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1、病例讨论病例讨论1 1患者基本信息n n陈*，女，35岁n n2016年8月因稽留流产行无痛人流术，至10月月经仍未来，B超提示宫腔内积液，宫腔下段及宫颈管闭合，遂门诊行宫腔粘连分离术，12月月经仍未来潮，血HCG12.41mIU/ml，B超提示宫腔异常回声，血流丰富。n n生育史：10年前顺产一女婴，3年前因羊水过少剖宫产一女婴。n n查体均未见明显异常。n n门诊以“停经待查，宫腔残留？宫腔粘连？”收入院2 2患者入院治疗n n12月29日局麻下行宫腔镜检查，宫腔左后壁可见43cm机化陈旧性组织，表面血运丰富，行刮宫术，送病检，出血较多，给予缩宫素至出血减少，手术结束。n n病理回报：（宫
2、腔）出血、坏死物见机化退变之绒毛，并见蜕膜组织。n n多次复查血HCG，仍在7-8mIU/ml。3 3超声声像图4 4超声声像图5 5超声声像图6 6超声声像图7 7超声报告n n超声所见n n子宫体大小子宫体大小6.75.34.9cm6.75.34.9cm，后位，形态正常，后位，形态正常，轮廓规整，宫壁回声均匀。轮廓规整，宫壁回声均匀。n n宫腔内显示范围约宫腔内显示范围约3.93.5cm3.93.5cm异常回声区，达异常回声区，达宫底浆膜层，内呈宫底浆膜层，内呈“ “蜂窝蜂窝” ”状，状，CDFICDFI显示其内显示其内可见丰富血流信号，可见丰富血流信号，PWPW录得动静脉血流频谱，录得动
3、静脉血流频谱，RI 0.35RI 0.35。n n双附件区未见明显异常回声。双附件区未见明显异常回声。n n 超声提示n n 宫腔内异常回声区，血流丰富，考虑动静脉瘘，宫腔内异常回声区，血流丰富，考虑动静脉瘘，请结合临床。请结合临床。8 8子宫动静脉瘘n n定义：子宫动静脉瘘是指子宫动脉与静脉之间存在异常通道，子宫动脉血流之间进入子宫静脉，多发生于宫内较小的动静脉分支。n n病因：分先天性和后天性。n n 先天性为胚胎期原始血管结构发育异常所致。n n 后天性主要与创伤（手术、分娩、流产、刮宫等）、感染、肿瘤（子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤）等因素有关。n n临床表现：无痛性大量阴道出血，出血常呈“
4、开关式”，即突发突止，一般动静脉瘘破裂出现在子宫内膜脱落时。9 9子宫动静脉瘘n n超声表现：n n二维：肌层内为迂曲管状无回声，内可见细密弱光点流动，也可表现为蜂窝状囊实性回声或网格状无回声区。n n彩色多普勒：血流信号丰富，为红蓝混合或五彩镶嵌状，可探及高速低阻型动脉频谱及静脉频谱，收缩期峰值血流速度（PSV）35-102cm/s，阻力指数（RI）0.3-0.5。n n盆腔血管造影为诊断子宫动静脉瘘的金标准。1010鉴别诊断宫腔残留n n超声表现：n n宫腔内不规则不均回声团，可伴有低至无回声等积液或积血样回声，CDFI显示少许点状血流信号。1111鉴别诊断子宫肌层囊肿（肌瘤囊性变）n n
5、超声表现：超声表现：n n子宫肌层内囊性子宫肌层内囊性肿块，边界清，肿块，边界清，内为液性暗区，内为液性暗区，周围可见正常肌周围可见正常肌层回声，层回声，CDFICDFI囊内及囊壁上无囊内及囊壁上无明显血流信号。明显血流信号。1212鉴别诊断完全性葡萄胎n n超声表现：超声表现：n n子宫增大，肌壁清晰，子宫增大，肌壁清晰，宫腔内充满蜂窝状结宫腔内充满蜂窝状结构，构，CDFICDFI宫壁血流丰宫壁血流丰富。双侧附件可见黄富。双侧附件可见黄素化囊肿。素化囊肿。1313鉴别诊断完全性葡萄胎n n临床表现：临床表现：n n停经，阴道出血，停经，阴道出血，偶有少量水泡状物偶有少量水泡状物排出，子宫异常
6、增排出，子宫异常增大，血大，血HCGHCG升高。升高。n n治疗：治疗：n n清宫，并在术后复清宫，并在术后复查血查血HCGHCG。1414鉴别诊断恶性葡萄胎n n超声表现：超声表现：n n子宫复旧欠佳，病灶区子宫复旧欠佳，病灶区见丰富的滋养层血流，见丰富的滋养层血流，子宫动脉及病灶处血流子宫动脉及病灶处血流阻力指数均降低，有时阻力指数均降低，有时亦可见动静脉瘘频谱。亦可见动静脉瘘频谱。n n临床表现：临床表现：n n葡萄胎排出半年内又出葡萄胎排出半年内又出现不规则阴道出血，子现不规则阴道出血，子宫大而软，血宫大而软，血HCGHCG反弹。反弹。1515鉴别诊断绒癌n n超声表现：超声表现：n
7、n病灶区丰富血流信号。病灶区丰富血流信号。n n临床诊断：临床诊断：n n葡萄胎排出后一年后或者葡萄胎排出后一年后或者流产、足月产后出现阴道流产、足月产后出现阴道不规则出血，血不规则出血，血HCGHCG反弹反弹增高。增高。1616鉴别诊断胎盘部位滋养细胞肿瘤PSTTn n超声表现：超声表现：n n子宫增大，宫内病灶子宫增大，宫内病灶回声略强，疏松含多回声略强，疏松含多个暗区，有一定边界，个暗区，有一定边界，血流丰富，为滋养层血流丰富，为滋养层血流频谱，血流频谱，RIRI减低。减低。1717鉴别诊断胎盘部位滋养细胞肿瘤PSTTn n临床表现：临床表现：n n发生于葡萄胎后、发生于葡萄胎后、流产或
8、足月产后，流产或足月产后，阴道不规则出血，阴道不规则出血，子宫增大而软，血子宫增大而软，血HCGHCG值低。诊刮镜值低。诊刮镜检为中间型滋养细检为中间型滋养细胞。免疫组化胎盘胞。免疫组化胎盘泌乳素高表达。泌乳素高表达。经过三次刮宫，两次放疗后，子宫及病灶明显缩小，血流减少，血HCG减低。1818鉴别诊断囊腺型子宫内膜过度增生n n超声表现：超声表现：n n子宫内膜增厚，内可见散子宫内膜增厚，内可见散在小囊样或筛孔状无回声在小囊样或筛孔状无回声暗区，可整齐排列，也可暗区，可整齐排列，也可呈呈“ “蜂窝蜂窝” ”状，与子宫肌状，与子宫肌层分界清晰。层分界清晰。CDFICDFI显示内显示内膜内有条状
9、血流信号，膜内有条状血流信号，PWPW录得中等阻力频谱，录得中等阻力频谱，RIRI在在0.500.50左右。左右。1919鉴别诊断子宫内膜癌n n超声表现：超声表现：n n子宫增大，子宫内膜增厚，子宫增大，子宫内膜增厚，回声不均，累及肌层时可回声不均，累及肌层时可与肌层分界不清，累及宫与肌层分界不清，累及宫颈时可出现宫颈肥大或变颈时可出现宫颈肥大或变形，宫颈回声增强杂乱。形，宫颈回声增强杂乱。CDFICDFI显示宫内膜内或基底显示宫内膜内或基底部可根据侵犯程度显示血部可根据侵犯程度显示血供丰富程度。供丰富程度。PWPW录得低阻录得低阻力血流频谱，力血流频谱，RIRI低于低于0.400.40以下
10、。以下。2020患者后续治疗n n20172017年年1 1月月8 8日，局麻下行双侧子宫动脉介入栓塞日，局麻下行双侧子宫动脉介入栓塞术，术，1 1月月9 9日行宫腔镜检查日行宫腔镜检查+ +清宫术，于宫腔左上清宫术，于宫腔左上部夹出部夹出2 2 2 2 3cm3cm紫蓝色病灶，送病检。紫蓝色病灶，送病检。n n病理结果：未出。病理结果：未出。n n但有文献表明，病理检查为阴性也并不能排除动但有文献表明，病理检查为阴性也并不能排除动静脉瘘的存在。静脉瘘的存在。2121治疗n n子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术是目前最常用的有效治疗方法。是目前最常用的有效治疗方法。n n子宫切除术。子宫切除术。n n压迫止血。压迫止血。n n髂内动脉结扎。髂内动脉结扎。n n药物（雌激素修复内膜，肌注麦角新碱等宫缩治药物（雌激素修复内膜，肌注麦角新碱等宫缩治疗）。疗）。2222谢谢！2323
