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1、第第三讲三讲 异异常心电图常心电图 重庆市梁平县人民医院麻醉科重庆市梁平县人民医院麻醉科 刘春元刘春元一一 、心房与心室肥大心房与心室肥大二、二、心肌缺血和心肌梗死心肌缺血和心肌梗死的心电图改变的心电图改变P P波：波：心房心房肌除极的电位变化肌除极的电位变化PRPR间期间期：心房开始除极至心室：心房开始除极至心室 开始除极的时间开始除极的时间QRSQRS波：波：心室心室肌除极的电位变化。肌除极的电位变化。STST段段：心室缓慢复极过程：心室缓慢复极过程T T波：心室快速复极的电位变化波：心室快速复极的电位变化QT间期间期：心室除极和复极全过程：心室除极和复极全过程三个波三个波两个间期两个间期
2、一个段一个段重点再复习重点再复习1.窦性心律：P波I、II直立aVR倒置2.计算心率：300除以任一RR间期的大格数。3.等电位线（水平参考线）：两QRS波起点的连线。4.电轴：“尖对尖，向右偏；口对口，向左走。”5.PR间期：P波起点至QRS波起点。正常范围0.12-0.20s。6.P波时间0.12s，肢导联(IIIIIaVF)振幅0.25mV7.QRS波：命名时间 0.120.12 s s。 正正正正常的常的常的常的P P波可以是双歧的左右心房复极存波可以是双歧的左右心房复极存波可以是双歧的左右心房复极存波可以是双歧的左右心房复极存在轻微的不同步产生的微小的切迹。然而，在轻微的不同步产生的
3、微小的切迹。然而，在轻微的不同步产生的微小的切迹。然而，在轻微的不同步产生的微小的切迹。然而，显著的波峰之间显著的波峰之间显著的波峰之间显著的波峰之间切迹切迹切迹切迹 0.040.04 s s 提示左心房提示左心房提示左心房提示左心房扩大。扩大。扩大。扩大。引起左室肥厚的任何情况均可继发性的导引起左室肥厚的任何情况均可继发性的导引起左室肥厚的任何情况均可继发性的导引起左室肥厚的任何情况均可继发性的导致左心房扩大致左心房扩大致左心房扩大致左心房扩大。左心房扩大常见于。左心房扩大常见于。左心房扩大常见于。左心房扩大常见于高血压高血压高血压高血压、主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄、二
4、尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全以及以及以及以及肥厚肥厚肥厚肥厚性心肌病。性心肌病。性心肌病。性心肌病。右房肥大右房肥大右右房房肥肥大大P P波波改改变变机机理理正常正常正常正常P P P P波波波波高尖高尖高尖高尖P P P P波波波波右心房肥大右心房肥大 P P P P波尖锐高耸，在肢导明显，其电压肢导波尖锐高耸，在肢导明显，其电压肢导波尖锐高耸，在肢导明显，其电压肢导波尖锐高耸，在肢导明显，其电压肢导0.25mV0.25mV0.25mV0.25mV，胸导，胸导，胸导，胸导0.20mV0.20mV0.20mV0.20mV ； 常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病，常见于
5、慢性肺源性心脏病和某些先心病，常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病，常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病，称为称为称为称为“肺型肺型肺型肺型P P P P波波波波” 。右心房肥大：右心房肥大：“肺型肺型P P波波” P P波高尖波高尖：电压：电压0.25mV0.25mV，以，以、AVFAVF导联明显；导联明显；V1V1导联导联P P波直立时，波直立时，电压电压0.15mV 0.15mV V1V1导联导联P P波双向时，波双向时，电压算术和电压算术和0.20mV0.20mVP P波时间在正常范围内波时间在正常范围内临床意义：临床意义：慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病； 某些先天性心脏病某些先天性心脏
6、病右心房扩大的心电图变化常与临床和病理改变的关系右心房扩大的心电图变化常与临床和病理改变的关系右心房扩大的心电图变化常与临床和病理改变的关系右心房扩大的心电图变化常与临床和病理改变的关系不大。右心房扩大与不大。右心房扩大与不大。右心房扩大与不大。右心房扩大与慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病、肺动脉高肺动脉高肺动脉高肺动脉高压以及先天性心脏病压以及先天性心脏病压以及先天性心脏病压以及先天性心脏病（如肺动脉狭窄、（如肺动脉狭窄、（如肺动脉狭窄、（如肺动脉狭窄、FallotFallot四联征）四联征）四联征）四联征）密切相关；密切相关；密切相关；密切相关；实际
7、上大多数右心房扩大常伴有右心室肥厚，心电图实际上大多数右心房扩大常伴有右心室肥厚，心电图实际上大多数右心房扩大常伴有右心室肥厚，心电图实际上大多数右心房扩大常伴有右心室肥厚，心电图能得到较好的反映。能得到较好的反映。能得到较好的反映。能得到较好的反映。心电图有右心房扩大而无右心室肥厚可见于心电图有右心房扩大而无右心室肥厚可见于心电图有右心房扩大而无右心室肥厚可见于心电图有右心房扩大而无右心室肥厚可见于三尖瓣狭三尖瓣狭三尖瓣狭三尖瓣狭窄窄窄窄。“ “肺型肺型肺型肺型P P波波波波” ”可见于一过性的可见于一过性的可见于一过性的可见于一过性的急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞
8、的患的患的患的患者。者。者。者。右房扩大右房扩大双房肥大双房肥大: :n n兼有左心房及右心房双房肥大的特点兼有左心房及右心房双房肥大的特点兼有左心房及右心房双房肥大的特点兼有左心房及右心房双房肥大的特点 n nP P P P波波波波振幅振幅振幅振幅0.25mV0.25mV0.25mV0.25mV，增宽增宽增宽增宽0.120.120.120.12秒秒秒秒 n nV1V1V1V1导联导联导联导联P P P P波高大双相波高大双相波高大双相波高大双相 ，上下振幅均超过正常，上下振幅均超过正常，上下振幅均超过正常，上下振幅均超过正常二二 、心室肥大心室肥大 ventricular hypertrop
9、hy左心室肥大左心室肥大 left ventricular hypertrophy右心室肥大右心室肥大 right ventricular hypertrophy双心室肥大双心室肥大 biventricular ventricular hypertrophy一、左心室肥大一、左心室肥大左右心室壁厚度之比为左右心室壁厚度之比为3434：1 1心室除极综合向量，心室除极综合向量，左室占优势。左室占优势。左心室肥大诊断标准左心室肥大诊断标准（一）（一）左室左室QRSQRS波群高电压波群高电压 1.RV1.RV5 5或或RVRV6 6 2.5mV2.5mV 2. 2.RVRV5 5+SV+SV1 1
10、4.0mV 4.0mV（男），（女（男），（女 3.5mV3.5mV) ) 3. RaVL 1.2mV 3. RaVL 1.2mV或或RaVF 2.0mV RaVF 2.0mV 4. R 4. R1.5mV 1.5mV 5. R 5. R+S+S 2.5mV 2.5mV （二）（二）QRSQRS间期及间期及R R峰时间的变化峰时间的变化 QRSQRS间期间期0.100.10秒秒 ，一般不超过，一般不超过0.12s0.12s （三）电轴偏转（三）电轴偏转 常常电轴左偏电轴左偏 （四）（四） ST-TST-T改变改变-继发改变，或劳损继发改变，或劳损继发改变，或劳损继发改变，或劳损 1.V1.V1
11、.V1.V5 5 5 5、V V V V6 6 6 6、aVLaVLaVLaVL或或或或aVFaVFaVFaVF导联导联导联导联STSTSTST段下移段下移段下移段下移0.05mV 0.05mV 0.05mV 0.05mV 。 2. T2. T2. T2. T波低平、双向或倒置。波低平、双向或倒置。波低平、双向或倒置。波低平、双向或倒置。 3.TV3.TV3.TV3.TV5 5 5 5或或或或TVTVTVTV6 6 6 6低于同导联中低于同导联中低于同导联中低于同导联中R R R R波电压的波电压的波电压的波电压的1/101/101/101/10。 左室肥大（一）左室高电压的表现（一）左室高电
12、压的表现 1)V5或或V6的的R波波2.5mV RV5+SV1 4.0mV（男性）（男性）; 3.5mV（女性）。（女性）。 2)RI 1.5mV，RaVL 1.2mV 或或RI+S 2.5mV（二）（二）心电轴左偏心电轴左偏。（三）（三）并存并存ST-T改变改变。左心室肥厚左心室肥厚二、二、右心室肥大心电图诊断标准右心室肥大心电图诊断标准（一）、（一）、（一）、（一）、右室电压增高右室电压增高右室电压增高右室电压增高：n nV V V V1 1 1 1 导联导联导联导联R/S 1.0R/S 1.0R/S 1.0R/S 1.0（或（或（或（或R R R R V1 V1 V1 V11.0mv)1
13、.0mv)1.0mv)1.0mv)； R R R R V1 V1 V1 V1+ S+ S+ S+ S V5 V5 V5 V5 1.05mV 1.05mV 1.05mV 1.05mV ( ( ( (重症重症重症重症1.2mV)1.2mV)1.2mV)1.2mV)；n naVRaVRaVRaVR导联导联导联导联R/qR/qR/qR/q或或或或R/S 1R/S 1R/S 1R/S 1 （或（或（或（或R R R RaVRaVRaVRaVR0.5mV0.5mV0.5mV0.5mV）; ; ; ;（二）（二）（二）（二）电轴右偏电轴右偏电轴右偏电轴右偏 +90+90+90+900 0 0 0 ( ( (
14、 (重症重症重症重症 +110 +110 +110 +1100 0 0 0).).).).（三三三三）继继继继发发发发性性性性 ST-TST-TST-TST-T改改改改变变变变（ V V V V1-21-21-21-2明明明明显显显显），STSTSTST段段段段压压压压低低低低，T T T T波双向倒置。波双向倒置。波双向倒置。波双向倒置。右心室肥厚右心室肥厚（一）右心室肥厚的心电图诊断标准 1) V1导联的高导联的高R波（波（R/S 1）, Rv1 0.5mV。 2) Sv51.05mV（重症可1.2mV）。 3) aVR导联R/S或R/q1（或R0.5mV）。（二）心电轴右偏心电轴右偏。（
15、三） V1V4导联导联 ST段下移和段下移和T波倒置双向波倒置双向; V5、V6、I 和aVL 导联深的 S 波。右室大心电图表现右室大心电图表现左心室肥厚伴左心室肥厚伴左心室肥厚伴左心室肥厚伴劳损劳损劳损劳损（注意：高（注意：高（注意：高（注意：高R R波和复极异常）波和复极异常）波和复极异常）波和复极异常）右心室右心室右心室右心室劳损劳损劳损劳损：右心室肥厚伴胸导联广泛：右心室肥厚伴胸导联广泛：右心室肥厚伴胸导联广泛：右心室肥厚伴胸导联广泛T T波倒置波倒置波倒置波倒置什么叫心肌劳损？为什么心肌会劳损？韩国著名健身教练池妍玉韩国著名健身教练池妍玉骨骼肌骨骼肌:锻炼后肌肉发达，其滋养血管锻炼
16、后肌肉发达，其滋养血管也随之增生也随之增生心肌：长期负荷过重后肥厚，其滋养血心肌：长期负荷过重后肥厚，其滋养血管不能随之增生，引起心肌缺血、劳损管不能随之增生，引起心肌缺血、劳损 二、二、心肌缺血和心肌梗死心肌缺血和心肌梗死 的心电图改变的心电图改变 主要内容：主要内容： 缺血性心电图改变缺血性心电图改变 急性心肌梗死心电图改变急性心肌梗死心电图改变病因：病因： 心肌梗死绝大多数是由心肌梗死绝大多数是由心肌梗死绝大多数是由心肌梗死绝大多数是由冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化引引引引起的急性心肌缺血、损伤、坏死。起的急性心肌缺血、损伤、坏死。起的急性心肌缺血、损伤
17、、坏死。起的急性心肌缺血、损伤、坏死。图形变化：图形变化： 冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电图上先后出现图上先后出现图上先后出现图上先后出现缺血、损伤缺血、损伤和和坏死坏死3 3 3 3种类型的种类型的种类型的种类型的图形图形图形图形。心肌缺血心肌缺血 myocardial ischemia 当当心室肌心室肌发生缺血时，即将影响心室发生缺血时，即将影响心室复极复极的正常进行，从而产生的正常进行，从而产生ST-T心电向量心电向量的改变。的改变。 在正常情况下，心室的复极
18、过程是从在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜心外膜开始而向开始而向心内膜心内膜方向推进的。在心方向推进的。在心肌缺血时，大致可出现两种类型的心电图肌缺血时，大致可出现两种类型的心电图改变。改变。去极化去极化复极复极T波：心室复极并休息波：心室复极并休息T波波1 1、心肌缺血时、心肌缺血时-T T 波改变波改变1 1 1 1）心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血 缺血使这部分心肌的复极较正常更为缺血使这部分心肌的复极较正常更为缺血使这部分心肌的复极较正常更为缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟推迟推迟推迟，导致出现与导致出现与导致出现与导致出现与QRSQRSQRSQ
19、RS主波方向一致的主波方向一致的主波方向一致的主波方向一致的高大高大高大高大T T T T波波波波。 2 2 2 2）心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血 可引起心肌复极顺序的可引起心肌复极顺序的可引起心肌复极顺序的可引起心肌复极顺序的逆转逆转逆转逆转，即转为心内膜，即转为心内膜，即转为心内膜，即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后，于是即出现与正复极在先而心外膜复极在后，于是即出现与正复极在先而心外膜复极在后，于是即出现与正复极在先而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向常方向常方向常方向相反的相反的相反的相反的T T T T波波波波。心肌缺血类型心肌缺血类型产生与产
20、生与QRSQRS波群主波方向波群主波方向相反的相反的T T波。波。产生与产生与QRSQRS波群方向一致的波群方向一致的高大的高大的T T波波。心内膜面下心肌缺血心内膜面下心肌缺血subendomyocardial ischemia 由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十
21、分电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与突出，在面向缺血区的导联出现与突出，在面向缺血区的导联出现与突出，在面向缺血区的导联出现与QRSQRS主波一致主波一致主波一致主波一致的，高耸的的，高耸的的，高耸的的，高耸的对称性对称性T波波。缺缺血血区区透壁心肌缺血透壁心肌缺血透壁心肌缺血透壁心肌缺血transmural myocardial ischemiatransmural myocardial ischemia 由由由由于于于于心心心心肌肌肌肌复复复复极极极极顺顺顺顺序序序序的
22、的的的逆逆逆逆转转转转，心心心心肌肌肌肌复复复复极极极极由由由由心心心心内内内内膜膜膜膜开开开开始始始始而而而而后后后后向向向向心心心心外外外外膜膜膜膜方方方方向向向向推推推推进进进进，从从从从而而而而面面面面对对对对缺缺缺缺血血血血区区区区的的的的导导导导联联联联出出出出现现现现与与与与QRSQRS主主主主波波波波方方方方向向向向相相相相反反反反的的的的，对对称称性性的的T波。波。 缺缺血血区区心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血 myocardial ischemiamyocardial ischemia 心肌缺血时，除发生心肌缺血时，除发生心肌缺血时，除发生心肌缺血时，除发生T T波改变外，
23、还主要表波改变外，还主要表波改变外，还主要表波改变外，还主要表现为现为现为现为STST段的改变或段的改变或段的改变或段的改变或T T波和波和波和波和STST段的同时改变。段的同时改变。段的同时改变。段的同时改变。心电图特征心电图特征心电图特征心电图特征 STST段呈水平型段呈水平型段呈水平型段呈水平型或下垂型下移或下垂型下移或下垂型下移或下垂型下移和和和和J J点下移点下移点下移点下移，下移的，下移的，下移的，下移的STST段与段与段与段与R R波的夹角波的夹角波的夹角波的夹角9090o o J J2 2、“损伤型损伤型 ”改变改变 随着缺血时间延长，缺血程度进一步加重，就随着缺血时间延长，缺
24、血程度进一步加重，就会出现会出现“损伤型损伤型”图形改变。图形改变。 主要表现为：主要表现为：心内膜心内膜下心肌损伤时：面对损伤区导联下心肌损伤时：面对损伤区导联STST段压低段压低，心外膜心外膜下心肌损伤时：面对损伤区导联下心肌损伤时：面对损伤区导联STST段抬高段抬高。损伤型心电图损伤型心电图-ST-ST段改变段改变（机理不清楚）（机理不清楚）（机理不清楚）（机理不清楚）心内膜下心内膜下心肌损伤心肌损伤心外膜心外膜心内膜心内膜STST段压低段压低心外膜下心外膜下心肌损伤心肌损伤心内膜心内膜心外膜心外膜STST段抬高段抬高3 3、“坏死型坏死型 ” ”改变改变 n更进一步的缺血导致细胞变性、
25、坏死。更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。n“坏死型坏死型”图形改变主要表现为面向坏死区的导图形改变主要表现为面向坏死区的导联出现联出现异常异常Q Q波波（梗死直径（梗死直径 2030mm2030mm，厚度，厚度5mm5mm才出现）。才出现）。n异常异常Q Q波：波：n时间时间0.040.04秒秒，振幅，振幅1/4R1/4R 或呈或呈QSQS波波。心心肌肌梗梗塞塞的的三三种种基基本本改改变变QQ1 1/ /4 4 R RQ0.04secQ0.04sec 异常异常Q Q波波：心肌梗死时，心电图上出现的：心肌梗死时，心电图上出现的：心肌梗死时，心电图上出现的：心肌梗死时，心电图上出现的异常异常异常异
26、常Q Q Q Q波，其时间波，其时间波，其时间波，其时间 0.040.040.040.04秒，振幅秒，振幅秒，振幅秒，振幅 同导同导同导同导1/4R1/4R1/4R1/4R。1）T波改变（高尖）波改变（高尖）心肌缺血可引起多种心肌缺血可引起多种心肌缺血可引起多种心肌缺血可引起多种T T波改变：波改变：波改变：波改变：T T波高尖、平坦、波高尖、平坦、波高尖、平坦、波高尖、平坦、倒置或双向。倒置或双向。倒置或双向。倒置或双向。高尖高尖高尖高尖T T波是急性心肌梗死最早变化之一，最常见于波是急性心肌梗死最早变化之一，最常见于波是急性心肌梗死最早变化之一，最常见于波是急性心肌梗死最早变化之一，最常见
27、于胸前导联。胸前导联。胸前导联。胸前导联。V1 to V3V1 to V3导联孤立的高尖导联孤立的高尖导联孤立的高尖导联孤立的高尖T T波也可能由于左室后波也可能由于左室后波也可能由于左室后波也可能由于左室后壁心肌缺血（壁心肌缺血（壁心肌缺血（壁心肌缺血（T T波倒置的镜像改变波倒置的镜像改变波倒置的镜像改变波倒置的镜像改变）心肌缺血心肌缺血新近发生的下后壁心肌梗死患者新近发生的下后壁心肌梗死患者V2和和V3导联高的导联高的T波，提示后壁缺血。波，提示后壁缺血。心肌缺血心肌缺血Arrow head T wave inversion in patient with unstable angina
28、 Arrow head T wave inversion in patient with unstable angina 心肌缺血心肌缺血2）T波倒置波倒置T T波倒置波倒置波倒置波倒置 T T波倒置可以是正常的：可出现在波倒置可以是正常的：可出现在IIIIII、aVRaVR和和V1V1导联或导联或V2V2（仅与（仅与V1V1导联的导联的T T波倒置有关）；波倒置有关）；心肌缺血也可导致心肌缺血也可导致T T波倒置，但必须记住：波倒置，但必须记住：IIIIII、aVRaVR和和V1V1导联导联T T波倒置伴波倒置伴QRSQRS波主波向下波主波向下属于正常。属于正常。T T波倒置深、而对称强烈地
29、提示心肌缺血。波倒置深、而对称强烈地提示心肌缺血。心肌缺血心肌缺血不稳定性心绞痛表现为导致的不稳定性心绞痛表现为导致的T波波心肌缺血心肌缺血3）T波双向改变波双向改变某些非透壁性心肌缺血患者，表现为双向某些非透壁性心肌缺血患者，表现为双向T波。尤其是发生在胸前导联是急性心肌波。尤其是发生在胸前导联是急性心肌缺血的特征。缺血的特征。双向双向T波通常进展、演变成对称性的波通常进展、演变成对称性的T波。波。这些变化发生在不稳定性心绞痛、或变异这些变化发生在不稳定性心绞痛、或变异性心绞痛患者，强烈地提示心肌缺血。性心绞痛患者，强烈地提示心肌缺血。 不不稳定性或恶化性心绞痛强烈地提示心肌缺稳定性或恶化性
30、心绞痛强烈地提示心肌缺血。血。心肌缺血心肌缺血Biphasic T waves in man aged 26Biphasic T waves in man aged 26 with unstable with unstable anginaangina心肌缺血心肌缺血4）ST段下移（段下移（ST depression)典型的心肌缺血引起典型的心肌缺血引起典型的心肌缺血引起典型的心肌缺血引起STST段下移。正常段下移。正常段下移。正常段下移。正常STST段通段通段通段通常和常和常和常和T T波连接平滑，常导致决定波连接平滑，常导致决定波连接平滑，常导致决定波连接平滑，常导致决定STST段结束和段
31、结束和段结束和段结束和T T波开始很困难。波开始很困难。波开始很困难。波开始很困难。典型的心肌缺血产生典型的心肌缺血产生典型的心肌缺血产生典型的心肌缺血产生STST段下移。正常的段下移。正常的段下移。正常的段下移。正常的STST度度度度通常和通常和通常和通常和T T波平滑的连接，因此要决定哪里是波平滑的连接，因此要决定哪里是波平滑的连接，因此要决定哪里是波平滑的连接，因此要决定哪里是STST段的终末部分和段的终末部分和段的终末部分和段的终末部分和T T波开始部分是困难的。波开始部分是困难的。波开始部分是困难的。波开始部分是困难的。STST段最早、最细微的变化是段最早、最细微的变化是段最早、最细
32、微的变化是段最早、最细微的变化是STST段变平，引起段变平，引起段变平，引起段变平，引起STST段和段和段和段和T T波之间更明显的角度。波之间更明显的角度。波之间更明显的角度。波之间更明显的角度。心肌缺血心肌缺血缺血性胸痛患者细微的缺血性胸痛患者细微的缺血性胸痛患者细微的缺血性胸痛患者细微的STST段改变：段改变：段改变：段改变： 无胸无胸无胸无胸痛发作（上图）和胸痛发作时（下图）痛发作（上图）和胸痛发作时（下图）痛发作（上图）和胸痛发作时（下图）痛发作（上图）和胸痛发作时（下图）心肌缺血心肌缺血缺血性胸痛患者显著的缺血性胸痛患者显著的ST段下移段下移心肌缺血心肌缺血不稳定性心绞痛患者广泛的
33、不稳定性心绞痛患者广泛的ST段下移段下移心肌缺血心肌缺血5）ST段抬高段抬高胸痛患者伴一过性的胸痛患者伴一过性的胸痛患者伴一过性的胸痛患者伴一过性的 STST段抬高是心肌缺血的特征，段抬高是心肌缺血的特征，段抬高是心肌缺血的特征，段抬高是心肌缺血的特征，通常见于冠脉痉挛性通常见于冠脉痉挛性通常见于冠脉痉挛性通常见于冠脉痉挛性 ( (变异型或变异型或变异型或变异型或 PrinzmetalPrinzmetal s) s) 心绞痛。心绞痛。心绞痛。心绞痛。其中一部分患者将会发展为严重的近端冠脉狭窄。其中一部分患者将会发展为严重的近端冠脉狭窄。其中一部分患者将会发展为严重的近端冠脉狭窄。其中一部分患者
34、将会发展为严重的近端冠脉狭窄。当当当当 STST段发生和消退后，可能随后出现深的段发生和消退后，可能随后出现深的段发生和消退后，可能随后出现深的段发生和消退后，可能随后出现深的T T波倒波倒波倒波倒置（甚至没有心肌损伤酶学异常的证据）。置（甚至没有心肌损伤酶学异常的证据）。置（甚至没有心肌损伤酶学异常的证据）。置（甚至没有心肌损伤酶学异常的证据）。 心肌缺血心肌缺血胸痛患者可逆性的胸痛患者可逆性的胸痛患者可逆性的胸痛患者可逆性的STST段变化：段变化：段变化：段变化：STST段抬高段抬高段抬高段抬高随胸痛缓解转变为正常随胸痛缓解转变为正常随胸痛缓解转变为正常随胸痛缓解转变为正常心肌缺血心肌缺血
35、急性心肌梗死急性心肌梗死(Acute mycardial infarction AMI )心电图心电图心电图心电图是诊断是诊断是诊断是诊断AMIAMI最基本的辅助工具；最基本的辅助工具；最基本的辅助工具；最基本的辅助工具；各部位心肌接受不同的冠状动脉供血，心电图改变各部位心肌接受不同的冠状动脉供血，心电图改变各部位心肌接受不同的冠状动脉供血，心电图改变各部位心肌接受不同的冠状动脉供血，心电图改变具有明显的区域特征，心电图对具有明显的区域特征，心电图对具有明显的区域特征，心电图对具有明显的区域特征，心电图对AMIAMI还有还有还有还有定位定位定位定位意义；意义；意义；意义；急性心肌梗死快速、准确
36、的诊断至关重要急性心肌梗死快速、准确的诊断至关重要急性心肌梗死快速、准确的诊断至关重要急性心肌梗死快速、准确的诊断至关重要，因为积，因为积，因为积，因为积极的再灌注治疗能改善预后。极的再灌注治疗能改善预后。极的再灌注治疗能改善预后。极的再灌注治疗能改善预后。急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少2 2个导个导个导个导联的联的联的联的STST段抬高。心肌梗死引起的段抬高。心肌梗死引起的段抬高。心肌梗死引起的段抬高。心肌梗死引起的STST段抬高容易被认段抬高容易被认段抬高容易被
37、认段抬高容易被认识。识。识。识。 但弄清楚常见的但弄清楚常见的但弄清楚常见的但弄清楚常见的“ “假假假假” ”梗死心电图、避免不必要梗死心电图、避免不必要梗死心电图、避免不必要梗死心电图、避免不必要的溶栓治疗是最基本的。的溶栓治疗是最基本的。的溶栓治疗是最基本的。的溶栓治疗是最基本的。急性心肌梗死急性心肌梗死(Acute mycardial infarction AMI )1.1.心肌缺血心肌缺血(myocardial ischemia)(myocardial ischemia)；2.2.心肌损伤心肌损伤(myocardial damage)(myocardial damage)；3.3.心肌
38、坏死心肌坏死(myocardial necrosis)(myocardial necrosis)。位于梗死区的导联可以同时记录到心肌位于梗死区的导联可以同时记录到心肌缺血、损伤和坏死的心电图波形改变：缺血、损伤和坏死的心电图波形改变：缺血型缺血型缺血型缺血型T T波波波波最多见，但诊断最多见，但诊断最多见，但诊断最多见，但诊断AMIAMI特异性差；特异性差；特异性差；特异性差；损伤型损伤型损伤型损伤型STST改变改变改变改变对对对对AMIAMI特异性较强，但变异特异性较强，但变异特异性较强，但变异特异性较强，但变异型心绞痛也可出现；型心绞痛也可出现；型心绞痛也可出现；型心绞痛也可出现；典型的典
39、型的典型的典型的坏死波坏死波被认为是心肌梗死被认为是心肌梗死被认为是心肌梗死被认为是心肌梗死可靠可靠可靠可靠的诊的诊的诊的诊断依据；断依据；断依据；断依据；若三者同时存在，则若三者同时存在，则AMI诊断基本成立。诊断基本成立。心肌梗死心肌梗死（二）心肌梗死的图形演变及分期（二）心肌梗死的图形演变及分期 急性心肌梗死发生后，根据心电图图形急性心肌梗死发生后，根据心电图图形的演变过程和演变时间可分为的演变过程和演变时间可分为 超急性期、超急性期、 急性期、急性期、 近期近期( (亚急性期亚急性期) ) 陈旧期。陈旧期。 1 1、超急性期、超急性期 心电图上产生高大的心电图上产生高大的T T波，以后
40、迅速出现波，以后迅速出现STST段呈斜型抬高，与段呈斜型抬高，与高耸直立高耸直立T T波波相连相连 。数分钟后数分钟后 数小时数小时, ,时间短，不易记录到时间短，不易记录到. . 此期电生理不稳定此期电生理不稳定- - 易发生室颤易发生室颤。 - -是溶栓的最佳时期是溶栓的最佳时期。2 2、急性期急性期 n梗死后数小时或数日，可持续到数周，梗死后数小时或数日，可持续到数周，S-TS-T段呈弓背向上抬高段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成，抬高显著者可形成单单向曲线向曲线，继而逐渐下降；出现，继而逐渐下降；出现异常异常Q Q波波或或QSQS波；波；T T波由直立开始倒置波由直立开始倒置，并，并逐
41、渐加深逐渐加深。n三种基本图形在此期内可同时并存。三种基本图形在此期内可同时并存。3 3、亚急性期、亚急性期n 出现于梗死后数周至数月，此期出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。以坏死及缺血图形为主要特征。n抬高的抬高的S-TS-T段恢复至基线，缺血型段恢复至基线，缺血型T T波由倒置较深逐渐变浅波由倒置较深逐渐变浅n坏死型坏死型Q Q波波持续存在。持续存在。4 4、陈旧期陈旧期 常出现在急性心肌梗死常出现在急性心肌梗死3 36 6个月之后或更久个月之后或更久 STST段和段和T T波恢复正常或波恢复正常或T T波持续倒置、低平，趋于恒波持续倒置、低平，趋于恒定不变。定不变。
42、病理性病理性病理性病理性Q Q Q Q波波波波可长期存在可长期存在可长期存在可长期存在心肌梗死的图形演变过程心肌梗死的图形演变过程超急性期超急性期急性期急性期急性期急性期亚急性期亚急性期陈旧期陈旧期超急性期超急性期1）超急期变化）超急期变化AMIAMI数分钟后首先出现心内膜心肌缺血数分钟后首先出现心内膜心肌缺血数分钟后首先出现心内膜心肌缺血数分钟后首先出现心内膜心肌缺血产生产生产生产生高大的高大的高大的高大的T T波波波波，以后迅速出现，以后迅速出现，以后迅速出现，以后迅速出现STST段斜段斜段斜段斜型抬高型抬高型抬高型抬高、并与高耸并与高耸并与高耸并与高耸T T波连接波连接波连接波连接，这些
43、表现持续，这些表现持续，这些表现持续，这些表现持续仅仅仅仅几个小时几个小时几个小时几个小时。超急期的超急期的超急期的超急期的T T波改变在前胸壁导联最明显，与波改变在前胸壁导联最明显，与波改变在前胸壁导联最明显，与波改变在前胸壁导联最明显，与以前的心电图比较容易被发现。这种以前的心电图比较容易被发现。这种以前的心电图比较容易被发现。这种以前的心电图比较容易被发现。这种T T波改波改波改波改变通常在心肌梗死发作后持续变通常在心肌梗死发作后持续变通常在心肌梗死发作后持续变通常在心肌梗死发作后持续5 5到到到到3030分钟分钟分钟分钟，随后随后随后随后STST段发生改变段发生改变段发生改变段发生改变
44、。心肌梗死心肌梗死超急期的超急期的超急期的超急期的T T波波波波 心肌梗死心肌梗死2）急性期变化（1）STST段改变：段改变：段改变：段改变： 在实际工作中，在实际工作中，在实际工作中，在实际工作中，STST段抬高时常为最早被认识到的心电图改变，段抬高时常为最早被认识到的心电图改变，段抬高时常为最早被认识到的心电图改变，段抬高时常为最早被认识到的心电图改变，常在症状发作几小时内常在症状发作几小时内常在症状发作几小时内常在症状发作几小时内 出现。出现。出现。出现。 起初起初起初起初STST段可能变直伴段可能变直伴段可能变直伴段可能变直伴ST-TST-T波之间的连接点消失。然后波之间的连接点消失。
45、然后波之间的连接点消失。然后波之间的连接点消失。然后T T波变波变波变波变宽、宽、宽、宽、STST段抬高，失去正常的凹面。进一步抬高，段抬高，失去正常的凹面。进一步抬高，段抬高，失去正常的凹面。进一步抬高，段抬高，失去正常的凹面。进一步抬高，STST段演变为段演变为段演变为段演变为弓背向上的抬高。弓背向上的抬高。弓背向上的抬高。弓背向上的抬高。STST段抬高的程度差异很大，可以从段抬高的程度差异很大，可以从段抬高的程度差异很大，可以从段抬高的程度差异很大，可以从110 mm10 mm（显著抬高）（显著抬高）（显著抬高）（显著抬高） 。有时有时有时有时QRSQRS波、波、波、波、STST段和段和
46、段和段和T T波融合形成波融合形成波融合形成波融合形成单向曲线单向曲线单向曲线单向曲线，所谓的，所谓的，所谓的，所谓的“ “巨大的巨大的巨大的巨大的R R波波波波” ”或或或或“ “墓碑墓碑墓碑墓碑” ”样改变。样改变。样改变。样改变。 下壁心肌梗死的下壁心肌梗死的下壁心肌梗死的下壁心肌梗死的STST段抬高可能持续段抬高可能持续段抬高可能持续段抬高可能持续2 2周左右消失。前壁心肌周左右消失。前壁心肌周左右消失。前壁心肌周左右消失。前壁心肌梗死的梗死的梗死的梗死的STST段抬高可能持续更长时间。如果形成左心室室壁瘤，段抬高可能持续更长时间。如果形成左心室室壁瘤，段抬高可能持续更长时间。如果形成
47、左心室室壁瘤，段抬高可能持续更长时间。如果形成左心室室壁瘤，可能持续性的可能持续性的可能持续性的可能持续性的T T波倒置可以几个月，偶尔可永久性的存在。波倒置可以几个月，偶尔可永久性的存在。波倒置可以几个月，偶尔可永久性的存在。波倒置可以几个月，偶尔可永久性的存在。心肌梗死心肌梗死急性期急性期ST段损伤图形段损伤图形心肌梗死心肌梗死前壁心肌梗死存在显著前壁心肌梗死存在显著ST段抬高段抬高 （表（表现为现为 “墓碑墓碑”样样 R波）波）心肌梗死心肌梗死病理性病理性病理性病理性QQ波：波：波：波： 随着随着随着随着AMIAMI进展，进展，进展，进展，R R波振幅降低和病理性，波振幅降低和病理性，波
48、振幅降低和病理性，波振幅降低和病理性，QQ波的形波的形波的形波的形成，成，成，成，QQ波是唯一肯定的心肌坏死证据波是唯一肯定的心肌坏死证据波是唯一肯定的心肌坏死证据波是唯一肯定的心肌坏死证据。 QQ波可在急性心肌梗死症状发作波可在急性心肌梗死症状发作波可在急性心肌梗死症状发作波可在急性心肌梗死症状发作1 12 2小时内出现小时内出现小时内出现小时内出现，但时常发生在但时常发生在但时常发生在但时常发生在1212小时左右，偶尔小时左右，偶尔小时左右，偶尔小时左右，偶尔2424小时后才出现。小时后才出现。小时后才出现。小时后才出现。 大面积的心肌梗死，大面积的心肌梗死，大面积的心肌梗死，大面积的心肌
49、梗死，QQ波可作为永久性心肌坏死波可作为永久性心肌坏死波可作为永久性心肌坏死波可作为永久性心肌坏死的标志的标志的标志的标志。较局限的心肌梗死，在愈合过程中焦痂。较局限的心肌梗死，在愈合过程中焦痂。较局限的心肌梗死，在愈合过程中焦痂。较局限的心肌梗死，在愈合过程中焦痂可以收缩，减少了无电活动的面积，导致可以收缩，减少了无电活动的面积，导致可以收缩，减少了无电活动的面积，导致可以收缩，减少了无电活动的面积，导致QQ波消波消波消波消失。失。失。失。心肌梗死心肌梗死2）急性期变化（2）下壁和前壁导联的病理性下壁和前壁导联的病理性Q波波T波改变：急性期直立的波改变：急性期直立的T波开始倒置波开始倒置，并
50、逐渐加深并逐渐加深；坏死型坏死型Q波、损伤型波、损伤型ST段抬高和缺血型段抬高和缺血型T波倒置波倒置可在急性期同时存在；可在急性期同时存在；开始于梗死后数小时或数日开始于梗死后数小时或数日，可持续数，可持续数周，属于心肌梗死演变过程。周，属于心肌梗死演变过程。 心肌梗死心肌梗死2）急性期变化（3）陈旧性心肌梗死出现长期持续性陈旧性心肌梗死出现长期持续性陈旧性心肌梗死出现长期持续性陈旧性心肌梗死出现长期持续性STST段抬高和段抬高和段抬高和段抬高和T T波倒置（超波倒置（超波倒置（超波倒置（超声心动图显示左心室壁瘤）声心动图显示左心室壁瘤）声心动图显示左心室壁瘤）声心动图显示左心室壁瘤）心肌梗死
51、心肌梗死梗死部位的定位梗死部位的定位急性心肌梗死心电图变化可进行梗死部位的急性心肌梗死心电图变化可进行梗死部位的急性心肌梗死心电图变化可进行梗死部位的急性心肌梗死心电图变化可进行梗死部位的定位，提示血管病变的部位定位，提示血管病变的部位定位，提示血管病变的部位定位，提示血管病变的部位。近端的动脉阻。近端的动脉阻。近端的动脉阻。近端的动脉阻塞倾向于产生最广泛的心电图异常。塞倾向于产生最广泛的心电图异常。塞倾向于产生最广泛的心电图异常。塞倾向于产生最广泛的心电图异常。前壁和下壁是最常见的梗死部位前壁和下壁是最常见的梗死部位前壁和下壁是最常见的梗死部位前壁和下壁是最常见的梗死部位。前间隔梗。前间隔梗
52、。前间隔梗。前间隔梗死是左前降支动脉病变高度特异性的标志。死是左前降支动脉病变高度特异性的标志。死是左前降支动脉病变高度特异性的标志。死是左前降支动脉病变高度特异性的标志。IIII、IIIIII和和和和aVFaVF导联孤立的下壁梗死通常提示导联孤立的下壁梗死通常提示导联孤立的下壁梗死通常提示导联孤立的下壁梗死通常提示右冠状动脉或回旋支远端病变右冠状动脉或回旋支远端病变右冠状动脉或回旋支远端病变右冠状动脉或回旋支远端病变。近端回旋支。近端回旋支。近端回旋支。近端回旋支病变常引起侧壁（病变常引起侧壁（病变常引起侧壁（病变常引起侧壁（I I、 aVLaVL、 V5 V5 和和和和 V6V6导联）导联
53、）导联）导联）梗死改变。梗死改变。梗死改变。梗死改变。 心肌梗死心肌梗死V1-V3出现梗塞图形-前间壁心梗V3-V5出现梗塞图形-前壁心梗V1-V5出现梗塞图形-广泛前壁心梗、aVF-下壁心梗、aVL-高侧壁心梗非Q波性心梗（心内膜下心肌梗塞）-各导联均无Q波，胸前导联呈现ST段下移，T波倒置V1V2V3V4V5avRavLavF心肌梗塞的定位诊断心肌梗塞的定位诊断右心室梗死右心室梗死右心室梗死常被忽视，标准的右心室梗死常被忽视，标准的右心室梗死常被忽视，标准的右心室梗死常被忽视，标准的1212导联心电图对右心室导联心电图对右心室导联心电图对右心室导联心电图对右心室损伤不是特别敏感的指标。损伤
54、不是特别敏感的指标。损伤不是特别敏感的指标。损伤不是特别敏感的指标。 4040的右心室梗死与下壁梗死有关，也可并发于前壁的右心室梗死与下壁梗死有关，也可并发于前壁的右心室梗死与下壁梗死有关，也可并发于前壁的右心室梗死与下壁梗死有关，也可并发于前壁梗死，很少为孤立性梗死。梗死，很少为孤立性梗死。梗死，很少为孤立性梗死。梗死，很少为孤立性梗死。1212导联的心电图中，下壁梗死伴导联的心电图中，下壁梗死伴导联的心电图中，下壁梗死伴导联的心电图中，下壁梗死伴V1V1导联导联导联导联STST段抬高提段抬高提段抬高提段抬高提示右心室梗死，发生孤立的示右心室梗死，发生孤立的示右心室梗死，发生孤立的示右心室梗
55、死，发生孤立的V1V1导联导联导联导联STST抬高是很少见抬高是很少见抬高是很少见抬高是很少见的。的。的。的。右胸导联诊断右心室梗死更为敏感右胸导联诊断右心室梗死更为敏感右胸导联诊断右心室梗死更为敏感右胸导联诊断右心室梗死更为敏感。最常应有的导联。最常应有的导联。最常应有的导联。最常应有的导联为为为为V4RV4R（电极被放置在锁骨中线第（电极被放置在锁骨中线第（电极被放置在锁骨中线第（电极被放置在锁骨中线第5 5肋间）。下壁梗肋间）。下壁梗肋间）。下壁梗肋间）。下壁梗死患者应尽早的记录右胸导联，因为右心室梗死的死患者应尽早的记录右胸导联，因为右心室梗死的死患者应尽早的记录右胸导联，因为右心室梗
56、死的死患者应尽早的记录右胸导联，因为右心室梗死的STST段抬高时间短。段抬高时间短。段抬高时间短。段抬高时间短。心肌梗死心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionacute anterior wall infarctionV V1 1 V V2 2V V4 4 V V6 6VV1 1V V6 6均可见病理性均可见病理性QQ波，以及波，以及STST段和段和T T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死急性后下壁
57、心肌梗死acute post-inferior wall infarctionacute post-inferior wall infarctionA. A. 急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h1h aVFaVFV V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionacute post-inferior wall infarctionB. B. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后24h24h a
58、VFaVFV V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionacute post-inferior wall infarctionC. C. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后3w3w aVFaVFV V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionacute inferior wall infarctionA.
59、 A. 急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h1h aVFaVFV V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionacute inferior wall infarctionB. B. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后24h24h aVFaVFV V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarcti
60、onacute inferior wall infarctionC. C. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后3w3w aVFaVFV V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionacute anterior wall infarctionA. A. 急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h1h V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死ac
61、ute anterior wall infarctionacute anterior wall infarctionB. B. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后24h24hV V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionacute anterior wall infarctionC. C. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后10d10dV V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5 前间壁心肌梗塞急性下壁心肌梗塞急性广
62、泛前壁心肌梗塞正常超急性期急性期亚急性期陈旧期心肌梗塞图形演变及分期心肌梗塞图形演变及分期总结多种原因均可引起心电图多种原因均可引起心电图ST段抬高、异常段抬高、异常Q波和波和T波改变等心电图改变；波改变等心电图改变；仅当仅当异常异常Q波、抬高的波、抬高的ST段和倒置段和倒置T波波同时同时出现，并有一定的演变规律才是急性心肌出现，并有一定的演变规律才是急性心肌梗死的特征性心电图改变！梗死的特征性心电图改变！心肌梗死的定位心肌梗死的定位心肌梗死的定位心肌梗死的定位IIIIIIaVRaVLaVFV1 1 V2 2V3 3 V4 4V5 5 V6 6下壁下壁侧壁侧壁前间壁前间壁前壁前壁广泛前壁广泛前壁（膈面）（膈面）V1-V3出现梗塞图形-前间壁心梗V3-V5出现梗塞图形-前壁心梗V1-V5出现梗塞图形-广泛前壁心梗、aVF-下壁心梗、aVL-高侧壁心梗非Q波性心梗（心内膜下心肌梗塞）-各导联均无Q波，胸前导联呈现ST段下移，T波倒置V1V2V3V4V5avRavLavF心肌梗塞的定位诊断心肌梗塞的定位诊断 心房肥大心房肥大 阅图重点阅图重点: : 看看P P波波的时间与电压的时间与电压（左房大看（左房大看时间时间，右房大看，右房大看电压电压）心室肥大心室肥大看看QRS波波主要看主要看V1、V5电压电压下一讲：心律失常下一讲：心律失常
