如何学习二级甲等ppt参考课件

《如何学习二级甲等ppt参考课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《如何学习二级甲等ppt参考课件（63页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、如何学习二级甲等综合医院评审标准细则12020/3/15如何学习评审标准细则1、和学习工具书一样对待；2、先通读后精读；3、理清思路，找出你所需要的重点内容；4、结合查找资料弄清楚你需要的内容中所含的真实意思；5、结合实际工作去学习。-等！22024/7/22卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发二级综合医院评二级综合医院评审标准（审标准（2012年版）实施细则年版）实施细则的通知的通知卫办医管发201257号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步加强医疗服务监管，推动新一轮医院等级评审工作深入开展，逐步健全我国医院评审评价体系，增强二级综合医院评审标准的操作性，在二

2、级综合医院评审标准以及公立医院改革要求的基础上，我部组织制定了二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则（以下简称二级细则）。现印发给你们，请认真贯彻落实。二级细则是医院等级评审标准配套文件，是各地开展二级综合医院评审评价工作的主要依据，也是医疗机构加强自我管理的重要参考。地方各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对二级细则进行适当调整，报我部审核、备案后施行。32024/7/222.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关 于印发疾病分类与代码（修订版）的通知（卫办综发2011166

3、号）。42024/7/223.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用国际疾病 分类手术与操作，人民军医出版社，第九版临床修订本 2008版（刘 爱民主编译）。52024/7/22省级卫生行政部门规定的二级医院省级卫生行政部门规定的二级医院含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右） 提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政 府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严 重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并 能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件

4、 三级医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫 生人员的进修培训。62024/7/22说明：二级医院各项统计指标1.门诊诊断与出院诊断符合率90%2.入院诊断与出院诊断符合率90%3.手术前后诊断符合率95%4.临床与放射线诊断符合率90%5.临床病理诊断符合率90%6.入院三日确诊率95%7.门诊收治待诊率5%8.B超检查阳性率30%9.大型X光机（500MA以上）检查阳性率60%10.临床化学室间质评实验室年平均每次VIS15011.临床化学室内质控各项CV值在允误差范围内12.细菌质控，参加13.尸检率10%72024/7/2214.单病种治愈好转率平均值（与省内同级医院

5、相比）（下同）15.危重病人抢救成功率80%16.病房抢救成功率84%17.无菌手术切口甲级愈合率97%18.单病种病死率平均值19.住院产妇死亡率0.02%20.活产新生儿死亡率0.5%21.单病种术后十日内死亡率平均值22.麻醉死亡率0.02%23.门诊处方合格率98%24.门诊病历书写合格率90%25.住院病历甲级率90%26.X光摄片甲级片率40%82024/7/2227.护理技术操作合格率90%28.基础护理合格率90%29.特护、一级护理合格率90%30.五种表格书写合格率98%31.常规器械消毒合格率98%32.责任制护理病区数10%33.陪护率8%34.住院病人就餐率80%35

6、.治疗饮食就餐率100%92024/7/2236.病床使用率适宜范围8590%37.平均住院日18天38.病床周转次数20次/年39.副主任医师以上出门诊2次/周40.医疗仪器设备完好率80%41.院内感染率8%42.无菌手术切口感染率0.5%43.昏迷、瘫痪病人褥疮发生数044.传染病登记报告漏报数045.年一级以上责任医疗事故发生数0医疗事故正确处理率100%46.每百张病床年严重差错发生数147.年意外事故发生次数0(含火灾、爆炸、房屋倒塌、造成工作人员人身伤害者)48.平均单病种医疗费用平均值49.平均每门诊人次医药费用平均值50.卫生技术人员三基考核合格率100%51.一人一针一管执

7、行率100%102024/7/22一、本细则适用范围二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则适用于公立 二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。 本细则共设臵 7章 69节 357条标准与监测指标。 第一章至第六章共 63节 321条 583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共 6节 36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、 医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价112024/7/22二、标准的项目分类（一）基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院）。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最 易做到、必

8、须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响 医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由 政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。122024/7/22第一章至第六章各章节的条款分布名名称称节节条条款款核心条款核心条款第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持531531第六章医院管理11601057合计6332158333132024/7/22三、评审表述式（一）评审

9、采用 A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目， 或同意不设臵的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的 要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。142024/7/22（二）标准条款的性质结果评分说明的制定：遵循 PDCA循环原理，P即 plan,D即 do，C即 check，A即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现 医疗质量和安全的持续改进。PDCA是英语单词Plan(策划)、Do(实施)、Check(检查)和Act(处置)的第一个字母，PD

10、CA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。152024/7/22由于标准条款的性质不同结果表达如表 2：ABCD优秀良好及格不及格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无162024/7/22四、评审结果表3第一章至第六章评审结果: 项目项目类别类别第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准核心条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%172024/7/22第一章第一章医院功能任务医院功能任务医院的基本情况介绍：医院规模；床

11、位数；各类人员数及各占比例；科室设置：主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。以及公共卫生公益项目，应急管理等。182024/7/22一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.1医院的功能、任务和定位医院的功能、任务和定位,规模。规模。1.1.2主要承担功能。主要承担功能。1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力。与诊疗技术能力。1.1.4医技科室项目设置、人员梯队与技医技科室项目设

12、置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。医院标准。192024/7/22二级甲标准二级甲标准【C】医院符合二级医院基本标准，正式执业三年以上。卫生专业技术岗位占医院岗位总量的80%。卫生专业技术人员与床位数之比0.88:1，中医医师比床床为0.4:1实际从事临床护理工作人员占数卫生专业技术人员的50%，病房护士与床位数之比不低于0.4:1。重症监护室护士与床位数之比不低于2.5:1，手术室护士与手术台之比不低于3:1。【B】符合“C”，并临床科室主任具有副高职称60%。中医临床科室主任应当具有中医类别主治医师以上专业技术职务任职资格，且

13、从事相关专业工作6年以上。护理人员中具有大专及以上学历者20%。平均住院日12天。保持适宜的床位使用率93%。开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。202024/7/22如何理解：一、编制床位数：1、浅层次看：统计现有床位数，各类人数，计算比例即可；2、深层次分析：现有编制数220张，开放数330张，实际应用360余；按照运行数据220张床测算，床位使用率，如果93%、病床周转次数20次/年，需要有增加床位，增加床就要有申请，经行政批准后方可增床至床位使用率和周转率在标准内，如果达不到，说明运行中还存在需要改进的地方，进一步查找原因加以整改，直到完成为止，充分体现了持续改进的内

14、涵。212024/7/22医院符合卫生行政部门规定设置检查内容：1.医疗机构执业许可证正、副本。2.省级卫生行政部门区域医疗机构设置规划。3.医疗机构上一轮等级医院评审通过文件。4.医院发展规划（功能任务规模、定位）5.临床诊疗科目设置（临床一级科目设置不全需说明理由）。222024/7/22人员编制需要准备内容：1.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）。2.医疗机构执业许可证床位设置数3.工资（含绩效部分）发放证明。4.护士岗位名录及人员名册。临床科室主任1.临床科室设置名录。2.科主任聘任文件。3.临床科主任技术资格证。4.临床科主任薪酬支付证明.护士中具有大专及以上学

15、历护士岗位名录及人员名册，重点查阅人员学历结构。232024/7/22二、卫生专业技术人员：1、人力资源部提供:统计全院总人数，各类人员数量、职务、职称等情况与各占比例，与标准对应是否达到标准；各职能科室统计各自的比例，统计很简单。2、原因分析与解决方案：达不到标准的专业如何解决是大有学问的；所以，要求从源头抓起，招聘急缺人员，统招配置人员，调整现有人员，利用所有资源来完成人力资源配置等；3、职称、学历问题：现有的职称结构要具体数字，特别是主任的职称问题，其原因，解决方法等。242024/7/22基本诊疗技术能力体现：基本诊疗技术能力体现：平均住院日10天。保持适宜的床位使用率93%。规定年度

16、出院患者首页信息，计算平均住院时间和住院时间中位值（干部病房除外）1.规定年度出院患者首页信息，计算床位使用率。2.规定年度内向卫生行政部门提供的统计报表。开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。现场检查现场检查调阅年实际开放床日数据和出院病人数。【实地访视】病房床位设置与床单元配备252024/7/221.1.2主要承担常见病、多发病、部主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供保健、康复功能，可提供24小时急小时急危重症诊疗服务。危重症诊疗服务。262024/7/22达C重症医学床位6张技术梯队(各级人员）处置

17、能力(急危重症部分疑难病例)影像科急诊服务（急诊报告时间30分钟；）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.重症医学床位数占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的3%。2.且符合重症评估标准的患者30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。272024/7/22主要承担服务任务的体现：主要承担服务任务的体现：1.规定年度内门诊、住院、手术疾病前20顺位。2.规定年度内就诊、住院、

18、手术病人来源构成。3.规定年度内急诊诊疗人次、手术人次。4.急诊、重症医学科设置及设备设施配备、技术开展与人员梯队建设情况。5.承担本辖区各类突发事件紧急医疗救治任务情况，及开展实际救治工作的记录（医疗队中人员、任职、具体专业救治任务）。6.规定年度内出院患者首页信息，计算医院内部的急诊、危重、抢救患者比例。7.承担和开展国家或省级卫生行政部门授予的（包括重点专科、重点学科、疑难病会诊中心等）任务。282024/7/22医学影像医学影像和介入诊疗科室设置管理规定。【实地访视】1.信息系统中患者诊疗服务信息（夜间及节假日）。2.科室排班表。3.医学影像检查与介入诊疗医嘱开具时间、实施时间、报告时

19、间。292024/7/22重症医学科：重症医学床位占医院总床位的3%。1.重症医学科与重症医学床位设置与分布表2.重症医学科与重症医学床位设置管理规定3.医院开放床位数【实地访视】设置重症医学床位的医疗单元；符合重症评估标准的患者40%。重症医学科转出、转入标准（评分）【实地访视】设置重症医学床位的医疗单元；实地访视】ICU收治病人总数，及其中符合转出、转入标准病人数。【个案追踪】抽查5份重症医学科在院病人病历是否符合重症收治标准；302024/7/22（提供评审前一年手术和（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）住院的前十大病种）【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准

20、”并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。2）二级科室或专业组：内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少4个。外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少4个。妇产科：妇科、产科、计

21、划生育等专业科室（专业组）。儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。【B】符合“C”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室。内科：二级专业科室中至少1个。外科：二级专业科室中至少1个。【A】符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少1个。1.1.3.1医疗机构执业许可证登记的诊疗科目1.医疗机构执业许可证登记的诊疗科目设置2.前一年住院、手术前20位疾病顺位。3.专业技术人员职称结构与科室分布。4.前一周期医院评审相关文档。卫生部门批文或批准证明。【个案追踪】信息系统检索规定年度内门急诊号源科室及相应诊疗科目诊疗人次。【个案追踪】

22、随机检索至少3个二级临床诊疗科目的病种的首页信息。312024/7/221.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。行政部门规定的二级医院标准。【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5。【B】符合“C”，并1.医技科室主任具有副高职称30%。2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享【A】符合“B”，并1、本县、市的质控中心或重点专科

23、。2、医技科室主任具有副高职称40%。1.医技科室设置名录、人员编制（含工资手册）、万元以上设备台账2.人员岗位设置、职称结构和设备持证上岗资质证明。3.医技科室提供诊疗服务项目名录、诊疗人次。1.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）。2.工程技术人员岗位名录及人员名册。3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）。1.医技科室设置名录。2.医技科室科主任聘任文件。3.医技科主任技术资格证。4.医技科室科主任薪酬支付证明1.实验室设置名录、实验项目开展与管理规定。2.实验项目名录、计费与报告单出具科室。3.实验室管理组织结构、管理制度、质量控制、经济核算。卫生部门批文

24、或批准证明【实地访视】实验项目开展与报告出具科室【访谈】分管院长或医务处负责人，医院对没有集中在一个实验室的检查项目是如何管理的？检查报告的出具签字是怎样落实的？从何时开始加强统一管理的？请出据病历内检查结果，核实签字情况或者核实从何时开始落实统一管理。322024/7/22二、医院内部管理机制科二、医院内部管理机制科学规范学规范【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各

25、类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。医院文化、服务宗旨、院训：是用来统领思想的，不是贴在墙上的，在每一项工作中都能让患者感受到仁爱、奉献、责任、病人至上

26、的服务理念，事事处处体现出公立医院的公益性，不是私立医院。如何体现？（1）各类扶贫、防病促进基层医疗卫生事业项目。（2）医疗服务援助项目。（3）开展社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。相关制度与规范：各专业有各专业的制度，如：医疗核心制度，护理制度，等。制度是用来约束不规范行为的；规范：是用来指导行为的。332024/7/221.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。人民群众健康权益放在第一位。1.有系统、规范、符合本院实际的医院工作制度与人员岗位职责。2.有系统、规范、符

27、合本院实际的医院诊疗规范与技术操作规程。3.有符合医改要求，保障基本医疗服务有效供给、保障患者安全、优化服务流程、便民惠民和合理控制诊疗费用的制度安排和具体措施。【随机访谈】至少3名医院工作人员对相关制度规范的了解程度。1.承担政府公益性任务来源文件和证明。2.规定时限内完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目名称、数量、投入（人、财、物及保障措施）及效果文档。3.重点以下项目管理与执行文档：(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。(2)完成边远地区医疗服务援助项目。(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐、志愿者服务等)。【访谈】院级领导，医院开展各种公益活动的目

28、的是什么？通过这些活动，医院有哪些收益？（答案要围绕医院的公益性展开，不能只谈医院的经济效益）1.医院发展规划与年度计划中文化建设制度安排、实施方案与落实（包括宗旨、院训、核心价值观等）2.坚持医疗服务公益性和“以病人为中心”服务理念的制度安排与落实。【调查访谈】医院领导、中层干部和员工对医院文化核心理念的知晓与认同。1.调查访谈医院领导、中层干部和员工，医院的宗旨、院训、核心价值体现了哪些理念？能否详细解读医院文化是怎样体现的这种理念？（答案要把医院的公益性和人民的健康权放在首位）342024/7/22有深化改革，坚持有深化改革，坚持“以病人为中心以病人为中心”，优化质量、优化服务、降，优化

29、质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。低成本、控制费用的措施。降低成本、控制费用的措施：降低药价、降低大型设备检查费用、取消药品加成、取消辅助用药、限制使用抗生素限制使用激素、降低次均费用等举措都以实现；有文件，有会议记录，更要有监督检查执行记录和处罚记录等资料；2、优化质量、优化服务：（1）服务流程（便捷、安全、通畅、有实效。）（2）效率指标（见后页）（3）病人满意度和社会评价（不是自己编造出来的虚假资料，要实际调查取得的资料）。是：1.规定时限内规范的第三方社会满意度调查结果报告。2.规定时限内由国家或地方政府主导的行业满意度排名或规范的第三方社会满意度调查排名中的位次。规定期限内开展

30、公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖的证明资料。【访谈】院长，医疗体制改革的宗旨和目的是什么？如何正确处理深化改革与医院经济利益之间的矛盾？如何看待改革与医院发展之间的关系？（考核对医疗体制改革的正确认识与内容的掌握）。352024/7/221.2.2按照省级卫生行政部按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规门规定，实施住院医师规范化培训工作。范化培训工作。【C】1.按照省级卫生行政部门规定，有参加省级住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：经费、培训时间等支持细则。2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训工

31、作的意见和建议。【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。1.省级以上卫生行政部门批准设立临床住院医师培训基地的证明2.住院医师培训基地院科两级的工作计划与执行文档（包括：培训制度、培训方案、培训教材、课程安排、师资经费、培训场地、培训方案执行及效果评价与考核）3.培训基地复审结论我们做不到！362024/7/221.2.3将将推进规范诊疗、临推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目续改进的重点项目。临床路径管理和单病种质量控制的诊疗指南、操作规范以及质量管理方案1.C标所有要素

32、2.专职部门对诊疗规范、临床路径和单病种质量定期监督检查分析、反馈、整改的记录，以及整改措施的跟踪督导评价专职部门管理人员【访谈】工作职责与工作措施。【个案追踪】开展临床路径科室数、病种数、病例数、入组率和完成率等统计资料，符合卫生部要求。【实地访视】单病种质量控制信息登记、上报与分析评估报告。信息化支持临床路径管理、单病种质量控制的方案【实地访视】临床路径管理与单病种质量控制信息登记、上报及管理的信息系统符合本院实际、操作性良好的临床路径管理与单病种质量控制工作计划与执行文件。【访谈】5名医护人员临床路径和单病种质量控制的规定、意义。【实地访视】至少3个科室临床路径管理与单病种质量控制执行情

33、况。372024/7/221.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。者就医等候时间。【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【B】符合“C”，并1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。2.缩短患者住院等候时间。3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。【A】符合“B”，并评审前三年平均住院天数、患

34、者住院等候时间呈逐年降低趋势。资料审阅资料审阅医疗服务流程，特别是在缩短门诊等候时间、检查预约时间和影响缩短平均住院日瓶颈问题的系统调研方案与报告。2.缩短患者诊疗等候时间和平均住院日整改措施落实及跟踪督导、效果评价。建立多部门协作机制，有效开展工作的记录。现场检查现场检查【个案追踪】出院患者首页信息，评价规定期限内缩短患者诊疗等候时间和平均住院日的效果。【访谈】医院分管领导或主管职能部门负责人，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数方面还存在哪些问题？哪些方面整改难度比较大？下一步会如何持续改进？（了解医院存在的问题，与其他检查方法相验证）【实地访视】门急诊挂号、收费、取药、就诊、

35、检查、获取报告的等候时间。【个案追踪】HIS、PACS与LIS的医嘱开具、登记、检查、报告时间。【个案追踪】出院患者首页信息，评价5年内患者平均住院日变化趋势。382024/7/221.2.5按照按照国家基本药物临床应国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。药物的优先合理使用。【C】1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基

36、本药物进行督查、分析及反馈。【B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【A】符合“B”，并对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。医师学习掌握国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集并执行医院管理规定职能科室督查分析报告及反馈记录基药达标A1.有优先使用国家基本药物的制度、规定或在医院基本药物使用管理制度中包含优先使用基本药物等有关规定。2.符合医院实际并有良好操作性的医院基本药物目录。3.完善基本药物制度实施内部监督

37、体系，规范基本药物采购监督，建立医院基本药物处方集并开展处方点评。有专门人员和主管部门定期对医师处方优先合理使用基本药物进行督查的记录及分析、反馈报告。1.医院基本用药目录。2.目录内基本药物采购量、库存量报表。职能部门工作记录。【访谈】至少3名不同层级和专业的医师对国家基本药物制度知晓程度。【个案追踪】.随机调取规定时间段处方信息，评价优先合理使用基本药物情况。【实地访视】从药库系统中查询国家基本药物的使用品种数和库存量；【个案追踪】规定时间内医院出库药物总品规、数量、金额和基本药物目录内对品规、数量、金额。392024/7/221.2.6控制公立医院特需服控制公立医院特需服务规模。务规模。

38、【C】1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2.特需服务规模占全院服务规模5%。【B】符合“C”，并1.特需门诊量不超过专家门诊量3%。2.住院特需床位数量占开放床位数3%。【A】符合“B”，并1.特需门诊总量占总门诊量为0%。2.住院特需床位数量占开放床位数为0%。据国家计委卫生部关于改革医疗服务价格管理的意见解释：特需医疗服务是指医疗机构在保证医疗基本服务的前提下，在服务措施、服务时间、服务内容、生活照料等方面提供的优质、便利、供患者自愿选择的医疗服务。为规范特需医疗服务行为，维护患者合法权益，满足人民群众不同层次的医疗卫生保健需求。【A】1.特需门诊总量占总门诊量为0%。2.

39、住院特需床位数量占开放床位数为0%。402024/7/22三、承担政府指令性任务三、承担政府指令性任务【C】1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 【B】符合“C”，并职能部门加强对口支援工作监督管理。定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。.支援基层医院工作，有计划和具体实施方

40、案已经在实施，完善相关资料体现纳入院长目标责任制管理；有被帮扶的医院效果评价资料。1.政府指令性任务来源文件或证明（年度目标考核责任书）。2.对口支援任务计划与执行文件（包括协议书、中长期规划、年度计划、实施方案及工作记录）3.纳入医院或院长、人员目标责任制管理规定、计划的相关执行文件。.协调机制及职责、工作制度、执行记录.有支援、受援方之间的沟通会。【电话访谈】受援单位有关人员，了解支援工作开展情况。.重点扶持专业的筛选及支援方案的确定。.支援重点专业设备清单和新技术开展清单。【个案追踪】对口支援派出人员有效工作开展时间。执行对口支援任务人员晋升考评的相关管理规定内容及实际操作。主管部门的监

41、督管理的制度、职责及实际落实，尤其是对医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面实地检查总结（包括监督检查记录、总结、反馈、追踪评价及工作方案调整意见）。受援医院晋级证明，受援医院能力建设取得显著成效证明。相关档案资料、证明材料。【访谈】帮扶医生和上级医院派驻帮扶医生各2名。412024/7/221.3.2根据根据中华人民共和中华人民共和国传染病防治法国传染病防治法和和突突发公共卫生事件应急条例发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、染病的发现、救治、报告、预防等任务。预防等任务。【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有

42、指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。【B】符合“C”，并1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。2.职能（医务处、护理部等）部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有

43、记录文件）。【A】符合“B”，并持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。2.职能（医务处、护理部等）部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。【A】符合“B”，并持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。422024/7/22实际工作有待于进一步加强落实：传染病管理部门设置、规章制度、工作规范、岗位职责；人员岗位设置、职责及工作记录。【实地访视】信息管理系统对传染病监测报告及干预的支持。【访谈】有关指定人员（制度规定、职责、报告（病种、时间、方向、途径）、处置、预检分

44、诊）。对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施的管理规定、诊疗指南、工作记录和病历资料。1.被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施的消毒和无害化处置的工作规范和记录。2.医疗废物分类管理目录、医疗废物收集、转运、储存的管理规定和实际操作。【实地访视】感染性疾病科：感染性疾病科门诊设置-人流与物流的去向-清洁区与污染区的划分-预检分诊-、-疑似患者处理流向-接诊人员防护措施-特定对象处理（如艾滋病）预检分诊处设置、工作制度、流程和工作记录【访谈】预检分诊处工作人员；【实地访视】门急诊预检分诊处；【个案追踪】发热病人的预检分诊。医院对特定传染病的特定

45、人群实行医疗救助的制度规定、保障措施、工作记录和病历资料。对特定传染病例实施【个案追踪】。【个案追踪】新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。1.职能部门对传染病管理监督检查工作记录、意见反馈、跟踪督导与效果评价。2.预防传染病漏报和控制管理原因导致传染病播散的管理制度规定内容、工作措施和记录。432024/7/221.3.3开展健康教育、健康咨询开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。等多种形式的公益性社会活动。【C】1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。

46、2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。【B】符合“C”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。【A】符合“B”，并医院达到无烟医院标准。1.工作制度中关于开展健康教育与健康促进、健康咨询等公益性活动的相关规定。2.开展健康教育与健康促进、健康咨询等公益性活动（三种以上形式）的工作记录和证明资料。3.医院有关于禁烟的制度、宣教和监督检查。4.与社区管理机构有开展健康教育的良好合作。【访谈】1.健康教育主管部门工作人员1名。2.临床医护人员、门诊患者各

47、3名。（访谈提纲：1.针对群体健康状况特点开展的健康教育内容；2.健康促进的措施；3.健康咨询的方式；4.吸烟的危害）【实地访视】门急诊、住院处各5个科室（访视主要内容：健康教育宣传栏、宣传资料、工作记录、禁烟标识、有无吸烟现象、有无控烟员）医院接受各级行政部门指令或自行组织的社会公益活动的相关记录和证明资料。（包括活动项目名称、数量、时间、人员、社会效果等）医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。1.至少每半年1次对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动的效果评价的制度规定和资料（包括：政府相关部门奖励、媒体报道、满意度调查等）。2.工作改进方案及建议。相关主管部

48、门颁发的无烟医院达标证明。442024/7/221.3.4根据根据统计法统计法与卫生行政部门与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。关数据报送工作，数据真实可靠。【C】1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。【B】符合“C”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。【A】符合“B”，并1.当地卫生行政或统计部门提供

49、信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息严重错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。1.工作制度与规范中有关落实相关工作监测信息/数据（包括医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等)管理及按要求向卫生行政部门上报的规定（包括报送前审核程序、信息报告问责制等）。【个案追踪】信息系统查阅完成上报的相关信息/数据。三年内当地卫生行政或统计部门关于医院上报信息反馈意见，证实未发生统计数据上报信息错误、未出现瞒报或报送虚假数据现象。设置公共卫生科（或疾病控制科），配备专职人员。设置文件工作制度及岗位职责。开展工作记录。有制度、流程保证统计信息准确三年未发生统计数据上报信息严重错误。未出

50、现瞒报或报送虚假数据现象。现正常运行452024/7/22四四、应急管理、应急管理【C】1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5.有完备的应急响应机制。【B】符合“C”，并1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。【A】符合“B”，并1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工

51、作均有总结分析。2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。1.4.1遵守国家法律、法规，严格执遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。发公共卫生事件防控工作。人人都要了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。应急响应机制：1.4.2建立医院

52、应急工作领导小组，建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。急管理机制。462024/7/221.本单位依据法律法规及政府要求本单位依据法律法规及政府要求制定的突发公共事件医疗救援和突制定的突发公共事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作预案及执发公共卫生事件防控工作预案及执行文件，包括医院应对突发事件时行文件，包括医院应对突发事件时的功能、任务；预案的启动与终止；的功能、任务；预案的启动与终止；履职客观凭证。履职客观凭证。【访谈】1.相关主管领导1名；相关职能部门领导2名；不同岗位员工至少5名。【实地访视】应急预案规定资源储备【个案追踪】

53、规定时间内应急预案实施/演练实例。【抽查】模拟预设突发事件情景，考核应急响应程序。规定时间内医院对参与的每例医疗救援或防控工作进行总结分析的记录或凭证。国家突发公共卫生事件应急预案：依据中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国食品卫生法、中华人民共和国职业病防治法、中华人民共和国国境卫生检疫法、突发公共卫生事件应急条例、国内交通卫生检疫条例和国家突发公共事件总体应急预案，制定本预案。莱芜市、莱城区都有相应的预案！472024/7/221.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。建立并不断完善医院应急管理机制。1.工作制度与

54、规范中有关医院应急管理组织架构与应急指挥系统部门/人员组成、职责分工的规定2.医院应急管理工作主管职能部门工作计划与执行文件。【访谈】院长、主管职能部门负责人及医院应急指挥领导小组与指挥系统其他不同层级成员3名。.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。工作制度与规范中有关医院总值班应急管理职责与工作流程的规定。1.医院应急队伍组成人员名单，包括年龄、技术职务、专业、在队伍中岗位与任职等。2.工作制度与规范中有关应急队伍人员接受应急培训、考核的规定及执行文件。工作制度与规范中有关建立应急管理工作有效协调机制（包括医院与外部、院内各部门/各科室间协调机制，以及明确的协调部门和人员的规定。工作制度与

55、规范中有关应急管理工作信息报告与发布的规定（包括信息报告、发布的主体、内容、程序和纪律等）。规定时间内医院应急演练/实践总结分析、应急指挥系统效能评价文件，以及提出改进意见及其落实记录、数据或实例证明。工作制度与规范中有关设立应急管理新闻发言人并授权发布相关信息发的规定。482024/7/221.4.3明确医院需要应对的主要明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能类应急预案，提高快速反应能力。（力。（重点）重点）【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【B】符合“C”，并有灾害易损性

56、分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【A】符合“B”，并定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门

57、和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。1.4.3.1开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。1.4.3.2编制各类应急预案（重点）人员、应急物资、应急通讯工具等常备不懈。定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。公共卫生类突发重大紧急事件（包括重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒、医院感染爆发流行、重大医疗纠纷或事故及医疗设施质量事故等）行政人事部重点负责对环境安全类突发重大紧急事件（包括水、电设施质量事故、水（火或风）灾、地震、动乱、恐怖事件等492024/7/22检查内容与方法：工作制度与规范中

58、有关开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对主要突发事件及应对策略的规定及本单位灾害脆弱性分析报告。【访谈】医院领导班子成员1名；职能科室负责人3名；不同岗位、不同层级员工至少3名。【实地访视】应急预案规定资源储备地/库。【个案追踪】至少2类灾害脆弱性分析排序靠前的风险/事件应对措施执行情况。【抽查】不同科室/部门5名员工。根据脆弱性分析结果制定的各种专项预案（包括总体预案和部门预案）。医院应急预案手册。【实地访视】职能部门、门急诊与住院科室各2个。规定时间内加注修改标注与原因的不同版本应急总体预案、专项预案及手册。医院、科室/部门两级全员应急培训与演练计划与执行文件。502024/7/221.4

59、.4开展应急培训和演练，提开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。和医院的整体应急能力。【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。【B】符合“C”，并1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的

60、综合演练。【A】符合“B”，并应急预案与流程的员工知晓率达到95%。1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。512024/7/221.4.4.2医院有停电事件的应急对策。医院有停电事件的应急对策。【C】1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4.员工都应知晓停电时的对策程序。5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。【B】符合“C”，并1.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，

61、并有记录。 2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。【A】符合“B”，并1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。 2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。 总体预案和主要部门应急预案。实施应急供电的演练，确保手术室、ICU、主要场所应急用电。应急用照明灯。医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。员工都应知晓停电时的对策程序。标准A：1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精

62、确到分，有处理人员的签名。2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。522024/7/22医院有停电事件的应急对策工作制度与规范中有关停电事件的总体应对和主要部门应对规定/预案及执行/演练文件。（内容包括：应急供电【优先保障】范围、应急设施【如应急用照明】配备、员工应对策略培训等）对备置应急发电装置与线路实施定期（不少于每月一次）检查维护和带负荷试验的管理规定与执行记录。工作制度与规范中对不同原因（如突发火灾、雷击、风灾、水灾）停电紧急应对措施的规定与测试/演练记录。工作制度与规范中有关定期（不少于每月1次）检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门接地有常规

63、维护的规定及执行记录。工作制度与规范中有关供电部门值班的规定与执行记录，包括停电及应急处理的完整记录（时间精确到分，有处理人员的签名）。【个案追踪】一次停电事件的应急处理。主管职能部门对停电事件应急管理工作实施督导检查，以及对提出问题与改进意见整改、落实情况跟进检查的记录。532024/7/221.4.5合理进行应急物资和合理进行应急物资和设备的储备。设备的储备。【C】1.有应急物资和设备的储备计划。2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。【B】符合“C”，并1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。2.现库存的储备物资与目录相符

64、，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。3.有主管职能部门监管记录。【A】符合“B”，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，严格的管理制度及审批程序，适量应急物资储备，应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。主管职能部门监管记录与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。工作制度与规范中有关制订应急物资和设备储备计划，实施严格管理及审批程序，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道的规定及执行记录（包括必备物资储备目录及应急物资、设备使用登记；应急物资和设备定期维护、自查记录；主管部门监管记录）。【实地访视】应急预案

65、规定资源储备地/库。与有资质的供应商之间签定的应急物资和设备紧急供应的协议。542024/7/22五五、临床医学教育及科研、临床医学教育及科研【C】医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资、设施条件。【B】符合“C”，并被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养中心或基地。【A】符合“B”，并1.可承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养。2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增。1.5.1承担政府分配的培养基层医疗承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人机构（乡镇卫生

66、院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。培训方案，并有具体措施予以保障。1.5.1.1培养的证明文件及师资力量。【实地访视】检查师资、设备配备情况。被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养中心或基地的证明文件。1、能够承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的证明材料。2、评审前三年中培训基层医疗机构人员相关材料。552024/7/221.5.2承担医学院校医学生承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。承担本地区全科医师培养。

67、【C】承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。 承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。 【B】符合“C”，并承担本县域内的全科医师培养，有可追溯的记录。【A】符合“B”，并1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有可追溯的记录。2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯的记录。【C】1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录。【B】符合“C”，并1.有完善的继续

68、医学教育学分管理档案。2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。3.继续医学教育学分完成率90%以上。4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。【A】符合“B”，并评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。1.5.2.1承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。1.5.4有制度保障开展卫生技术人有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。员的继续医学教育工作。1.5.4.1开展继续医学教育工作。如何完成，每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录。十个项目，三年以上资料。需要请示上级卫生主管

69、部门。562024/7/221.5.4有制度支持鼓励医务有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。条件与设施，取得成果。1.5.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。1.工作制度与规范中有关继续医学教育管理组织的规定及其执行文件/资料，包括继续医学教育的组织、管理、规划、实施方案和资金支持，专职部门和人员对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督的职责与履职记录，继续医学教育学分管理档案等。2.继续医学教育学

70、分完成率。3.每年承担本县域的继续医学教育项目名称、专业及数量。【访谈】继续医学教育主管部门负责人、专职人员；至少5名不同专业不同层级卫生专业技术人员。【实地访视】继续医学教育主管部门及至少3个临床和医技部门。【个案追踪】至少3个规定时间内完成的继续教育项目。【抽查】10份规定时间内的继续医学教育学分管理档案。10份规定时间内晋升卫生专业技术职务人员职称晋升档案。1、相关制度。2、科研立项、获奖等相关资料。3、参与科研任务的相关资料。4、医院每年度科研经费。1、职能部门管理工作记录及持续改进工作措施。2、科研奖励相关材料。1、成果证明材料。572024/7/221.5.5有制度支持鼓励医务人员

71、有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，提供适当的经费、条件与设施，取得成果取得成果【C】有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。参与各级各类外来科研课题组研究任务。提供适当的经费、条件与设施。【B】符合“C”，并1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策【A】符合“B”，并评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”3项。1.

72、5.5.1有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果每年的成果很多，但是都是自己找人弄得。可以将现有的资料按照要求完善资料。582024/7/22六六、具有承担公立医疗卫生中、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源心功能任务的能力和资源【C】1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。2.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。【B】符合“C”，并1.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病医疗与预防工作。2.参加本县域内医疗急救服务网络，承担本县

73、紧急医疗救治工作，接受群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。【A】符合“B”，并1.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、具有提供专科（二级诊疗科目）急诊服务的能力。2.组建本县域内以本医院为中心的医疗急救服务网络，承担院前急救的日常救治任务和24小时连续性院内急救服务。1.6.1承担本县域内公立医疗卫生中承担本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务。心的功能和任务。1、实施方案与措施。2、公益活动工作记录。3、承担卫生行政部门指定、与疾控机构联系合作开展的医疗与预防工作记录。1、检查文件资料、工作记录。入网120，并按照要求配备人员、设备，制定工作流程、管理规范。在第二章急诊绿色通道管理

74、中检查。592024/7/221.6.2在职能（医务处、护在职能（医务处、护理部等）部门组织下，承理部等）部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。村三级医疗卫生服务网络。【C】1.根据卫生部门指令，在职能（医务处、护理部等）部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。【B】符合“C”，并1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗

75、、双向转诊”的实施，并取得成效【A】符合“B”，并用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改进的成效有组织图示工作制度与程序近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例！1、相关文件、组织图示、工作制度。1、医院建立与有关基层医疗机构预约转诊协议，制定相关制度和规范流程。2、工作记录。【个案追踪】随机抽取1名社区转诊患者，对其进行电话随访，了解其在医院及其合作的社区医院的预约转诊服务情况.实施案例证实工作持续改进602024/7/221.6.3学科专业设置与诊疗技术学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明能力在同级医院中具有优势明显。显。【C】一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急

76、诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科，有条件的建立康复医学科、临床营养科（营养诊室）。二级科室或专业组：内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少4个。外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少4个。妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。3.中医科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）中至少2个。4.有病历可证实，需急诊会诊患者75%以上可

77、在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。【B】符合“C”，并1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少1个。2.有病历可证实，需急诊会诊患者85%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。【A】符合“B”，并1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。内科：二级专业科室中至少1个。外科：二级专业科室中至少1个。2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（所已经设置临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。1、医疗机构执业许可证正副本。2、审查诊疗科目设

78、置是否符合要求【现场抽查】急会诊制度执行情况。【个案追踪】查病历或信息系统中急会诊医嘱执行时间。一级科室：感染性疾病科、临床营养科（营养诊室）。二级科室或专业组：妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。中医科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）中至少2个。急会诊患者可在30分钟内获得达95%以上A：B85%；C75%；抽查住院病历证实。612024/7/221.6.4根据政府指令，接受城市三甲医院对口支根据政府指令，接受城市三甲医院对口支援的医院，力争达到二级甲等级别，应将援的医院，力争达到二级甲等级别，应将“达达标工作标工作”任务作为院长目

79、标责任制与医院年度任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。工作计划，有实施方案，专人负责。【C】1.受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划2.有实施具体的方案，专人负责，3.医院能将实施方案的主要内容传递到全体员工【B】符合“C”，并1.用当年案例证实在以下二方面能有提升。承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救的救治任务有一定提升。1.6.4.1受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为

80、院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（重点）市医院、千佛山医院支援本院；达标工作为院长目标责任制与医院年度工作计划；有实施具体的方案，专人负责；案例证实有提升；1、实施方案2、工作分工、目标计划。【访谈】负责人、受援人员方案及计划掌握情况。【个案追踪】常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治能力有一定提升。【实地访视】开展24小时连续性急诊科院内急救服务，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。数据分析及实例显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步。62

81、2024/7/22【A】款，需要努力！款，需要努力！符合“B”，并1.用当年案例证实在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、提高专科急诊服务能力有明显的提升。2.急危重症服务能力在本区域具有明显优势（抽查住院病历证实）。严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）手术在30分钟内到达手术室的比率至少70%具有急诊剖宫产分娩指症者，应在30分钟内到达手术室的比率至少大于70%急性心肌梗死（仅STEMI）处理按照第七章第三节标准的质控要求审查，a、各项指标至少达标率大于70%(完成首次EKG时间小于 10分钟，并即給予ASA；获得心肌酶检测报告时间小于60分钟；ST

82、抬高者获“溶栓”治疗小于30分钟)；b、若是具有“PCI治疗资质”的二甲医院，应在90分钟内实施“PCI”治疗达标率大于50%急性脑卒中处理按照第七章第三节标准的质控要求审查，各项指标至少达标率大于70%（患者达在到院60分内完成头颅CT等项检查、神经功能评估等服多）3.“受援医院”在本评审周期内获得通过“二级甲等医院” 评审。手术在30分钟内到达手术室的比率至少70%严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）；急诊剖宫产分娩指症者；急性心肌梗死（仅STEMI）完成首次心电图时间小于10分钟，并即給予阿司匹林；获得心肌酶检测报告时间小于60分钟；“溶栓”治疗小于30分钟；在90分钟内实施“介入（PCI）”治疗达标率大于50%急性脑卒中处理患者达在到院60分内完成头颅CT等项检查、神经功能评估等服多）“受援医院”在本评审周期内获得通过“二级甲等医院”评审。632024/7/22