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20212021 年秋开学疫情防控学生健康监测及出行情况摸年秋开学疫情防控学生健康监测及出行情况摸排表排表年级：班级：返校时间： 年月日健康排查及出行情况摸排姓名身体 状 假期居况住地区14天内本人及 家 14天内是 否庭成员 是否到过国曾出现 发乘坐交通 工 内中 局风险 疫情 热、腹泻 等本人或者家庭成 员 其他 需说具 及途径路 重点地区， 或者解 可疑 症状？是否为密切接触 者明情况除来人（没有到 过（发热请线请不 填,到过请填持核酸监写）测报告）健康监测是否有以下如出现以 上症 状 是 否排 除 疑 似传染病：1、是2、否天数健 康 码检测 日 1 、 红 码期2 、 黄 码3、绿码症状：早、中、晚体温1、发热2、乏力3、打喷嚏4、咽痛5、腹泻6、呕吐7、黄疸8、皮疹9、结膜充血10、都没有234567891011121314本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，自愿本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，自愿承担一切后果及法律责任。承担一切后果及法律责任。20212021 年秋疫情防控期间年秋疫情防控期间学生健康卡学生健康卡假期期间是否曾前往中高风险地区、是否接触过疫情中高风险地区高危人员填是或否。如有其他情况不够填写可另附页说明。开学后学生与家长分别签名确认上交。学生签名确认：家长签名确认：日期：日期：20212021 年年 8 8 月日月日
