ST抬高急性心肌梗死治疗指南

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1、ST抬高急性心肌梗死治疗抬高急性心肌梗死治疗指南（指南（ACC/AHA/ESC）推荐级别推荐级别Class I Benefit RiskProcedure/ Treatment SHOULD be performed/ administeredClass IIa Benefit RiskAdditional studies with focused objectives neededIT IS REASONABLE to perform procedure/administer treatmentClass IIb Benefit RiskAdditional studies with bro

2、ad objectives needed; Additional registry data would be helpfulProcedure/Treatment MAY BE CONSIDERED Class III Risk BenefitNo additional studies neededProcedure/Treatment should NOT be performed/administered SINCE IT IS NOT HELPFUL AND MAY BE HARMFULLevel A: Recommendation based on evidence from mul

3、tiple randomized trials or meta-analyses Multiple (3-5) population risk strata evaluated; General consistency of direction and magnitude of effectLevel B: Recommendation based on evidence from a single randomized trial or non-randomized studies Limited (2-3) population risk strata evaluatedLevel C:

4、Recommendation based on expert opinion, case studies, or standard-of-care Very limited (1-2) population risk strata evaluatedST抬高急性心肌梗死发病机理抬高急性心肌梗死发病机理l斑块破例斑块破例l闭塞性血栓形成闭塞性血栓形成l冠脉痉挛冠脉痉挛l微栓塞微栓塞ST抬高急性心肌梗死的诊断抬高急性心肌梗死的诊断l胸痛胸痛/不适不适lECG表现为持续表现为持续ST段抬高或推测为新的段抬高或推测为新的LBBBl心肌坏死标记物升高（心肌坏死标记物升高（CK-MB，肌钙蛋白），肌钙蛋白

5、）lUCG除外严重的急性心肌缺血或其他引起胸除外严重的急性心肌缺血或其他引起胸痛的原因痛的原因急诊室病人识别与处理急诊室病人识别与处理初步评价初步评价l病史病史l体格检查体格检查l心电图心电图l实验室检查实验室检查l心肌损伤标志物心肌损伤标志物l影像学检查影像学检查l危险分层危险分层初步评价初步评价-病史病史l对对STEMISTEMI患者病史的采集应确定是否既往有过患者病史的采集应确定是否既往有过心肌缺血发作，如稳定或不稳定性心绞痛，心心肌缺血发作，如稳定或不稳定性心绞痛，心肌梗死，肌梗死，CABGCABG术或术或PCIPCI术。评价病人的主诉应术。评价病人的主诉应着重于胸部不适，伴随症状，性

6、别和年龄相关着重于胸部不适，伴随症状，性别和年龄相关的症状变异，高血压，糖尿病，主动脉夹层的的症状变异，高血压，糖尿病，主动脉夹层的可能性，出血的风险，脑血管病的临床表现可能性，出血的风险，脑血管病的临床表现（一过性黑朦，面部（一过性黑朦，面部/ /肢体无力或活动不利，肢体无力或活动不利，面部面部/ /肢体麻木或感觉缺失，共济失调，或眩肢体麻木或感觉缺失，共济失调，或眩晕）晕）初步评价初步评价-体格检查体格检查l应进行有助于诊断和评价应进行有助于诊断和评价STEMI的的程度，部位及并发症的相关体格检程度，部位及并发症的相关体格检查查l溶栓治疗前应对溶栓治疗前应对STEMI患者进行简患者进行简单

7、而着重的神经系统检查以寻找既单而着重的神经系统检查以寻找既往卒中或认知功能障碍的证据往卒中或认知功能障碍的证据初步评价初步评价-ECGl所有胸部不适（或心绞痛等同症状）或有其所有胸部不适（或心绞痛等同症状）或有其他提示为他提示为STEMI症状的患者都应在症状的患者都应在10分钟内分钟内做做ECG并由有经验的急诊科医生阅读并由有经验的急诊科医生阅读l如第一份如第一份ECG不能诊断不能诊断STEMI而病人仍有症而病人仍有症状，应每隔状，应每隔5-10分钟复查一次分钟复查一次ECG，或持续，或持续监测监测ST段改变以发现段改变以发现ST段抬高的演变段抬高的演变l对下壁对下壁STEMI的患者，应做右胸

8、导联的患者，应做右胸导联ECG观观察提示右室梗死的察提示右室梗死的ST段抬高段抬高I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII初步评价初步评价-实验室检查实验室检查l实验室检查应作为实验室检查应作为STEMI处理处理的一部分，但不能延误再灌注的一部分，但不能延误再灌注治疗的实施治疗的实施初步评价初步评价-实验室检查实验室检查l有关心肌损伤的血清生物标记物有关心肌损伤的血清生物标记

9、物 (实施再灌注治疗前不实施再灌注治疗前不用等待结果用等待结果)lCBC和血小板计数和血小板计数lINRlaPTTl电解质和镁电解质和镁lBUNlCreatininel血糖血糖l血脂血脂初步评价初步评价-心肌损伤标志物心肌损伤标志物l心肌特异性肌钙蛋白应作为评价合并骨骼肌心肌特异性肌钙蛋白应作为评价合并骨骼肌损伤的损伤的STEMI患者最好的标志物患者最好的标志物l12导联导联ECG有有ST段抬高且有症状的段抬高且有症状的STEMI患患者应尽快实施再灌注治疗，不应者应尽快实施再灌注治疗，不应视心肌损伤标视心肌损伤标志物测定的结果而定志物测定的结果而定l对溶栓后对溶栓后24小时内未行冠脉造影检的患

10、者，小时内未行冠脉造影检的患者，心肌损伤标志物的系列测定有助于提供支持心肌损伤标志物的系列测定有助于提供支持溶栓后梗死相关动脉开通的非介入性证据溶栓后梗死相关动脉开通的非介入性证据lSTEMI后最初后最初18小时内心肌损伤标志物的系小时内心肌损伤标志物的系列测定不能作为再梗死的诊断依据列测定不能作为再梗死的诊断依据I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I II

11、aIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII Mean Time to Range of Times to Peak Elevations Time to Return to Biomarker Initial Elevation (Nonreperfused) Normal RangeCK-MB 3-12 h 24 h 48-72 hcTnI 3-12 h 24 h 5-10 dcTnT

12、 3-12 h 12 h2 d 5-14 dMyoglobin 1-4 h 6-7 h 24 h初步评价初步评价-心肌损伤标志物心肌损伤标志物初步评价初步评价-血清心肌损伤标志物的床旁测定血清心肌损伤标志物的床旁测定l尽管手提式床旁分析仪可进行血清心肌尽管手提式床旁分析仪可进行血清心肌损伤标志物升高的定性判断，随后应进损伤标志物升高的定性判断，随后应进行心肌损伤标志物的定量测定行心肌损伤标志物的定量测定l12导联导联ECG有有ST段抬高且有症状的段抬高且有症状的STEMI患者应尽快实施再灌注治疗，不患者应尽快实施再灌注治疗，不应视床旁血清心肌损伤标志物测定的结应视床旁血清心肌损伤标志物测定的结

13、果而定果而定I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII初步评价初步评价-影像学检查影像学检查lSTEMI患者应行床旁胸片，但不能因此延误再灌患者应行床旁胸片，但不能因此延误再灌注治疗的实施（除非怀疑有潜在的禁忌症，如主注治疗的实施（除非怀疑有潜在的禁忌症，如主动脉夹层）动脉夹层）l在最初诊断不清时，高分辨率床旁胸片，经胸和在最初诊断不清时，高分辨率床旁胸片，经胸和/或经食

14、管超声心动图，以及胸部或经食管超声心动图，以及胸部CT或或MRI扫描等扫描等影像学检查应用于影像学检查应用于STEMI与主动脉夹层的鉴别与主动脉夹层的鉴别l可用床旁超声心动图明确可用床旁超声心动图明确STEMI的诊断并对急诊的诊断并对急诊室的胸痛患者进行危险分层，尤其当室的胸痛患者进行危险分层，尤其当ECG表现为表现为LBBB，起搏心电图，或前壁，起搏心电图，或前壁ST段压低怀疑存在段压低怀疑存在后壁后壁STEMI时时lECG能明确诊断能明确诊断STEMI时不应做时不应做SPECT放射性核放射性核素检查以诊断素检查以诊断STEMII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIII

15、III I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIII

16、III I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII处理处理-常规措施常规措施l吸氧吸氧l硝酸甘油硝酸甘油l缓解疼痛缓解疼痛l阿司匹林阿司匹林l 受体阻滞剂受体阻滞剂l再灌注治疗再灌注治疗处理处理-常规措施常规措施-吸氧吸氧l动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaO2 ）90%的的患者应予吸氧患者应予吸氧l在最初在最初6小时可给所有无并发症的小时可给所有无并发症的STEMI患者吸氧患者吸氧l有气短或心衰、休克表现的患者应有气短或心衰、休克表现的患者应予吸氧（予吸氧（2-4 L/min）I I I IIaIIaIIaI

17、IbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIII处理处理-常规措施常规措施-硝酸甘油硝酸甘油l有持续心肌缺血症状的患者应每隔有持续心肌缺血症状的患者应每隔5分钟舌下分钟

18、舌下含服硝酸甘油含服硝酸甘油0.4mg，共，共3次，然后评价是否次，然后评价是否需要静脉注射硝酸甘油需要静脉注射硝酸甘油l静脉注射硝酸甘油适用于缓解持续的心肌缺静脉注射硝酸甘油适用于缓解持续的心肌缺血症状，控制高血压，或治疗肺淤血血症状，控制高血压，或治疗肺淤血l硝酸酯类药不应用于硝酸酯类药不应用于SBP 90mmHg，或与，或与基础值比下降基础值比下降30mmHg，严重的心动过缓，严重的心动过缓（100bpm） ，或，或怀疑有右室梗死的患者怀疑有右室梗死的患者l因勃起功能障碍而服用磷酸二酯酶抑制剂的因勃起功能障碍而服用磷酸二酯酶抑制剂的患者患者24小时内不能使用硝酸酯类药（服用小时内不能使用

19、硝酸酯类药（服用tadalafil者者48小时内不能使用硝酸酯类药）小时内不能使用硝酸酯类药）I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIII

20、III处理处理-常规措施常规措施-缓解疼痛缓解疼痛l尽管吗啡有可能增加尽管吗啡有可能增加UA/NSTEMI患者的患者的不良事件，但对于不良事件，但对于STEMI患者仍作为患者仍作为I类类推荐推荐lCOX-2拮抗剂和其他非甾体类抗炎药使拮抗剂和其他非甾体类抗炎药使心血管事件的风险增加心血管事件的风险增加lExTRACT TIMI-25研究显示，应用研究显示，应用NSAID的急性心肌梗死患者死亡，再梗的急性心肌梗死患者死亡，再梗死，心衰或休克的风险增加死，心衰或休克的风险增加处理处理-常规措施常规措施-缓解疼痛缓解疼痛l吗啡吗啡2-4mg静脉注射，如疼痛不缓解静脉注射，如疼痛不缓解间隔间隔5-15

21、分钟可增加分钟可增加2-8mglSTEMI前前常规应用常规应用NSAID（除外阿（除外阿斯匹林）的患者，包括非选择性和选斯匹林）的患者，包括非选择性和选择性择性COX-2拮抗剂，在出现拮抗剂，在出现STEMI时应停药，因时应停药，因NSAID增加死亡，再增加死亡，再梗死，高血压，心衰和心脏破裂的风梗死，高血压，心衰和心脏破裂的风险险处理处理-常规措施常规措施-缓解疼痛缓解疼痛lSTEMI患者在住院期间不应使患者在住院期间不应使用用NSAID（除阿斯匹林以外），（除阿斯匹林以外），包括非选择性和选择性包括非选择性和选择性COX-2拮抗剂，因拮抗剂，因NSAID增加死亡，增加死亡，再梗死，高血压，

22、心衰和心脏再梗死，高血压，心衰和心脏破裂的风险破裂的风险I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII处理处理-常规措施常规措施-阿司匹林阿司匹林l就诊前未服用阿司匹林的就诊前未服用阿司匹林的STEMI患者应患者应给予嚼服阿司匹林给予嚼服阿司匹林 162mg- 325mgl接受直接接受直接PCI和溶栓治疗的患者应口服和溶栓治疗的患者应口服（非肠溶）阿司匹林，如不能口服静脉（非肠溶）

23、阿司匹林，如不能口服静脉应用应用l未接受再灌注治疗的患者口服（非肠溶）未接受再灌注治疗的患者口服（非肠溶）阿司匹林，如不能口服静脉应用阿司匹林，如不能口服静脉应用I I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbI

24、Ib IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII处理处理-常规措施常规措施-阿司匹林阿司匹林l剂量剂量 初次口服（非肠溶）阿司匹林初次口服（非肠溶）阿司匹林150-325mg，如不能口服静脉应用如不能口服静脉应用250-500mg 以后终生每天服用以后终生每天服用75-160mg处理处理-常规措施常规措施- 受

25、体阻滞剂受体阻滞剂-COMMIT/CCS-2Lancet. 2005;366:1622. 处理处理-常规措施常规措施- 受体阻滞剂受体阻滞剂-COMMIT/CCS-2结论结论l美托洛尔美托洛尔 (15 mg IV, 随后随后200 mg /日口服日口服) 不明显降不明显降低急性心肌梗死患者的住院死亡率低急性心肌梗死患者的住院死亡率l每治疗每治疗1000个患者美托洛尔减少个患者美托洛尔减少5个再梗死个再梗死(P = .001)和和5个室颤个室颤(P .001)的绝对风险的绝对风险l每治疗每治疗1000个患者美托洛尔增加个患者美托洛尔增加11个心源性休克的个心源性休克的风险风险 (P 0.24s，

26、 II/III度度AVB ，活动性哮喘，活动性哮喘，反应性气道疾病反应性气道疾病）l最初最初24小时内有小时内有 受体阻滞剂禁忌症的受体阻滞剂禁忌症的STEMI患者应重新评价患者应重新评价 受体阻滞剂作为二受体阻滞剂作为二级预防的适用性级预防的适用性l有中重度左心衰竭的患者应使用有中重度左心衰竭的患者应使用 受体阻滞受体阻滞剂作为二级预防，但应滴定药物的剂量剂作为二级预防，但应滴定药物的剂量I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII

27、IaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIA BI I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaI

28、IaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII处理处理-常规措施常规措施- 受体阻滞剂受体阻滞剂l血压高且没有以下情况的血压高且没有以下情况的STEMI患者患者在就诊时静脉应用在就诊时静脉应用 受体阻滞剂是合理受体阻滞剂是合理的：的： 1）心衰表现；）心衰表现；2）低心排的证据；）低心排的证据；3）心源性休克的高危因素；）心源性休克的高危因素；4）其他）其他 受体阻滞剂的相对禁忌症（受体阻滞剂的相对禁忌症（PR

29、0.24s， II/III度度AVB ，活动性哮喘，反应性，活动性哮喘，反应性气道疾病气道疾病）I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII处理处理-常规措施常规措施- 受体阻滞剂受体阻滞剂l静脉静脉 受体阻滞剂不应用于存在以下情受体阻滞剂不应用于存在以下情况的况的STEMI患者：患者： 1）心衰表现；）心衰表现；2）低心排的证据；低心排的证据；3）心源性休克的高危）心源性

30、休克的高危因素；因素；4）其他）其他 受体阻滞剂的相对禁受体阻滞剂的相对禁忌症（忌症（PR0.24s， II/III度度AVB ，活动，活动性哮喘，反应性气道疾病性哮喘，反应性气道疾病）l静脉静脉 受体阻滞剂应用于血流动力学稳受体阻滞剂应用于血流动力学稳定的病人定的病人I I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I

31、I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII处理处理-常规措施常规措施-再灌注治疗再灌注治疗PCI相关的延误时间相关的延误时间STEMI患者的再灌注治疗选择患者的再灌注治疗选择再灌注治疗再灌注治疗-溶栓适应症溶栓适应症l如没有禁忌症，应在症状出现如没有禁忌症，应在症状出现12小时内对小时内对ECG有至有至少少2个相邻的胸前导联，或至少个相邻的胸前导联，或至少2个邻近肢体导联个邻近肢体导联ST段抬高段抬高 0.1mv的的STEMI患者进行溶栓治疗患者进

32、行溶栓治疗l如没有禁忌症，应在症状出现如没有禁忌症，应在症状出现12小时内对小时内对ECG有新有新出现的或怀疑为新出现的左束支传导阻滞的患者进出现的或怀疑为新出现的左束支传导阻滞的患者进行溶栓治疗行溶栓治疗l如没有禁忌症，可在症状出现如没有禁忌症，可在症状出现12小时内对小时内对ECG发现发现正后壁正后壁STEMI患者进行溶栓治疗患者进行溶栓治疗 l如没有禁忌症，可在症状出现如没有禁忌症，可在症状出现12-24小时内对仍有心小时内对仍有心肌缺血症状且肌缺血症状且ECG有至少有至少2个相邻的胸前导联，或至个相邻的胸前导联，或至少少2个邻近肢体导联个邻近肢体导联ST段抬高段抬高 0.1mv的的ST

33、EMI患者患者进行溶栓治疗进行溶栓治疗I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaI

34、Ia IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII再灌注治疗再灌注治疗-溶栓适应症溶栓适应症l对于症状出现对于症状出现24小时以上，已无症小时以上，已无症状的状的STEMI患者不应给予溶栓治疗患者不应给予溶栓治疗l12导联导联ECG显示单纯显示单纯ST段压低的患段压低的患者不应给予溶栓治疗，除非怀疑有者不应给予溶栓治疗，除非怀疑有正后壁心梗正后壁心梗I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb II

35、IIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII再灌注治疗再灌注治疗-溶栓药物剂量溶栓药物剂量药物药物 剂量剂量SK 150万单位，万单位，30-60min i.v.t

36、-PA 15mg i.v.bolus 0.75mg/kg 30min, 0.5mg/kg 60min, 总量总量100mgr-PA 10U + 10U i.v. bolus, 间隔间隔30minTNK-tPA 单次单次 i.v. bolus 30mg 体重体重60kg 35mg 60体重体重70kg 40mg 70体重体重80kg 45mg 80体重体重75例例PCI）和相关医务人员，在有适宜条）和相关医务人员，在有适宜条件的导管室（每年件的导管室（每年200例例PCI ，至少，至少36例为例为STEMI 的直接的直接PCI，且有心外，且有心外科支持）对梗死相关动脉进行直接科支持）对梗死相关动

37、脉进行直接PCI I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII再灌注治疗再灌注治疗-直接直接PCIl具体要求：具体要求： 1）应尽快实施直接应尽快实施直接PCI，目标是使就诊，目标是使就诊-球囊充气球囊充气 的时间在的时间在90分钟内分钟内 2）如症状持续不到）如症状持续不到3小时，预计的小时，预计的 door-to-balloon时间减时间减 door-to-needle

38、时间时间 a）1小时，溶栓（纤维蛋白特异性溶栓剂）小时，溶栓（纤维蛋白特异性溶栓剂） 更好更好 3）如症状持续超过）如症状持续超过3小时，直接小时，直接PCI更好，尽快更好，尽快 实施，目标是使就诊实施，目标是使就诊-球囊充气的时间在球囊充气的时间在90分分 钟内钟内I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII再灌注治疗再灌注治疗-直接直接PCIl具体要求：具体要求： 4）

39、年龄）年龄75岁的岁的STEMI或或LBBB的的AMI患者如患者如 在在MI36小时内发生休克，且适合行血管重小时内发生休克，且适合行血管重 建，当建，当PCI能在休克发生后能在休克发生后18小时内实施小时内实施 时应进行直接时应进行直接PCI，除非根据病人的意愿，除非根据病人的意愿 不愿进行或进一步介入治疗有禁忌症不愿进行或进一步介入治疗有禁忌症/不适不适 合时合时 5）对有严重心衰和）对有严重心衰和/或肺水肿（或肺水肿（Killip 3级）的级）的 患者，在症状出现患者，在症状出现12小时内应行直接小时内应行直接 PCI，应尽可能缩短就诊，应尽可能缩短就诊-球囊充气的时间球囊充气的时间 （

40、目标在（目标在90分钟内）分钟内）I I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIII再灌注治疗再灌注治疗-直接直接PCIl年龄年龄75岁的

41、岁的STEMI或或LBBB的的AMI患者如在患者如在MI36小时内发生休克，且适合行血管重建，当小时内发生休克，且适合行血管重建，当PCI能在休克发生后能在休克发生后18小时内实施时应进行直小时内实施时应进行直接接PCI。应选择既往心功能正常，适合血管重。应选择既往心功能正常，适合血管重建且同意介入治疗的病人建且同意介入治疗的病人l对于症状出现对于症状出现12-24小时以内并有一项或几项小时以内并有一项或几项下列情况的患者可进行直接下列情况的患者可进行直接PCI 1）严重的心功能不全）严重的心功能不全 2）血流动力学或电不稳定）血流动力学或电不稳定 3）缺血症状持续不缓解）缺血症状持续不缓解I

42、 I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII再灌注治疗再灌注治疗-直接直接PCIl对适合溶栓治疗的对适合溶栓治疗的STEMI患者由每年患者由每

43、年做做PCI 12小时且无症状的患者如小时且无症状的患者如血流动力学和电稳定，不应实施直接血流动力学和电稳定，不应实施直接PCII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaII

44、bIIbIIbIIIIIIIII再灌注治疗再灌注治疗-直接直接PCI（无心外科）（无心外科）l在无心外科的医院可进行直接在无心外科的医院可进行直接PCI，前提是能，前提是能迅速将病人转运至附近医院的心外科手术室迅速将病人转运至附近医院的心外科手术室且转运时有适当的血流动力学支持设备。直且转运时有适当的血流动力学支持设备。直接接PCI仅限于仅限于STEMI或或ECG有新出现或怀疑有新出现或怀疑为新出现的为新出现的LBBB的的AMI患者，必须由有经验患者，必须由有经验的术者（每年的术者（每年75例例PCI）在每年至少进行）在每年至少进行36例直接例直接PCI的医院及时实施（就诊的医院及时实施（就诊

45、90分钟内球分钟内球囊充气）。囊充气）。l在无心外科的医院，如果不能迅速将病人转在无心外科的医院，如果不能迅速将病人转运至附近医院的心外科手术室且转运时无适运至附近医院的心外科手术室且转运时无适当的血流动力学支持设备时不能进行直接当的血流动力学支持设备时不能进行直接PCI 。I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb II

46、IIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII再灌注治疗再灌注治疗-直接直接PCIl如能由有经验的人员尽早实施则是更如能由有经验的人员尽早实施则是更好的措施好的措施l任何情况下任何情况下door-to-balloon时间应时间应2小时，对梗死面积大，出血风险低，小时，对梗死面积大，出血风险低，发病发病2小时患者小时患者door-to-balloon时间时间应应2级级 l下壁下壁MI者者LVEF 35% l单纯前壁单纯前壁 MI在在

47、 2个导联个导联ST段抬高段抬高 2 mmDi Mario et al. Lancet 2008;371.CARESS-IN-AMI：主要终点：主要终点primary outcome (composite of all cause mortality, reinfarction, & refractory MI within 30 days) ccurred significantly less often in the immediate PCI group vs. standard care/rescue PCI group10.7%4.4%HR=0.40 (0.21-0.76)Di Ma

48、rio et al. Lancet 2008;371.TRANSFER-AMI：研究设计：研究设计1059 STEMIASAstandard-dose tenecteplase (TNK),UFH or enoxaparinClopidogrel loading (300 mg for patients 75 years of age)a pharmaco-invasive strategy (immediate transfer for PCI within 6 hours of fibrinolytic therapy)GP IIb/IIIa receptor antagonists ad

49、ministered at the PCI-capable hospitals according to institutionsstandard practicestandard treatment (included rescue PCI as required for ongoing chest pain and less than 50% resolution of ST-elevation at 60-90 minutes or hemodynamic instability).45TRANSFER-AMI ：高危定义：高危定义l2个前壁导联个前壁导联ST段抬高段抬高2 mm 或下壁

50、导联或下壁导联ST段段抬高至少抬高至少1 mm 同时存在至少下列一项：同时存在至少下列一项：lSBP 100 bpmlKillip Class II-III l前壁道导联前壁道导联ST段压低段压低2 mm lRV4导联导联ST段抬高段抬高 1mm提示右室受累提示右室受累Cantor et al. N Eng J Med 2009;360:26.TRANSFER-AMI：研究结果：研究结果Pharmaco-invasive vs. Standard TreatmentMedian time to TNK administration from symptom onsetApproximately

51、 2 hrs in both groupsMedian time from TNK to catheterization2.8 hrs vs. 32.5 hrs Coronary angiography98.5% vs. 88.7%PCI performed84.9% vs. 67.4%Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:26.48TRANSFER-AMI：研究结论：研究结论l就诊于不可行就诊于不可行PCI医院的高危医院的高危STEMI患者应在患者应在溶栓治疗后立即转诊到可行溶栓治疗后立即转诊到可行PCI的医院做冠脉的医院做冠脉造影和造影和PCI，而不应视溶

52、栓成功与否决定是否，而不应视溶栓成功与否决定是否PCI Cantor et al. N Eng J M 2009;360:26.再灌注治疗再灌注治疗-鉴别分类与转诊鉴别分类与转诊PCIl每个团体都应成立每个团体都应成立STEMI治疗系统，包括：治疗系统，包括： 1）由急救服务，不可行）由急救服务，不可行PCI的医院的医院 /STEMI转诊中心，可行转诊中心，可行PCI的医院的医院 /STEMI接收中心组成的多学科队伍接收中心组成的多学科队伍 2）院前分层和启动程序）院前分层和启动程序 3）STEMI接收中心的治疗方案接收中心的治疗方案 4）到）到STEMI转诊中心就诊的适合直接转诊中心就诊的适

53、合直接 PCI的病人，不适合溶栓治疗的病的病人，不适合溶栓治疗的病 人，和人，和/或心源性休克的病人的转或心源性休克的病人的转 诊方案诊方案再灌注治疗再灌注治疗-鉴别分类与转运后鉴别分类与转运后PCIl将在不可行将在不可行PCI的医院接受了溶栓治疗的的医院接受了溶栓治疗的高危病人尽快转诊到可行高危病人尽快转诊到可行PCI的医院接受的医院接受溶栓加溶栓加PCI治疗或在必要时行治疗或在必要时行PCI治疗是治疗是合理的。应考虑事先或转诊途中使用抗合理的。应考虑事先或转诊途中使用抗栓治疗（抗凝栓治疗（抗凝+抗血小板）抗血小板）l可考虑将在不可行可考虑将在不可行PCI的医院接受了溶栓的医院接受了溶栓治疗

54、的非高危病人尽快转诊到可行治疗的非高危病人尽快转诊到可行PCI的的医院接受溶栓加医院接受溶栓加PCI治疗或在必要时行治疗或在必要时行PCI治疗。应考虑事先或转诊途中使用抗治疗。应考虑事先或转诊途中使用抗栓治疗（抗凝栓治疗（抗凝+抗血小板）抗血小板）I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIPathway: Triage and Transfer for PCI (in S

55、TEMI)2009 STEMI Focused Update. Appendix 5STEMI patient who is acandidate for reperfusionInitially seen at a PCIcapable facilityInitially seen at a non-PCIcapable facilitySend to Cath Lab for primary PCI(Class I, LOE:A)Transfer for primary PCI(Class I, LOE:A)Initial Treatmentwith fibrinolytictherapy

56、 (Class 1, LOE:A)Prep antithrombotic (anticoagulantplus antiplatelet) regimenDiagnostic angioMedicaltherapy onlyPCICABGNOT HIGH RISKTransfer to a PCI facility may be considered (Class IIb, LOE:C), especially if ischemic symptoms persist and failure to reperfuse is suspectedHIGH RISKTransfer to a PCI

57、 facility is reasonable for early diagnostic angio & possible PCI or CABG (Class IIa, LOE:B), High-risk patients as defined by 2007 STEMI Focused Update should undergo cath (Class 1: LOE B)At PCI facility, evaluate for timing of diagnostic angio52Pathway: Triage and Transfer for PCI 2009 STEMI Focus

58、ed Update. Appendix 5l最适合转诊最适合转诊PCI的的STEMI患者包括：患者包括： l有高危表现有高危表现l溶栓治疗有高的出血风险溶栓治疗有高的出血风险l就诊较晚的患者就诊较晚的患者-症状出现症状出现4 hrs以上以上 l决定转诊时要考虑转诊所需要的时间和接收医院的能决定转诊时要考虑转诊所需要的时间和接收医院的能力力 l最适合溶栓的是症状出现后早期就诊且出血风险低的最适合溶栓的是症状出现后早期就诊且出血风险低的STEMI患者患者再灌注治疗再灌注治疗-血栓吸除血栓吸除 TAPASla single-center, prospective, randomized, open

59、triallSTEMI laspirin 500 mg, heparin 5000 IU, and clopidogrel 600 mg. glycoprotein IIb/IIIa inhibitor abciximablrandomly assigned to undergo thrombus aspiration during PCI or conventional PCIlThe primary end point: postprocedural frequency of a myocardial blush grade of 0 or 1 lSecondary end points:

60、 postprocedural frequencies of TIMI flow grade of 3, complete resolution of ST-segment elevation, the absence of persistent ST-segment deviation, target-vessel revascularization, reinfarction, death, and the combination of major adverse cardiac events by 30 days after randomization. 再灌注治疗再灌注治疗-血栓吸除血

61、栓吸除 TAPASP0.001P0.001P0.001再灌注治疗再灌注治疗-血栓吸除血栓吸除 TAPAS再灌注治疗再灌注治疗-血栓吸除血栓吸除l直接直接PCI时行血栓切除吸引术是合时行血栓切除吸引术是合理的理的I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII再灌注治疗再灌注治疗-支架置入支架置入lSTEMI患者行直接患者行直接PCI时置入时置入DES是是合理的合理的l对于有效性

62、对于有效性/安全性方面安全性方面DES更有优更有优势的临床和解剖学情况可考虑置入势的临床和解剖学情况可考虑置入DESI I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIa

63、IIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII再灌注治疗再灌注治疗-抗凝作为辅助治疗抗凝作为辅助治疗l接受溶栓治疗的病人至少应抗凝接受溶栓治疗的病人至少应抗凝48小时，小时，如最长用至如最长用至8天更好（由于长时间应用普通天更好（由于长时间应用普通肝素有引起肝素诱导的血小板减少症的风肝素有引起肝素诱导的血小板减少症的风险，如抗凝治疗险，如抗凝治疗48小时以上，小时以上， 不推荐使用不推荐使用普通肝素）普通肝素）I I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIb

64、IIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIHORIZONS-AMIStone et al. N Eng J Med. 2008;358:2218-30. 3602 patients with STEMI & symptom onset 12 hours randomized1800 received bivaliru

65、din alone*1802 received heparin +GP IIb/IIIa inhibitorPrincipal management strategyPrimary PCI, 1678 (93.2%)Deferred PCI, 5 (0.3%)CABG, 23 (1.3%)Medical management, 94 (5.2%)Principal Management Strategy Primary PCI, 1662 (92.2%)Deferred PCI, 3 (0.2%)CABG, 40 (2.2%)Medical Management, 97 (5.4%)Emerg

66、ency angiographyEmergency angiographyEndpoints: Composite of net adverse clinical events (NACE) Included major bleeding plus MACE (a composite of CVD death, reinfarction, target-vessel revascularization for ischemia, and stroke) within 30 days.HORIZONS-AMI: Time-to-Event Curves through 30 days-Net A

67、dverse Clinical EventsTreatment with bivalirudin alone compared with UFH + GP IIb/IIIa Inhibitors resulted in reduced 30-day rates of net adverse clinical events HR=0.75, (0.62-0.92); p=0.006Stone et al. N Eng J Med. 2008;358:2218-30.HORIZONS-AMI: Time-to-Event Curves through 30 days-Major BleedingH

68、R=0.59 (0.45-0.76); p0.0001* 40% less bleeding in Bivalirudin group at 30 daysStone et al. N Eng J Med. 2008;358:2218-30.62HORIZONS-AMI: 结果结果l比伐卢定组最初比伐卢定组最初24小时内支架内血栓形成的发生率增小时内支架内血栓形成的发生率增加加1% （1.3% versus 0.3%, p7565-74 60CrCl 601420Wiviott SD et al NEJM 357: 2001, 2007TRITON TIMI-38 02468012310306

69、090180270360450HR 0.82P=0.01HR 0.80P=0.0035.64.76.95.6Days Primary Endpoint (%)Prasugrel ClopidogrelPrasugrel ClopidogrelLoading DoseMaintenance DoseTiming of BenefitTiming of Benefit(Landmark Analysis - 3 days)(Landmark Analysis - 3 days)Adapted with permission from Antman EM JACC 2008.TRITON TIMI-

70、38Diabetic SubgroupDiabetic Subgroup 024681012141618030 60 90180270360450HR 0.70P0.001 DaysEndpoint (%)CV Death / MI / StrokeTIMI Major NonCABG Bleeds NNT = 21N=3146N=314617.012.2 Prasugrel ClopidogrelPrasugrel Clopidogrel2.62.5Wiviott SD et al Circulation 2008.Adapted with permission from Antman EM

71、.TRITON TIMI-3871 051015030 60 90180270360450Percent (%)Days From Randomization9.5%6.5%HR 0.68(0.54-0.87)P=0.00212.4%10.0%HR 0.79(0.65-0.97)P=0.02ClopidogrelPrasugrel NNT = 42CV Death / MI / StrokeTIMI Major NonCABG BleedsClopidogrelPrasugrel2.42.1STEMI CohortN=3534Montalescot et al Lancet 2008.Adap

72、ted with permission from Antman EM.TRITON TIMI-38Stent ThrombosisStent Thrombosis(ARC Definite + Probable)(ARC Definite + Probable) 0123030 60 90180270360450HR 0.48P 0.0001Prasugrel Clopidogrel2.4(142)NNT= 771.1 (68)DaysEndpoint (%)Any Stent at Index PCIAny Stent at Index PCI N= 12,844 N= 12,844Adap

73、ted with permission from Wiviott SD et al Lancet 2008Significant reductions both with BMS, DESSignificant reductions both with BMS, DESSignificant reductions in early and late stent thrombosesSignificant reductions in early and late stent thrombosesTRITON TIMI-3873% Events% EventsARD 0.6%ARD 0.6%HR

74、1.32HR 1.32P=0.03P=0.03NNH=167 NNH=167 ClopidogrelPrasugrelPrasugrelARD 0.5%ARD 0.5%HR 1.52HR 1.52P=0.01P=0.01ARD 0.2%ARD 0.2%P=0.23P=0.23ARD 0%ARD 0%P=0.74P=0.74ARD 0.3%ARD 0.3%P=0.002P=0.002 ICH in Pts w ICH in Pts w Prior Stroke/TIA Prior Stroke/TIA (N=518)(N=518)Clop 0 (0) % Pras 6 (2.3)%Pras 6

75、(2.3)% (P=0.02) (P=0.02)Wiviott SD et al NEJM 357: 2001, 2007. Adapted with permission from Antman EM.TRITON TIMI-38: Bleeding Events Safety Cohort (N=13,457)噻氯吡啶类药物的选择噻氯吡啶类药物的选择l无法证明哪一个更好无法证明哪一个更好 1）普拉格雷组联合终点事件发生率低，但出血增加）普拉格雷组联合终点事件发生率低，但出血增加 2）仅基于一项大规模研究）仅基于一项大规模研究 3）TRITON TIMI-38中中氯吡格雷的负荷剂量低于目前推

76、氯吡格雷的负荷剂量低于目前推 荐的剂量荐的剂量 4）存在一部分病人对氯吡格雷抵抗）存在一部分病人对氯吡格雷抵抗 5）缺乏常规应用普拉格雷的经验）缺乏常规应用普拉格雷的经验l考虑效益考虑效益/风险，以及用药经验风险，以及用药经验再灌注治疗再灌注治疗-抗血小板抗血小板-噻氯吡啶类药物噻氯吡啶类药物 l准备接受准备接受PCI的的STEMI患者应使用负荷剂患者应使用负荷剂量噻氯吡啶类药物量噻氯吡啶类药物 1）应尽早在直接或非直接）应尽早在直接或非直接PCI前或当时前或当时 应用至少应用至少300-600mg氯吡格雷氯吡格雷 2）在直接）在直接PCI前应尽早应用前应尽早应用60mg普拉普拉 格雷格雷 I

77、 I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII溶栓治疗后溶栓治疗后PCI氯吡格雷的负荷剂量氯吡格雷的负荷剂量lC

78、LARITY TIMI 28l75岁以下岁以下STEMI，12小时内接受溶栓治疗小时内接受溶栓治疗l氯吡格雷氯吡格雷300 mg LD/ 75 mg MD或安慰剂或安慰剂l氯吡格雷组预防梗死相关血管再堵塞而非易化早期再氯吡格雷组预防梗死相关血管再堵塞而非易化早期再灌注灌注再灌注治疗再灌注治疗-抗血小板抗血小板-噻氯吡啶类药物噻氯吡啶类药物3）SETMI患者行非直接患者行非直接PCI时，建议按照如下时，建议按照如下方案：方案：l如患者接受了溶栓治疗并已服用氯吡格雷，如患者接受了溶栓治疗并已服用氯吡格雷，应继续应用氯吡格雷应继续应用氯吡格雷l如患者接受了溶栓治疗但尚未应用噻氯吡啶如患者接受了溶栓治

79、疗但尚未应用噻氯吡啶类药物，应给予负荷剂量类药物，应给予负荷剂量300-600mg氯吡格氯吡格雷雷l如患者没有接受溶栓治疗，应给予负荷剂量如患者没有接受溶栓治疗，应给予负荷剂量300-600mg氯吡格雷，或当已知冠脉情况并氯吡格雷，或当已知冠脉情况并准备行准备行PCI时立即给予时立即给予60mg负荷剂量普拉格负荷剂量普拉格雷，不应晚于雷，不应晚于PCI后后1小时小时I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa I

80、IbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII再灌注治疗再灌注治疗-抗血小

81、板抗血小板-噻氯吡啶类药物噻氯吡啶类药物 l噻氯吡啶类药物的应用时间如下：噻氯吡啶类药物的应用时间如下： 1）置入支架的患者（）置入支架的患者（BMS或或DES）至）至 少用药少用药12个月，氯吡格雷个月，氯吡格雷75mg/天，天， 或普拉格雷或普拉格雷10mg/天天 2）如果出血的风险超过预期噻氯吡啶类）如果出血的风险超过预期噻氯吡啶类 药物带来的益处，应考虑提前停药药物带来的益处，应考虑提前停药 I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb II

82、IIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII再灌注治疗再灌注治疗-抗血小板抗血小板-噻氯吡啶类药物噻氯吡啶类药物 l应用噻氯吡啶类药物的患者如准备行应用噻氯吡啶类药物的患者如准备行CABG， 且且CABG可延期，建议术前停药可延期，建议术前停药使其抗血小板作用完全清除，使其抗血小板作用完全清除， 氯吡格

83、雷至少停药氯吡格雷至少停药5天天 普拉格雷至少停药普拉格雷至少停药7天天 除非必须行血运重建，和除非必须行血运重建，和/或噻氯吡啶类药或噻氯吡啶类药物的净效益超过其增加出血的危险物的净效益超过其增加出血的危险 I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb

84、IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII再灌注治疗再灌注治疗-抗血小板抗血小板-噻氯吡啶类药物噻氯吡啶类药物 l置入置入DES的患者可考虑持续应用氯吡格的患者可考虑持续应用氯吡格雷或普拉格雷雷或普拉格雷15个月以上个月以上l既

85、往有卒中或既往有卒中或TIA病史的病史的STEMI患者如患者如准备行直接准备行直接PCI，不推荐应用普拉格雷，不推荐应用普拉格雷作为双重抗血小板治疗的一部分作为双重抗血小板治疗的一部分 I I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaI

86、Ia IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIII关于噻氯吡啶类药物关于噻氯吡啶类药物 l对氯吡格雷的反应因人而异对氯吡格雷的反应因人而异lCPY450 2C19等位基因功能缺失，活性代谢产物水平等位基因功能缺失，活性代谢产物水平低，对血小板无抑制低，对血小板无抑制l普拉格雷的代谢不受普拉格雷的代谢不受2C19等位基因变异的影响等位基因变异的影响l正在进行一项大规模随机研究评价用血小板功能检测结正在进行一项大规模随机研究评价用血小板功能检测结果决定氯吡格雷的剂量对果决定氯吡格雷的剂量对PCI+DES预后的影响预后的影响质子泵抑制剂与双重抗血小板治

87、疗质子泵抑制剂与双重抗血小板治疗l研究发现质子泵抑制剂干扰氯吡格雷的代谢研究发现质子泵抑制剂干扰氯吡格雷的代谢l目前没有可靠的随机临床试验评价药物之间的相互作用目前没有可靠的随机临床试验评价药物之间的相互作用l一项一项8205例的回顾性研究发现例的回顾性研究发现PPI+氯吡格雷与氯吡格雷与ACS患者患者死亡和再住院，但其他研究未发现死亡和再住院，但其他研究未发现PPI对氯吡格雷的临床对氯吡格雷的临床作用有影响作用有影响质子泵抑制剂与双重抗血小板治疗质子泵抑制剂与双重抗血小板治疗l不同的不同的PPI抑制抑制CPY450 2C19的作用不同，的作用不同，omeprazole抑抑制氯吡格雷的抗血小板

88、聚集作用明显，制氯吡格雷的抗血小板聚集作用明显，pantoprazole不抑不抑制制CPY450 2C19l氯吡格雷氯吡格雷+lansoprazole抑制血小板聚集作用降低，普拉格抑制血小板聚集作用降低，普拉格雷雷+lansoprazole不降低血小板聚集作用不降低血小板聚集作用lPRINCIPLE TIMI-44和和TRITON-TIMI 38显示显示PPI减弱氯吡减弱氯吡格雷的药效作用比普拉格雷更明显，但格雷的药效作用比普拉格雷更明显，但PPI不影响接受氯吡不影响接受氯吡格雷或普拉格雷患者的临床预后格雷或普拉格雷患者的临床预后质子泵抑制剂与双重抗血小板治疗质子泵抑制剂与双重抗血小板治疗lF

89、DA建议对已知有基因变异导致建议对已知有基因变异导致CPY450 2C19功能功能受损者或应用抑制受损者或应用抑制CPY450 2C19活性药物者应避免活性药物者应避免使用氯吡格雷使用氯吡格雷l没有证据表明其他减少胃酸分泌的药物如没有证据表明其他减少胃酸分泌的药物如H2阻滞剂干阻滞剂干扰氯吡格雷的抗血小板活性扰氯吡格雷的抗血小板活性l有必要研究不依赖于有必要研究不依赖于CPY450 2C19的噻氯吡啶类药的噻氯吡啶类药物与物与PPI合用合用l可考虑可考虑 H2阻滞剂代替阻滞剂代替PPI85 再灌注治疗再灌注治疗-抗血小板抗血小板- GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂Grum et al. Sma

90、ll Molecule GP IIb/IIIa Inhibitors primary PCI.Circ Cardiovas Intervent. 2009;2:230-2236. Study NameYearStatisticsp-valueDead/TotalSMGPIAbciximabValgimigli20050.667 (0.11-4.09)0.6612/873/88EVA-AMI20071.017 (0.36-2.86)0.9748/2267/201MULTISTRATEGY20080.438 (0.13-1.44)0.1734/3729/372FATA20081.367 (0.43

91、-4.35)0.5967/3515/3410.843 (0.46-1.55)0.5840.1 0.2 0.5 1 2 5Favors SM GPI Favors AbciximabOR and 95% CI of 30-day MortalityFINESSE：研究设计：研究设计Ellis et al. N Eng J Med. 2008;358:2205-2217. TreatmentPre-PCI treatment with -dose lytic plus abciximab, pre-PCI abciximab alone, and abciximab at time of PCII

92、nclusionSuspected acute MI (ST change or LBBB) within 6 h of symptom onsetExclusionLow risk (3mm) 主要临床次级终点主要临床次级终点30天随访时死亡，再次心梗，急诊梗死相关血管天随访时死亡，再次心梗，急诊梗死相关血管重建或血栓形成紧急处理的联合事件重建或血栓形成紧急处理的联合事件安全性（严重出血）安全性（严重出血）1年随访时的死亡事件年随访时的死亡事件On-TIME 2: 研究结果研究结果vant Hof et al. Lancet 2008;372:537-46Residual ST Deviat

93、ion after PCIp=0.003 3.6 4.6mm4.8 6.3mm91On-TIME 2：研究结果：研究结果vant Hof et al. Lancet 2008;372:537-46.30 天无事件生存天无事件生存Clinical outcomePlacebotirofibanP-valueDeath/recurrent MI or urgent TVR39/477 (8.2%)33/473 (7.0%)0.485BRAVE 3: 研究设计研究设计Mehilli et al. Circ. 2009;119:1933-1940治疗：治疗： PCI前应用前应用clopidogrel

94、600 mg, 随机入随机入 组组abciximab 或安慰剂或安慰剂入选标准：入选标准： 症状出现症状出现24 h内的内的可疑可疑AMI (STEMI or LBBB) 排除标准：排除标准：出血高危患者，既往卒中，休克，外伤，出血高危患者，既往卒中，休克，外伤， 应用溶栓剂，高血压，有关的血液学检应用溶栓剂，高血压，有关的血液学检查查 异常异常一级终点：一级终点： 梗死面积，死亡，卒中，急诊再血管化治梗死面积，死亡，卒中，急诊再血管化治 疗疗Effects of AbciximabMehilli et al. Circ. 2009;119:1933-1940梗死面积和严重出血发生梗死面积和严

95、重出血发生率两组无统计学差异率两组无统计学差异P= 0.47P= 0.40 在有选择的在有选择的STEMI患者中在直接患者中在直接PCI时（置入时（置入或不置入支架）应用血小板糖蛋白或不置入支架）应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受受体拮抗剂是合理的：体拮抗剂是合理的：阿昔单抗阿昔单抗替罗非班或埃替非巴肽替罗非班或埃替非巴肽再灌注治疗再灌注治疗-抗血小板抗血小板- GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIII

96、IIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII95I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIII

97、III血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂用于受体拮抗剂用于STEMI患者在患者在进入导管室前进入导管室前作为作为PCI药物治疗准备药物治疗准备的一部分其有效性不确切的一部分其有效性不确切再灌注治疗再灌注治疗-抗血小板抗血小板- GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂其他其他-RAAS抑制剂抑制剂l前壁梗死，肺水肿，或前壁梗死，肺水肿，或LVEF0.4的的STEMI患者，如没有低血压（患者，如没有低血压（ SBP 90mmHg，或与基础值比下降，或与基础值比下降30mmHg ）或已知的禁忌症，应在）或已知的禁忌症，应在STEMI后后24小时内开始口服小时内开始口服ACE抑制剂抑制剂l有

98、心衰的临床或放射学证据，或有心衰的临床或放射学证据，或LVEF0.4而不能耐受而不能耐受ACE抑制剂的抑制剂的STEMI患者，应使用患者，应使用ARB。撷沙坦和坎。撷沙坦和坎地沙坦因有证据而被推荐地沙坦因有证据而被推荐I I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIII

99、II I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII其他其他-RAAS抑制剂抑制剂l没有前壁梗死，肺水肿，或没有前壁梗死，肺水肿，或LVEF0.4的的STEMI患者，如没有低血压（患者，如没有低血压（ SBP 90mmHg，或与基础值比下降，或与基础值比下降30mmHg ）或已知的禁忌症，在）或已知的禁忌症，在STEMI后后24小时内开始口服小时内开始口服ACE抑制剂抑制剂可能有益。此类病人中治疗的益处小于可能有益。此类病人中治疗的益处小于有左室功能不全的患者（治疗有左室功能不全的患者（治疗1000个病个病人挽救人挽救5个生

100、命）个生命）l由于有低血压的危险，在由于有低血压的危险，在STEMI后后24小小时内不应静脉应用时内不应静脉应用ACE抑制剂（有顽固抑制剂（有顽固高血压的患者除外）高血压的患者除外）I I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaII

101、bIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII其他其他-严格控制血糖严格控制血糖lNICE-SUGARlICU病人病人l强化降糖（血糖强化降糖（血糖81-108mg/dl）与一般降糖）与一般降糖（180108mg/dl以下）以下）l90天的死亡风险增加天的死亡风险增加2.6%（27.5% vs. 24.9%

102、，OR=1.14，95%CI 1.02-1.08，P=0.02）l强化降糖组低血糖的发生率明显增加（强化降糖组低血糖的发生率明显增加（6.8% vs. 0.5%，P=0.001）l强化降糖组死亡主要是心血管原因强化降糖组死亡主要是心血管原因其他其他-严格控制血糖严格控制血糖lAACE/ADA：尽管高血糖与：尽管高血糖与AMI不良预后有关，不良预后有关，降低血糖以及胰岛素的应用可改善预后，但高血降低血糖以及胰岛素的应用可改善预后，但高血糖是否潜在疾病的标志，还是糖是否潜在疾病的标志，还是AMI后并发症的中后并发症的中介还不清楚。非医源性低血糖与不良预后有关，介还不清楚。非医源性低血糖与不良预后有

103、关，是高死亡率的预测因素是高死亡率的预测因素其他其他-严格控制血糖严格控制血糖l应用胰岛素为基础的降糖方案使血糖维应用胰岛素为基础的降糖方案使血糖维持在持在180 mg/dl以下是合理的。无论以下是合理的。无论有无并发症的有无并发症的STEMI患者都应避免发患者都应避免发生低血糖生低血糖I I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII其他其他-镁剂镁剂l有明确低镁血症可给予镁剂纠正，有明确低镁

104、血症可给予镁剂纠正，尤其在尤其在STEMI前使用利尿剂者前使用利尿剂者l当出现由于当出现由于QT延长而造成尖端扭延长而造成尖端扭转性室性心动过速发作时可在转性室性心动过速发作时可在5分分钟内静脉负荷钟内静脉负荷1-2g镁剂镁剂l如没有明确低镁血症或尖端扭转性如没有明确低镁血症或尖端扭转性室性心动过速，对任何风险级别的室性心动过速，对任何风险级别的STEMI患者均不应常规静脉使用患者均不应常规静脉使用镁剂镁剂I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb

105、 IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII其他其他-钙通道阻

106、滞剂钙通道阻滞剂lSTEMI后无心衰，左室功能不全或房室传导阻滞的后无心衰，左室功能不全或房室传导阻滞的患者，如患者，如 受体阻滞剂无效或有禁忌（如支气管痉受体阻滞剂无效或有禁忌（如支气管痉挛），挛），可给予维拉帕米或地尔硫卓缓解持续缺血或可给予维拉帕米或地尔硫卓缓解持续缺血或控制房颤或房扑的快速心室反应控制房颤或房扑的快速心室反应l维拉帕米或地尔硫卓禁用于伴有左室收缩功能不全维拉帕米或地尔硫卓禁用于伴有左室收缩功能不全和心衰的和心衰的STEMI患者患者l由于反射性交感神经激活，心动过速和药物引起的由于反射性交感神经激活，心动过速和药物引起的低血压，硝苯地平（速释剂型）禁用于低血压，硝苯地平（

107、速释剂型）禁用于STEMII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb I

108、IIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII复杂复杂STEMI的急诊处理的急诊处理血流动力学障碍血流动力学障碍-低血压低血压l对于没有容量负荷过重临床表现的患者应快速对于没有容量负荷过重临床表现的患者应快速静脉补液静脉补液l引起低血压的节律紊乱或传导异常应予纠正引起低血压的节律紊乱或传导异常应予纠正l除非采用介入性方法，否则应做超声心动图评除非采用介入性方法，否则应做超声心动图评价机械并发症价机械并发症l对于补液治疗无效的患者

109、应给予血管加压药对于补液治疗无效的患者应给予血管加压药l对其他干预治疗无反应的患者应进行主动脉内对其他干预治疗无反应的患者应进行主动脉内球囊反搏，除非根据病人的意愿不愿进行或进球囊反搏，除非根据病人的意愿不愿进行或进一步介入治疗有禁忌症一步介入治疗有禁忌症/不适合时不适合时I I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII血流动力学障碍血流动力学障碍-低心排状态低心排状态l如果没有采用介入性方法

110、进行评价，应做超声心如果没有采用介入性方法进行评价，应做超声心动图评价左室功能和可能存在的机械并发症动图评价左室功能和可能存在的机械并发症l推荐的治疗低心排状态的措施包括：推荐的治疗低心排状态的措施包括： 1）正性肌力药）正性肌力药 2）主动脉内球囊反搏）主动脉内球囊反搏 3）采用）采用PCI或或CABG进行机械再灌注进行机械再灌注 4）外科手术纠正机械并发症）外科手术纠正机械并发症l由于泵衰竭导致由于泵衰竭导致低心排状态的患者不应使用低心排状态的患者不应使用 受受体阻滞剂或体阻滞剂或钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂I I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaI

111、IaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII血流动力学障碍血流动力学障碍-心衰（心衰（Killip II）l氧疗氧疗l袢利尿剂，呋塞米袢利尿剂，呋塞米20-40mg i.v.l如无低血压应用硝酸酯类药物如无低血压应用硝酸酯类药

112、物l如无低血压，低容量或肾衰应用如无低血压，低容量或肾衰应用AECIlACEI不能耐受时应用不能耐受时应用ARBI I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbI

113、IIIIIIIIl氧疗氧疗l通气支持通气支持l呋塞米呋塞米l如无低血压应用如无低血压应用 硝酸酯类药物硝酸酯类药物l正性肌力药：正性肌力药： 多巴胺和多巴胺和/或或 多巴酚丁胺多巴酚丁胺l漂浮导管评价血流动漂浮导管评价血流动力学状况力学状况l早期血管重建早期血管重建血流动力学障碍血流动力学障碍-心衰（心衰（Killip III）I I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIa

114、IIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIl氧疗氧疗l机械通气支持机械通气支持l漂浮导管评价血流漂浮导管评价血流动力学状况动力学状况lIABPl正性肌力药：

115、正性肌力药： 多巴胺和多巴胺和/或或 多巴酚丁胺多巴酚丁胺lLV辅助装置辅助装置l早期血管重建早期血管重建血流动力学障碍血流动力学障碍-心源性休克（心源性休克（Killip IV）I I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIb

116、IIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII血流动力学障碍血流动力学障碍-心源性休克心源性休克lSTEMI患者出现心源性休克时如不能迅速被药物患者出现心源性休克时如不能迅速被药物治疗逆转，推荐使用治疗逆转，推荐使用IABP。 IABP是作为冠脉造是作为冠脉造影和迅速血管重建的稳定措施影和迅速血管重建的稳定措

117、施l对合并心源性休克的对合并心源性休克的STEMI患者推荐使用患者推荐使用IABPl年龄年龄30s或引起血流动力学崩溃或引起血流动力学崩溃）应采用非）应采用非同步电复律，同同步电复律，同CPRl持续单形性室速伴心绞痛，肺水肿或低血压（持续单形性室速伴心绞痛，肺水肿或低血压（ SBP 90mmHg ）应采用同步电复律，首先用单向波）应采用同步电复律，首先用单向波100J能量；能量；如无效应增加能量。如血流动力学可耐受应使用简单的麻醉如无效应增加能量。如血流动力学可耐受应使用简单的麻醉l持续单形性室速不伴心绞痛，肺水肿或低血压（持续单形性室速不伴心绞痛，肺水肿或低血压（ SBP 90mmHg ）应

118、给予：）应给予： 1）胺碘酮：）胺碘酮： 150mg10分钟内静脉注射（分钟内静脉注射（ 5mg/kg ）；需要）；需要 时每时每10-15分钟重复给予分钟重复给予150mg。另一种注射方法：。另一种注射方法：6小小 时内时内360mg（1mg/min），以后的），以后的18小时内小时内540mg （0.5mg/min），）， 24小时内总累积量，包括心跳骤停时小时内总累积量，包括心跳骤停时 额外的用量不应超过额外的用量不应超过2.2g 2）同步电复律，首先用单向波）同步电复律，首先用单向波50J能量（需要简单的麻醉）能量（需要简单的麻醉）I I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIII

119、IIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII室性心律失常室性心律失常-室性心动过速室性心动过速l对顽固的多形性室速可给予：对顽固的多形性室速可给予： 1）积极努力减少心肌缺血和肾上腺素能刺激，包括应用）积极努力减少心肌缺血和肾上腺素能刺激，包括应用 受体阻滞剂，受体阻滞剂，IABP，考虑急诊，考虑急诊PCI/CABG 2）积极调整）积极调整血钾至血钾至 4.0mEq/L，调整血镁至，调整血镁至 2.0mg/dL 3）如果患者心率）如果患者心率

120、60bpm或有长或有长QTc，应采取临时起搏，应采取临时起搏 并设置较高的频率并设置较高的频率l持续单形性室速不伴心绞痛，肺水肿或低血压（持续单形性室速不伴心绞痛，肺水肿或低血压（ SBP 3s，或，或HR40bpm的的窦性心动过缓伴低窦性心动过缓伴低血压或血流动力学不耐受的体征，应静血压或血流动力学不耐受的体征，应静脉负荷阿托品脉负荷阿托品0.6-1.0mg。如心动过缓。如心动过缓持续存在，阿托品最大剂量可用至持续存在，阿托品最大剂量可用至2.0mg，应予临时起搏，应予临时起搏住院期间治疗住院期间治疗抗凝血剂抗凝血剂 l未接受再灌注治疗未接受再灌注治疗的的STEMI患者住院患者住院期间可给予

121、抗凝剂（非普通肝素），期间可给予抗凝剂（非普通肝素），最多用最多用8天。天。 可应用低分子量肝素可应用低分子量肝素 或或磺达肝睽钠磺达肝睽钠 剂量与接受溶栓治疗者相同剂量与接受溶栓治疗者相同 I I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIa

122、IIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII介入性检查介入性检查l可采用冠状动脉造影对溶栓治疗后可采用冠状动脉造影对溶栓治疗后 或未接受再灌注治疗的患者进行危或未接受再灌注治疗的患者进行危险评价险评价I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaI

123、Ia IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII介入性检查介入性检查l溶栓失败或效果不确定时立即行冠状动脉造影溶栓失败或效果不确定时立即行冠状动脉造影l反复缺血发作，初次溶栓成功后再闭塞立即行冠反复缺血发作，

124、初次溶栓成功后再闭塞立即行冠状动脉造影状动脉造影l溶栓治疗后溶栓治疗后3-24小时对溶栓成功的患者行冠状动小时对溶栓成功的患者行冠状动脉造影脉造影l对未接受再灌注治疗且不稳定的患者立即行冠状对未接受再灌注治疗且不稳定的患者立即行冠状动脉造影动脉造影l对未接受再灌注治疗但病情稳定的患者于出院前对未接受再灌注治疗但病情稳定的患者于出院前行冠状动脉造影行冠状动脉造影I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbI

125、IbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII二级预防二级预防二级预防二级预防l戒烟戒烟l控制血压控制血压l调脂治疗调脂治疗l体力活动体力活动l控制体重控制体重l治疗糖尿病治疗糖尿病l抗血小板药抗血小板药/抗凝剂抗凝剂lRAAS阻滞剂阻滞剂l 受体阻滞剂受体阻滞剂l流感疫苗接种流感疫苗接种