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1、人感染人感染H7N9禽流感临床诊治禽流感临床诊治1 1概述n n人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。截止2013年4月14日时，上海市、安徽省、江苏省、浙江省先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染H7N9禽流感 例， 例死亡。均为散发病例。2 2诊疗原则n n早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。3 3一、病原学n n禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。n n此次报道的为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。 4 4一、病原学n n禽流
2、感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。 5 5二、流行病学n n（一）传染源。（一）传染源。目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。现尚无人际传播的确切证据。6 6二、流行病学n n（二）传播途径。（二）传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。 n
3、 n（三）高危人群（三）高危人群。在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。7 7三、临床表现n n根据流感的潜伏期及现有根据流感的潜伏期及现有H7N9H7N9禽流感病毒感染禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为病例的调查结果，潜伏期一般为7 7天以内。天以内。n n（一）症状、体征和临床特点。（一）症状、体征和临床特点。（一）症状、体征和临床特点。（一）症状、体征和临床特点。n n患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情
4、发展迅速，多在者病情发展迅速，多在5-75-7天出现重症肺炎，体天出现重症肺炎，体温大多持续在温大多持续在3939以上，呼吸困难，可伴有咯血以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。出现纵隔气肿、胸腔积液等。 8 8三、临床表现(实验室检查实验室检查)n n1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。n n2.血生化检查。多有肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、天
5、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高，C反应蛋白(CRP)升高，肌红蛋白可升高。9 9三、临床表现(实验室检查实验室检查)n n3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。n n（1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。1010三、临床表现(实验室检查实验室检查)n n（2）核酸检测。对患者呼吸道标本采用real time PCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感
6、病毒核酸。n n（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。n n（4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。1111胸部影像学检查胸部影像学检查n n发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。 1212n n李李，男，男，87岁岁 n n入院日期入院日期2013-2-26n n死亡日期死亡日期2013-3-4n n诊断：诊断：1.重症肺炎重症肺炎 ：急性呼吸窘迫综：急性呼吸窘迫综合征合征 ；2. 慢性气管炎；慢性气管炎；3.高血压病高血压病n n患者因患者因
7、“咳嗽咳痰咳嗽咳痰1周，发热周，发热3天天”入入院院1313141415151616171718181919n n吴吴，男，男，27岁岁n n入院时间入院时间2013-03-04 n n死亡时间死亡时间2013-03-10n n诊断：重症肺炎：呼吸衰竭诊断：重症肺炎：呼吸衰竭I型型n n患者因患者因“发热发热5天，咳嗽天，咳嗽2天。天。”入院入院20202121222223232424252526262727n n（四）预后。（四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。 2828四、诊断与鉴别诊断n n（一）诊断。（一）诊断。（一）诊断。
8、（一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染实验室检查结果，可作出人感染H7N9H7N9禽流感的禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出呼吸道分泌物标本中分离出H7N9H7N9禽流感病毒，禽流感病毒，或或H7N9H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清双份血清H7N9H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈禽流感病毒特异性抗体水平呈4 4倍倍或
9、以上升高，可作出人感染或以上升高，可作出人感染H7N9H7N9禽流感的诊断。禽流感的诊断。 2929四、诊断与鉴别诊断n n1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。 n n2.诊断标准。 n n（1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。3030四、诊断与鉴别诊断n n（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。 n n重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。31
10、31四、诊断与鉴别诊断n n（二）鉴别诊断。（二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。3232诊断程序诊断程序n n各省首例人感染各省首例人感染H7N9H7N9禽流感病例由发生地省级禽流感病例由发生地省级卫生行政部门组织省级临床专家组结合病例的流卫生行政部门组织省级临床专家组结合病例的流行病学史、临床表现、省级疾病预防控制中心检行病学史、临床表现、省级疾病预防控制中心检测结果及中国疾病预防控制中心实验室复核检
11、测测结果及中国疾病预防控制中心实验室复核检测结果等，按照诊疗方案进行诊断，由省级卫生行结果等，按照诊疗方案进行诊断，由省级卫生行政部门报告国家卫生和计划生育委员会。政部门报告国家卫生和计划生育委员会。n n各省后续病例的诊断仍按上述程序进行，但实验各省后续病例的诊断仍按上述程序进行，但实验室诊断依据可不需要中国疾病预防控制中心实验室诊断依据可不需要中国疾病预防控制中心实验室的复核检测结果。室的复核检测结果。3333实验室检测程序n n人感染H7N9禽流感疑似病例先由各省（区、市）的国家流感监测网络实验室和具备PCR实验室检测条件的医疗机构进行标本的检测。不具备检测条件的地区，在确保生物安全的情
12、况下，按照规定将标本送邻近具备相应条件和资格认证的国家流感监测网络实验室和具备PCR实验室检测条件的医疗机构进行检测。3434实验室检测程序n n各省（区、市）首例人感染各省（区、市）首例人感染H7N9H7N9禽流感疑似病禽流感疑似病例的原始标本应在确保生物安全的情况下，送中例的原始标本应在确保生物安全的情况下，送中国疾病预防控制中心进行复检确认。国疾病预防控制中心进行复检确认。 n n后续发生的病例，各地应当将其原始标本和病毒后续发生的病例，各地应当将其原始标本和病毒分离物，在确保生物安全的情况下，按照规定及分离物，在确保生物安全的情况下，按照规定及时送中国疾病预防控制中心。时送中国疾病预防
13、控制中心。n n各省（区、市）卫生行政部门应当将具备各省（区、市）卫生行政部门应当将具备PCRPCR实实验室检测条件的医疗机构纳入人感染验室检测条件的医疗机构纳入人感染H7N9H7N9禽流禽流感检测机构，开展标本检测工作，并作为诊断的感检测机构，开展标本检测工作，并作为诊断的实验室依据。实验室依据。3535五、治疗n n（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。n n（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。n n（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物 3636五、治疗n n1.1.抗病毒药物使用原则。抗病毒药物使用原则。n n（1 1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。）在使
14、用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。n n（2 2）抗病毒药物应尽量在发病）抗病毒药物应尽量在发病4848小时内使用。小时内使用。重点在以下人群中使用：重点在以下人群中使用：n n人感染人感染H7N9H7N9禽流感病例；禽流感病例；n n甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；n n甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：毒药物：3737五、治疗n nA.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及
15、在1周内接触过禽类的流感样病例；n nB.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；n nC.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；n nD.其他不明原因肺炎病例。n n（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。 3838五、治疗n n 2.神经氨酸酶抑制剂：n n（1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg
16、者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。3939五、治疗n n（2）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。n n（3）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。 目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。4040五、治疗n n轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。n n3.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺
17、（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。4141(四)中医药治疗n n1.1.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：或疑似、确诊等患者：n n疫毒犯肺，肺失宣降证。疫毒犯肺，肺失宣降证。n n症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。清热解毒，宣肺止咳。n n参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。n n金银花金银花30g30g、连翘、连翘15g15g、
18、炒杏仁、炒杏仁15g15g、生石膏、生石膏30g30gn n知母知母10g10g、桑叶、桑叶15g15g、芦根、芦根30g30g、青蒿、青蒿15g15gn n黄芩黄芩15g15g、生甘草、生甘草6g6gn n水煎服，每日水煎服，每日1 12 2剂，每剂，每4 46 6小时口服一次。小时口服一次。n n加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。4242(四)中医药治疗n n中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。n n中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。4343(四)中医药治疗n n2.2.高热、急性呼吸窘
19、迫综合征、感染性休克等患者：高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：n n疫毒壅肺，内闭外脱证。疫毒壅肺，内闭外脱证。n n症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。n n治法：解毒泻肺，益气固脱。治法：解毒泻肺，益气固脱。n n参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。n n生大黄生大黄10g10g、全瓜蒌、全瓜蒌30g
20、30g、炒杏仁、炒杏仁10g10g、炒葶苈子、炒葶苈子30g30gn n生石膏生石膏30g30g、生栀子、生栀子10g10g、虎杖、虎杖15g15g、莱菔子、莱菔子15g15gn n山萸肉山萸肉15g15g、西洋参、西洋参15g15gn n水煎服，每日水煎服，每日1 12 2剂，每剂，每4 46 6小时口服或鼻饲一次。小时口服或鼻饲一次。4444(四)中医药治疗n n加减：加减：n n高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；宫牛黄丸；n n肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；n n咯血者加赤芍
21、、仙鹤草、功劳叶；咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶；n n口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。 n n中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。平注射液、热毒宁注射液。n n3. 3. 以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用。防使用。4545治疗n n（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。n n（六）重症病例的治疗。对出现呼吸
22、功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。4646n n1.呼吸功能支持：n n（1）机械通气： 无创正压通气 n n 有创正压通气 n n（2）体外膜氧合 n n（3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气 4747n n2.循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。n n3.其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。4848n n严格规范收治人感染H7N9禽流感患者
23、医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。 4949转科或出院标准n n（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。n n（二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。5050有疫情地区人感染有疫情地区人感染H7N9禽流感禽流感早检早治流程图早检早治流程图5151预防措施n n1 1、加强体育锻炼，注意补充营养，保证充足的睡、加强体育锻炼，注意补充营养，保证充足的睡眠和休息，以增强抵抗力。眠和休息，以增
24、强抵抗力。n n2 2、尽可能减少与禽类不必要的接触，尤其是与病、尽可能减少与禽类不必要的接触，尤其是与病、死禽的接触。勤洗手，远离家禽的分泌物，接触死禽的接触。勤洗手，远离家禽的分泌物，接触过禽鸟或禽鸟粪便，要注意用消毒液和清水彻底过禽鸟或禽鸟粪便，要注意用消毒液和清水彻底清洁双手。清洁双手。n n3 3、应尽量在正规的销售禽流感疫情场所购买经过、应尽量在正规的销售禽流感疫情场所购买经过检疫的禽类产品。检疫的禽类产品。n n4 4、养成良好的个人卫生习惯，加强室内空气流通，、养成良好的个人卫生习惯，加强室内空气流通，每天每天1 12 2次开窗换气半小时。吃禽肉要煮熟、煮次开窗换气半小时。吃禽
25、肉要煮熟、煮透，食用鸡蛋时蛋壳应用流水清洗应烹调加热透，食用鸡蛋时蛋壳应用流水清洗应烹调加热5252预防措施充分，应烹调加热充分，不吃生的或半生的鸡蛋。充分，应烹调加热充分，不吃生的或半生的鸡蛋。要有充足的睡眠和休息，均衡的饮食，注意多摄要有充足的睡眠和休息，均衡的饮食，注意多摄入一些富含维生素入一些富含维生素C C等增强免疫力的食物。经常等增强免疫力的食物。经常进行体育锻炼，以增加机体对病毒的抵抗能力。进行体育锻炼，以增加机体对病毒的抵抗能力。n n5 5、学校及幼儿园应采取措施，教导儿童不要喂饲、学校及幼儿园应采取措施，教导儿童不要喂饲野鸽或其他雀鸟，如接触禽鸟或禽鸟粪便后，要野鸽或其他雀
26、鸟，如接触禽鸟或禽鸟粪便后，要立刻彻底清洗双手。外出在旅途中，尽量避免接立刻彻底清洗双手。外出在旅途中，尽量避免接触禽鸟，例如不要前往观鸟园、农场、街市或到触禽鸟，例如不要前往观鸟园、农场、街市或到公园活动；不要喂饲白鸽或野鸟等。公园活动；不要喂饲白鸽或野鸟等。5353预防措施n n6、不要轻视重感冒，禽流感的病症与其他流行性感冒病症相似，如发烧、头痛、咳嗽及喉咙痛等，在某些情况下，会引起并发症，导致患者死亡。因此，若出现发热、头痛、鼻塞、咳嗽、全身不适等呼吸道症状时，应戴上口罩，尽快到医院就诊，并务必告诉医生自己发病前是否到过禽流感疫区，是否与病禽类接触等情况，并在医生指导下治疗和用药。5454预防措施n n医务人员：由于医务人员比普通公众接触患有感染性疾病病人的机会更多，建议医务人员在诊治病人过程中采取必要的防护措施。在接诊疑似或确诊H7N9禽流感病例时，应采取有效的防护措施，即标准预防、飞沫传播预防和接触传播预防措施5555n 谢谢!5656
