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1、第一第一节 化化脓性骨髓炎病人的性骨髓炎病人的护理理定定义：骨膜、骨密：骨膜、骨密质、骨松、骨松质及骨髓受到化及骨髓受到化脓性性细菌感菌感染而引起的炎症。染而引起的炎症。1.感染途径：感染途径：血源性血源性骨髓炎：（骨髓炎：（最常最常见、最最严重重）身体其他部位的化）身体其他部位的化脓性病灶（如上呼吸道感染、毛囊炎或胆囊炎等）中的性病灶（如上呼吸道感染、毛囊炎或胆囊炎等）中的细菌菌经血液循血液循环播散至骨骼。播散至骨骼。创伤后骨髓炎：骨后骨髓炎：骨组织创伤，如开放性骨折，如开放性骨折发生了感染，生了感染，或骨折手或骨折手术后出后出现了感染。了感染。第一第一节 化化脓性骨髓炎病人的性骨髓炎病人的
2、护理理外来性骨髓炎：外来性骨髓炎：邻近近软组织感染直接蔓延至骨骼，感染直接蔓延至骨骼，脓性性指指头炎直接蔓延引起指骨骨髓炎，小腿炎直接蔓延引起指骨骨髓炎，小腿溃疡引起引起胫骨骨骨骨髓炎等。髓炎等。2.按病程按病程发展分展分为：急性骨髓炎和慢性骨髓炎。：急性骨髓炎和慢性骨髓炎。急性骨髓炎反复急性骨髓炎反复发作，病程超作，病程超过10天即天即进入慢性骨髓炎入慢性骨髓炎阶段。两者没有明段。两者没有明显时间界限，一般界限，一般认为死骨形成死骨形成是慢是慢性骨髓炎的性骨髓炎的标志，死骨出志，死骨出现约需需6周周时间。一、急性血源性骨髓炎病人的一、急性血源性骨髓炎病人的护理理定定义：是由身体其他部位的化：
3、是由身体其他部位的化脓性病灶中的性病灶中的细菌菌经血流血流传播引起播引起骨膜、骨骨膜、骨质、骨髓的急性炎症。、骨髓的急性炎症。多多见于于12岁以下以下儿童儿童男多于女男多于女好好发部位：部位：长骨干骨干骺端，以端，以胫骨骨近端近端和和股骨股骨远端端多多见【病因及发病机制病因及发病机制】本病最常本病最常见致病菌致病菌为溶血性金黄色葡萄球菌溶血性金黄色葡萄球菌最多，其次最多，其次为溶血性溶血性链球菌和大球菌和大肠杆菌等。杆菌等。本病的致病菌系本病的致病菌系经过血源性播散，血源性播散，发病前大多先有身体病前大多先有身体其他部位的化其他部位的化脓性感染病灶，如性感染病灶，如疖、痈、扁桃体炎和中、扁桃体
4、炎和中耳炎等。原耳炎等。原发感染病灶感染病灶处理不当或身体抵抗力下降，化理不当或身体抵抗力下降，化脓性致病菌侵入血液循性致病菌侵入血液循环发生菌血症或生菌血症或脓毒症，菌栓毒症，菌栓进入骨入骨营养养动脉，停滞于脉，停滞于长骨干骨干骺端的毛端的毛细血管内而引血管内而引发本病。本病。在生在生长期，儿童期，儿童长骨的干骨的干骺端血管特端血管特别丰富，末梢血管呈丰富，末梢血管呈弯曲状走行，弯曲状走行，终末吻合网形成血管袢，末吻合网形成血管袢，该处血流丰富而流血流丰富而流动缓慢，使慢，使细菌易在此菌易在此处停留、繁殖，形成化停留、繁殖，形成化脓性感染。性感染。【病理生理病理生理】本病的病理本病的病理变化
5、主要是骨化主要是骨质破坏与死骨形成，后期以新生破坏与死骨形成，后期以新生骨形成骨形成为主，成主，成为骨性包壳。病灶形成后骨性包壳。病灶形成后脓肿的周的周围为骨骨质，引流不好，多有，引流不好，多有严重的毒血症表重的毒血症表现，以后，以后脓肿扩大依大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。局部阻力大小而向不同方向蔓延。1.大量的菌栓停滞在大量的菌栓停滞在长长骨的干骨的干骺骺端，阻塞小血管，迅速端，阻塞小血管，迅速发发生骨坏死，并有充血、渗出、白生骨坏死，并有充血、渗出、白细细胞浸胞浸润润，形成局限性骨，形成局限性骨脓肿。脓肿脓肿不断不断扩扩大并与周大并与周围围的的脓肿脓肿合并成更大的合并成更大的脓肿脓肿。
6、【病理生理病理生理】2.髓腔内髓腔内脓脓液液压压力增多后，力增多后，脓脓液突破干液突破干骺骺端的端的坚质坚质骨，沿骨，沿哈佛哈佛斯斯管管蔓延蔓延进入入骨膜下骨膜下间隙将骨膜掀起隙将骨膜掀起成成为骨膜下骨膜下脓肿脓肿，致外致外层骨密骨密质缺血坏死形成死骨缺血坏死形成死骨。相关知识相关知识-哈佛哈佛斯斯管管以以纵行于行于长骨骨干的多数血管骨骨干的多数血管为其中心的管状构造，作其中心的管状构造，作为血管通路的直径血管通路的直径为20100微米的中心管，称微米的中心管，称为哈佛氏哈佛氏管。哈佛氏管通管。哈佛氏管通过基基础骨板中的伏克曼管（骨板中的伏克曼管（Volkmann），），与骨的外表面或内腔相通
7、，通与骨的外表面或内腔相通，通过这些管道系些管道系统来运送骨来运送骨代代谢中所必要的物中所必要的物质。【病理生理病理生理】3.脓液液穿破穿破骨膜流向骨膜流向软组织筋膜筋膜间间隙而隙而成成为为深部深部脓肿脓肿；穿破皮肤排穿破皮肤排出出体外，体外，形形成成窦窦道道；进入骨髓腔，破坏骨髓入骨髓腔，破坏骨髓组织、骨松骨松质及内及内层骨密骨密质的血液供的血液供应，形成，形成大片死骨。穿入关大片死骨。穿入关节，引起化，引起化脓性关性关节炎。小儿骨炎。小儿骨骺板具有屏障作用，板具有屏障作用，脓液一液一般不易般不易进入入邻近关近关节，但成人，但成人骺板已板已经闭合，合，脓肿可直接可直接进入关入关节腔形成化腔形
8、成化脓性关性关节炎。炎。【病理生理病理生理】4.骨骨组织失去血供后，部分骨失去血供后，部分骨组织因缺血而坏死。在周因缺血而坏死。在周围形成炎性肉形成炎性肉芽芽组织，死骨的，死骨的边缘逐逐渐被吸收，被吸收，使死骨与主骨完全分离。在死骨形使死骨与主骨完全分离。在死骨形成的成的过程中，病灶周程中，病灶周围的骨膜因炎的骨膜因炎性充血和性充血和脓液的刺激而液的刺激而产生新骨，生新骨，包包围在骨干的外在骨干的外层，形成，形成“骨性包壳骨性包壳”，包壳上有数个小孔与皮肤，包壳上有数个小孔与皮肤窦道相道相通。包壳内有死骨、通。包壳内有死骨、脓液和炎性肉液和炎性肉芽芽组织，往往引流不，往往引流不畅，成，成为骨性
9、骨性死腔。死腔。【病理生理病理生理】5.死骨的死骨的转归：小片死片可以被肉芽：小片死片可以被肉芽组织吸收，或吸收，或为吞噬吞噬细胞所清除，也可胞所清除，也可经皮肤皮肤窦道排出。大道排出。大块死骨死骨难以吸收或以吸收或排出，排出，长期存留在体内，使期存留在体内，使窦道道经久不愈合，疾病久不愈合，疾病进入慢入慢性性阶段。段。护理评估护理评估【护理评估护理评估】1.健康史健康史了解病人有无其他部位感染和外了解病人有无其他部位感染和外伤史，病程史，病程长短，采取短，采取何种治何种治疗及效果如何。及效果如何。既往史：有无既往史：有无药物物过敏史和手敏史和手术史。史。【护理评估护理评估】2.身体状况身体状
10、况（1）症状）症状:起病起病急急骤，开始即有明，开始即有明显显的全身中毒症状，多有的全身中毒症状，多有寒寒战战、弛弛张张性高性高热热，可达，可达39以上以上。患肢有持患肢有持续、进行性加行性加重的疼痛。儿童可表重的疼痛。儿童可表现烦烦躁不安躁不安、呕吐与惊厥、呕吐与惊厥，严严重者可有重者可有谵谵妄、昏迷妄、昏迷及感染性休克及感染性休克。（2）体征：）体征：早期有患部早期有患部剧痛，肢体呈半屈曲状，抗拒做主痛，肢体呈半屈曲状，抗拒做主动和被和被动活活动。局部皮温增高、。局部皮温增高、发红、肿胀，干，干骺端有局限性深端有局限性深压痛。痛。【护理评估护理评估】数日后若数日后若肿胀、疼痛加、疼痛加剧，
11、提示，提示该处形成骨膜下形成骨膜下脓肿。脓肿穿破骨膜形成穿破骨膜形成软组织深部深部脓肿时，压力减力减轻，疼痛，疼痛反而反而缓解，但解，但软组织受累的症状明受累的症状明显，局部，局部红、肿、热，压痛更明痛更明显，并可出，并可出现波波动。当当脓肿穿破皮肤穿破皮肤时，体温可逐，体温可逐渐下降，但局部可下降，但局部可经久不久不愈而形成愈而形成窦道。道。若整个骨干都存在骨破坏，有若整个骨干都存在骨破坏，有发生病理性骨折的可能。生病理性骨折的可能。【护理评估护理评估】3.辅助助检查（1）实验室室检查：白：白细胞胞计数和中性粒数和中性粒细胞比例增高；胞比例增高；血沉加快；病人高血沉加快；病人高热或或应用抗生
12、素之前抽血培养，可用抗生素之前抽血培养，可获得得阳性致病菌。阳性致病菌。（2）局部）局部脓肿分分层穿刺：穿刺：选有内芯的穿刺有内芯的穿刺针，在干，在干骺端端压痛最明痛最明显处刺入，先穿入刺入，先穿入软组织内抽吸，若无内抽吸，若无脓液，液，则逐逐层深入抽吸，不可深入抽吸，不可1次穿入骨内，以免将次穿入骨内，以免将单纯软组织脓肿的的细菌菌带入骨内。穿刺液常入骨内。穿刺液常规作涂片作涂片检查、细菌培养及菌培养及药敏敏试验有助明确有助明确诊断和断和选择用用药。【护理评估护理评估】（3）影像学）影像学检查：X线检查：早期（早期（2周内）骨周内）骨质无改无改变，软组织肿胀。发病病2周后，周后，X线表表现为
13、层状骨膜反状骨膜反应与干与干骺端骨端骨质稀疏，当稀疏，当微小骨微小骨脓肿合并合并较大大脓肿时可可见干干骺区散在性虫蛀区散在性虫蛀样骨破骨破坏，并向髓腔坏，并向髓腔扩散，骨密散，骨密质变薄，可有死骨形成。薄，可有死骨形成。左左胫骨急性骨髓炎骨急性骨髓炎进展期，展期，为发病病40天照天照片，片，软组织肿胀已已经不明不明显，骨，骨质破坏明破坏明显扩大，累及大，累及胫骨全骨全骨干，尤其是骨干，尤其是胫骨上骨上端干端干骺端前、外端前、外侧骨骨皮皮质不不规则缺缺损。左左胫骨血源性骨髓骨血源性骨髓炎，此炎，此为发病病80天天照片。照片。胫骨干髓骨干髓质和皮和皮质骨骨骨骨质破坏破坏更加明更加明显，胫骨上骨上端
14、出端出现死骨。死骨。死骨死骨【护理评估护理评估】CT：可：可较早早发现骨膜下骨膜下脓肿。MRI：可早期：可早期发现局限于骨内的炎性病灶。局限于骨内的炎性病灶。核素骨核素骨显像：病灶部位的血管像：病灶部位的血管扩张和增多，和增多，发病病48h后后可出可出现干干骺端核素端核素浓聚，聚，对早期早期诊断有一定价断有一定价值。【护理评估护理评估】4.心理心理-社会状况：社会状况：评估病人及家属估病人及家属对疾病的疾病的发展展过程、治程、治疗和和护理的了解理的了解程度。程度。评估病人有无焦估病人有无焦虑和恐惧心理。和恐惧心理。评估病人的估病人的经济状况及家庭的支持情况。状况及家庭的支持情况。【处理原则处理
15、原则】治治疗关关键是早期是早期诊断与早期治断与早期治疗。尽快控制感染，防止炎。尽快控制感染，防止炎症症扩散，及散，及时手手术减减压引流引流脓液，防止死骨形成及演液，防止死骨形成及演变为慢性骨髓炎。慢性骨髓炎。1.非手非手术治治疗：抗感染治抗感染治疗：早期、：早期、联合、足量合、足量应用有效抗生素。用有效抗生素。支持支持疗法：高法：高热时降温、降温、补液、液、补充充热量；量；纠正水、正水、电解解质和酸碱平衡紊乱；必要和酸碱平衡紊乱；必要时给予少量多次予少量多次输新新鲜血液，血液，以增加病人抵抗力。以增加病人抵抗力。【处理原则处理原则】局部制局部制动：患肢皮肤：患肢皮肤牵引或石膏托固定于功能位，以
16、减引或石膏托固定于功能位，以减轻疼痛、防止关疼痛、防止关节挛缩畸形及病理性骨折或关畸形及病理性骨折或关节脱位。脱位。2.手手术治治疗：引流：引流脓液，减少毒血症症状，阻止急性骨髓液，减少毒血症症状，阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎炎向慢性骨髓炎转变。若。若经非手非手术治治疗48-72h仍不能控制仍不能控制炎症，炎症，应尽早手尽早手术。手。手术方式有方式有钻孔引流或开窗减孔引流或开窗减压两种，两种，在在钻孔或开窗的骨洞内，留置孔或开窗的骨洞内，留置2根引流管作根引流管作闭式灌洗引流，式灌洗引流，置于高置于高处的引流管的引流管连续滴注抗生素，置于低滴注抗生素，置于低处的引流管持的引流管持续负压引流。引流
17、。骨腔内骨腔内闭合冲洗引流合冲洗引流常见护理诊断常见护理诊断常常 见 护 理理 诊 断断1.体温体温过高高：与化：与化脓性感染有关。性感染有关。2.疼痛疼痛：与炎症刺激及骨髓腔内：与炎症刺激及骨髓腔内压力增加有关。力增加有关。3.躯体移躯体移动障碍障碍：与患肢疼痛及制：与患肢疼痛及制动有关。有关。4.潜在并潜在并发症症：病理性骨折。：病理性骨折。护护 理理 措措 施施护 理理 措措 施施（一）（一）术前前护理：理：1.维持正常体温：持正常体温：病人病人应卧床休息，以保卧床休息，以保护患肢和减少消耗；鼓励多患肢和减少消耗；鼓励多饮水；水；降温：降温：对高高热病人病人应及及时予以物理降温，必要予以
18、物理降温，必要时遵医嘱遵医嘱给予予药物降温，以防高物降温，以防高热惊厥惊厥发生。生。2.缓解疼痛：解疼痛：抬高患肢以利静脉血回流，减抬高患肢以利静脉血回流，减轻肿胀或疼痛。或疼痛。限制患肢活限制患肢活动，必要，必要时用石膏托或皮用石膏托或皮牵引固定于功能位，引固定于功能位，护 理理 措措 施施以以缓解肌解肌痉挛，解除疼痛；防止炎症，解除疼痛；防止炎症扩散；防止患肢畸形；散；防止患肢畸形；防止防止发生病理性骨折。生病理性骨折。搬搬动患肢患肢时动作要作要轻，保，保护好患肢，以防好患肢，以防发生生继发性性损伤；床上可安置；床上可安置护架，做好支撑，避免患架，做好支撑，避免患处压迫，加重疼迫，加重疼痛
19、。痛。3.控制感染：遵医嘱尽早控制感染：遵医嘱尽早联合足量合足量应用抗生素，用抗生素，应连续用用药超超过3-4周。周。药物物现配配现用，合理安排用用，合理安排用药顺序，注意序，注意药物物浓度和滴度和滴入速度，保入速度，保证药物在物在单位位时间内有效内有效输入。入。护 理理 措措 施施注意病人用注意病人用药后有无副作用和毒性反后有无副作用和毒性反应。警惕双重感染的警惕双重感染的发生，如生，如伪膜性膜性肠炎和真菌感染引起的炎和真菌感染引起的腹泻。腹泻。停停药指征：体温正常；局部症状、体征消失达指征：体温正常；局部症状、体征消失达2-3周以周以上；血常上；血常规检查白白细胞胞计数及分数及分类正常；正
20、常；X线检查可可见到到修复修复现象。象。4.避免意外避免意外伤害：密切害：密切观察病情察病情变化，化，对出出现高高热、惊厥、惊厥、谵妄、昏迷等中枢神妄、昏迷等中枢神经系系统功能紊乱病人，功能紊乱病人，应用床用床挡、约束束带等保等保护措施，必要措施，必要时遵医嘱予以遵医嘱予以镇静静药物。物。护 理理 措措 施施（二）（二）术后后护理：理：1.引流管引流管护理：理：（1）妥善固定引流装置：）妥善固定引流装置：拧紧各各连接接接接头以防松以防松动、脱、脱落；落；变换体位体位时应妥善安置引流管，以防脱出。躁妥善安置引流管，以防脱出。躁动病病人要适当人要适当约束四肢，以防自行拔出引流管。束四肢，以防自行拔
21、出引流管。（2）保持引流通）保持引流通畅：保持引流管与一次性保持引流管与一次性负压引流袋引流袋连接接紧密，并密，并处于于负压状状态。护 理理 措措 施施冲洗管的冲洗管的输液瓶液瓶应高于高于伤口口60-70cm，引流袋低于，引流袋低于伤口口50cm，利于引流。，利于引流。观察引流液的量、察引流液的量、颜色和性状，保持出入量的平衡。色和性状，保持出入量的平衡。根据引流液的根据引流液的颜色和清亮程度色和清亮程度调节灌注速度。引流灌注速度。引流术后后24h内内连续快速灌洗，以后每快速灌洗，以后每2h快速冲洗快速冲洗1次。次。若出若出现滴入不滴入不畅或出入量不平衡，或出入量不平衡，应检查管道是否折叠、管
22、道是否折叠、受受压、扭曲或血、扭曲或血块堵塞，并及堵塞，并及时处理，以保理，以保证引流通引流通畅。闭式冲洗、式冲洗、负压引流引流术护 理理 措措 施施（3）拔管指征拔管指征：引流管留置：引流管留置3周或体温正常，引流液清亮，周或体温正常，引流液清亮，连续3次引流液次引流液细菌培养呈阴性，菌培养呈阴性，伤口局部正常，口局部正常，伤口内口内无渗出，肢体无渗出，肢体肿胀消退即可拔管。消退即可拔管。2.功能功能锻炼：为避免患肢避免患肢长期制期制动导致肌肉萎致肌肉萎缩或关或关节僵僵硬，固定期硬，固定期间应指指导患肢行肌肉等患肢行肌肉等长舒舒缩活活动；待炎症；待炎症消退后，关消退后，关节未明未明显破坏者行
23、关破坏者行关节功能功能锻炼。3.心理心理护理：理：术后多与病人及家属交流，使病人消除后多与病人及家属交流，使病人消除负面面心理，心理，积极配合治极配合治疗，战胜疾病。疾病。护 理理 措措 施施（三）健康指（三）健康指导：1.饮食指食指导：加：加强营养，养，给予病人易消化的高蛋白、高予病人易消化的高蛋白、高维生素的生素的饮食，增食，增强机体抵抗力，以免复机体抵抗力，以免复发。2.用用药指指导：按医嘱足量：按医嘱足量应用抗生素治用抗生素治疗，连续用用药至少至少3周。要注意周。要注意药物副作用和毒性反物副作用和毒性反应，如出，如出现应立即停立即停药并到医院就并到医院就诊。3.活活动指指导：长期卧床病
24、人，期卧床病人，应指指导病人病人积极功能极功能锻炼。教会病人使用教会病人使用辅助器材，如拐杖、助行器等，减助器材，如拐杖、助行器等，减轻患肢患肢护 理理 措措 施施负重，复重，复查X线片片证明包壳已明包壳已坚固形成，破坏骨已固形成，破坏骨已经修复修复正常正常时才能开始才能开始负重，以免重，以免发生病理性骨折。生病理性骨折。4.定期复定期复查：该病易复病易复发，当愈合后的局部再次出，当愈合后的局部再次出现局部局部红、肿、热、痛或皮肤、痛或皮肤窦道再次开放向外流道再次开放向外流脓时，及，及时就就诊治治疗。二、慢性血源性骨髓炎病人的二、慢性血源性骨髓炎病人的护理理定定义：急性血源性化：急性血源性化脓
25、性性骨髓炎在急性感染期未骨髓炎在急性感染期未能能彻底控制或反复底控制或反复发作，作，遗留死骨、无效腔和留死骨、无效腔和窦道，形成骨包壳，即演道，形成骨包壳，即演变为慢性血源性化慢性血源性化脓性性骨髓炎。骨髓炎。【病因病因】（一）急性血源性骨髓炎（一）急性血源性骨髓炎转入慢性入慢性阶段的原因：段的原因： 1.急性感染期未能急性感染期未能彻底控制，反复底控制，反复发作演作演变成慢性骨髓炎；成慢性骨髓炎；2.若低毒性若低毒性细菌感染，在菌感染，在发病病时即表即表现为慢性骨髓炎。慢性骨髓炎。（二）（二）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌为主要的致病菌，然而主要的致病菌，然而绝大部分病大部分病例例为多种多种细
26、菌混合感染，最常菌混合感染，最常检出的是出的是链球菌，球菌，绿脓杆杆菌，菌，变形杆菌和大形杆菌和大肠杆菌。杆菌。 【病理生理病理生理】慢性骨髓炎的基本病理慢性骨髓炎的基本病理变化：反化：反应性新骨包壳形成，死性新骨包壳形成，死骨分离，死腔和骨分离，死腔和窦道形成。道形成。骨骨质因感染破坏和吸收，局部形成死腔，内有因感染破坏和吸收，局部形成死腔，内有脓液、坏液、坏死死组织、死骨和炎性肉芽、死骨和炎性肉芽组织，外，外层骨膜也不断形成新骨膜也不断形成新骨而成骨而成为“骨性包壳骨性包壳”。包壳常有多个孔道，包壳常有多个孔道，经孔道排出孔道排出脓液及小的死骨至体外。液及小的死骨至体外。软组织毁损严重而形
27、成瘢痕，皮肤菲薄极易破重而形成瘢痕，皮肤菲薄极易破损，窦道道经久不愈。久不愈。【病理生理病理生理】窦道口道口长期期脓液刺激，少数病人可液刺激，少数病人可恶变为鳞状上皮癌。状上皮癌。当机体抵抗力降低或局部受当机体抵抗力降低或局部受伤时，炎症又再次，炎症又再次发作，如作，如此反复。此反复。护理评估护理评估【护理评估护理评估】1.健康史健康史了解病人病程了解病人病程长短，采取何种治短，采取何种治疗及效果如何。及效果如何。详细询问抗菌抗菌药物使用情况。物使用情况。既往史：有无既往史：有无药物物过敏史和手敏史和手术史。史。【护理评估护理评估】2.身体状况身体状况（1）症状）症状:慢性骨髓炎静止期可无症状
28、，急性慢性骨髓炎静止期可无症状，急性发作作时有有发热及局部疼痛、及局部疼痛、肿胀等等。（2）体征：）体征：患肢局部增粗、患肢局部增粗、变形。幼年期形。幼年期发病者，病者，因骨因骨骺破坏而影破坏而影响骨骼生响骨骼生长发育，使肢体出育，使肢体出现缩短或内、外翻畸形，关短或内、外翻畸形，关节挛缩。【护理评估护理评估】窦道口肉芽道口肉芽组织突起，突起，流出臭味流出臭味脓液，液，窦道周道周围皮肤菲薄、色素沉着，皮肤菲薄、色素沉着，或者呈湿疹或者呈湿疹样皮炎，易皮炎，易破破溃形成慢性形成慢性溃疡。长期受炎症刺激可期受炎症刺激可发生癌生癌变。【护理评估护理评估】有有时窦道排出小的死骨，死骨排尽后，道排出小的
29、死骨，死骨排尽后，窦道可道可暂时闭合。合。慢性骨髓炎急性慢性骨髓炎急性发作作时，局部有，局部有红、肿、热及明及明显压痛，痛，原已原已闭合的合的窦道口开放，流出大量道口开放，流出大量脓液或死骨。液或死骨。【护理评估护理评估】3.辅助助检查：（1）X线检查：骨骼失去正常形：骨骼失去正常形态，骨膜下有新生骨形成，骨膜下有新生骨形成，骨骨质硬化，骨髓腔不硬化，骨髓腔不规则，有大小不等的死骨影，有大小不等的死骨影，边缘不不规则，周，周围有空隙。有空隙。（2）CT检查：可：可显示示脓腔与小片死骨。腔与小片死骨。（3）经窦道插管注入水溶性碘溶液造影道插管注入水溶性碘溶液造影剂可可显示示脓腔情腔情况。况。【护
30、理评估护理评估】4.心理心理-社会状况：社会状况：病人病人长期患病，病程期患病，病程长，家庭，家庭负担重，了解病人及家属担重，了解病人及家属对是否是否丧失失战胜疾病的信心，是否疾病的信心，是否产生焦生焦虑，甚至悲，甚至悲观厌世心理。世心理。评估病人的估病人的经济状况及家庭的支持情况。状况及家庭的支持情况。【处理原则处理原则】原原则：清除死骨、炎性肉芽：清除死骨、炎性肉芽组织和消和消灭死腔，方法以病死腔，方法以病灶清除灶清除术为主。主。1.手手术治治疗：有死骨、无效腔及：有死骨、无效腔及窦道形成者。道形成者。2.脓肿切开引流：慢性骨髓炎急性切开引流：慢性骨髓炎急性发作作时不宜作病灶清除不宜作病灶
31、清除时。3.若有大若有大块死骨而包壳未充分形成者，不宜摘除死骨，以死骨而包壳未充分形成者，不宜摘除死骨，以免造成免造成长段骨缺段骨缺损。常见护理诊断常见护理诊断常常 见 护 理理 诊 断断1.焦焦虑：与疾病迁延不愈、担心功能障碍有关。：与疾病迁延不愈、担心功能障碍有关。2.皮肤完整性受皮肤完整性受损：与炎症、：与炎症、溃疡、窦道有关。道有关。3.躯体移躯体移动障碍障碍：与患肢疼痛及制：与患肢疼痛及制动有关。有关。4.潜在并潜在并发症症：病理性骨折。：病理性骨折。护护 理理 措措 施施护 理理 措措 施施（一）（一）术前前护理：理：1.一般一般护理：理：（1）卧床休息：抬高患肢，肢体于功能位限制
32、活）卧床休息：抬高患肢，肢体于功能位限制活动，以，以减减轻疼痛，防止关疼痛，防止关节畸形及病理性骨折；必畸形及病理性骨折；必须移移动患肢患肢时，应给予予协助，避免助，避免继发性性损伤。（2）营养支持：增加养支持：增加营养以提供抵抗力。养以提供抵抗力。给予高蛋白、予高蛋白、高高热量、高量、高维生素及易消化生素及易消化饮食，必要食，必要时给予少量多次予少量多次输血。血。护 理理 措措 施施2.病情病情观察：病情重者，尤其是儿童，察：病情重者，尤其是儿童，应记出入量和危重出入量和危重症症护理理记录，密切，密切观察生命体征及神志的察生命体征及神志的变化。化。3.维持正常体温：高持正常体温：高热病人，采
33、取有效的降温措施，一般病人，采取有效的降温措施，一般采用物理降温。必要采用物理降温。必要时遵医嘱遵医嘱给予予药物降温。物降温。4.控制感染：注意抗菌控制感染：注意抗菌药物物浓度和滴入速度，密切注意用度和滴入速度，密切注意用药后的副作用和毒性反后的副作用和毒性反应。及。及时做血培养和做血培养和药物敏感物敏感试验，以指以指导选用有效的抗菌用有效的抗菌药物。物。护 理理 措措 施施5.术前准前准备：做好常：做好常规及皮肤准及皮肤准备，窦道口周道口周围皮肤要保皮肤要保持清持清洁，手，手术备皮要皮要彻底。底。6.心理心理护理：理：经常与病人交流、常与病人交流、谈心，心，给予安慰和鼓励使予安慰和鼓励使病人
34、病人树立立战胜疾病的信心。向病人介疾病的信心。向病人介绍关于疾病治关于疾病治疗方方面的情况及成功治愈的病例，以减少病人的疑面的情况及成功治愈的病例，以减少病人的疑虑，使病，使病人能人能积极配合治极配合治疗。护 理理 措措 施施（二）（二）术后后护理：理：1.一般一般护理：病人采取适当体位，做好理：病人采取适当体位，做好术后后护理。理。协助病助病人活人活动，防止肌肉萎，防止肌肉萎缩。2.病情病情观察：察：伤口口进行行药物灌洗、冲洗、物灌洗、冲洗、负压引流，要注引流，要注意意观察引流液的量、察引流液的量、颜色、性色、性质等。等。3.伤口口护理：注意理：注意术后后伤口的口的护理，及理，及时更更换敷料
35、。敷料。4.引流管引流管护理：理：保持引流通保持引流通畅，防止引流液逆流。多采用点滴冲洗和，防止引流液逆流。多采用点滴冲洗和负护 理理 措措 施施压引流。引流。术后后24h内，引流液内，引流液较多，多，应快速滴入冲洗液，快速滴入冲洗液，以免血以免血块堵塞引流管。冲洗液一般堵塞引流管。冲洗液一般选用用细菌敏感的抗菌菌敏感的抗菌药物配制而成。每日用量依病情而定。物配制而成。每日用量依病情而定。伤口行口行药物灌注、冲洗持物灌注、冲洗持续的的时间根据死腔的大小而异，根据死腔的大小而异，一般一般为2-4周。当体温正常，周。当体温正常，伤口无炎症口无炎症现象，引流出的象，引流出的液体清澈液体清澈时，应考考
36、虑拔管。先拔除滴入管，引流管拔管。先拔除滴入管，引流管继续引流引流1-2天后再拔除。天后再拔除。护 理理 措措 施施（三）健康指（三）健康指导：1.饮食指食指导：病人：病人长期期处于消耗状于消耗状态，应鼓励病人易消化鼓励病人易消化的高蛋白、高的高蛋白、高热量、高量、高维生素的生素的饮食，增食，增强机体抵抗力。机体抵抗力。2.活活动指指导：指：指导病人主病人主动功能功能锻炼，教会病人使用拐杖、，教会病人使用拐杖、助行器等，减少患肢助行器等，减少患肢过早完全早完全负重。重。X线片片证明包壳已明包壳已坚固形成，破坏骨已固形成，破坏骨已经修复正常修复正常时开始逐开始逐渐负重。重。3.定期复定期复查：该
37、病易复病易复发，当愈合后的，当愈合后的伤口再次出口再次出现局部局部红、肿、热、痛或皮肤、痛或皮肤窦道流道流脓时，及，及时就就诊治治疗。第二第二节 化化脓性关性关节炎病人的炎病人的护理理定定义：为关关节内化内化脓性感染。性感染。多多见于儿童，尤以于儿童，尤以营养不良小儿居多，男性多于女性。养不良小儿居多，男性多于女性。成人成人创伤后感染多后感染多见。好好发于于髋、膝关、膝关节，其次，其次为肘、肩及踝关肘、肩及踝关节。 【病因病因】1.感染途径：感染途径：血源性传播：血源性传播：身体其他部位或身体其他部位或邻近关近关节部位化部位化脓性病灶性病灶内的内的细菌，如呼吸道感染、菌，如呼吸道感染、疖肿或毛
38、囊炎等，通或毛囊炎等，通过血液血液循循环播散，是播散，是最多最多见的感染途径。的感染途径。直接蔓延：直接蔓延：邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内，如股骨头或髂骨骨髓炎蔓延至髋关节。腔内，如股骨头或髂骨骨髓炎蔓延至髋关节。开放性关开放性关节损伤后后继发感染。感染。【病因病因】医源性感染：如关医源性感染：如关节腔注射腔注射药物、关物、关节术后感染等。后感染等。近年来由于人工关近年来由于人工关节置置换术的普遍的普遍应用，也成用，也成为关关节感感染的重要途径。染的重要途径。2.致病菌：致病菌：最常最常见的的为金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌，可占，可占85左右
39、；左右；其次分其次分别为溶血性溶血性链球菌、白色葡萄球菌、淋病双球菌、球菌、白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌和大肺炎球菌和大肠杆菌等。杆菌等。 【病理生理病理生理】化化脓性关性关节炎的病炎的病变发展展过程可程可以分成三个以分成三个阶段，段，这三个三个阶段有段有时演演变缓慢，有慢，有时发展迅速而展迅速而难以区分。以区分。1.浆液性渗出期：液性渗出期：细菌入侵关菌入侵关节腔腔后，滑膜炎性充血、水后，滑膜炎性充血、水肿，有白，有白细胞浸胞浸润及及浆液性渗出。本期关液性渗出。本期关节软骨尚未破坏，如及骨尚未破坏，如及时治治疗，病病变可逆，关可逆，关节功能可完全恢复。功能可完全恢复。【病理生理病理生理
40、】2.浆液液纤维素性渗出期素性渗出期 ：病：病变进一步一步发展，渗出物增多、展，渗出物增多、混混浊，内含大量白，内含大量白细胞及胞及纤维蛋白；蛋白；纤维蛋白沉蛋白沉积在关在关节软骨上影响骨上影响软骨代骨代谢，白，白细胞胞释放大量溶放大量溶酶体体酶，可，可以以协同破坏同破坏软骨基骨基质，使，使软骨出骨出现崩崩溃、断裂和塌陷。、断裂和塌陷。此期出此期出现了不同程度的关了不同程度的关节软骨骨损毁，部分病理，部分病理变化成化成为不可逆改不可逆改变，可，可遗留关留关节粘粘连和不同程度的关和不同程度的关节功能功能障碍。障碍。【病理生理病理生理】3.脓性渗出期：若炎症得不到控制，关性渗出期：若炎症得不到控制
41、，关节腔内的渗出液腔内的渗出液转为脓性，炎症侵及性，炎症侵及软骨下基骨下基质，滑膜和关，滑膜和关节软骨均已破骨均已破坏。炎症坏。炎症经关关节囊囊纤维层向外蔓延，引起关向外蔓延，引起关节周周围蜂蜂窝织炎。修复后关炎。修复后关节重度粘重度粘连甚至出甚至出现关关节强直，病直，病变为不可逆性，后不可逆性，后遗严重关重关节功能障碍。功能障碍。护理评估护理评估【护理评估护理评估】1.健康史健康史询问病人近期有无局部化病人近期有无局部化脓性感染病灶，以及关性感染病灶，以及关节外外伤、手手术史。史。了解病人一般情况，了解病人一般情况，发病病经过及治及治疗情况，效果如何。情况，效果如何。既往史：有无既往史：有无
42、药物物过敏史和手敏史和手术史。史。【护理评估护理评估】2.身体状况身体状况（1）症状：）症状：一般都有外一般都有外伤诱发病史。病史。 起病急起病急骤，全身不，全身不适，乏力，食欲减退，寒适，乏力，食欲减退，寒战高高热，体温可达，体温可达39以上。以上。感染感染严重者可出重者可出现谵妄与昏迷，小儿惊厥多妄与昏迷，小儿惊厥多见。病。病变关关节剧烈疼痛。烈疼痛。（2）体征：病）体征：病变关关节迅速出迅速出现疼痛与功能障碍。疼痛与功能障碍。浅表的关浅表的关节：局部：局部红、肿、热及关及关节积液表液表现，压痛明痛明显，皮温升高。关，皮温升高。关节积液在膝部最液在膝部最为明明显，可，可见髌上囊上囊【护理评
43、估护理评估】隆起，浮隆起，浮髌试验可可为阳性。病人关阳性。病人关节常常处于半屈曲位以于半屈曲位以缓解疼痛。解疼痛。深部的关深部的关节病病变：如：如髋关关节，因有皮下，因有皮下组织和周和周围肌覆肌覆盖，局部盖，局部红、肿、热、压痛多不明痛多不明显，但关，但关节内旋受限，内旋受限，常常处于屈曲、外展、外旋位。患者因于屈曲、外展、外旋位。患者因剧痛往往拒作任何痛往往拒作任何检查。【护理评估护理评估】3.辅助助检查：（1）实验室室检查：血常血常规检查：白：白细胞胞总数升高，中性粒数升高，中性粒细胞比例升高，胞比例升高，血沉增快。血沉增快。关关节穿刺：病穿刺：病变早期抽出液外早期抽出液外观呈呈浆液性，中
44、期关液性，中期关节液液混混浊，后期关，后期关节液液为黄白色黄白色脓性，涂片性，涂片见大量成堆的大量成堆的脓细胞，胞，细菌培养可以菌培养可以检出致病菌。出致病菌。【护理评估护理评估】（2）X线检查：早期关：早期关节周周围软组织阴影阴影扩大，关大，关节间隙增隙增宽；后期关；后期关节间隙隙变窄或消失，关窄或消失，关节面毛糙，甚面毛糙，甚至至发生骨生骨质破坏或增生。破坏或增生。右右髋化化脓性关性关节炎，可炎，可见股骨股骨头和和髋臼骨臼骨质广泛广泛破坏，合并股骨破坏，合并股骨头半脱位。半脱位。【处理原则处理原则】早期早期诊断、早期治断、早期治疗是治愈感染、保全关是治愈感染、保全关节功能和生命功能和生命的
45、关的关键。治。治疗原原则是全身支持治是全身支持治疗，应用广用广谱抗生素，抗生素，消除局部感染灶。消除局部感染灶。1.早期早期足量足量应用有效抗生素治用有效抗生素治疗，而后可根据关，而后可根据关节液液细菌菌培养及培养及药物敏感物敏感试验结果果选择和和调整整。 2.全身治全身治疗：加：加强全身支持治全身支持治疗，适量，适量输血或血制品以提血或血制品以提高全身抵抗力。改善高全身抵抗力。改善营养状况，养状况，摄入高蛋白、富含入高蛋白、富含维生生素的素的饮食。食。【处理原则处理原则】3.关关节腔内注射抗菌腔内注射抗菌药物：每天行物：每天行1次关次关节穿刺，抽出穿刺，抽出积液，液，注入抗菌注入抗菌药物。物
46、。4.关关节腔灌洗：适用于浅表的大关腔灌洗：适用于浅表的大关节，如膝关，如膝关节。在关。在关节的两的两侧穿刺，穿刺，经穿刺套管置入灌注管和引流管，退出套穿刺套管置入灌注管和引流管，退出套管。每日管。每日经灌注管注入抗菌灌注管注入抗菌药物溶液物溶液2000-3000ml，引，引流液流液转清，清，细菌培养阴性后停止灌洗，但引流管菌培养阴性后停止灌洗，但引流管应持持续引流数天至无引流液吸出，局部症状和体征消退，即可引流数天至无引流液吸出，局部症状和体征消退，即可拔管。拔管。膝关节灌注吸引术膝关节灌注吸引术关关节腔内注射腔内注射化化脓性关性关节炎的持炎的持续冲洗和吸引冲洗和吸引术【处理原则处理原则】5
47、.关关节切开引流切开引流术：适用：适用于于较深的大关深的大关节，如，如髋关关节，应及及时做切开引做切开引流流术，在关，在关节腔内留置腔内留置2根硅胶管后根硅胶管后缝合，按合，按上述方法行关上述方法行关节腔持腔持续灌洗。灌洗。常见护理诊断常见护理诊断常常 见 护 理理 诊 断断1.疼痛疼痛：与炎症刺激有关。：与炎症刺激有关。2.体温体温过高高：与化：与化脓性感染有关。性感染有关。3.躯体移躯体移动障碍障碍：与患肢疼痛及制：与患肢疼痛及制动有关。有关。4.知知识缺乏缺乏：缺乏本病的治：缺乏本病的治疗与康复知与康复知识。 护护 理理 措措 施施护 理理 措措 施施（一）（一）术前前护理：理：1.一般
48、一般护理：理：病人卧床休息，适当抬高患肢，限制活病人卧床休息，适当抬高患肢，限制活动，保持肢体于，保持肢体于功能位，防止关功能位，防止关节畸形及病理性脱位。急性炎性消退后，畸形及病理性脱位。急性炎性消退后，鼓励病人作主鼓励病人作主动活活动。给予易消化高蛋白、高予易消化高蛋白、高维生素生素饮食，并注意食，并注意调节体液平体液平衡。衡。2.控制感染：遵医嘱早期控制感染：遵医嘱早期应用广用广谱的、足量的、有效的抗的、足量的、有效的抗护 理理 措措 施施菌菌药物，注意物，注意药物的物的浓度和滴入速度，用度和滴入速度，用药期期间，密切，密切观察察药物的副作用和毒性反物的副作用和毒性反应。3.疼痛疼痛护理
49、：卧床休息，常用皮肤理：卧床休息，常用皮肤牵引或石膏托等方法固引或石膏托等方法固定患肢，防止感染定患肢，防止感染扩散，克服肌肉散，克服肌肉痉挛，拉开关，拉开关节面，面，以减以减轻关关节软骨之骨之间的的压力，从而减力，从而减轻疼痛，防止关疼痛，防止关节面面进一步破坏。一步破坏。4.维持正常体温：体温高持正常体温：体温高时给予物理降温，必要予物理降温，必要时遵医嘱遵医嘱用用药物降温。物降温。护 理理 措措 施施（二）（二）术后后护理：除病人的一般常理：除病人的一般常规护理外，重点注意理外，重点注意观察引流物的量、性察引流物的量、性质，及，及时更更换敷料的拔除引流物。敷料的拔除引流物。（三）健康指（
50、三）健康指导：1.向病人及家属向病人及家属说明化明化脓性关性关节炎的炎的发生生发展及展及预后情况。后情况。2.指指导病人关病人关节功能功能锻炼，避免关，避免关节功能障碍。功能障碍。3.若再次出若再次出现体温升高，关体温升高，关节部位部位红肿热痛等，痛等，应及及时就就诊。第三第三节 骨与关骨与关节结核病人的核病人的护理理概述：以往是常概述：以往是常见的感染性疾病，由于生活条件的改善的感染性疾病，由于生活条件的改善和抗和抗结核核药物的广泛使用，使骨与关物的广泛使用，使骨与关节结核的核的发生率明生率明显下降；近年来由于耐下降；近年来由于耐药性性结核分枝杆菌的增加，使骨核分枝杆菌的增加，使骨与关与关节
51、结核的核的发病率有所上升。病率有所上升。好好发于于青少年青少年及及儿童儿童，30岁以下的病人以下的病人约占占80%。发病部位以病部位以脊柱最多脊柱最多见，约占骨与关占骨与关节结核核发病率的病率的50%，其次是膝关，其次是膝关节、髋关关节、肘关、肘关节、肩关、肩关节。【病因病因】骨与关骨与关节结核核为骨与关骨与关节的特异性感染，是一种的特异性感染，是一种继发性性结核病，原核病，原发病灶病灶为肺肺结核或消化道核或消化道结核，我国核，我国原原发于于肺肺结核核的占的占绝大多数。大多数。结核分枝杆菌由原核分枝杆菌由原发病灶病灶经血液循血液循环侵入骨侵入骨质或骨膜，或骨膜，不一定立刻不一定立刻发病，在骨与
52、关病，在骨与关节内可潜伏多年，当机体抵内可潜伏多年，当机体抵抗力下降抗力下降时，如外，如外伤、营养不良、养不良、过度度劳累等，可以使累等，可以使潜伏的潜伏的结核分枝杆菌活核分枝杆菌活跃繁殖而出繁殖而出现临床症状。床症状。【病理生理病理生理】骨与关骨与关节结核最初的病理核最初的病理变化是化是单纯性骨性骨结核或核或单纯性性滑膜滑膜结核，以前者多核，以前者多见。在在发病早期，关病早期，关节软骨尚未受到破坏，如早期治骨尚未受到破坏，如早期治疗，结核病被很好控制，核病被很好控制，则关关节功能不受影响。功能不受影响。如病如病变进一步一步发展，展，单纯性骨性骨结核或核或单纯性滑膜性滑膜结核可核可发展展为全关
53、全关节结核。受累的骨与关核。受累的骨与关节出出现结核性浸核性浸润、肉芽增生、干酪肉芽增生、干酪样坏死及寒性坏死及寒性脓肿形成，关形成，关节软骨逐骨逐渐被破坏。被破坏。【病理生理病理生理】关关节软骨再生能力差，一旦破坏，即使病骨再生能力差，一旦破坏，即使病变停止，缺停止，缺损处也只能被也只能被纤维组织修复，失去其原有的光滑面，使关修复，失去其原有的光滑面，使关节发生生纤维性或骨性性或骨性强直，从而直，从而丧失大部分关失大部分关节功能。功能。晚期可晚期可导致病理性关致病理性关节脱位、骨折、肢体畸形等。脱位、骨折、肢体畸形等。护理评估护理评估【护理评估护理评估】1.健康史健康史了解病人的年了解病人的
54、年龄、饮食和日常活食和日常活动情况，此次情况，此次发病病诱因。因。既往史：有无既往史：有无结核病病史和密切接触史。核病病史和密切接触史。治治疗情况和抗情况和抗结核核药物使用情况。物使用情况。有无有无药物物过敏史和手敏史和手术史等。史等。【护理评估护理评估】2.身体状况身体状况（1）症状：）症状：全身症状：全身症状：发病病缓慢，一般不明慢，一般不明显，可有低，可有低热、脉快、脉快、食欲减退、盗汗、消瘦、乏力、食欲减退、盗汗、消瘦、乏力、贫血等全身血等全身结核中毒症核中毒症状。状。局部症状：早期病局部症状：早期病变部位即有部位即有轻度疼痛，随病情度疼痛，随病情发展逐展逐渐加重，活加重，活动时疼痛更
55、明疼痛更明显。u脊柱脊柱结核：多核：多为轻微微钝痛，痛，劳累、咳嗽、打累、咳嗽、打喷嚏或持重嚏或持重【护理评估护理评估】物物时加重，休息后减加重，休息后减轻。疼痛可沿脊神。疼痛可沿脊神经放射；上段放射；上段颈椎椎放射至后放射至后颈部；下段部；下段颈椎放射至肩或臀部；上段胸椎沿椎放射至肩或臀部；上段胸椎沿肋肋间神神经放射至上、下腹部；下段胸椎可沿臂上神放射至上、下腹部；下段胸椎可沿臂上神经放放射到下腰或臀部；腰椎病射到下腰或臀部；腰椎病变疼痛可沿腰神疼痛可沿腰神经丛放射至大放射至大腿前方，偶腿前方，偶见腿后腿后侧。u髋关关节结核：早期症状核：早期症状为髋部疼痛，休息后可部疼痛，休息后可缓解。疼解
56、。疼痛常放射至膝部，患儿常主痛常放射至膝部，患儿常主诉同同侧膝关膝关节内内侧疼痛，易疼痛，易误诊为膝关膝关节疾病。小儿表疾病。小儿表现为夜啼。病夜啼。病变发展展为全关全关节结核核时，疼痛加，疼痛加剧、不能平卧、不敢移、不能平卧、不敢移动患肢。患肢。【护理评估护理评估】u膝关膝关节结核：在全关核：在全关节结核早期疼痛核早期疼痛较明明显，患儿可因，患儿可因夜夜间突突发疼痛而疼痛而产生夜啼、易哭生夜啼、易哭闹等特有表等特有表现。单纯滑滑膜和骨膜和骨结核疼痛核疼痛较轻，以，以隐痛痛为特点，特点，劳累后加重，休累后加重，休息后息后缓解。解。u肩关肩关节结核：早期有酸痛感，以肩关核：早期有酸痛感，以肩关节
57、前前侧为主，有主，有时可放射到肘部及前臂。可放射到肘部及前臂。（2）体征：）体征：脊柱脊柱结核：核：n姿姿势异常：因疼痛异常：因疼痛导致椎旁肌致椎旁肌痉挛，脊柱活，脊柱活动受限，致受限，致【护理评估护理评估】病人姿病人姿势异常。异常。颈椎椎结核常表核常表现为斜斜颈、头前前倾、颈短短缩和和双手托下双手托下颌。胸腰。胸腰椎或骶椎病椎或骶椎病变可有可有挺胸凸肚。腰椎挺胸凸肚。腰椎结核病人弯腰拾物核病人弯腰拾物时需挺腰屈膝曲需挺腰屈膝曲髋下下蹲，表蹲，表现为拾物拾物试验阳性。阳性。胸椎胸椎结核致脊柱后凸畸形核致脊柱后凸畸形【护理评估护理评估】n脊柱畸形：椎体病脊柱畸形：椎体病变塌陷后，脊柱可呈局限性或
58、角后凸塌陷后，脊柱可呈局限性或角后凸畸形，以胸段多畸形，以胸段多见。n压痛和叩痛和叩击痛：受累椎体棘突痛：受累椎体棘突处可有可有压痛和叩痛和叩击痛。痛。n截截瘫：脓液、死骨和坏死的椎液、死骨和坏死的椎间盘可可压迫脊髓，造成部迫脊髓，造成部分或完全截分或完全截瘫，病人可出，病人可出现相相应肢体感肢体感觉、运、运动异常和异常和括括约肌功能障碍。肌功能障碍。【护理评估护理评估】髋关关节结核：核：l压痛：早期痛：早期髋关关节前前侧可有可有压痛，但痛，但肿胀多不明多不明显。l畸形：由于疼痛引起肌畸形：由于疼痛引起肌痉挛，髋关关节有屈曲、内收畸形，有屈曲、内收畸形，并可引起并可引起髋关关节脱位，通常脱位，
59、通常为后脱位，肢体相后脱位，肢体相对地地变短。短。儿童骨儿童骨骺破坏影响生破坏影响生长长度，肢体短度，肢体短缩更明更明显。后期由。后期由于关于关节面破坏会面破坏会遗留各种畸形，以留各种畸形，以髋关关节屈曲、内收、屈曲、内收、内旋畸形，内旋畸形，髋关关节强直与下肢不等直与下肢不等长最常最常见。l跛行：随着病情跛行：随着病情发展，疼痛加展，疼痛加剧，出，出现跛行。跛行。【护理评估护理评估】膝关膝关节结核：核：p疼痛：疼痛：单纯骨骨结核局部核局部压痛明痛明显。全关。全关节结核可核可剧烈疼烈疼痛，特痛，特别是活是活动是疼痛加重，膝部有广泛是疼痛加重，膝部有广泛压痛。当痛。当结核核脓肿破破溃减减压或病或
60、病变吸收后，疼痛可逐吸收后，疼痛可逐渐减减轻甚至消失。甚至消失。p肿胀：单纯滑膜滑膜结核可核可见关关节普遍普遍肿胀，关，关节内渗液多内渗液多时浮浮髌试验阳性。阳性。单纯骨骨结核的核的肿胀常常局限在病常常局限在病变的的一一侧，全关，全关节结核核肿胀明明显并且广泛，因膝关并且广泛，因膝关节功能明功能明显障碍，肌萎障碍，肌萎缩明明显，故呈典型的梭形畸形。，故呈典型的梭形畸形。【护理评估护理评估】【护理评估护理评估】p晚期全关晚期全关节结核核时，膝关，膝关节屈曲屈曲挛缩当交叉当交叉韧带破坏破坏时，发生病理性膝关生病理性膝关节脱位，小腿向后方移位，并膝外翻畸脱位，小腿向后方移位，并膝外翻畸形。形。寒性寒
61、性脓肿和和窦道：道：70-80%的的脊柱脊柱结核核合并寒性合并寒性脓肿，可沿肌肉及筋膜可沿肌肉及筋膜间隙向隙向远处流注；流注；髋关关节结核核病病变后期后期常会在腹股沟内常会在腹股沟内侧与臀部出与臀部出现寒性寒性脓肿；膝关膝关节结核核脓肿形成一般局限在病灶附近。寒性形成一般局限在病灶附近。寒性脓肿破破溃后成后成为慢性慢性窦道，常易并道，常易并发混合性感染。混合性感染。髋关关节结核寒性核寒性脓肿流注至大腿外流注至大腿外侧脊柱结核脊柱结核1.1.腰大肌脓肿蔓延至腰大肌脓肿蔓延至腹股沟及股内侧腹股沟及股内侧2.2.腰部脓肿腰部脓肿【护理评估护理评估】3.辅助助检查：（1）实验室室检查：血常血常规有有轻
62、度度贫血，白血，白细胞胞计数一般正常，有混合感染数一般正常，有混合感染时白白细胞胞计数升高。数升高。血沉血沉在活在活动期明期明显增快，病增快，病变静止或治愈静止或治愈时则逐逐渐下降下降至正常，是用来至正常，是用来检查病病变是否静止和有无复是否静止和有无复发的的重要指重要指标。（2）影像学）影像学检查：【护理评估护理评估】X线检查：是骨与关：是骨与关节结核核诊断的断的主要手段主要手段，但不能用，但不能用于早期于早期诊断，一般在断，一般在起病后起病后6-8周周可有骨可有骨质疏松和疏松和钙化的化的破坏性病灶，周破坏性病灶，周围有有软组织肿胀影。影。进一步一步发展，可展，可见边界清楚的囊性病界清楚的囊
63、性病变并伴有明并伴有明显硬化反硬化反应和骨膜炎。和骨膜炎。CT检查：可以：可以发现普通普通X线片不能片不能发现的的问题，特，特别是是显示病灶周示病灶周围的冷的冷脓肿有独特的有独特的优点。点。MRI检查：可在炎症浸：可在炎症浸润阶段段显示异常信号，有助于早示异常信号，有助于早期期诊断。断。【护理评估护理评估】4.心理心理-社会状况：社会状况：评估病人估病人对疾病的心理反疾病的心理反应，是否有自卑、沮，是否有自卑、沮丧、焦、焦虑等不良情等不良情绪；评估病人生活方式、社会角色是否受到疾病的影响；估病人生活方式、社会角色是否受到疾病的影响；评估病人及家属估病人及家属对长期治期治疗的心理承受能力和康复期
64、望；的心理承受能力和康复期望；家属家属对病人的病人的态度；度；家庭家庭经济状况和支持度等。状况和支持度等。【处理原理原则】骨与关骨与关节结核是全身感染的局部表核是全身感染的局部表现，治，治疗上上应全身与全身与局部并重，采用局部并重，采用综合治合治疗措施，以提高措施，以提高疗效。效。1.非手非手术治治疗：（1）全身支持）全身支持疗法：充分休息和改善法：充分休息和改善营养，养，贫血血严重者，重者，可可给予少量多次予少量多次输血。混合感染者，血。混合感染者，应根据根据细菌培养和菌培养和药物敏感物敏感试验应用抗生素。用抗生素。（2）抗）抗结核核药物治物治疗：遵循早期、：遵循早期、联合、适量、合、适量、
65、规律和律和全程全程应用的原用的原则，以增加，以增加药效，降低效，降低细菌的耐菌的耐药性。性。【处理原则处理原则】（3）局部制）局部制动：根据病：根据病变部位和病情部位和病情轻重分重分别用用夹板、板、石膏石膏绷带和和牵引等方法使病引等方法使病变关关节制制动，以保持关，以保持关节于于功能位，防止病理性骨折，功能位，防止病理性骨折，预防与防与矫正患肢畸形。一般正患肢畸形。一般小关小关节固定固定4周，大关周，大关节要延要延长至至12周左右。周左右。（4）局部注射：适用于早期）局部注射：适用于早期单纯滑膜滑膜结核。局部注射抗核。局部注射抗结核核药物，可使局部物，可使局部药物物浓度增高，增度增高，增强杀菌
66、效果，减菌效果，减少全身反少全身反应。常用。常用药物物为异烟异烟肼和和链霉素。霉素。【处理原则处理原则】2.手手术治治疗：在全身支持：在全身支持疗法和抗法和抗结核核药物的控制下，及物的控制下，及时进行手行手术治治疗，可以，可以缩短短疗程，程，预防或防或矫正畸形，减正畸形，减少肢体残疾和复少肢体残疾和复发。（1）脓肿切开引流：寒性切开引流：寒性脓肿有混合感染、体温高、中有混合感染、体温高、中毒症状明毒症状明显者，因全身情况差，不能耐受病灶清除，可者，因全身情况差，不能耐受病灶清除，可先行先行脓肿切开引流，待全身状况改善后，再行病灶清除切开引流，待全身状况改善后，再行病灶清除术。但易形成慢性。但易
67、形成慢性窦道。道。（2）病灶清除）病灶清除术：通：通过适当的手适当的手术路径路径进入病灶，将入病灶，将脓液、死骨、液、死骨、结核性肉芽核性肉芽组织与干酪与干酪样坏死等病坏死等病变完全去完全去【处理原则处理原则】除干除干净。由于手。由于手术可能造成可能造成结核分枝杆菌的血源性播散，核分枝杆菌的血源性播散，因此在行病灶清除因此在行病灶清除术前，前，应全身抗全身抗结核治核治疗2-4周。周。（3）其他手）其他手术：关：关节不不稳定者，可行关定者，可行关节融合融合术；纠正正关关节畸形可考畸形可考虑截骨截骨术；改善关；改善关节功能可行关功能可行关节成形成形术或人工关或人工关节置置换术。常见护理诊断常见护理
68、诊断常常 见 护 理理 诊 断断1.疼痛疼痛：与骨与关：与骨与关节结核和手核和手术创伤有关。有关。2.营养失养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与食欲减退和与食欲减退和结核核长期消期消耗有关。耗有关。3.皮肤完整性受皮肤完整性受损：与：与脓肿破破溃形成形成窦道有关。道有关。4.躯体移躯体移动障碍障碍：与患肢疼痛、固定或截：与患肢疼痛、固定或截瘫有关。有关。5.知知识缺乏缺乏：缺乏抗：缺乏抗结核核药物用物用药知知识。 护护 理理 措措 施施护 理理 措措 施施（一）非手（一）非手术治治疗病人的病人的护理：理：1.一般一般护理：理：卧床休息：适当限制活卧床休息：适当限制活动，以，以缓解疼痛，防
69、止感染蔓延解疼痛，防止感染蔓延扩散，防止病理性脱位或骨折。注意保持肢体的功能位，散，防止病理性脱位或骨折。注意保持肢体的功能位，防止关防止关节畸形。畸形。改善改善营养状况：养状况：给予高蛋白、高予高蛋白、高热量、高量、高维生素生素饮食，食，必要必要时少量多次少量多次输血，提高抵抗力。血，提高抵抗力。2.抗抗结核核药物治物治疗：遵医嘱合理：遵医嘱合理应用抗用抗结核核药物，注意物，注意药物的毒性反物的毒性反应及副作用的及副作用的发生和生和预防。防。护 理理 措措 施施3.皮肤皮肤护理：理：长期卧床的病人，注意皮肤及生活期卧床的病人，注意皮肤及生活护理。理。换药时，应严格无菌操作，注意消毒隔离措施，
70、避免混合格无菌操作，注意消毒隔离措施，避免混合感染的感染的发生。生。4.心理心理护理：因病程理：因病程长，费用高，用高，给家庭造成家庭造成严重重负担，担，病人大多有沮病人大多有沮丧、自卑、焦、自卑、焦虑等不良情等不良情绪，应主主动倾听听病人的感受，帮助病人病人的感受，帮助病人树立信心。立信心。（二）手（二）手术治治疗病人的病人的护理：理：1.术前前护理：常理：常规准准备外，外，应纠正病人的正病人的营养状况，提高养状况，提高对手手术的耐受力，的耐受力，调节病人的心理因素，解除病人的病人的心理因素，解除病人的顾护 理理 措措 施施虑。术前前应用抗用抗结核核药物至少物至少2周，有周，有窦道合并感染者
71、道合并感染者应用广用广谱抗生素至少抗生素至少1周周。2.术后后护理：理：严密密观察生命体征，注意肢端温度、皮肤察生命体征，注意肢端温度、皮肤弹性、色性、色泽、感感觉及毛及毛细血管充盈反血管充盈反应等，有异常及等，有异常及时报告并告并协助助处理。理。脊柱脊柱结核核术后脊柱不后脊柱不稳定，或作脊柱融合定，或作脊柱融合术后，后，须局部局部制制动，避免，避免继发损伤及植骨及植骨块脱落。合并截脱落。合并截瘫的病人按的病人按截截瘫的的护理常理常规，预防截防截瘫的并的并发症，如症，如压疮、泌尿系、泌尿系护 理理 措措 施施感染、呼吸系感染、肢体畸形等。感染、呼吸系感染、肢体畸形等。关关节结核行滑膜切除核行滑
72、膜切除术的病人，的病人，术后多采用皮肤后多采用皮肤牵引，引，注意保注意保证牵引有效；关引有效；关节融合融合术后，多用石膏固定，注后，多用石膏固定，注意石膏固定的意石膏固定的护理。理。鼓励病人适当主鼓励病人适当主动活活动病病变以外的关以外的关节，防止关，防止关节僵直。僵直。活活动量量应根据病人的病情而定，原根据病人的病情而定，原则是循序是循序渐进，持之，持之以恒，以达到最大限度地恢复肢体的功能。以恒，以达到最大限度地恢复肢体的功能。护 理理 措措 施施（三）（三）健康指健康指导：1.知知识宣教：宣教：说明明积极治极治疗结核原核原发病灶是病灶是预防骨与关防骨与关节结核最主要措施；介核最主要措施；介
73、绍骨与关骨与关节结核的治核的治疗原原则及方法，及方法，以使病人配合治以使病人配合治疗。2.用用药指指导：告：告诉病人遵医嘱病人遵医嘱坚持抗持抗结核用核用药2年，告知病年，告知病人及家属人及家属坚持服持服药的重要性及停的重要性及停药后的后的严重后果。重后果。3.复复查指指导：遵医嘱定期到医院复：遵医嘱定期到医院复查；如出；如出现耳耳鸣、听力、听力异常异常应立即停立即停药，同，同时注意肝注意肝肾功能受功能受损及多及多发性神性神经炎的炎的发生。生。课堂小堂小结1.化化脓性骨髓炎是指骨膜、骨密性骨髓炎是指骨膜、骨密质、骨松、骨松质及骨髓受到化及骨髓受到化脓性性细菌感染而引起的炎症。其感染途径有菌感染而
74、引起的炎症。其感染途径有血源性血源性骨髓骨髓炎（炎（最常最常见、最最严重重）、）、创伤后骨髓炎、外来性骨髓炎。后骨髓炎、外来性骨髓炎。2.急性血源性骨髓炎多急性血源性骨髓炎多见于于12岁以下以下儿童，男多于女，儿童，男多于女，好好发部位部位为长骨干骨干骺端，以端，以胫骨近端骨近端和和股骨股骨远端端多多见，本，本病最常病最常见致病菌致病菌为溶血性金黄色葡萄球菌溶血性金黄色葡萄球菌。3.急性血源性骨髓炎的病理急性血源性骨髓炎的病理变化主要是化主要是骨骨质破坏破坏与与死骨形死骨形成成，后期以新生骨形成，后期以新生骨形成为主，成主，成为骨性包壳；骨性包壳；慢性骨髓慢性骨髓炎的基本病理炎的基本病理变化是
75、化是反反应性新骨包壳形成性新骨包壳形成，死骨分离死骨分离，死腔死腔和和窦道道形成。形成。课堂小堂小结4.化化脓性关性关节炎是指关炎是指关节腔内化腔内化脓性感染，多性感染，多见于儿童，于儿童，好好发于于髋、膝关、膝关节，其次，其次为肘、肩及踝关肘、肩及踝关节，常，常见致病致病菌菌为金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌。5.骨与关骨与关节结核好核好发于于青少年青少年及及儿童儿童，发病部位以病部位以脊柱最脊柱最多多见，约占骨与关占骨与关节结核核发病率的病率的50%，其次是膝关，其次是膝关节、髋关关节、肘关、肘关节、肩关、肩关节。课堂堂测验1.急性血源性化急性血源性化脓性骨髓炎最常性骨髓炎最常见的的发病部位病
76、部位为（ ）A.脊柱脊柱 B.髂骨骨 C.桡骨小骨小头 D.胫骨近端骨近端 E.肱骨近端肱骨近端2.急性血源性化急性血源性化脓性骨髓炎最常性骨髓炎最常见的致病菌的致病菌为（ ）A.大大肠埃希菌埃希菌 B.肺炎球菌肺炎球菌 C.金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌D.乙型乙型链球菌球菌 E.铜绿假假单胞菌胞菌3.对诊断急性骨髓炎最有价断急性骨髓炎最有价值的是（的是（ ）A.出出现高高热、寒、寒战 B.X线片片显示有骨破坏示有骨破坏课堂堂测验C.X线片片显示有反示有反应性骨增生性骨增生 D.局部局部脓肿分分层穿刺抽出穿刺抽出脓液液E.WBC计数升高数升高4.急性化急性化脓性骨髓炎采性骨髓炎采应用抗菌用抗菌
77、药治治疗时，下列，下列错误的是的是（ ）A.早期用早期用药 B.联合用合用药 C.根据根据药物敏感物敏感试验结果果调整用整用药种种类 D.T恢复正常恢复正常3天后，天后，应停止停止应用抗菌用抗菌药E.大大剂量抗菌量抗菌药治治疗效果不佳效果不佳时，应考考虑局部局部钻孔引流孔引流课堂堂测验5.患者女，患者女，17岁，发现右膝关右膝关节红肿热痛痛1周，周，实验室室检查白白细胞胞计数数为24109/L，该病人首先考病人首先考虑为（ ）A.膝关膝关节类风湿关湿关节炎炎 B.胫骨外上髁炎骨外上髁炎C.膝关膝关节化化脓性关性关节炎炎 D.膝关膝关节结核核 E.膝关膝关节骨性关骨性关节炎炎6.骨关骨关节结核的
78、表核的表现除外均是（除外均是（ ）A.低低热、食欲减退、食欲减退 B.关关节肿胀 C.关关节畸形或畸形或强直直D.形成形成窦道道 E.皮下皮下结节课堂堂测验7.化化脓性关性关节炎患者炎患者进行局部灌洗治行局部灌洗治疗的的护理措施中正确理措施中正确的是（的是（ ）A.引流瓶低于床面引流瓶低于床面20cmB.术后后12-24h内内应慢速滴入慢速滴入C.冲洗液冲洗液为含抗生素的生理含抗生素的生理盐水水D.引流管的滴入管引流管的滴入管应高于床面高于床面1mE.引流液引流液细菌培养阴性即可立即拔除引流管菌培养阴性即可立即拔除引流管8.骨与关骨与关节结核中以下列哪核中以下列哪项最多最多见（ ）A.脊柱脊柱结核核 B.膝关膝关节结核核 C.髋关关节结核核 D.肘关肘关节结核核 E.肩关肩关节结核核课堂作堂作业1.P383思考思考题。谢谢！ 再再见！
