苦，更重要的是能够确保病人需要抢救时可以及时输液，确保安全。如果将这些好处讲给人需要抢救时可以及时输液，确保安全。如果将这些好处讲给病人听，他们多半是会接受的。病人听，他们多半是会接受的。 再如癌症知情的问题，有些病人得知自己患有癌症，会变得再如癌症知情的问题，有些病人得知自己患有癌症，会变得非常恐惧，认为得了癌症就等于死亡因而精神崩溃

171、，水米不进。非常恐惧，认为得了癌症就等于死亡因而精神崩溃，水米不进。殊不知现在有些癌症，如乳腺癌、胃癌，只要早期诊断并手术，殊不知现在有些癌症，如乳腺癌、胃癌，只要早期诊断并手术，甚至能永久性地治愈。甚至能永久性地治愈。 94 了解了解内容包括：内容包括： 心理：心理： 主要指病人的情绪状态和行为特征，如病人对疾病主要指病人的情绪状态和行为特征，如病人对疾病的态度是乐乐观倾向还是悲观倾向。同样一件事。不同的人接的态度是乐乐观倾向还是悲观倾向。同样一件事。不同的人接受起来会有不同的心理反应。最典型的是受起来会有不同的心理反应。最典型的是“举杯水举杯水”理论，乐理论，乐观倾向的人会说观倾向的人会说

172、“还有半杯呢还有半杯呢”，悲观的人则会说，悲观的人则会说“只剩半杯只剩半杯了了”。而对于同样是生病这件事，乐观倾向的人会想：我还活。而对于同样是生病这件事，乐观倾向的人会想：我还活着，幸运的；悲观倾向的人则会认为：我怎么这么倒霉的事让着，幸运的；悲观倾向的人则会认为：我怎么这么倒霉的事让我摊上了！了解到病人的两种心理状态，我们就要因势利导，我摊上了！了解到病人的两种心理状态，我们就要因势利导，乐观倾向的人比较配合治疗，但也容易对一些问题满不在乎，乐观倾向的人比较配合治疗，但也容易对一些问题满不在乎，这样的病人要多提醒，宁可保守一些；对悲观倾向的人则要多这样的病人要多提醒，宁可保守一些；对悲观倾

173、向的人则要多鼓励。鼓励。 社会影响：社会影响：是一项需要了解的内容，包括家庭、生活、工是一项需要了解的内容，包括家庭、生活、工作、社会、关系等状态。比如鳏寡孤独的老人，会更容易产生作、社会、关系等状态。比如鳏寡孤独的老人，会更容易产生绝望或拒绝治疗等反应。富人更关注治疗效果和服务质量，穷绝望或拒绝治疗等反应。富人更关注治疗效果和服务质量，穷人则比较关注费用和价格。另外，社会责任和压力也会对病人人则比较关注费用和价格。另外，社会责任和压力也会对病人产生影响，比如某著名运动员，他的脚伤牵动着亿万观众，巨产生影响，比如某著名运动员，他的脚伤牵动着亿万观众，巨大的社会压力使他在第一次跟腱损伤时错误地选

174、择了保守治疗，大的社会压力使他在第一次跟腱损伤时错误地选择了保守治疗，导致跟腱再次断裂。导致跟腱再次断裂。95 了解了解内容包括：内容包括： 以上对病人的以上对病人的症状、病史、体征、功能、认知、心理、社会症状、病史、体征、功能、认知、心理、社会等的了解都是护士独立完成的项目。等的了解都是护士独立完成的项目。除此之外，护士还需要了除此之外，护士还需要了解医生给病人下达的诊断、医嘱，以及辅助检查的结果。解医生给病人下达的诊断、医嘱，以及辅助检查的结果。 首先是诊断，首先是诊断，诊断是对病人伤病的部位和性质的判断，如心诊断是对病人伤病的部位和性质的判断，如心绞痛、颅骨骨折、白血病、阑尾炎等等。护士

175、了解诊断的目的绞痛、颅骨骨折、白血病、阑尾炎等等。护士了解诊断的目的就在予确定需要了解的内容。医生对病情的诊断，可以帮助护就在予确定需要了解的内容。医生对病情的诊断，可以帮助护士迅速地聚焦到需要重点了解的项目上，而不是仅仅观察和评士迅速地聚焦到需要重点了解的项目上，而不是仅仅观察和评估一般状态和生命体征。如医生诊断为前置胎盘，护士就应重估一般状态和生命体征。如医生诊断为前置胎盘，护士就应重点、频繁地观察阴道出血数量和速度；若医生诊断为左心衰点、频繁地观察阴道出血数量和速度；若医生诊断为左心衰则重点观察端坐呼吸、粉红泡沫痰、脉搏和尿量。着为右胫骨则重点观察端坐呼吸、粉红泡沫痰、脉搏和尿量。着为右

176、胫骨骨折，则重点观察右小腿疼痛、右足颜色、温度和周径。骨折，则重点观察右小腿疼痛、右足颜色、温度和周径。 其次是医嘱，其次是医嘱，医嘱是医生下达的检查和治疗的指令，姻一级医嘱是医生下达的检查和治疗的指令，姻一级护理，禁食水，青霉索护理，禁食水，青霉索500万单位静滴，硬膜外麻醉下双膝关节万单位静滴，硬膜外麻醉下双膝关节暨换术后等等。护士了解医嘱的目的，一是准确执行，二是确暨换术后等等。护士了解医嘱的目的，一是准确执行，二是确定观察医嘱执行后的效果和潜在副作用？如注射青霉素后，感定观察医嘱执行后的效果和潜在副作用？如注射青霉素后，感染炎症局部的红肿热痛反应是否减轻以及有无皮疹或呼吸困染炎症局部的

177、红肿热痛反应是否减轻以及有无皮疹或呼吸困难等过敏反应。三是根据医嘱确定教育指导病人的内容，如将难等过敏反应。三是根据医嘱确定教育指导病人的内容，如将注射青霉索的作用和副作用告诉病人，请他们协助观察以求疗注射青霉索的作用和副作用告诉病人，请他们协助观察以求疗效和安全最大化。效和安全最大化。 96 了解了解内容包括：内容包括： 最后是辅助检查结果。最后是辅助检查结果。虽然化验检查项目不是由护士决定并完虽然化验检查项目不是由护士决定并完成的，但她要了解检查的结果，了解的信息越多，对病人进秆成的，但她要了解检查的结果，了解的信息越多，对病人进秆判断的时候依据也就越多；证据越多，判断的准确性就越高。判断

178、的时候依据也就越多；证据越多，判断的准确性就越高。例如，护士了解到病人有头昏、心慌、无力、睑结膜苍白，推例如，护士了解到病人有头昏、心慌、无力、睑结膜苍白，推测可能为低血色素反应，再参考化验血色素结果即可帮助确定。测可能为低血色素反应，再参考化验血色素结果即可帮助确定。 了解方法了解方法包括：包括： 如上所述，症状、病史、体征、功能认知、心理、社会、如上所述，症状、病史、体征、功能认知、心理、社会、诊断、医嘱以及检查结果都是护士需要了解的内容，看似包罗诊断、医嘱以及检查结果都是护士需要了解的内容，看似包罗万象，护士通过什么方法才能全面地了解呢？一句话概括，就万象，护士通过什么方法才能全面地了解

179、呢？一句话概括，就是是“看、问、查看、问、查”。 借助一个真实案例来介绍一下，护士应该看什么？怎么问？借助一个真实案例来介绍一下，护士应该看什么？怎么问？如何查？作为一名刚刚接触病人的护士，要了解病人情况，如何查？作为一名刚刚接触病人的护士，要了解病人情况， 首先是首先是“看看”。 看病历。看病历。病历上写道：男性，病历上写道：男性，42岁，两小时前从岁，两小时前从4米高处坠米高处坠落，坠地后右大腿疼痛，畸形，担架抬到医院。当时生命体征落，坠地后右大腿疼痛，畸形，担架抬到医院。当时生命体征正常，血常规检查也正常，医生诊断为右股骨骨折。正常，血常规检查也正常，医生诊断为右股骨骨折。护士通过护士通

180、过看病历了解到病史、症状、骨折体征、生命体征和化验检查结看病历了解到病史、症状、骨折体征、生命体征和化验检查结果。果。97 了解方法了解方法包括：包括： 看医嘱。看医嘱。医生开列了以下医嘱：准备在急诊全麻下行右股骨医生开列了以下医嘱：准备在急诊全麻下行右股骨髓内固定手术，术前行右下肢皮牵引，备皮，青霉素过敏试验，髓内固定手术，术前行右下肢皮牵引，备皮，青霉素过敏试验，禁食水，注射曲马朵。从医嘱中可以看到，医生准备给这个病禁食水，注射曲马朵。从医嘱中可以看到，医生准备给这个病人进行手术，右下肢皮牵引是为了减轻疼痛，备皮、青霉素过人进行手术，右下肢皮牵引是为了减轻疼痛，备皮、青霉素过敏试验、禁食水

181、则是术前准备，注射曲马朵是为了镇痛。护士敏试验、禁食水则是术前准备，注射曲马朵是为了镇痛。护士通过看医嘱了解到治疗及其准备。通过看医嘱了解到治疗及其准备。 看记录。看记录。上一班的记录是在上一班的记录是在60分钟前做的，当时病人疼痛评分钟前做的，当时病人疼痛评分为分为5分，血压分，血压120/78mmHg，脉搏每分钟，脉搏每分钟80次，尿量每小时次，尿量每小时lOOml，右大腿周径，右大腿周径42公分。护士通过看记录进一步了解到公分。护士通过看记录进一步了解到60分钟前病人的症状和体征的数据。分钟前病人的症状和体征的数据。 看病人。看病人。此时病人正在行右下肢皮牵引，表情评分是此时病人正在行右

182、下肢皮牵引，表情评分是8分，分，表示非常痛苦。此时病人口唇干燥，脸色苍白，头面部无外伤。表示非常痛苦。此时病人口唇干燥，脸色苍白，头面部无外伤。为什么要注意看他的头面部有没有外伤？因为病人从高处坠落，为什么要注意看他的头面部有没有外伤？因为病人从高处坠落，头面部损伤可能导致其他问题。通过这一步了解到治疗的现状、头面部损伤可能导致其他问题。通过这一步了解到治疗的现状、小理状态和诊断所需的体征。小理状态和诊断所需的体征。 在结束了在结束了“看看”的所有步骤后，就可以进入的所有步骤后，就可以进入“问问”的环节。的环节。98 了解方法了解方法包括：包括： 护士在看病人的时候发现他口唇干燥，脸色苍白（现

183、在体护士在看病人的时候发现他口唇干燥，脸色苍白（现在体征），于是先去征），于是先去问医生。问医生。医生回答说病人在就医时口唇颜色还医生回答说病人在就医时口唇颜色还是红润的（先前体征）。同时告诉护士再次溯量大腿周径进行是红润的（先前体征）。同时告诉护士再次溯量大腿周径进行比较比较。 接下来要接下来要问病人，问病人，病人回答感觉右大腿胀痛加重（症状变病人回答感觉右大腿胀痛加重（症状变化），是胸、腹和头都不疼，也没有呼吸困难（阴性症状）。化），是胸、腹和头都不疼，也没有呼吸困难（阴性症状）。请注意这三项都是护士主动问的，因为病人从高处坠落，可能请注意这三项都是护士主动问的，因为病人从高处坠落，可能会

184、造成胸腔、腹腔、颅内这些重要脏器的损伤，而这几处部位会造成胸腔、腹腔、颅内这些重要脏器的损伤，而这几处部位没有疼痛和不适，可以暂时排除这些部位损伤。通过询问病人，没有疼痛和不适，可以暂时排除这些部位损伤。通过询问病人，护士发现了两个情况，一是病人右腿胀痛加重（症状变化），护士发现了两个情况，一是病人右腿胀痛加重（症状变化），另一个是病人表现得比较烦躁（心理变化）。另一个是病人表现得比较烦躁（心理变化）。 这时护士需要再去这时护士需要再去问他旁边的其他病人和陪伴他的家人。问他旁边的其他病人和陪伴他的家人。病友反映他会间断性地呻吟、哭叫（体征），而家属则说他平病友反映他会间断性地呻吟、哭叫（体征）

185、，而家属则说他平日很坚强（伤前心理状态）。护士和家属进一步了解到，这个日很坚强（伤前心理状态）。护士和家属进一步了解到，这个病人是整个家庭唯一的经济来源，月收入约病人是整个家庭唯一的经济来源，月收入约4000元（生活收入元（生活收入状况），而手术费加上其他费用大概需要状况），而手术费加上其他费用大概需要4万元，他们觉得负担万元，他们觉得负担很重，希望能保守治疗（伤病治疗的认知）。很重，希望能保守治疗（伤病治疗的认知）。99 了解方法了解方法包括：包括： 护士通过询问了解到以上病人反应后，接下来还需护士通过询问了解到以上病人反应后，接下来还需要要查病人。查病人。 先查病人的血压，此时病人血压为先

186、查病人的血压，此时病人血压为115/70mmHa，脉搏每分，脉搏每分钟钟98次，尿量每小时次，尿量每小时50ml右大腿周径右大腿周径46公分，瞳孔直径反射公分，瞳孔直径反射正常，腹软无压痛，呼吸每分钟正常，腹软无压痛，呼吸每分钟l5次，其他肢体能自主活动，范次，其他肢体能自主活动，范围正常，肌肉力量五级（伤病体征和生命体征）。围正常，肌肉力量五级（伤病体征和生命体征）。 以上就是护士通过以上就是护士通过“看、问、查看、问、查”所得到的全部信息。按照所得到的全部信息。按照护理流程，下一步需要对这些信息进行比较。护理流程，下一步需要对这些信息进行比较。100 1、评估：顺藤摸瓜：了解、比较、假设、

187、判断。评估：顺藤摸瓜：了解、比较、假设、判断。 （2）比较：）比较： 首先是将病人信息和正常值进行比较，首先是将病人信息和正常值进行比较，看这些数值是否在看这些数值是否在正常范围内这个病人的生命体征均在正常范围内，而且除右大正常范围内这个病人的生命体征均在正常范围内，而且除右大腿以外其他部位和全身也没有伤病反应，似乎问题不大。腿以外其他部位和全身也没有伤病反应，似乎问题不大。 但是，当我们将各种信息但是，当我们将各种信息按时间顺序前后比较按时间顺序前后比较时，可以发时，可以发现：刚刚接诊的时候病人现：刚刚接诊的时候病人脉搏脉搏是每分钟是每分钟80次，此时却达到了每次，此时却达到了每分钟分钟98

188、次。尽管每分钟次。尽管每分钟98次仍在正常值范围之内，但是趋势显次仍在正常值范围之内，但是趋势显示脉搏在加快。其次是病人示脉搏在加快。其次是病人尿量尿量在减少。之前护士记录的尿量在减少。之前护士记录的尿量是每小时是每小时100ml，此时测量却是每小时，此时测量却是每小时50m1尽管这一数值也尽管这一数值也在正常值范围内，但趋势是尿量在减少。第三个变化是病人由在正常值范围内，但趋势是尿量在减少。第三个变化是病人由原来的原来的口口唇唇红润变为苍白。第四个变化是红润变为苍白。第四个变化是右侧大腿周径右侧大腿周径由由42公公分增加到分增加到44公分。公分。 此时病人的生命体征虽然都在正常范围内，但这四

189、个变化此时病人的生命体征虽然都在正常范围内，但这四个变化趋势已经明确提示病人可能出了问题，需要立即运用专业知识趋势已经明确提示病人可能出了问题，需要立即运用专业知识和经验对这四个变化的原因提出假设。和经验对这四个变化的原因提出假设。101 （3） 假设：假设： 根据病人脉搏加快、尿根据病人脉搏加快、尿量减少、口唇变白量减少、口唇变白、右大腿右大腿增粗等变化趋势。我们可以增粗等变化趋势。我们可以运用专业知识和经验提出以运用专业知识和经验提出以下假设：疼痛、焦虑、注射下假设：疼痛、焦虑、注射曲马朵都可能引起上述症状，曲马朵都可能引起上述症状，还可能因为出血或脱水。总还可能因为出血或脱水。总之，护士

190、一共提出了五种假之，护士一共提出了五种假设。当然还可能有更多假设，设。当然还可能有更多假设，我们暂且先对这五种假设进我们暂且先对这五种假设进行判断（见下表）。行判断（见下表）。 假设假设 病人反应病人反应脉搏脉搏增快增快尿量尿量减少减少口唇口唇变白变白右大腿右大腿增粗增粗疼痛疼痛焦虑焦虑曲马朵曲马朵出血出血脱水脱水 病情证据和假设比较表病情证据和假设比较表 1、评估：顺藤摸瓜：了解、比较、假设、判断。评估：顺藤摸瓜：了解、比较、假设、判断。102 1、评估：顺藤摸瓜：了解、比较、假设、判断。评估：顺藤摸瓜：了解、比较、假设、判断。 （3）判断：提出假设后，还要对他们进行排序和排除判断：提出假设

191、后，还要对他们进行排序和排除 仅靠支持证据尚不能做出最后的判断，还要进一步寻找排除仅靠支持证据尚不能做出最后的判断，还要进一步寻找排除证据。这时护士发现，病人的皮肤弹性正常，没有严重脱水的体证据。这时护士发现，病人的皮肤弹性正常，没有严重脱水的体征，加上病人受伤仅征，加上病人受伤仅3小时，这么短的时间内不可能发生严重脱小时，这么短的时间内不可能发生严重脱水（因为只有脱水严重时才会导致心率加快，尿量减少）因此水（因为只有脱水严重时才会导致心率加快，尿量减少）因此脱水可以排除。其他四种假设均未发现能将其排除的证据，而且脱水可以排除。其他四种假设均未发现能将其排除的证据，而且病人主诉及他人描述都证明

192、他此时确实被渐渐加重的疼痛所困扰，病人主诉及他人描述都证明他此时确实被渐渐加重的疼痛所困扰，加之经济上的负担造成心理上的焦虑。最终，护士对造成病人病加之经济上的负担造成心理上的焦虑。最终，护士对造成病人病情变化的主要原因判断为出血，部分情变化的主要原因判断为出血，部分原原因为疼痛、焦虑和肌注曲因为疼痛、焦虑和肌注曲玛朵。玛朵。 值得注意的是，出血、疼痛、焦虑，这些判断并不是疾病的值得注意的是，出血、疼痛、焦虑，这些判断并不是疾病的诊断，这个病人的疾病诊断是股骨骨折。因此，诊断，这个病人的疾病诊断是股骨骨折。因此，护士的职责并不护士的职责并不是对疾病做诊断，而是要对股骨骨折的反应以及这种反应的变

193、化是对疾病做诊断，而是要对股骨骨折的反应以及这种反应的变化趋势进行诊断，趋势进行诊断，这个反应就是出血、疼痛和焦虑。这个反应就是出血、疼痛和焦虑。对这种疾病的对这种疾病的反应进行的判断就是护理诊断。反应进行的判断就是护理诊断。 上例中护士作出上例中护士作出整个护理整个护理评评估的过程完全依估的过程完全依赖于赖于护理专业知护理专业知识和工作经验，识和工作经验，没有接受过严格训练的病人，家属或护工根本无没有接受过严格训练的病人，家属或护工根本无法完成这种专业的评估。法完成这种专业的评估。103（三）构建护理流程（三）构建护理流程 2、报告：及时准确报告：及时准确 护士了解了病情反应并作出判断，接着

194、向医生汇报。护士了解了病情反应并作出判断，接着向医生汇报。有人有人会说，过去护士也要报告啊，但是她们往往只会报告病人的反会说，过去护士也要报告啊，但是她们往往只会报告病人的反应，头痛就报告头痛，脚痛就报告脚痛，至于病人的这些反应应，头痛就报告头痛，脚痛就报告脚痛，至于病人的这些反应是由什么原因引起的、病情是在恶化还是好转，则很少有自己是由什么原因引起的、病情是在恶化还是好转，则很少有自己的判断。的判断。 现在的要求是，护士不但要掌握关键性证据，还要提出自现在的要求是，护士不但要掌握关键性证据，还要提出自己的判断。己的判断。比如在上例中，护士判断病人内出血，就要亮出她比如在上例中，护士判断病人内

195、出血，就要亮出她观察到的所有证据：脉搏在逐渐加快，尿虽在逐渐减少，口唇观察到的所有证据：脉搏在逐渐加快，尿虽在逐渐减少，口唇颜色在逐渐变白，病人受伤的时间仅颜色在逐渐变白，病人受伤的时间仅3小时，右侧大腿周径增小时，右侧大腿周径增加了加了2厘米。而后讲出自己的判断：脉搏加快是由出血、疼痛厘米。而后讲出自己的判断：脉搏加快是由出血、疼痛和焦虑引起的，而尿量减少和口唇变白则由出血引起。医生可和焦虑引起的，而尿量减少和口唇变白则由出血引起。医生可以据此立即采取进一一步的诊治措施。以据此立即采取进一一步的诊治措施。 出色的护士除向医生报告病人的反应和自己的判断之外，出色的护士除向医生报告病人的反应和自

196、己的判断之外，还可以进一步提出建议。还可以进一步提出建议。比如针对这位骨折病人，护士可以建比如针对这位骨折病人，护士可以建议再给病人查一下血色素，同时加强镇痛，备血补充液体，议再给病人查一下血色素，同时加强镇痛，备血补充液体，因为此时病人已经有休克的征兆了。因为此时病人已经有休克的征兆了。104（三）构建护理流程（三）构建护理流程 3、计划：全面个性计划：全面个性 根据护士对病人作出的护理诊断，接下来就根据护士对病人作出的护理诊断，接下来就要制订护理计划。要制订护理计划。 制订护理计划要依据已经做出的护理诊断以制订护理计划要依据已经做出的护理诊断以及医生下达的医嘱。及医生下达的医嘱。 护理计划

197、是一个行动方案，具体的行动内容护理计划是一个行动方案，具体的行动内容涉及护理工作的方方面面，包括涉及护理工作的方方面面，包括治疗处置、生活治疗处置、生活护理、教育指导、心理护理、功能训练、早期了护理、教育指导、心理护理、功能训练、早期了解解等六大内容。等六大内容。105 3、计划：全面个性计划：全面个性 （1）治疗处置计划）治疗处置计划 主要是执行医生下达主要是执行医生下达的的医嘱。医嘱。在上例中，在上例中，医生听取护士的报告，采纳了她的建议，下达医生听取护士的报告，采纳了她的建议，下达医嘱：抽血化验检查血色素；将曲马朵改为杜医嘱：抽血化验检查血色素；将曲马朵改为杜冷丁冷丁50mg肌肉注射；林

198、格氏液肌肉注射；林格氏液500ml快速静滴；快速静滴；留置导尿，每小时记录尿量。这些新的医嘱内留置导尿，每小时记录尿量。这些新的医嘱内容就成为护士下一阶段治疗处置的主体方案。容就成为护士下一阶段治疗处置的主体方案。（三）构建护理流程（三）构建护理流程106 3、计划：全面个性计划：全面个性 （2）生活护理计划）生活护理计划 生活护理计划的制订要依据病人的生活自生活护理计划的制订要依据病人的生活自理能力。其自理能力的依据包括理能力。其自理能力的依据包括：生命体征、：生命体征、肌肉力量、关节活动度、疼痛评分以及病人对肌肉力量、关节活动度、疼痛评分以及病人对自己疾病和康复的认知自己疾病和康复的认知等

199、。等。 首先要询问责任医生，了解伤病部位的耐受程度，首先要询问责任医生，了解伤病部位的耐受程度，因为因为只有责任医师最了解伤病部位的情况并能作出最专业的判断。只有责任医师最了解伤病部位的情况并能作出最专业的判断。他的判断是：这位病人右股骨骨折正行皮牵引，因此不能站立，他的判断是：这位病人右股骨骨折正行皮牵引，因此不能站立，但全身除右髋膝关节以外的其他关节部位活动都不会加重骨折但全身除右髋膝关节以外的其他关节部位活动都不会加重骨折部位的病情和疼痛。部位的病情和疼痛。（三）构建护理流程（三）构建护理流程107 3、计划：全面个性计划：全面个性 （2）生活护理计划）生活护理计划 二看生命体征。二看生

200、命体征。该病人的生命体征均在正常范围之内，该病人的生命体征均在正常范围之内，但心率在加快。在输血治疗使心率减慢之后可以进行自理活动、但心率在加快。在输血治疗使心率减慢之后可以进行自理活动、， 三是肌肉力量三是肌肉力量。病人身体上关节力量必须达到三级时肢体。病人身体上关节力量必须达到三级时肢体才可以抗重力活动，但还拿不了东西，达到四级可以拿较轻的才可以抗重力活动，但还拿不了东西，达到四级可以拿较轻的东西，达到五级才能正常抗阻力活动。该病人的上肢和左下肢东西，达到五级才能正常抗阻力活动。该病人的上肢和左下肢力量此时均为五级。力量此时均为五级。 四是关节活动度。四是关节活动度。该病人除右髋膝关节外，

201、活动度均为正该病人除右髋膝关节外，活动度均为正常。常。 五是疼痛评分。五是疼痛评分。该病人疼痛评分为该病人疼痛评分为8分，使病人拒绝或减分，使病人拒绝或减少活动，从而减少了其生活自理能力。少活动，从而减少了其生活自理能力。 六是病人的认知。六是病人的认知。病人担心身体任何部位的活动会加重骨病人担心身体任何部位的活动会加重骨折局部损伤和疼痛，因此全身都不敢动。必须在有效镇痛和教折局部损伤和疼痛，因此全身都不敢动。必须在有效镇痛和教育指导后才能让病人积板地自理生活。育指导后才能让病人积板地自理生活。（三）构建护理流程（三）构建护理流程108 3、计划：全面个性计划：全面个性 （2）生活护理计划）生

202、活护理计划 拿到以上证据后才能确定病人现在能做什么，不能做什么。拿到以上证据后才能确定病人现在能做什么，不能做什么。能自己的尽量让他自己做，他自己独立做不了的，才需要护士能自己的尽量让他自己做，他自己独立做不了的，才需要护士协助完成。协助完成。 比如解大便，该病人不能下地，只能在床上大小便，在对比如解大便，该病人不能下地，只能在床上大小便，在对他进行镇痛、输血和教育指导后，病人疼痛评分降为他进行镇痛、输血和教育指导后，病人疼痛评分降为3分，上分，上肢关节活动度正常，肌肉力量五级，生命体征也基本正常，这肢关节活动度正常，肌肉力量五级，生命体征也基本正常，这时就可以让他双手抓住吊环，左膝弯曲，引体

203、向上，抬起上身时就可以让他双手抓住吊环，左膝弯曲，引体向上，抬起上身和臀部，护士把便盆塞进去。这样在解大便的同时，既训练了和臀部，护士把便盆塞进去。这样在解大便的同时，既训练了身体，又预肪了卧床并发症。当然这是经过评估确认病人可以身体，又预肪了卧床并发症。当然这是经过评估确认病人可以完成才这样计划，否则需要两个人帮他把身体抬起来。完成才这样计划，否则需要两个人帮他把身体抬起来。 再如病人是否能自己擦脸？他上肢肌肉力量够，关节活动再如病人是否能自己擦脸？他上肢肌肉力量够，关节活动好，意识清醒，就应该让病人自己擦脸。但护士应当从旁协助，好，意识清醒，就应该让病人自己擦脸。但护士应当从旁协助，比如打

204、水，把毛巾蘸湿、拧干，递给病人，让他自己擦脸。病比如打水，把毛巾蘸湿、拧干，递给病人，让他自己擦脸。病人漱口也需要护士从旁协助，帮他接一杯水，让他自己挤牙膏，人漱口也需要护士从旁协助，帮他接一杯水，让他自己挤牙膏，自己漱口、刷牙。这就是生活自理计划的方案。自己漱口、刷牙。这就是生活自理计划的方案。109 3、计划：全面个性计划：全面个性 （3）教育指导计划。）教育指导计划。 该病人即将做手术了，在这个时间点上护士就可以对病人该病人即将做手术了，在这个时间点上护士就可以对病人进行教育指导。病人在手术前通常比较焦虑，他们担心手术会进行教育指导。病人在手术前通常比较焦虑，他们担心手术会不会很疼？治不

205、治得好我的病？术后多长时间才能恢复？才能不会很疼？治不治得好我的病？术后多长时间才能恢复？才能璧新生活或工作？这时护士的教育指导对病人非常重要。璧新生活或工作？这时护士的教育指导对病人非常重要。 护士要向病人介绍的护士要向病人介绍的首先是手术前需要做的准备，首先是手术前需要做的准备，包括备包括备皮、抽血、禁食禁水等注意事项；皮、抽血、禁食禁水等注意事项；手术过程的介绍手术过程的介绍主要侧重于主要侧重于减轻病人内心的恐惧，比如告诉病人手术过程是全麻的，感觉减轻病人内心的恐惧，比如告诉病人手术过程是全麻的，感觉就像睡了一觉，醒过来手术已经做完了，尽量使病人放松。还就像睡了一觉，醒过来手术已经做完了

206、，尽量使病人放松。还要将要将手术后病人需要知晓的要点手术后病人需要知晓的要点提前告诉他，比如术后当天出提前告诉他，比如术后当天出现发抖、寒战、体温升高属于正常现象，术后会有些疼痛，病现发抖、寒战、体温升高属于正常现象，术后会有些疼痛，病人感到疼痛要及时告诉护士，进行镇痛等等。这些都要人感到疼痛要及时告诉护士，进行镇痛等等。这些都要反复跟反复跟病人沟通，要他们知晓，病人沟通，要他们知晓，这个过程就是教育指导。这个过程就是教育指导。（三）构建护理流程（三）构建护理流程110 3、计划：全面个性计划：全面个性 （3）教育指导计划。）教育指导计划。 对病人进行教育指导的作用不仅仅是解除病人的心理问题，

207、对病人进行教育指导的作用不仅仅是解除病人的心理问题，更重要的是术后的顺利康复需要病人的配合。更重要的是术后的顺利康复需要病人的配合。如果你将康复训如果你将康复训练的程序提前让病人知晓，那么当你要求他或坐或站或走，他练的程序提前让病人知晓，那么当你要求他或坐或站或走，他都会非常理解，积极配合。都会非常理解，积极配合。 对病人的教育指导不仅仅是针对治疗的程序进行讲解，还对病人的教育指导不仅仅是针对治疗的程序进行讲解，还要对治疗可能产生的副作用或不适感作充分沟通，千万不要等要对治疗可能产生的副作用或不适感作充分沟通，千万不要等到副作用已经产生了再和病人讲。到副作用已经产生了再和病人讲。治疗的过程中会

208、有什么副作治疗的过程中会有什么副作用？为什么有副作用还要进行这样的处置？这些是病人最关心用？为什么有副作用还要进行这样的处置？这些是病人最关心的问题。像留置导尿管、输血、镇痛等治疗处置都会给病人带的问题。像留置导尿管、输血、镇痛等治疗处置都会给病人带来不适的感觉，再如打杜冷丁的病人有时会出现头晕、恶心、来不适的感觉，再如打杜冷丁的病人有时会出现头晕、恶心、口唇发干等症状，这些都要提前和病人讲清楚，让他有心理准口唇发干等症状，这些都要提前和病人讲清楚，让他有心理准备，至少一旦出现异常感觉时，病人不会恐惧。备，至少一旦出现异常感觉时，病人不会恐惧。 对于副作用，既要讲给病人，还要帮助病人减少不必要

209、的对于副作用，既要讲给病人，还要帮助病人减少不必要的惧怕，要告诉他治疗处置出现副作用的概率很小，好处却很大。惧怕，要告诉他治疗处置出现副作用的概率很小，好处却很大。这样，即便副作用真的出现时，病人也容易理解和接受。这样，即便副作用真的出现时，病人也容易理解和接受。111（三）构建护理流程（三）构建护理流程 3、计划：全面个性计划：全面个性 （4）心理护理计划。）心理护理计划。 上例中的骨折病人，他和上例中的骨折病人，他和家人最大的担忧是觉得手术太家人最大的担忧是觉得手术太贵，想保守治疗，这就需要护贵，想保守治疗，这就需要护士从心理护理的角度制订心理士从心理护理的角度制订心理护理计划。怎么做呢？

210、其实很护理计划。怎么做呢？其实很简单，就是讲明白为什么要做简单，就是讲明白为什么要做手术。病人担心手术既遭罪，手术。病人担心手术既遭罪，又花钱；但是不做手术，会花又花钱；但是不做手术，会花更多的钱，受更多的痛苦。护更多的钱，受更多的痛苦。护士可以把手术与保守治疗的好士可以把手术与保守治疗的好处和坏处做一比较，一项一项处和坏处做一比较，一项一项给病人讲清楚（见下表）。给病人讲清楚（见下表）。手术治疗手术治疗保守治疗保守治疗疼痛时间疼痛时间5天天60天天卧床并发症卧床并发症少少多多终身残疾终身残疾极少极少极多极多费用费用短期多、短期多、长期少长期少短期少、短期少、长期多长期多生活恢复生活恢复快快慢

211、慢工作恢复工作恢复快快慢慢手术治疗与保守治疗优劣比较表手术治疗与保守治疗优劣比较表112 3、计划：全面个性计划：全面个性 （4）心理护理计划。）心理护理计划。 如上表所列，这个病人如果手术，痛苦的时间只有三天，如上表所列，这个病人如果手术，痛苦的时间只有三天，最多一周，不手术起码得疼上几个月，痛苦时问比手术要长得最多一周，不手术起码得疼上几个月，痛苦时问比手术要长得多；手术虽然有出血、感染等风险，但保守治疗的风险比手术多；手术虽然有出血、感染等风险，但保守治疗的风险比手术风险大得多，因为病人长期卧床，发生肺炎、血栓、尿道感染、风险大得多，因为病人长期卧床，发生肺炎、血栓、尿道感染、肌肉萎缩、

212、骨质疏松等并发症的概率远远高于手术并发症；保肌肉萎缩、骨质疏松等并发症的概率远远高于手术并发症；保守治疗极有可能落下终身残疾，相比之下手术造成终身残疾的守治疗极有可能落下终身残疾，相比之下手术造成终身残疾的可能性极小。可能性极小。 再看费用，手术的特点是短期费用高，但从长远看，病人再看费用，手术的特点是短期费用高，但从长远看，病人可以更快恢复生活自理能力，恢复工作能力，也就是恢复了赚可以更快恢复生活自理能力，恢复工作能力，也就是恢复了赚钱的能力，而保守治疗至少在几个月内什么都干不了，如果恢钱的能力，而保守治疗至少在几个月内什么都干不了，如果恢复得不好，身子一辈子都干不了。复得不好，身子一辈子都

213、干不了。 病人从心理上最担心疼痛和经济这两个因素，心理护理就病人从心理上最担心疼痛和经济这两个因素，心理护理就是要从这两方面打消病人的顾虑，帮助他顺利地接受手术。是要从这两方面打消病人的顾虑，帮助他顺利地接受手术。 值得注意的是值得注意的是上述对病人指导的内容正是我们建议选择上述对病人指导的内容正是我们建议选择手术而非保守治疗的原因，它是真实的，不是编造出来手术而非保守治疗的原因，它是真实的，不是编造出来“忽悠忽悠”患者的。患者的。113 3、计划：全面个性计划：全面个性 （5）功能训练计划）功能训练计划 功能训练计划是治疗或手术后需要执行的，功能训练计划是治疗或手术后需要执行的，但手术前就要

214、通过教育指导提前告知病人，手但手术前就要通过教育指导提前告知病人，手术后根据病人每天的检查评估结果确定相应的术后根据病人每天的检查评估结果确定相应的功能训练计划。功能训练计划。 （6）全面早期了解）全面早期了解 是指护士要了解病人的症状、体征及其变是指护士要了解病人的症状、体征及其变化。在执行镇痛、输血医嘱后，应该通过询问化。在执行镇痛、输血医嘱后，应该通过询问或者表情评分来尽早了解病人的疼痛是否减轻，或者表情评分来尽早了解病人的疼痛是否减轻，尿量有无增加，口唇颜色是否恢复正常等。尿量有无增加，口唇颜色是否恢复正常等。（三）构建护理流程（三）构建护理流程114（三）构建护理流程（三）构建护理流

215、程 4、实施：边做边看实施：边做边看 实施护理计划过程中，需要关注医疗误差。实施护理计划过程中，需要关注医疗误差。比如这个案比如这个案例中，护士判断病人内出血，但万一不是这个原因，而是心例中，护士判断病人内出血，但万一不是这个原因，而是心衰，那么快速输血输液就会导致病情急剧恶化。另外，根据衰，那么快速输血输液就会导致病情急剧恶化。另外，根据评估判断病人能喝水，就给病人立即大量饮水，一旦这个判评估判断病人能喝水，就给病人立即大量饮水，一旦这个判断错误，病人就会呕吐和腹胀。所以在实施护理方案时一定断错误，病人就会呕吐和腹胀。所以在实施护理方案时一定要密切观察和保护病人。比如，快速输液开始后要立即观

216、要密切观察和保护病人。比如，快速输液开始后要立即观察心率、尿量等数据的早期变化。让病人喝水时，应该先给察心率、尿量等数据的早期变化。让病人喝水时，应该先给他喝他喝5ml观察观察5分钟后无不良反应，再喝分钟后无不良反应，再喝10ml，再观察，再观察5分分钟后无不良反应，再喝钟后无不良反应，再喝30ml，若无不良反应再自由饮水。，若无不良反应再自由饮水。 实施护理计划之后，还要观察效果实施护理计划之后，还要观察效果，以进一步地全面早以进一步地全面早期了解病人的感受和病情的变化趋势期了解病人的感受和病情的变化趋势。如上述病人的感受、如上述病人的感受、表情、尿量、口唇颜色、大腿周径等体征是否好转。表情

217、、尿量、口唇颜色、大腿周径等体征是否好转。 首先该病人疼痛感觉明显减轻。评分从首先该病人疼痛感觉明显减轻。评分从8分降到分降到3分，心分，心率从每分钟率从每分钟98次降到次降到75次，尿量从每小时次，尿量从每小时50ml上升上升125ml，大腿的周径没有进一步变化，说明右大腿部内出血已经停止。大腿的周径没有进一步变化，说明右大腿部内出血已经停止。115（三）构建护理流程（三）构建护理流程 4、实施：边做边看实施：边做边看 但这时护士发现病人口唇颜色由红润变得略紫，这时护但这时护士发现病人口唇颜色由红润变得略紫，这时护士需要重新判断。根据病情观察她做出了两种假设：士需要重新判断。根据病情观察她做

218、出了两种假设：1仍有仍有出血；出血；2。杜冷丁的副作用。此时这个病人尿量、心率都在好。杜冷丁的副作用。此时这个病人尿量、心率都在好转，所以护士判断不是出血，而是注射杜冷丁所产生的付作转，所以护士判断不是出血，而是注射杜冷丁所产生的付作用，、因此护士的应对方案为：继续观察，暂不报告。用，、因此护士的应对方案为：继续观察，暂不报告。 经过心理护理和教育指导，病人和家属改变了原来的想经过心理护理和教育指导，病人和家属改变了原来的想法，决定手术。法，决定手术。 实施结果证明：该实施结果证明：该护士护士的护理评估诊断是正确的，基于的护理评估诊断是正确的，基于这个判断基础上制订的护理计划也是行之有效的。这

219、个判断基础上制订的护理计划也是行之有效的。 到此护士就完成了一个完整的护理流程的循环（到此护士就完成了一个完整的护理流程的循环（PDCA），），它是从对病情的了解开始，经过它是从对病情的了解开始，经过假设假设、判断、报告医生并执、判断、报告医生并执行医嘱，从而形成护理计划，并逐项实施治疗处理、生活护行医嘱，从而形成护理计划，并逐项实施治疗处理、生活护理、教育指导、心理护理、功能训练、全理、教育指导、心理护理、功能训练、全都都早期了解以专业早期了解以专业服务。这个流程并不是到此结束，而是循环往复，再回到了服务。这个流程并不是到此结束，而是循环往复，再回到了解病情，继续观察，直到病人出院。解病情，

220、继续观察，直到病人出院。116（四）优化护理记录（四）优化护理记录v在护理流程中，护士通过对病情的了解及时发现病在护理流程中，护士通过对病情的了解及时发现病人的疾病反应，对这些反应的记录不仅仅是护士交人的疾病反应，对这些反应的记录不仅仅是护士交接班进行比较的依据，也是医生对病人接班进行比较的依据，也是医生对病人病病情判断和情判断和治疗的依据。因此治疗的依据。因此，护理记录应该简单、易读、动护理记录应该简单、易读、动态、全面，态、全面，医生和护士都愿意看（如病历中的体温医生和护士都愿意看（如病历中的体温单）但就目前医院护理记录而论，普遍存在着很单）但就目前医院护理记录而论，普遍存在着很多问题。多

221、问题。v护理记录缺陷良多护理记录缺陷良多v护理记录实现护理记录实现“四化四化”：个性化、表格化、数个性化、表格化、数字化和动态化。字化和动态化。v表单比较见高下表单比较见高下117（四）优化护理记录（四）优化护理记录v护理记录缺陷良多护理记录缺陷良多 1、首先是重复记录、首先是重复记录 在护理记录单上，经常会看到在护理记录单上，经常会看到“心率每分钟心率每分钟78次、体温次、体温37.8”，“今日上午在硬膜外麻醉下行髋关节置换术后，今日上午在硬膜外麻醉下行髋关节置换术后，遵医嘱静滴氯化钾遵医嘱静滴氯化钾lg”等类似的记录。它们在病历的体温单等类似的记录。它们在病历的体温单和医嘱单上都有体现，没

222、必要再重复记录。另外，病人的很和医嘱单上都有体现，没必要再重复记录。另外，病人的很多检查结果如影像学、化验等也都有原始报告单，护士每每多检查结果如影像学、化验等也都有原始报告单，护士每每还要抄写在护理记录上。再如护士执行医生医嘱后要在医嘱还要抄写在护理记录上。再如护士执行医生医嘱后要在医嘱执行单上签字并注明执行时间，这是原始记录，之后又重复执行单上签字并注明执行时间，这是原始记录，之后又重复誊抄到护理记录上。以上这些重复没有任何必要，却占用了誊抄到护理记录上。以上这些重复没有任何必要，却占用了护士大量时间。护士大量时间。 为什么会这样呢？一个主流的说法是，因为法律上曾经为什么会这样呢？一个主流

223、的说法是，因为法律上曾经推行举证倒置，似乎记录的内容越多越好。事实上适得其反。推行举证倒置，似乎记录的内容越多越好。事实上适得其反。118（四）优化护理记录（四）优化护理记录v护理记录缺陷良多护理记录缺陷良多 1、重复记录、重复记录 一条信息被重复记录的得越多，产生误差的可能性就越大。一条信息被重复记录的得越多，产生误差的可能性就越大。据卫生行政部门统计，由于缺失护理记单而导致医疗纠纷败诉据卫生行政部门统计，由于缺失护理记单而导致医疗纠纷败诉的案例几乎没有：但由于护理记录和原始记录不符而导致医院的案例几乎没有：但由于护理记录和原始记录不符而导致医院败诉的却多达几千例。可见，这种重复的护理记录在

224、自我法律败诉的却多达几千例。可见，这种重复的护理记录在自我法律保护上也毫无作用，完全是在浪费时间。保护上也毫无作用，完全是在浪费时间。 2、除了大量信息的重复记录，有些重要的个、除了大量信息的重复记录，有些重要的个性化的信息却反而被漏记了。性化的信息却反而被漏记了。 最突出的漏记是个性化的病情变化，最突出的漏记是个性化的病情变化，如病人心前区疼痛的如病人心前区疼痛的发作次数和持续时问、肌肉力照的变化等，经验丰富的护士即发作次数和持续时问、肌肉力照的变化等，经验丰富的护士即使观察到了，记录表上却没有该项目的记录空间；经验少的护使观察到了，记录表上却没有该项目的记录空间；经验少的护士根本没观察到，

225、更不会去记录。医生缺少了这些及时和全面士根本没观察到，更不会去记录。医生缺少了这些及时和全面的证据，很容易导致误诊、漏诊。的证据，很容易导致误诊、漏诊。119（四）优化护理记录（四）优化护理记录v护理记录缺陷良多护理记录缺陷良多 3、目前的护理记录充斥着文字叙述，造成可、目前的护理记录充斥着文字叙述，造成可读性差和大量的空间浪费。读性差和大量的空间浪费。 比如记录病人腹泻的次数，经常是文字叙述比如记录病人腹泻的次数，经常是文字叙述“16号腹泻号腹泻8次，次，17号腹泻号腹泻2次次”，医生和护士需要从文字信息中提取出，医生和护士需要从文字信息中提取出“8次次”和和“2次次”进行记忆和比较，远不如

226、直接用表格列出进行记忆和比较，远不如直接用表格列出8和和2，既清，既清楚明了，又便于比较。楚明了，又便于比较。 经常看到这样的护理记录表，右半边的文字记录密密麻麻，经常看到这样的护理记录表，右半边的文字记录密密麻麻，同时表格左边的数据栏却都空着，不但造成很大的空间浪费，同时表格左边的数据栏却都空着，不但造成很大的空间浪费，更使病情数据前后距离很远，可读性差，难以动态比较。更使病情数据前后距离很远，可读性差，难以动态比较。 120（四）优化护理记录（四）优化护理记录v护理记录缺陷良多护理记录缺陷良多 4、护理记录应主要记录病人的症状和体征、护理记录应主要记录病人的症状和体征数据，但很多医院的记录

227、单上却充满了护理措数据，但很多医院的记录单上却充满了护理措施的记录。施的记录。如如“吸氧、健康教育、功能锻炼、翻身扣背吸氧、健康教育、功能锻炼、翻身扣背”等等等。等。 正因为上述诸多缺陷，使得护理记录不但耗时费力，而且正因为上述诸多缺陷，使得护理记录不但耗时费力，而且参考作用很小。护士上班时间本来为参考作用很小。护士上班时间本来为8 8小时，写护理记录就占去小时，写护理记录就占去了一两个小时。而且大量重复的、叙述性的、不必要的记录，了一两个小时。而且大量重复的、叙述性的、不必要的记录，使得绝大多数医生基本上不看普通护理记录，原本应该为医生使得绝大多数医生基本上不看普通护理记录，原本应该为医生的

228、诊断治疗提供证据的记录单却没人看。有经验的医生只好自的诊断治疗提供证据的记录单却没人看。有经验的医生只好自己亲自观察病人，但又不能持续及时。结果直到病人生命体征己亲自观察病人，但又不能持续及时。结果直到病人生命体征出现异常时才后知后觉，往往为时已晚。出现异常时才后知后觉，往往为时已晚。 我国卫生部在近年推行优质护理服务之始便提出了这个问我国卫生部在近年推行优质护理服务之始便提出了这个问题，要求凡是病历上已有记录的信息原则上不抄录在护理记录题，要求凡是病历上已有记录的信息原则上不抄录在护理记录上。上。但结果一些医院在执行时又走向极端，一说不用记录就什但结果一些医院在执行时又走向极端，一说不用记录

229、就什么都不记了，结果连病人病情的变化也不记录，翻新出很多问么都不记了，结果连病人病情的变化也不记录，翻新出很多问题，于是又走回老路。题，于是又走回老路。 121（四）优化护理记录（四）优化护理记录v护理记录实现护理记录实现“四化四化”：个性化、表格化、数字：个性化、表格化、数字化和动态化。化和动态化。 正确的护理记录不能游走于两个极端，而是应该记录该记正确的护理记录不能游走于两个极端，而是应该记录该记的信息，同时尽量减少记录的时问。如何实现？就是要将护理的信息，同时尽量减少记录的时问。如何实现？就是要将护理记录个性化、表格化、数字化和动态化。记录个性化、表格化、数字化和动态化。 制订普通护理记

230、录表格，首先要确定需要记录的项目，即制订普通护理记录表格，首先要确定需要记录的项目，即需要护士观察的项目。这是护理记录中最复杂的部分，为此需需要护士观察的项目。这是护理记录中最复杂的部分，为此需要要将记录分为三类：即一般、专科和临时项目。将记录分为三类：即一般、专科和临时项目。 一般项目一般项目就是所有病人通常都需要观察的项目，如病人的就是所有病人通常都需要观察的项目，如病人的表情和进食量。这两个项目不但直观易察，而且是病人生理和表情和进食量。这两个项目不但直观易察，而且是病人生理和心理反应的综合表现，一看病人表情痛苦加重或饭量减少，虽心理反应的综合表现，一看病人表情痛苦加重或饭量减少，虽然还

231、不确定为什么和是什么，但却可以预警我们顺藤摸瓜去检然还不确定为什么和是什么，但却可以预警我们顺藤摸瓜去检查。查。 专科项目专科项目是不同科室间相对独立、具有专业特点的观察项是不同科室间相对独立、具有专业特点的观察项目，比如普外科、脑外科、骨科、心内科、呼吸科、五官科病目，比如普外科、脑外科、骨科、心内科、呼吸科、五官科病人之间有很多不同的症状和体征。因此每个科需要预置不同的人之间有很多不同的症状和体征。因此每个科需要预置不同的专科观察项目。专科观察项目。122（四）优化护理记录（四）优化护理记录v护理记录实现护理记录实现“四化四化”：个性化、表格化、数字：个性化、表格化、数字化和动态化。化和动

232、态化。 临时项目临时项目栏应该是空白栏，需要记录什么项目就临时性地栏应该是空白栏，需要记录什么项目就临时性地填写，如口唇颜色、畸形成角、尿量等。当病人出现未预置一填写，如口唇颜色、畸形成角、尿量等。当病人出现未预置一般或专科反应时该如何记录？如骨折病人除了有肢体肿胀这一般或专科反应时该如何记录？如骨折病人除了有肢体肿胀这一预置反应之外，还出现了没有预置的口唇变白这个一般反应和预置反应之外，还出现了没有预置的口唇变白这个一般反应和肢体畸形的专科反应，就需要在记录表单上加设一个临时项目肢体畸形的专科反应，就需要在记录表单上加设一个临时项目栏，用以记录这些个性化的反应。栏，用以记录这些个性化的反应。

233、 如何确定临时项目？这就需要护士按照护理评估中介绍的如何确定临时项目？这就需要护士按照护理评估中介绍的那样，在主动询问医生的同时，开动脑筋，根据每个病人的诊那样，在主动询问医生的同时，开动脑筋，根据每个病人的诊断、治疗、疾病和心理反应来确定。它将会大大促进护士专业断、治疗、疾病和心理反应来确定。它将会大大促进护士专业知识和经验的积累及个人成长。这也是护理的核心内涵。知识和经验的积累及个人成长。这也是护理的核心内涵。 其他记录如特护记录单等也可参照以上要求来设计。其他记录如特护记录单等也可参照以上要求来设计。123 表单比较见高下表单比较见高下v文字式护理记录文字式护理记录单单14：10表情痛苦

234、，左大腿正常，右大腿肿胀，口唇颜色正常，右大腿畸形，腹泻2次，黄色稀便15：10表情痛苦，左大腿正常，右大腿肿胀，口唇颜色正常，右大腿畸形16：00表情痛苦，左大腿正常，右大腿肿胀，口唇颜色正常，右大腿无畸形，腹泻1次，黄色稀便（四）优化护理记录（四）优化护理记录124表单比较见高下表单比较见高下v表格式护理记录表格式护理记录单单一般 专 科 临 时 项 目表情 肢体肿胀口唇颜色 畸形 成角（度）腹泻左右14：10痛苦正常肿胀正常重有（2）15：10痛苦正常肿胀白重无16：00平静正常肿胀白无有（1）（四）优化护理记录（四）优化护理记录125骨科护理记录单骨科护理记录单日日期期时间时间 一般项

235、目一般项目专科项目专科项目 临时项目临时项目特特殊殊病病情情观观察察疼痛 进食 g患肢周径cm术肢动脉搏动引流量ml呕吐量ml尿量ml腹泻次数敷料体温早中晚1.211:000180111:30211:50118050312:30308041.37:0032003212516:003001361.415:3050342137.67126表单比较见高下表单比较见高下v骨科护理记录单骨科护理记录单 注：疼痛：注：疼痛：0-10分；用餐根据实际用餐克数填写，如未分；用餐根据实际用餐克数填写，如未进食为进食为O；术肢动脉搏动：；术肢动脉搏动：0/1代表代表“无有无有”，若动脉搏动弱，若动脉搏动弱可在相应

236、栏内标记卜：敷料：可在相应栏内标记卜：敷料：0/1代表代表“无渗出有渗出无渗出有渗出”，渗，渗出面积在背页面记录说明；详细病情变化均可在背页面说明。出面积在背页面记录说明；详细病情变化均可在背页面说明。 （背面记录）（背面记录） 1手术返回，表情平静；手术返回，表情平静；2，主诉恶心，未吐；，主诉恶心，未吐；3呕吐胃呕吐胃液；液；4主诉恶心，吐胃液；主诉恶心，吐胃液；5腹泻稀便腹泻稀便2次；次；6，主诉无腹，主诉无腹痛，腹泻痛，腹泻黄黄色稀便；色稀便；7体温体温37.6、主诉全身发冷、午餐未进，、主诉全身发冷、午餐未进， 切口敷料渗出切口敷料渗出2cm2cm。127表单比较见高下表单比较见高下

237、v骨科护理记录单骨科护理记录单优点（优于表优点（优于表1、2）： 1无重复记录医嘱单、体温单、化验报告和护理措施等内容；无重复记录医嘱单、体温单、化验报告和护理措施等内容； 2一般项目包括反映病情整体变化的表情和进食；一般项目包括反映病情整体变化的表情和进食； 3专科项目为该专科记录频率较高的项目如专科项目为该专科记录频率较高的项目如“肿胀肿胀”、“患肢动患肢动脉搏动脉搏动”等；等； 4设立了临时项目栏，用以临时手写记录表中没有预置的任何其设立了临时项目栏，用以临时手写记录表中没有预置的任何其他项目；他项目； 5体温变化的时间未和体温单对应，填写在体温变化的时间未和体温单对应，填写在“临时项目

238、临时项目”中，便中，便于动态观察；于动态观察； 6文字叙述少，节省记录时间。文字叙述少，节省记录时间。128（五）延伸专业护理（五）延伸专业护理v走出病房的护理走出病房的护理v医护一体化医护一体化v医院、社区、家庭一体化医院、社区、家庭一体化129（五）延伸专业护理（五）延伸专业护理v走出病房的护理走出病房的护理 所谓护理向院前延伸，所谓护理向院前延伸，一种形式是护士跟随医生出门诊。一种形式是护士跟随医生出门诊。在病人等候医生的时间，护士可以初步了解症状、病史和体征，在病人等候医生的时间，护士可以初步了解症状、病史和体征，发放一些表格让病人填写，并根据表格病历，预先完成必要的发放一些表格让病人

239、填写，并根据表格病历，预先完成必要的检查，等轮到病人看医生的时候，必要的检查已经完成。这样检查，等轮到病人看医生的时候，必要的检查已经完成。这样既节省了医生的时间，也减少了病人看病的流程环节和等待时既节省了医生的时间，也减少了病人看病的流程环节和等待时间，提高了诊疗效率。当医生诊断并下达医嘱后，护士还可以间，提高了诊疗效率。当医生诊断并下达医嘱后，护士还可以及时地给病人进行教育指导，解答病人的疑惑及时地给病人进行教育指导，解答病人的疑惑。130（五）延伸专业护理（五）延伸专业护理v走出病房的护理走出病房的护理 日间手术日间手术的普遍开展，对延伸护理提出了更多需求和要求。的普遍开展，对延伸护理提

240、出了更多需求和要求。 首先，日间手术要求护士从病人看门诊时即开始进行教育指首先，日间手术要求护士从病人看门诊时即开始进行教育指导，并应贯穿始终。日间手术一般为择期手术，如果护士能随导，并应贯穿始终。日间手术一般为择期手术，如果护士能随医生出门诊，当医生诊断病人需做日间手术，护士即应将手术医生出门诊，当医生诊断病人需做日间手术，护士即应将手术准备事项进行指导，比如手术当天不能吃早饭等。手术时间一准备事项进行指导，比如手术当天不能吃早饭等。手术时间一般也由护士来安排。手术结束后，护士仍需对病人进行连续的般也由护士来安排。手术结束后，护士仍需对病人进行连续的观察，直到病人离开和随访。日间手术虽然通常

241、是小手术，但观察，直到病人离开和随访。日间手术虽然通常是小手术，但病人也会产生心理的恐惧，所以同样需要心理护理。病人也会产生心理的恐惧，所以同样需要心理护理。 其次，护士能够观察病人的时间非常短，护士需要在很短的其次，护士能够观察病人的时间非常短，护士需要在很短的接触时间内，根据病人的病史和诊断，及时、迅速地评估和进接触时间内，根据病人的病史和诊断，及时、迅速地评估和进行教育指导，同时要防止出现重大并发症。事实上，日间手术行教育指导，同时要防止出现重大并发症。事实上，日间手术对护理人员的专业技术水平要求很高，也更突出地体现了对护理人员的专业技术水平要求很高，也更突出地体现了优优质质护理的价值。

242、护理的价值。131（五）延伸专业护理（五）延伸专业护理v走出病房的护理走出病房的护理 病人出院后，病人出院后，同样需要后续的答疑解惑和护理咨询。下例同样需要后续的答疑解惑和护理咨询。下例是我在美国一次就医经历中所体会到的院后延伸护理。是我在美国一次就医经历中所体会到的院后延伸护理。 去年，在美国一家牙医诊所拔了颗牙，拔完牙后牙龈上留去年，在美国一家牙医诊所拔了颗牙，拔完牙后牙龈上留 下个很深的洞。刚拔完牙回到家里两小时后，主治医生曾做过下个很深的洞。刚拔完牙回到家里两小时后，主治医生曾做过一次电话回访，第二天诊所的一名护士又做了一次电话回访，一次电话回访，第二天诊所的一名护士又做了一次电话回访

243、， 问我有什么问题。当时除了略微有点疼之外，并没有什么特别问我有什么问题。当时除了略微有点疼之外，并没有什么特别 的症状。但是两个多星期后，拔牙留下的深洞让我感到非常不的症状。但是两个多星期后，拔牙留下的深洞让我感到非常不 安，我担心它再也长不好了。于是我又给诊所打电话咨询，接安，我担心它再也长不好了。于是我又给诊所打电话咨询，接 电话的正是那位护士，她告诉我这个洞会长好，但是至少需要电话的正是那位护士，她告诉我这个洞会长好，但是至少需要 45天的时间。果然，一个半月后，它真的长好了。天的时间。果然，一个半月后，它真的长好了。 试想，如果当初我的疑问得不到解答，那种担心足以让我血试想，如果当初

244、我的疑问得不到解答，那种担心足以让我血压升高，吃不下饭，睡不安稳。然而护士一句简单的教育指导压升高，吃不下饭，睡不安稳。然而护士一句简单的教育指导就解决了我的就解决了我的“心病心病”。这也是一种治疗的延伸。这也是一种治疗的延伸。132（五）延伸专业护理（五）延伸专业护理v医护一体化医护一体化 医护一体化与延伸护理相互关联，延伸护理正是通过向院前、医护一体化与延伸护理相互关联，延伸护理正是通过向院前、院后的延伸体现出医护一体化的趋势。病人来医院看病找医生，院后的延伸体现出医护一体化的趋势。病人来医院看病找医生，出院后复诊或是咨询也是千方百计地找医生，事实上大多数的常出院后复诊或是咨询也是千方百计

245、地找医生，事实上大多数的常见问题护士都能解决。就像我在美国拔牙的例子，我的问题完全见问题护士都能解决。就像我在美国拔牙的例子，我的问题完全不需要由医生来回答，因为这是非常普遍的情况。如果真的碰到不需要由医生来回答，因为这是非常普遍的情况。如果真的碰到罕见症状，护士解决不了再去找医生，会更有针对性。这样，护罕见症状，护士解决不了再去找医生，会更有针对性。这样，护士在病人与医生之间形成了一个缓冲带和过滤网，既让病人满意，士在病人与医生之间形成了一个缓冲带和过滤网，既让病人满意，又让医生可以更专心地医治更多的病人。又让医生可以更专心地医治更多的病人。 几乎全国大医院的医生都在抱怨门诊病人量太多，而绝

246、大多几乎全国大医院的医生都在抱怨门诊病人量太多，而绝大多数病人也在抱怨医生看每个病人的时间太短。相比之下，美国医数病人也在抱怨医生看每个病人的时间太短。相比之下，美国医生人均年门诊量是我国医生的生人均年门诊量是我国医生的2.4倍，可病人的满意度却很高，倍，可病人的满意度却很高，其原因就在于美国医生出门诊时，一名医生通常配备其原因就在于美国医生出门诊时，一名医生通常配备3-4名以上名以上的护士来协助了解和教育指导病人。的护士来协助了解和教育指导病人。133（五）延伸专业护理（五）延伸专业护理v医护一体化医护一体化 当然，护理延伸需要护士具有更专业的技术水平，人本位整当然，护理延伸需要护士具有更专

247、业的技术水平，人本位整体护理恰恰提供了一个完整的理论体系，去培养医疗真正需要体护理恰恰提供了一个完整的理论体系，去培养医疗真正需要的专业护士。同时，通过人本位整体护理，护士看到这样的护的专业护士。同时，通过人本位整体护理，护士看到这样的护理产生的价值，才能真正体会到职业的荣誉感，也会促使她们理产生的价值，才能真正体会到职业的荣誉感，也会促使她们更主动地去修炼内功，提高解决问题的能力。更主动地去修炼内功，提高解决问题的能力。 除了院前院后的衔接，门诊与住院的联系也尤为重要。当除了院前院后的衔接，门诊与住院的联系也尤为重要。当门诊病人需要住院时，他在住院前后的一应准备与安排，护士门诊病人需要住院时

248、，他在住院前后的一应准备与安排，护士都应对病人进行指导，并能独立回答他们关心的与疾病和住院都应对病人进行指导，并能独立回答他们关心的与疾病和住院治疗相关的问题。以下案例中这位病人讲述的情形非常有代表治疗相关的问题。以下案例中这位病人讲述的情形非常有代表性，是我国大部分医院的写照。性，是我国大部分医院的写照。 “我的手术安排在周五，周三周四两天我分别给主刀医生打我的手术安排在周五，周三周四两天我分别给主刀医生打了一个电话，我的目的就是想咨询一下手术的注意事项，手术了一个电话，我的目的就是想咨询一下手术的注意事项，手术的麻醉方式以及术后疼不疼，结果他很不耐烦地挂了电话，根的麻醉方式以及术后疼不疼，

249、结果他很不耐烦地挂了电话，根本懒得回答。但这些问题确实是我内心非常在意和关注的呀！本懒得回答。但这些问题确实是我内心非常在意和关注的呀！” 134（五）延伸专业护理（五）延伸专业护理v医院、社区、家庭一体化医院、社区、家庭一体化 国家现在倡导实现医院、社区、家庭一体化，意思就是国家现在倡导实现医院、社区、家庭一体化，意思就是让护士的服务延伸到病人家里，继续对病情进行观察、评估，让护士的服务延伸到病人家里，继续对病情进行观察、评估，对病人进行指导，制订护理方案并及时与医生沟通。这个流程对病人进行指导，制订护理方案并及时与医生沟通。这个流程与住院时的护理流程完全一样，只不过是将地点延伸到病人家与住

250、院时的护理流程完全一样，只不过是将地点延伸到病人家里去。里去。 在一体化的体系中，社区的作用是完成部分医院的功能，在一体化的体系中，社区的作用是完成部分医院的功能，比如部分治疗和康复训练，可以在社区完成的就由社区护士来比如部分治疗和康复训练，可以在社区完成的就由社区护士来协助。医院与社区之间的联动可以通过一张出院评估表来实现，协助。医院与社区之间的联动可以通过一张出院评估表来实现，通过打钩项目的选择来传达信息。通过打钩项目的选择来传达信息。 比如关节镜手术通常都是日间手术，手术完病人当天就回比如关节镜手术通常都是日间手术，手术完病人当天就回家了。但是病人关节的肿胀情况却需要持续观察，如果出现了

251、家了。但是病人关节的肿胀情况却需要持续观察，如果出现了肿胀必须及时处理。这些工作都可以由社区护士来完成，既降肿胀必须及时处理。这些工作都可以由社区护士来完成，既降低了患者的费用，病人在家庭的环境中还可以加快恢复。这个低了患者的费用，病人在家庭的环境中还可以加快恢复。这个过程就完成了医院与社区的一体化，而护士在其中扮演着关键过程就完成了医院与社区的一体化，而护士在其中扮演着关键的角色。的角色。135（六）护理价值与价格（六）护理价值与价格v发现价值发现价值 人本位整体护理符合政府人本位整体护理符合政府“取消以药补医取消以药补医”“降低群众负担降低群众负担”等医改要求，有得于缓等医改要求，有得于缓

252、解解“看病难、看病贵看病难、看病贵”问题，最终使病人、问题，最终使病人、医院、政府三方得益。医院、政府三方得益。v提高价格提高价格136（六）护理价值与价格（六）护理价值与价格v发现价值发现价值 提高护理收费现在尚难获得医保报销和社会的普遍认可。提高护理收费现在尚难获得医保报销和社会的普遍认可。而且一谈提价，马上涉及而且一谈提价，马上涉及“看病贵看病贵”的问题。这似乎与新医改的问题。这似乎与新医改的方向背道而驰。的方向背道而驰。 可是，真的如此吗？可是，真的如此吗？ 那要看值不值。先来了解一下人本位整体护理的那要看值不值。先来了解一下人本位整体护理的社会效社会效益和经济效益益和经济效益究竟有多

253、大。究竟有多大。 首先看看一组首先看看一组社会效益社会效益的数据（见表的数据（见表1）：）： 这组数据清晰地显示了人本位整体护理的巨大作用，它这组数据清晰地显示了人本位整体护理的巨大作用，它为解决为解决“改善医疗安全、加快病人恢复和提高病人满意度改善医疗安全、加快病人恢复和提高病人满意度”这这一世纪难题提供了一个行之有效的方案。这也是所有医院、一世纪难题提供了一个行之有效的方案。这也是所有医院、医生和护士所追求的终极目标。医生和护士所追求的终极目标。137（六）护理价值与价格（六）护理价值与价格 发现价值发现价值 表表1：济宁医学院关节外科开展人本位整体护理前后对比：济宁医学院关节外科开展人本

254、位整体护理前后对比 项项 目目 前前 后后关节镜平均住院日（天）关节镜平均住院日（天）8.64.4关节置换平均住院日（天）关节置换平均住院日（天）20.815.2药占比药占比29%5.6%家属陪住率家属陪住率98%0开展后开展后5年内医患纠纷和投诉次数年内医患纠纷和投诉次数 1开展后开展后5年内死亡人数年内死亡人数 0开展后开展后5年内明显并发症（均治愈）年内明显并发症（均治愈） 6138（六）护理价值与价格（六）护理价值与价格v发现价值发现价值 不难看出，人本位不难看出，人本位整体护理可以明显地改整体护理可以明显地改善医疗安全，加快病人善医疗安全，加快病人的康复，减少医护纠纷，的康复，减少医

255、护纠纷，其于社会和医院的价值其于社会和医院的价值并不亚于诊断和治疗。并不亚于诊断和治疗。 那么，具有如此社那么，具有如此社会价值的护理对病人和会价值的护理对病人和医院在经济上又能带来医院在经济上又能带来什么影响？什么影响？实施前实施前实施后实施后住院费用（万元）住院费用（万元） 1.91.4药品费用（元）药品费用（元）65003900护理护理+康复费康复费（元）（元）7201530平均住院日（天）平均住院日（天） 2011 表表2：玉溪市人民医院：玉溪市人民医院 骨科颈椎人均费用变化表骨科颈椎人均费用变化表139（六）护理价值与价格（六）护理价值与价格v发现价值发现价值 由表由表2可以看出，在

256、实施优质护理后，护理和康复费用可以看出，在实施优质护理后，护理和康复费用提高到原来的两倍多，增加了提高到原来的两倍多，增加了810元；可是住院费用却比原元；可是住院费用却比原来降低了来降低了5000元，其中仅药品费用就降低了元，其中仅药品费用就降低了2600元。仅此一元。仅此一项减少的费用，就远远多于增加的优质护理收费。项减少的费用，就远远多于增加的优质护理收费。 收费减少的原因在于：收费减少的原因在于：护士密切观察病情，护士密切观察病情，及时评估并与主管医生沟通，减少了严重并发症，及时评估并与主管医生沟通，减少了严重并发症，从而降低了并发症引起的额外费用；从而降低了并发症引起的额外费用；通过

257、专业的通过专业的病情评估和康复训练，加快了病人的恢复速度，缩病情评估和康复训练，加快了病人的恢复速度，缩短了平均住院日，这也意味着减少了病人由于住院短了平均住院日，这也意味着减少了病人由于住院时间长而产生的费用；时间长而产生的费用；护士及时掌握患者病情变护士及时掌握患者病情变化，减少了不必要的输液量和用药量，降低了药品化，减少了不必要的输液量和用药量，降低了药品费用。费用。 由此可见，实施优质护理收费，能让患者花较少由此可见，实施优质护理收费，能让患者花较少的钱达到更好的治疗效果，获得更快的康复。的钱达到更好的治疗效果，获得更快的康复。140（六）护理价值与价格（六）护理价值与价格v发现价值发

258、现价值 目前，各地医院都面临总额预付、按人头付费、目前，各地医院都面临总额预付、按人头付费、按病种付费等支付方式的改革。如何减少看病费用，按病种付费等支付方式的改革。如何减少看病费用，同时使医院得到足够的补偿？如何在现有政策下获同时使医院得到足够的补偿？如何在现有政策下获得患者、医院和政府得患者、医院和政府“三赢三赢”的局面？人本位整体的局面？人本位整体护理提供了一条解决之道。尤其是在各大医皖都人护理提供了一条解决之道。尤其是在各大医皖都人满为患，面临加床的困扰下，它所彰显的作用就更满为患，面临加床的困扰下，它所彰显的作用就更为明显。为明显。 因此，人本位整体护理完全符合政府因此，人本位整体护

259、理完全符合政府“取消以取消以药补医药补医”、“降低群众负担降低群众负担”等医改要求，有利于等医改要求，有利于缓解缓解“看病贵、看病难看病贵、看病难”问题，最终使病人、医院问题，最终使病人、医院和政府三方得益。和政府三方得益。 141（六）护理价值与价格（六）护理价值与价格v提高价格提高价格 综上所述，护理的社会价值在于能确保病人安全，提高综上所述，护理的社会价值在于能确保病人安全，提高治疗效果，大幅提升病人的满意度。任何有社会价值的产品治疗效果，大幅提升病人的满意度。任何有社会价值的产品都有它的市场价格，那么护理的市场价格应该定多高？都有它的市场价格，那么护理的市场价格应该定多高？ 长期以来，

260、护理的价格明显低于成本，甚至很多护理工长期以来，护理的价格明显低于成本，甚至很多护理工作如手术中巡回护士、器械护士等的工作根本没有收费项目。作如手术中巡回护士、器械护士等的工作根本没有收费项目。为什么？其原因有二：一是计划经济年代的护理价格是按照为什么？其原因有二：一是计划经济年代的护理价格是按照社会承受能力，而不是按成本确定的；二是过去社会承受能力，而不是按成本确定的；二是过去40年间的护年间的护理存在巨大缺陷，让人看不到它的价值。理存在巨大缺陷，让人看不到它的价值。 现在情况不同了，全国推行的优质护理也就是人本位整现在情况不同了，全国推行的优质护理也就是人本位整体护理，其内容、效果和需求都

261、远远超出原有的病本位缺陷体护理，其内容、效果和需求都远远超出原有的病本位缺陷护理。价值高了，价格理应提高。可目前很多地区未列明优护理。价值高了，价格理应提高。可目前很多地区未列明优质护理的收费标准，过去收费过低的项目，亦未提高价格，质护理的收费标准，过去收费过低的项目，亦未提高价格，致使医院的护理收费人不敷出。相比过往的单一护理，整体致使医院的护理收费人不敷出。相比过往的单一护理，整体护理的工作量大幅增加，科室护士人数增加，人力成本相应护理的工作量大幅增加，科室护士人数增加，人力成本相应提高。因此，医院要贴钱来弥补成本。长此下去，优质护理提高。因此，医院要贴钱来弥补成本。长此下去，优质护理将难

262、以为继。将难以为继。142（六）护理价值与价格（六）护理价值与价格v提高价格提高价格 护理价格低廉终会成为制约优质护理发展的瓶颈。护理价格低廉终会成为制约优质护理发展的瓶颈。 那么人本位整体护理的价格该如何确定？应该依照市场需那么人本位整体护理的价格该如何确定？应该依照市场需求和成本来确定。目前在北京聘请一名非专业陪护，每天的求和成本来确定。目前在北京聘请一名非专业陪护，每天的报酬低则报酬低则100元，高则元，高则200元。换由专业的护士护理，其价格元。换由专业的护士护理，其价格至少不能低于普通陪护的市场价。瞬咱高出至少不能低于普通陪护的市场价。瞬咱高出1元，也体现了护元，也体现了护士与普通陪

263、护的区别。假知二者价格无异，真就意味着护士士与普通陪护的区别。假知二者价格无异，真就意味着护士之用等同于伺候患者了。之用等同于伺候患者了。 但是，如果我们的护理仍然停留在病本位缺陷护理的水平，但是，如果我们的护理仍然停留在病本位缺陷护理的水平，却要提高护理收费，则很难行得通。北京在却要提高护理收费，则很难行得通。北京在2011年曾准备实年曾准备实施护理收费，结果却被叫停，原因就是相关部门在进一步调施护理收费，结果却被叫停，原因就是相关部门在进一步调研时了解到，病人反映现在的护理和过去没什么变化，反对研时了解到，病人反映现在的护理和过去没什么变化，反对提高价格。提高价格。143（六）护理价值与价

264、格（六）护理价值与价格v提高价格提高价格 相反，实施了人本位整体护理的江苏省人民医院、济宁相反，实施了人本位整体护理的江苏省人民医院、济宁医学院附属医院、重庆巴南人民医院等几家医院或科室，在医学院附属医院、重庆巴南人民医院等几家医院或科室，在政府支持下实行了试点收费，一级护理每天政府支持下实行了试点收费，一级护理每天90元，二级护理元，二级护理每天每天60元，三级护理每天元，三级护理每天30元，而且完全是病人自己掏腰包。元，而且完全是病人自己掏腰包。当卫生行政部门和专家学者来医院调研时，一些科室的病人当卫生行政部门和专家学者来医院调研时，一些科室的病人满意度达到满意度达到100%。虽然病人也觉

265、得。虽然病人也觉得“贵贵”因为别的医院不因为别的医院不收这笔费用收这笔费用但都认为这个钱应该花而且花得很值。但都认为这个钱应该花而且花得很值。 所以要想提高护理收费，必须先把护理做到位。不能简所以要想提高护理收费，必须先把护理做到位。不能简单地抱怨政府不理解优质护理的功用。因为理解的前提是整单地抱怨政府不理解优质护理的功用。因为理解的前提是整体护理确实起到应有的作用。体护理确实起到应有的作用。比如云南省玉溪市人民医院的比如云南省玉溪市人民医院的人本位整体护理，得到病人的广泛认可，经省政府调研认证人本位整体护理，得到病人的广泛认可，经省政府调研认证后不但批准收费，而且由政府医保承担。后不但批准收

266、费，而且由政府医保承担。医院自身真正彰显医院自身真正彰显出优质护理的价值，最终定能得到政府的支持。出优质护理的价值，最终定能得到政府的支持。144第三部分 如何做好护理管理如何做好护理管理 梳理内容与流程梳理内容与流程改革护理模式改革护理模式专业分级比能力专业分级比能力走向垂直管理走向垂直管理落实同工同酬落实同工同酬创新护理排班创新护理排班护理管理窘境护理管理窘境145（一）护理管理窘境（一）护理管理窘境v目前：护理管理者的管理水平和效果普遍较目前：护理管理者的管理水平和效果普遍较差。差。 （1）缺乏适合我国现状的护理管理理论和）缺乏适合我国现状的护理管理理论和方法。方法。 （2）缺乏对护士长

267、的管理培训。）缺乏对护士长的管理培训。146（二）梳理内容与流程v标准化管理流程标准化管理流程目标目标制度制度规范规范培训培训督查督查考核考核验证验证147（三）改革护理模式v必须用责任制护理取代旧的护理模式。必须用责任制护理取代旧的护理模式。v责任制护理：责任制护理：依据护理人员的能力、经验、依据护理人员的能力、经验、技术和知识，以及患者的护理需要，将患者技术和知识，以及患者的护理需要，将患者分配给护士负责实施全面、系统和连续的整分配给护士负责实施全面、系统和连续的整体护理。体护理。148（四）创新护理排班v排班的目标排班的目标 （1）提供持续性照顾，使病人获得最佳护）提供持续性照顾，使病人

268、获得最佳护理服务。理服务。 （2）实现人力运作的最大效果。）实现人力运作的最大效果。 （3）公平的待遇。）公平的待遇。 （4）提升护理人员工作满足感，激励护士）提升护理人员工作满足感，激励护士专业技能的发挥。专业技能的发挥。 （5）维护排班的弹性和机动性。）维护排班的弹性和机动性。149（四）创新护理排班v排班的原则排班的原则 （1）病人的需要）病人的需要 （2）护理人员能级对应。）护理人员能级对应。 （3）弹性排班，掌握工作规律。）弹性排班，掌握工作规律。 （4）鼓励护理人员参与排班。）鼓励护理人员参与排班。 （5）备机动护理人员。）备机动护理人员。150（四）创新护理排班v排班的类型排班的

269、类型 （1）责任制排班（）责任制排班（分组包干、分人包干分组包干、分人包干） （2）弹性化排班（）弹性化排班（动态评估科室病人数量、病情动态评估科室病人数量、病情状态、护士的能力、身体状况及意愿等状态、护士的能力、身体状况及意愿等） （3）集权式排班）集权式排班 （4）分权式排班（）分权式排班（按照排班计划，结合护理人员按照排班计划，结合护理人员的需求及病人的需要排班的需求及病人的需要排班） （5）自我排班）自我排班151（五） 落地同工同酬v护士的数量和专业水平是实施优质护理的基护士的数量和专业水平是实施优质护理的基本保障。本保障。v“不患寡而患不均，不患贫而患不安不患寡而患不均，不患贫而患

270、不安”。v奖金的同工同酬体现的是工作本身的绩效，奖金的同工同酬体现的是工作本身的绩效，取决于一个人的工作数量和质量。取决于一个人的工作数量和质量。152（六）专业分级比能力v护理分级的意义：护理分级的意义：作用在于进行护理排班时，作用在于进行护理排班时，能迅速，有依据地安排护士的班次和分管的能迅速，有依据地安排护士的班次和分管的病人，确保病人的安全和医疗质量。病人，确保病人的安全和医疗质量。v专业分级的依据：专业分级的依据：护士的能力、经验、专业护士的能力、经验、专业知识。是卫生部目前所倡导的，也是未来发知识。是卫生部目前所倡导的，也是未来发展的趋势。展的趋势。v分级方式的采用目的：分级方式的

271、采用目的：重要的是完善评级标重要的是完善评级标准；充分利用护士的能力，承担相应的岗位准；充分利用护士的能力，承担相应的岗位责任。责任。153（七）护理走向垂直管理v垂直管理下的任免程序垂直管理下的任免程序v垂直管理下的分配奖惩垂直管理下的分配奖惩程序：程序：院领导院领导人事人事护理部护理部科主任科主任护士长护士长护士护士院领导院领导护理部护理部科主任科主任护士长护士长护士护士154特鲁多医生铭言特鲁多医生铭言“Sometimes cureSometimes cure; ; 有时是治愈；有时是治愈； Usually help;Usually help; 常常是帮助；常常是帮助； Always comfort.Always comfort.” 总是去安慰总是去安慰。 155156