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1、第十八章危重病人的营养l熟悉营养支持的基本概念及营养评定的内容（概念、正常值及临床意义）l掌握肠内营养的种类、投给方式和并发症的防治l掌握全胃肠外营养的概念、适应症、禁忌症、营养成分、营养液的配制、输入途径、注意事项及常见并发症的防治目的与要求第一节基本概念Basicconcepts一、正常成人营养物质和能量代谢（一）营养物质的构成和作用正常营养物质代谢，正常人所需的营养物质包括糖、脂类、蛋白质、维生素、无机盐和水等六大类1、蛋白质Proteinl蛋白质是人体各组织的重要组成部分。参与多种生理功能。供10-15%热能。每日最低生理需要量：35-40g。蛋白质由3月龄婴儿2.2g/kg降至5岁儿
2、童1.2g/kg,成年人0.8g/kg。2、脂类Lipid：l是脂肪和类脂的总称。提供热量和生物膜的主要成分。必需脂肪酸：亚麻酸、亚油酸、花生四烯酸-许多生物活性物质的前体物质。3、碳水化合物Carbohydrate/glucose：l大部分氧化产热oxidizationtoproduceenergy/calories。糖是构成细胞质和细胞核的基本成分。4、维生素Vitaminl调节各种营养物质的代谢、促进生长发育和维持正常的生理功能。l体内合成不足或不能合成，需要由食物供给。l5、无机盐Electrolytes常量元素和微量元素micronutrients。l6、水Water生理需要量：20
3、00-2500ml。营养素每公斤体重需要量（摘自外科手术学/黄自强、黎鳌主编）基础状态高代谢状态（严重创伤感染）水（ml）304060热量（kj）126230251蛋白质(g)1.01.523糖（g）4.05.07.08.0脂肪（g）0.51.01.52.0（二）能量代谢energymetabolisml生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用等过程通常称为能量代谢l机体的能量平衡：指能量摄入量、体内总热量储备及热量消耗之间的平衡1、能量消耗的有关概念l（1）基础能量消耗是指人体在清醒而极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率，多以kj/d表示
4、测定BEE需要一定的设备条件，通常临床上根据身高、体重、年龄、性别等数据按一定的经验公式推算出BEEl（2）静息能量消耗是指人体餐后2h以上，在合适的温度下，安静平卧30min后所测得的人体能量消耗REE与BEE相比，增加了食物的特殊动力作用和完全清醒状态时的能量代谢，一般比BEE高出10%左右，因较为方便故临床上广泛采用l（3）代谢能量消耗即重危病人静息能量消耗，因为这类病人不可能达到真正的静息状态l（4）总能量消耗是指全天的能量消耗，等于静息能量消耗加上食物的特殊动力作用和活动时的能量消耗2、能量代谢的测定与推算l(1)能量代谢的测定能量代谢测定方法包括直接测热法和间接测热法，间接测热法又
5、包括闭合式测定、开放测定和热稀释法l临床常用测热法：开放测定法和热稀释法开放测定：通过测定吸入气和呼出气中二氧花碳浓度，计算出机体一定时间内所消耗的氧气和产生的二氧化碳，从而推算出产生的热量即能量消耗热稀释法：过测定CO、动脉血和混合静脉血的氧含量，然后将动脉血和混合静脉血的氧含量差乘以CO即得氧耗量，以氧耗量计算出能量消耗l（2）能量消耗的推算测定BEE需要一定的设备条件，通常临床上根据身高、体重、年龄、性别等数据按一定的经验公式推算出BEElHarris&Benedict计算BEE如下：BEE（男）=（66.47+13.757W+5.0033H-6.7750A）BEE（女）=（655.09
6、55+9.653W+1.85H-4.676A）式中A为年龄（岁），H为身高（cm），W为体重（kg），REE为kJ/d3、能量摄入和氮平衡l能量摄入水平对食物中氮的充分利用起重要作用l能量摄入不足，尽管供给足量的蛋白质，仍将出现负平衡；如增加能量摄入，维持氮平衡所需的蛋白质可减少二、营养评定nutritionalassessmentl（一）静态营养评定l1、躯体方面l(1)脂肪贮存量的测定：三头肌皮肤折叠厚度，（thinknessofshin-fold,TSF，代表脂肪贮存量）l（2）骨骼肌量的测定上臂肌肉周径（mid-armmusclecircumferce,MAMC），又称臂肌围，代表机体
7、蛋白的状态l臂肌围MAMC(cm)=上臂周径(cm)-3.14xTSF(cm)理想值：男性：24.8cm女性：21.0cml（3）肌酐/高度指数（creatinineheightindex,CHI）尿中的肌酐随骨骼肌分解代谢的程度而异。收集病人24小时尿中的肌酐量，除以相同高度正常人排出肌酐的预计量即可得到CHI。正常成人为1.09，营养不良为0.52、反映内脏蛋白代谢的指标l（1）血清蛋白质serumproteins血清白蛋白：若排除肝脏因素，白蛋白是判断营养不良的重要指标。白蛋白是肝脏合成的主要蛋白质意义：不敏感l（1）血清蛋白质转铁蛋白（transferrin）或总铁结合力比较敏感，但影
8、响因素较多。甲状腺素结合前白蛋白和视黄醇结合蛋白非常敏感（2）免疫功能的测定迟发型皮肤超敏反应l总淋巴细胞计数lTLC=淋巴细胞（%）*白细胞记数l1500/ml为异常l补体水平测定（二）动态营养测定l1、体重理想体重百分比=实际体重/理想体重x100%体质指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)2肥胖27体重过重：2527正常：2025消瘦：1820营养低下：18低于12不能存活（二）动态营养测定l2、氮平衡概念：正氮平衡、负氮平衡计算方法：氮平衡=摄入量-（尿中尿素氮+3）l3、电解质平衡（三）营养不良的诊断l病史historyl体格检查physicalexaminationl实验室检查l
9、abtests（四）营养不良的分型蛋白质-能量营养不良l亦称为蛋白质-热卡营养不良蛋白质营养不良（kwashiorkor，恶性营养不良）蛋白质-能量营养不良（marasmus，消瘦）混合型PEM又称为marasmickwashiorkor第二节肠内营养enteralnutritionl概念：肠内营养或称经肠内营养（enteralnutrition,EN）是经胃肠道以口服或管饲的方式和补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施优点l1、营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成内脏蛋白质与代谢调节l2、可以改善和维持肠道黏膜细胞结构完整性，维持肠黏膜的屏障功能l
10、3、在同样的热量和氮摄取条件下，应用EN的病人体重的维持和增加优于全静脉营养l4、技术和设备要求低l5、可营养肠道本身一、肠内营养制剂的某些特性l肠内营养素的成分蛋白质碳水化合物脂肪维生素和矿物质水l残渣l渗透浓度二、肠内营养配方的种类及选择l1、肠内营养配方的种类(1)要素饮食（elementaldiet）:是指人工制成的自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食。特点：分类：由氨基酸提供氮源、由水解蛋白提供氮源、由蛋白质提供氮源（2）匀浆饮食:由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食（3）混合奶:配制时将鸡蛋、白糖、奶糕、植物油用水调成糊状，漫漫加入已煮沸的牛奶、豆浆中，
11、搅拌、过滤l2、肠内营养配方的选择根据营养状况根据消化吸收能力和部位喂养途径过敏与耐受肠内营养配方种类三、肠内营养的输入途径与投给方式l肠道营养的输入途径l肠内营养的投给方式一次性间歇重力滴注连续输注四、危重病人的肠内营养支持l1、危重病人的肠内营养的注意事项l2、肠内营养的的途径和输注方式l3、不同危重病人肠内营养配方的特点l（1）肝功能衰竭配方纠正与肝性脑病相关的异常氨基酸谱，减少芳香族氨基酸通过血脑屏障含低量芳香族氨基酸和蛋氨酸，较高支链氨基酸。l（2）肾功能衰竭配方维持或改善营养状态的同时减少含氮物质、电解质和水的蓄积供给必需氨基酸、限制非必需氨基酸。l（3）应激配方高分解代谢增加支链
12、氨基酸l（4）呼吸衰竭配方注重营养支持，尽早实施肠外营养l（5）免疫营养Immunonutrition纠正营养不良及增强免疫l（6）生态营养Econutrition定植抵抗，菌间聚集l（7）生态免疫营养Ecoimmunonutrition适应症l胃肠道功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者：如昏迷病人、脑外伤、大面积烧伤、复杂大手术及危重病症，非胃肠道疾病l胃肠道功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者，原则上仍需用EN：肝、肾衰竭等l胃肠道功能不良者：1）消化道瘘；2）急性坏死性胰腺炎五、肠内营养的并发症complicationsl机械性并发症l感染性并发症l胃肠道并发症l代谢性并发症胃肠道并
13、发症l恶心、呕吐、胃潴留l胃食管反流及误吸l腹胀、痉挛性腹痛l腹泻l便秘禁忌症contraindicationsl麻痹l肠梗阻l严重腹腔内感染第三节肠外营养parenteralnutritionl胃肠外营养支持的想法由来已久。在三个世纪以前，wren首次尝试了静脉注射，但未能推广。直到19世纪末，人们对细菌可导致感染和如何防止感染有了足够的认识后，真正的静脉输液才有可能成为现实概念l完全胃肠外营养（totalparenteralnutrition,TPN）是通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面的营养物质，以达到预防和纠正营养不良、增强病人体质和对创伤的耐受力，促进病人早
14、日康复l胃肠功能是否有效是选择肠内或肠外营养的主要依据中心静脉营养与周围静脉营养，比较如下：一、分类输注静脉中心静脉周围静脉投与时间长短投与能量能给高热量有限导管插入要求高容易活动限制比较自由受限导管并发症 气胸、血栓形成、败血症血管痛、血栓性静脉炎、频繁穿刺代谢性发症 高血糖、渗透性利尿水分输入过多、高脂血症锁骨下静脉置管二、TPN营养液的成分、配制和输注l1、TPN营养液的成分应包括糖、脂肪、氨基酸、维生素、无机盐和水（1）糖类l葡萄糖最为常用。等渗（5%）和高渗（10%、25%、20%和50%）两大类。很多病人胰岛素相对不足，需要使用外源性胰岛素l优点：A、肠外营养的主要能源物质；B、来
15、源丰富、价格低廉C、监测方便l缺点：A、用TPN的葡萄糖浓度较高，对静脉壁刺激大B、机体利用糖有限，5mg/kg/minC、产生大定CO2、消耗大量O2，加重肺负担（2）脂肪l脂肪乳剂才能供静脉输注优点：容量小可提供必须脂肪酸和甘油三酯等渗液有利于维生素的利用无利尿作用l缺点：单独输速度要慢，先用1ml/min开始，500ml要56小时，太快可致胸闷、心悸或发热l国内可供静脉用的脂肪乳剂有intralipid（10和20%） intralipos(10-20%)lnfatmul（ 15%） LiposynI（10和20%）LiposynII（10和20%）（3）氨基酸复方氨基酸、支链氨基酸等（
16、4）维生素（5）无机盐2、成分、配制与输注三、TPN的监测l目的：了解TPN的效果，及时调整方案；及时发现、预防和处理并发症l1、全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸l2、血清电解电解质、血糖及血气分析，开始每天测，3天后视情况，稳定12次/周l3、肝肾功能测定1次/12周l4、营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白测定1次/12周，有条件者可测氮平衡四、危重病人的肠外营养l1、代谢支持（metabolicsupport）作用：着重保护和支持器官的结构和功能防止和消除底物限制性代谢推进各种代谢通路减少葡萄糖负荷而增加脂肪和氨基酸负荷（一）危重病人的肠外营养的策略代谢支持的
17、应用原则l支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸组成 l减少葡萄糖负荷 l蛋白质2-3g/d l非蛋白能量为146J/kg，非蛋白能量 : 氮比值不超过418J:1g2、代谢调理（metabolicintervention）l(1)概念是指应用药物或生物抑制剂等以改变机体对疾病的反应，抑制机体分解激素的作用，达到降低净蛋白分解率，保存蛋白质的目的l(2)方法使用合成激素拮抗分解激素拮抗细胞因子拮抗细胞内机制3、肠外营养液中加入组织特殊营养素l谷氨酰胺l精氨酸l核苷酸（二）危重病人肠外营养的注意事项l1、肠外营养的时机l2、肠外营养的适应症l凡不能或不宜经口摄食超过57天的病人，都是TPN的适
18、应证。常见指征：l术后至少有45天不能经口服鼻胃管进食者l短肠综合征l消化道瘘l麻痹性肠梗阻l急性胰腺炎l其它：多发性内脏损伤、败血症、严重感染，大面积烧伤、炎性肠道疾病等肠外营养（TPN）的适应证五、TPN的并发症l与代谢有关的并发症 低血糖高渗性非酮症昏迷其它代谢性并发症l中心静脉置管、输液等技术问题所致的并发症l感染复习思考题l1、营养物质的构成和作用l2、能量代谢、能量平衡、基础能量消耗、静息能量消耗、代谢能量消耗、总能量消耗、代谢调理的概念l3、静态和动态营养评定的指标有哪些？其正常值和临床意义l4、营养不良的分哪几型？l5、肠内营养的种类、投给方式和并发症的防治l6、全胃肠外营养的概念、适应症、禁忌症、营养成分、营养液的配制、输入途径、注意事项及常见并发症的防治
