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1、1脊柱与四肢检查脊柱与四肢检查2要求要求1、熟悉脊柱、四肢的检查方法、熟悉脊柱、四肢的检查方法.2、熟悉病理改变的临床意义、熟悉病理改变的临床意义.3脊柱脊柱(Spine) 脊柱是支持体重，保持正常的立位及坐位脊柱是支持体重，保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱。脊柱的椎管可容纳并保护脊姿势的重要支柱。脊柱的椎管可容纳并保护脊髓。脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或形态髓。脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等，检查时应注意其弯曲异常以及活动度受限等，检查时应注意其弯曲度、有无畸形、活动度是否受限、有无压痛及度、有无畸形、活动度是否受限、有无压痛及叩击痛。叩击痛。4脊脊 柱柱 解解
2、 剖剖 学学(Anatomy of spine)(Anatomy of spine)构成构成: :椎体椎体 C：7 T：12 L:5 S:5 Co4 椎间盘椎间盘 附件附件 脊髓脊髓功能功能: : 传递重力传递重力 保护内脏保护内脏5脊柱的解剖结构脊柱的解剖结构(Anatomy of spine)(Anatomy of spine)6脊柱的体表标志脊柱的体表标志(Surface mark of spine)(Surface mark of spine) C C2 2：第一个棘突第一个棘突 C C7 7：隆突隆突 T T3 3：肩胛冈内侧连线肩胛冈内侧连线 T T7 7：肩胛下角连线肩胛下角连线
3、 L L3 3：最长横突最长横突 L L4 4：双侧髂嵴最高点连线双侧髂嵴最高点连线7脊柱弯曲度脊柱弯曲度 (一一) 生理弯曲度生理弯曲度 立位：立位：侧面观察四个弯曲，似侧面观察四个弯曲，似“S” 生理曲。生理曲。 背后观察：背后观察：无侧弯无侧弯 方法：方法：患者立位或坐位，检查者用手指沿脊椎患者立位或坐位，检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人无侧弯察脊柱有无侧弯。正常人无侧弯 8脊柱弯曲度脊柱弯曲度(二) 病理性变形： 1.
4、脊柱后凸：脊柱过度后弯称为脊柱后凸(kyphosis)，也称为驼背(gibbus ) 脊柱后凸多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。9脊柱弯曲度脊柱弯曲度 脊柱后凸常见原因脊柱后凸常见原因佝偻病：佝偻病： 多在小儿或儿童期发病，坐位时胸多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。曲可消失。10脊柱后凸常见原因脊柱后凸常见原因 结核病：结核病：青少年发病多，常见部位为胸青少年发病多，常见部位为胸椎下段椎下段, ,由于椎体被破坏、压缩，棘突明由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。显向后突出，形成特征
5、性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结核病变如肺结常伴有全身其它脏器的结核病变如肺结核、肠结核、淋巴结核。核、肠结核、淋巴结核。11脊柱后凸常见原因脊柱后凸常见原因 强直性脊柱炎强直性脊柱炎(ankylo singspondylitis,AS)(ankylo singspondylitis,AS)： 多见于青壮年男性，常发生在胸段上半部，多见于青壮年男性，常发生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形脊柱胸段成弧形( (或弓形或弓形) )后凸，常有脊柱强直性后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。固定，仰卧位时亦不能伸直。100%100%伴有骶髂关节伴有骶髂关节炎。炎。12强直性脊柱炎强直性脊柱炎13
6、脊柱后凸常见原因脊柱后凸常见原因脊柱退行性变或骨质疏松脊柱退行性变或骨质疏松: : 多见于老年人多见于老年人, , 累及颈椎、胸椎及腰椎。累及颈椎、胸椎及腰椎。 颈椎：颈椎：X X线有骨剌形成，可有颈椎病的表现线有骨剌形成，可有颈椎病的表现; ; 胸椎：胸椎：椎体被压缩造成胸椎明显后凸椎体被压缩造成胸椎明显后凸; ; 腰椎：腰椎：椎间盘性，以至髓性、椎体性疼痛椎间盘性，以至髓性、椎体性疼痛或神经根压迫症状。或神经根压迫症状。 14脊柱后凸常见原因脊柱后凸常见原因其他： 如外伤致脊椎骨折后造成脊柱后凸，可发生于任何年龄组. 青少年胸段下部及腰椎呈均匀性后凸，见于发育期姿势不良或脊椎骨软骨炎。15
7、脊柱弯曲度脊柱弯曲度2. 脊柱前凸：脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸(Lordosis)。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臀部明显向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，髋关节结核及先天性髋关节后脱位 16脊柱弯曲度脊柱弯曲度3. 3. 脊柱侧凸：脊柱侧凸：(Scoliosis )(Scoliosis ) 脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。按部位分：按部位分：胸段侧凸胸段侧凸 腰段侧凸腰段侧凸 胸、腰段联合侧凸胸、腰段联合侧凸按性质分：按性质分：姿势性侧凸：姿势性侧凸：Posture scoliosisPosture sc
8、oliosis 器质性侧凸：器质性侧凸：organic scdiosisorganic scdiosis17脊柱侧凸脊柱侧凸1.1.姿势性侧凸：姿势性侧凸：姿势性侧凸姿势性侧凸(Posture scoliosis)(Posture scoliosis)时脊时脊柱的弯曲度多不固定柱的弯曲度多不固定 ，改变体位可使侧凸得以纠正。，改变体位可使侧凸得以纠正。平卧向前弯腰时脊柱侧凸可消失。平卧向前弯腰时脊柱侧凸可消失。姿势性侧凸的原因：姿势性侧凸的原因：A. A. 儿童发育期坐立姿势不端正。儿童发育期坐立姿势不端正。 B. B. 侧下肢短于另一侧。侧下肢短于另一侧。 C. C. 椎间盘突出症。椎间盘突
9、出症。 D. D. 脊髓灰质炎后遗症。脊髓灰质炎后遗症。18脊柱侧凸脊柱侧凸2. 2. 器质性侧凸：器质性侧凸：脊柱器质性侧凸脊柱器质性侧凸(organic (organic scoliosis)scoliosis)。 特点：特点：改变体位不能使侧弯得到纠正。改变体位不能使侧弯得到纠正。 病因：病因：佝偻病、慢性胸膜增厚，胸膜粘佝偻病、慢性胸膜增厚，胸膜粘连，肩部或胸廓的畸形。连，肩部或胸廓的畸形。19脊柱活动度脊柱活动度 ( (一一) ) 正常活动度：正常活动度：正常人脊柱有一定活动度，正常人脊柱有一定活动度，但各部位的活动范围明显不同，颈、腰椎活动范但各部位的活动范围明显不同，颈、腰椎活动
10、范围最大，胸椎段活动范围较小。围最大，胸椎段活动范围较小。 前屈前屈 后伸后伸 左右侧弯左右侧弯 旋转旋转 颈椎颈椎 4545 75 75 各各3535 70 70 胸椎胸椎 3030 20 20 各各2020 30 30 腰椎腰椎 5050 35 35 各各3030 10 10 全脊柱全脊柱 128128 125 125 各各73.573.5 115 11520脊柱活动度脊柱活动度检查方法检查方法: : 让病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等让病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作动作, ,观察脊柱的活动情况及有无变形。观察脊柱的活动情况及有无变形。如有外伤骨折或关节脱位时应避免脊柱如有外伤骨折或关节
11、脱位时应避免脊柱活动，以免损伤脊髓活动，以免损伤脊髓。21脊柱活动度脊柱活动度（二）活动受限（二）活动受限 脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于：脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于：1.1.颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损。颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损。2.2.颈椎、腰椎骨质增生。颈椎、腰椎骨质增生。3.3.颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润）。颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润）。4.4.颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。5.5.腰椎间盘突出。腰椎间盘突出。22脊柱压痛与叩击痛脊柱压痛与叩击痛 （一）压痛（一）压痛（tendernesstenderness
12、）方法：方法：患者端坐位，身体稍向前倾，检查者以患者端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁右手拇指从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。肌肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。骨性标志：骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志。第七颈椎棘突为骨性标志。脊柱压痛脊柱压痛(+):(+): 提示脊椎结核、椎间盘、脊椎提示脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨折。外伤或骨折。椎旁肌肉压痛椎旁肌肉压痛(+):(+): 腰肌纤维组织炎、腰肌劳损。腰肌纤维组织炎、腰肌劳损。 23脊柱压痛与叩击痛脊柱压痛与叩击痛( (二二) ) 叩击痛：叩击痛：方法：方法：1). 1
13、). 直接叩击法：用手指或叩诊锤直接叩直接叩击法：用手指或叩诊锤直接叩击各椎体的棘突击各椎体的棘突( (多用于胸、腰椎多用于胸、腰椎) )； 2). 2). 间接叩击法：患者坐位，医师将左手间接叩击法：患者坐位，医师将左手掌面置于病人头顶部，右手半握拳以小鱼际肌掌面置于病人头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，观察病人有无疼痛。部位叩击左手背，观察病人有无疼痛。叩击痛叩击痛(+):(+):见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘突见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘突出。叩击痛的部位多示病变所在。出。叩击痛的部位多示病变所在。2425四肢与关节四肢与关节u四肢四肢(four Limbs )(four L
14、imbs )及关节及关节(articulus)(articulus)的检查常运用视诊的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合，观察四与触诊，两者相互配合，观察四肢及其关节的肢及其关节的形态形态，肢体位置肢体位置、活动度或运动活动度或运动情况等。情况等。26四肢四肢( (一一) ) 形态异常形态异常 1. 1. 匙状甲匙状甲 (koilongchia)(koilongchia)又称反甲，特点为指甲中央凹陷，边缘翘又称反甲，特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。常为组织缺铁或某些氨基酸紊乱所致的营常为组织缺铁或某些氨基酸紊乱所致的营养障碍。养
15、障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于甲多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于甲癣及风湿热。癣及风湿热。27匙状甲匙状甲28四肢形态异常四肢形态异常2. 2. 杵状指杵状指( (趾趾):):手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大称为手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大称为杵状指。杵状指。其特点为末端指其特点为末端指( (趾趾) )节明显增宽增厚，指节明显增宽增厚，指( (趾趾) )甲从根部到末端呈拱形隆起。甲从根部到末端呈拱形隆起。机理：肢体末端慢性缺氧，代谢障碍，中毒性机理：肢体末端慢性缺氧，代谢障碍，中毒性损伤。损伤。29杵状指30四肢形态异常四肢形态异常|与杵状指相关的疾病1.1.呼吸系统呼
16、吸系统：支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸。脓胸。2.2.心血管系统心血管系统：发绀性先天性心脏病、感染性心发绀性先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎。肌炎、亚急性感染性心内膜炎。3.3.消化系统消化系统：吸收不良综合症，吸收不良综合症，CrohnCrohn病，溃疡病，溃疡性结肠炎、肝硬化。性结肠炎、肝硬化。4.4.锁骨下动脉瘤锁骨下动脉瘤 可引起同侧的单侧杵状指可引起同侧的单侧杵状指。 31四肢形态异常四肢形态异常3. 3. 肢端肥大症：肢端肥大症： 青春发育成熟之后青春发育成熟之后( (骨髓端已愈合骨髓端已愈合) )发生垂发生垂体前叶功能亢进，
17、如体前叶功能亢进，如垂体前叶嗜酸细胞瘤垂体前叶嗜酸细胞瘤或或垂垂体前叶细胞增生体前叶细胞增生等使生长激素分泌增多，因骨等使生长激素分泌增多，因骨骺已愈合、躯体不能变得异常高大，而造成骨骺已愈合、躯体不能变得异常高大，而造成骨末端及其韧带等软组织增生，肥大，使肢体末末端及其韧带等软组织增生，肥大，使肢体末端异常粗大，称为肢端肥大症。端异常粗大，称为肢端肥大症。32四肢形态异常四肢形态异常4.4.膝内、外翻：膝内、外翻：正常人双脚并拢直立时，双膝及双内踝均能靠拢。若若双内踝靠拢靠拢，因双侧胫骨向外弯曲而，因双侧胫骨向外弯曲而双膝不能靠拢，呈，呈O形称形称膝内翻若若双膝靠近时，两小腿斜向外方呈，两小
18、腿斜向外方呈X形弯形弯曲称曲称膝外翻见于佝偻病及大骨节病33膝内翻膝内翻34膝外翻膝外翻35四肢形态异常四肢形态异常5. 足内、外翻：正常人当膝关节固定时，足掌可内外翻达35。若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻。足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻。多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。36四肢形态异常四肢形态异常5. 5. 骨折与关节脱位：骨折与关节脱位：骨折可使肢体缩短或变形，局部可有红肿、压骨折可使肢体缩短或变形，局部可有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。关节脱位后可有肢体位置改变、关节活动受限，关节脱位后可有肢体位置改变、关节活动
19、受限，如伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。如伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。37四肢形态异常四肢形态异常6. 肌肉萎缩：肌肉萎缩：某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小，松驰某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小，松驰无力，为肌肉萎缩无力，为肌肉萎缩(muscle atrophy)(muscle atrophy)现象。现象。常见于脊髓灰质炎后遗症，偏瘫，周围神经损常见于脊髓灰质炎后遗症，偏瘫，周围神经损伤伤. .双下肢部分或全部肌肉萎缩多为多发生神双下肢部分或全部肌肉萎缩多为多发生神经炎、多肌炎、横贯性脊髓炎、外伤性截瘫、经炎、多肌炎、横贯性脊髓炎、外伤性截瘫、进行性肌萎缩。进行性肌萎缩。38肌
20、肉萎缩肌肉萎缩39四肢形态异常四肢形态异常7. 7. 下肢静脉曲张：下肢静脉曲张：l多见于小腿，主要是下肢的浅静脉多见于小腿，主要是下肢的浅静脉( (大、小大、小隐静脉隐静脉) )血液回流受阻。血液回流受阻。l特点：静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者特点：静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更明显。严重者有小腿肿胀感，局部皮肤更明显。严重者有小腿肿胀感，局部皮肤暗紫、色素沉着，甚者溃疡经久不愈。暗紫、色素沉着，甚者溃疡经久不愈。l常见：从事站立性工作或栓塞性静脉炎。常见：从事站立性工作或栓塞性静脉炎。40静脉曲张静脉曲张41四肢形态异常四肢形态异常 8. 水肿：全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢明显，常为压
21、陷性水肿。双下肢非压陷水肿：甲低。单侧肢体水肿多由于静脉回流受阻：血栓性静脉炎或淋巴液回流受阻：丝虫病(非凹陷性水肿)或者象皮肿 42双下肢凹陷性水肿双下肢凹陷性水肿43单侧肢体水肿单侧肢体水肿44关节关节F关节(articulation)是骨骼的间接连接。F关节的组成 关节面 关节软骨 关节囊 关节腔少量滑液，利于两骨骼间的活动及各种不同范围的运动功能。 45关节关节关节有病变时：关节红、肿、热、痛，明显肿大变形、功能障碍，触之有波动感，提示关节腔积液。膝关节腔积液时浮髌试验阳性。46( (一一) ) 关节形态异常关节形态异常腕关节形态异常腕关节形态异常 腱鞘滑膜炎：腱鞘滑膜炎：腕关节背面和
22、掌面呈结节状隆起、压腕关节背面和掌面呈结节状隆起、压痛、见于类风湿关节炎（痛、见于类风湿关节炎（rheumatoid arthritis rheumatoid arthritis ,RA,RA）、关节结核。）、关节结核。 腱鞘囊肿：腱鞘囊肿：腕关节背面或橈侧，为圆形无痛性隆起，腕关节背面或橈侧，为圆形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。腱鞘纤维脂肪瘤：腱鞘纤维脂肪瘤：腕关节背面，为圆形无痛性包块，腕关节背面，为圆形无痛性包块，触之柔软或柔韧，推动肌腱时可随之移动。触之柔软或柔韧，推动肌腱时可随之移动。47类风湿关节炎类风湿关节炎48(
23、 (一一) )关节形态异常关节形态异常2. 2. 指关节指关节梭形关节：梭形关节：见于见于RARA，关节内有积液，膨胀而肿，关节内有积液，膨胀而肿痛，活动受限，常多关节对称性受累。痛，活动受限，常多关节对称性受累。爪形手：爪形手：手指关节呈鸟爪样变形，见于尺神经手指关节呈鸟爪样变形，见于尺神经损伤，进行性肌萎缩。损伤，进行性肌萎缩。其他：其他：老年性骨关节炎多发生在远端指间关节老年性骨关节炎多发生在远端指间关节，常有坚硬的结节，使患指屈向一侧。，常有坚硬的结节，使患指屈向一侧。4950( (一一) )关节关节 形态异常形态异常3. 膝关节：红、肿、热、痛、功能障碍、积液征，见于RA 、OA、外伤和结核。膝关节腔积液时浮髌试验阳性。4. 拇趾、跖趾关节：红、肿、痛及痛风石，见于痛风性关节炎（Gout），中年男性多见。51膝关节检查浮髌试验膝关节检查浮髌试验52双膝关节肿胀双膝关节肿胀53左足痛风性关节炎左足痛风性关节炎54双手痛风石双手痛风石55
