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1、双腔支气管插管临床双腔支气管插管临床应用进展应用进展汕头大学医学院第一附属医院麻醉科汕头大学医学院第一附属医院麻醉科汕头大学医学院第一附属医院麻醉科汕头大学医学院第一附属医院麻醉科程明华程明华程明华程明华单肺通气（肺隔离）适应症单肺通气（肺隔离）适应症防止感染及溢出液防止感染及溢出液 感染 出血 单侧支气管肺灌洗控制肺的气体分配及控制肺的气体分配及PEEPPEEP 支气管胸膜瘘 单肺囊肿或肺大疱 严重的不对称性肺疾病导致的低氧血症帮助外科暴露帮助外科暴露 全肺或肺叶切除 胸动脉瘤修补 食道切除 胸腔镜手术 前纵膈暴露单肺通气（肺隔离）方法单肺通气（肺隔离）方法单腔管的支气管内置管支气管阻塞管：
2、Univent支气管阻塞器双腔支气管插管 双腔支气管插管双腔支气管插管怎样正确选择双腔支气管导管 怎样正确定位双腔支气管导管 怎样预防单肺通气时缺氧 怎样正确选择双腔支气管导管？怎样正确选择双腔支气管导管？双腔管双腔管“品牌品牌”选择选择两个系列：两个系列：隆突钩的有无隆突钩的有无 CarlensCarlens导管导管( (1949年) RobertshawRobertshaw导管导管( (1962年)CarlensCarlens双腔支气管插管：双腔支气管插管：左侧双腔管左侧双腔管，最早用于临床麻醉，最早用于临床麻醉支气管支附有套囊，斜向左侧支气管支附有套囊，斜向左侧气管套囊根部有一舌状小钩，
3、称气管套囊根部有一舌状小钩，称隆突钩隆突钩插管时插管时CarlensCarlens钩骑跨于隆突部，便于定钩骑跨于隆突部，便于定位位WhiteWhite双腔支气管插管：双腔支气管插管：右侧双腔管右侧双腔管，类似，类似CarlensCarlens管，带有管，带有隆突隆突钩钩支气管支附有套囊，斜向右侧支气管支附有套囊，斜向右侧套囊上方开有侧出气孔，正对右肺上叶套囊上方开有侧出气孔，正对右肺上叶肺段支气管开口肺段支气管开口材料为橡胶材料为橡胶 优点：优点：有助于有助于双腔管双腔管正确插入，正确插入，且可减少插管后且可减少插管后双腔管双腔管的活动的活动 潜在问题：潜在问题：增加插入难度增加插入难度损伤呼
4、吸道损伤呼吸道 双腔管双腔管位置不当位置不当影响支气管的缝合影响支气管的缝合结构特点结构特点隆突钩RobertshawRobertshaw支气管双腔插管支气管双腔插管分为左侧及右侧分为左侧及右侧无隆突钩，无隆突钩，便于插管置入便于插管置入同样利于全肺切除术或靠近隆突部位同样利于全肺切除术或靠近隆突部位手术的操作手术的操作管腔较大，降低了气流阻力，便于支管腔较大，降低了气流阻力，便于支气管内吸引气管内吸引X X线可显示导管位置线可显示导管位置常用品牌有常用品牌有SheridanSheridan、RuschRusch、PortexPortex和和MallinckrodtMallinckrodt 透
5、明塑料透明塑料大多为大多为PVCRobertshaw系列系列两个管腔连接在一起，气管腔两个管腔连接在一起，气管腔开口于隆突之上，而支气管导开口于隆突之上，而支气管导管延伸至相应的主支气管内管延伸至相应的主支气管内支气管导管远端支气管导管远端口和套囊为蓝口和套囊为蓝色标示，便于观察色标示，便于观察结构特点结构特点你有插破套囊的经历吗？你有插破套囊的经历吗？新型的新型的PUPU套囊套囊支气管支气管导管导管超薄PU套囊：增强套囊弹性增强套囊弹性增强套囊强度增强套囊强度减少误吸发生减少误吸发生PUPU套囊优势套囊优势 材质更坚韧，不易破损材质更坚韧，不易破损 在遭遇牙齿和其他骨性解剖结构的情况下，在遭
6、遇牙齿和其他骨性解剖结构的情况下，PUPU套囊套囊可以将损害降低最低可以将损害降低最低PVC套囊平均耐受 1.051 KgfPU套囊平均耐受 4.656 Kgf PUPU套囊优势套囊优势更薄，褶皱产生更少更薄，褶皱产生更少 PU套囊壁厚(10 微米) PVC套囊壁厚(50-80 微米) 更好的预防术后并发症和呼吸机相关性肺炎*美国呼吸与危重监护杂志 2007年9月两个两个套套囊，气管套囊正好位于囊，气管套囊正好位于气管开口之上，支气管套囊位气管开口之上，支气管套囊位于支气管导管前端的上方于支气管导管前端的上方右肺独特右肺独特“S S”形支气管套囊形支气管套囊结构特点结构特点右侧右侧支气管套囊的
7、独特支气管套囊的独特“S”S”形设形设计，离开上叶裂隙边缘，使之具计，离开上叶裂隙边缘，使之具有良好的封闭性，有良好的封闭性，不使套囊充气不使套囊充气后阻碍右上叶通气后阻碍右上叶通气，极大增强了，极大增强了在右肺上叶放置的安全性在右肺上叶放置的安全性右侧双腔导管右侧双腔导管“S”S”型结构型结构双腔管双腔管“左右侧左右侧”选择选择 理论上：宜选用非手术侧理论上：宜选用非手术侧插管插管，即在左剖胸选即在左剖胸选右侧插管右侧插管，右，右剖胸选剖胸选左侧插管左侧插管习惯上：习惯上：左侧开胸在不涉及左支气管时左侧开胸在不涉及左支气管时多选用左侧管！多选用左侧管！这是这是因为因为左侧导管定位容易且安全范
8、围大，而左侧导管定位容易且安全范围大，而右肺上叶支气管开右肺上叶支气管开口具有明显的解剖学变异，易发生右肺上叶通气口具有明显的解剖学变异，易发生右肺上叶通气套囊套囊阻塞阻塞除非有左侧禁忌症：除非有左侧禁忌症：左主支气管狭窄、左主支气管内膜肿瘤、左主支气管狭窄、左主支气管内膜肿瘤、左侧气管支气管断裂、左主支气管分叉角度过大达左侧气管支气管断裂、左主支气管分叉角度过大达90。、左、左肺移植等肺移植等在美国，在美国，95%的临床医师使用的临床医师使用左侧左侧双腔插管双腔插管最佳大小：最佳大小：能通过声门并正确到位的最大型号为佳能通过声门并正确到位的最大型号为佳 型号偏小：型号偏小：套囊内就需要注入更
9、大容量的气体，过高套囊内就需要注入更大容量的气体，过高套囊压会增加气道黏膜接触压，引起黏膜损伤和坏死套囊压会增加气道黏膜接触压，引起黏膜损伤和坏死型号过大：型号过大：可能引起声带气道损伤、支气管破裂或可能引起声带气道损伤、支气管破裂或导管难以到位导管难以到位双腔管双腔管“大小大小”选择选择 身材矮小身材矮小165cm选择选择3537F中等身材中等身材165cm178cm选择选择3739F身材高大身材高大178cm选择选择3941F相同身高男性比女性呼吸道直径略大相同身高男性比女性呼吸道直径略大研究后发现患者体形与气管支气管大小相关性差研究后发现患者体形与气管支气管大小相关性差(r0.5)，利用
10、身高和性别选择导管型号方法准确性差利用身高和性别选择导管型号方法准确性差（Ebede B）根据身高、性别选择导管大小根据身高、性别选择导管大小（Brodsky J B）根据气管径测量值选择导管大小根据气管径测量值选择导管大小胸部胸部X X线后前位平片线后前位平片锁骨胸骨端水平锁骨胸骨端水平气管内径值气管内径值( (单位单位:mm:mm）19mm19mm时时 选择选择 41Fr41Fr17mm17mm时时 选择选择 39Fr39Fr15mm15mm时时 选择选择 37Fr37Fr13mm13mm时时 选择选择 35Fr35Fr11mm11mm时时 选择选择 30Fr30Fr 9-11mm 9-1
11、1mm时时 选择选择 28Fr28Fr 欧阳葆怡等 中华麻醉学杂志2001年6月第21卷第6期 366-367采用采用CT测量左主支气管径的方法选择导管测量左主支气管径的方法选择导管（修培宏）（修培宏）左主支气管径左主支气管径1.1cm选选39F研究100例患者，临床到位率100，与以身高选管组比较准确性明显较高根据左主支气管管径选择导管根据左主支气管管径选择导管大小大小 怎样正确定位双腔支气管导管？怎样正确定位双腔支气管导管？双腔支气管导管定位方法双腔支气管导管定位方法听诊定位法听诊定位法 吸痰管定位法吸痰管定位法 纤维支气管镜纤维支气管镜(FOB)(FOB)定位法定位法身高回归方程定位法
12、气泡溢出定位法 气道峰压和肺顺应性定位法呼气末C02分压监测定位法 套囊压力定位法X线胸片定位法 “听诊听诊”定位法定位法先向气管套囊注气，行正压通气，两肺先向气管套囊注气，行正压通气，两肺呼吸音应与置管前相同。再向支气管套呼吸音应与置管前相同。再向支气管套囊注气，两肺呼吸音应与注气前相同。囊注气，两肺呼吸音应与注气前相同。然后行单侧肺通气，当气道峰压达然后行单侧肺通气，当气道峰压达25cmH25cmH2 2O O时，通气肺的上、下肺呼吸音时，通气肺的上、下肺呼吸音应正常，非通气肺的呼吸音消失，提示应正常，非通气肺的呼吸音消失，提示导管位置导管位置理想理想如如支气管支气管套囊注气后套囊注气后单
13、肺单肺通气通气双肺双肺均可均可闻及呼吸音，提示导管位置闻及呼吸音，提示导管位置过浅过浅如如气管气管套囊注气后套囊注气后双肺双肺通气仅闻及通气仅闻及单侧单侧肺呼吸音、肺呼吸音、单肺单肺通气时气道通气时气道峰压高峰压高于于40 40 cmHcmH2 2O O，提示导管位置，提示导管位置过深过深“听诊听诊”定位法定位法听诊法是目前双腔支气管导管定位最常用、最简便的方法听诊法是目前双腔支气管导管定位最常用、最简便的方法但在听诊确认导管位置正确的情况下，国内外有诸多学者报但在听诊确认导管位置正确的情况下，国内外有诸多学者报道显示，后经道显示，后经FOBFOB检视，导管有检视，导管有4848、6464、6
14、868、左侧、左侧7878及右侧及右侧8383是是错位的错位的有的错位甚至是非常危险的有的错位甚至是非常危险的所以以听诊法定位主观性强、盲目性大、准确性低、所以以听诊法定位主观性强、盲目性大、准确性低、可靠性差可靠性差“吸痰管吸痰管”定位法定位法用配套的支气管吸痰管探查并调整导管位置。如吸痰管能顺用配套的支气管吸痰管探查并调整导管位置。如吸痰管能顺利通过气管导管端孔利通过气管导管端孔 ( (麻醉前标记麻醉前标记) )后能再进入后能再进入2 23cm(3cm(左支左支气管导管气管导管) )或再进入或再进入4 45cm(5cm(右支气管导管右支气管导管) )以上，即可确定双以上，即可确定双腔管定位
15、满意腔管定位满意如吸痰管不能通过侧孔或通过阻力较大或受支气管端套囊充如吸痰管不能通过侧孔或通过阻力较大或受支气管端套囊充气的影响，则提示导管位置不良，定位过深或过浅，予以调气的影响，则提示导管位置不良，定位过深或过浅，予以调整：在保证插管侧上下肺呼吸音正常的前提下，在吸痰管轻整：在保证插管侧上下肺呼吸音正常的前提下，在吸痰管轻往里通入指导下缓慢退管往里通入指导下缓慢退管 报道用吸痰管法指导左侧双腔支气管导管定位，定位满意率报道用吸痰管法指导左侧双腔支气管导管定位，定位满意率7575“纤维支气管镜纤维支气管镜(FOB)(FOB)”定位法定位法- -定位金标准“纤维支气管镜纤维支气管镜(FOB)(
16、FOB)”定位法定位法左双腔先将先将FOBFOB插入右侧管，在导管插入右侧管，在导管开口处可见到气管腔、隆突、开口处可见到气管腔、隆突、右支气管开口及左支气管内右支气管开口及左支气管内已充气的套囊已充气的套囊然后将然后将FOBFOB插入左侧管，在支插入左侧管，在支气管导管端孔处可见到左支气管导管端孔处可见到左支气管腔、左上、下肺叶支气气管腔、左上、下肺叶支气管开口管开口“纤维支气管镜纤维支气管镜(FOB)(FOB)”定位法定位法右双腔先将先将FOBFOB插入左侧管，在导管插入左侧管，在导管开口处可见到气管腔、隆突、开口处可见到气管腔、隆突、左支气管开口及右支气管内已左支气管开口及右支气管内已充
17、气的套囊充气的套囊然后将然后将FOBFOB插入右侧管，在支插入右侧管，在支气管导管端孔处可见到右支气气管导管端孔处可见到右支气管，其前方可见右中、下肺叶管，其前方可见右中、下肺叶支气管开口，通过导管侧孔可支气管开口，通过导管侧孔可见到右上肺叶支气管开口见到右上肺叶支气管开口怎样预防单肺通气时缺氧怎样预防单肺通气时缺氧 ？两种通气策略两种通气策略传统肺通气策略传统肺通气策略定义：定义： OLVOLV期间采用接近双肺通气时的潮气量期间采用接近双肺通气时的潮气量评价：评价： 通气侧肺完全膨胀，有利于动脉氧分压的改善和二氧化碳的排出通气侧肺完全膨胀，有利于动脉氧分压的改善和二氧化碳的排出 大潮气量造成
18、肺损伤？大潮气量造成肺损伤？保护性通气策略保护性通气策略定义：定义： 较小潮气量和呼气末正压通气（较小潮气量和呼气末正压通气（PEEPPEEP）评价：评价： - - 避免肺的过度膨胀和塌陷，降低通气诱导肺损伤和和肺不张避免肺的过度膨胀和塌陷，降低通气诱导肺损伤和和肺不张- - 降低气道压力和气道阻力降低气道压力和气道阻力- - 减少炎性因子释放、抑制炎症反应，减轻肺部和全身炎症损伤减少炎性因子释放、抑制炎症反应，减轻肺部和全身炎症损伤- - 这一通气方式允许高碳酸血症这一通气方式允许高碳酸血症( (PVPV策略的一部分策略的一部分) )，后者加强，后者加强HPVHPV，从而，从而提提高高血氧血
19、氧 对动脉氧合功能影响对动脉氧合功能影响? ? 尚未完全理解尚未完全理解 Br J Anaesth.2010; 105 (S1): 1108Br J Anaesth.2010; 105 (S1): 11081616 Paediatr Anaesth.2010;20(4):356-64 Paediatr Anaesth.2010;20(4):356-64保护性通气策略是否可取？保护性通气策略是否可取？正方正方5353位食道癌手术患者位食道癌手术患者. .与传统通气组相比，保护性与传统通气组相比，保护性通气组系统炎症反应，肺功能障碍发生率低，通气组系统炎症反应，肺功能障碍发生率低，患者患者拔管早拔
20、管早9ml/kgwithoutPEEPVs.5ml/kgwith5cmH2OPEEPAnesthesiology2006;105:9119100100名行肺叶切除术患者，与传统通气组相比，保护名行肺叶切除术患者，与传统通气组相比，保护性通气组术后预后较好，肺功能障碍（肺不张或性通气组术后预后较好，肺功能障碍（肺不张或PaO2/FIO2300mmHgPaO2/FIO25cmH2OBrJAnaesth.2012;108;1022-17保护性通气策略是否可取？保护性通气策略是否可取？6060名行胸腔镜的患者。在名行胸腔镜的患者。在OLVOLV期间，与期间，与大潮气量相比，小潮气量（无论是否配合使用大
21、潮气量相比，小潮气量（无论是否配合使用PEEPPEEP）都显著降低）都显著降低 PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 比值，比值， 增加低氧增加低氧血症的发生率血症的发生率10ml/kgVs.6ml/kgVs.6ml/kg+5cmH2OJAnesth.2012;26(4);568-73反方反方保护性通气策略是否可取？保护性通气策略是否可取？Perioperativelungprotectionstrategiesincardiothoracicanesthesia:aretheyuseful? Patients are at risk for several types of lung i
22、njury in the perioperative period. These injuries include atelectasis, pneumonia, pneumothorax, bronchopleural fistula, acute lung injury, and acute respiratory distress syndrome. Anesthetic management can cause, exacerbate, or ameliorate most of these injuries. Lung-protective ventilation strategie
23、s using more physiologic tidal volumes and appropriate levels of positive end-expiratory pressure can decrease the extent of this injury. 尽管存尽管存存在存在诸多异议，目前认为高潮气量不安全诸多异议，目前认为高潮气量不安全/PV/PV被广泛采用被广泛采用Anesthesiol ClinAnesthesiol Clin ，2012 Dec；30(4)：607-28单肺通气的理想呼吸参数单肺通气的理想呼吸参数潮气量：潮气量：5-65-6mL/kgmL/kg峰峰
24、压：压：3535cmHcmH2 2O O平台压：平台压：2525cmHcmH2 2O OPEEPPEEP值：值：5cmH5cmH2 2O (COPDO (COPD病人病人: :不加不加PEEP)PEEP)通气频率：根据通气频率：根据COCO2 2水平调节水平调节小结：小结：新型的新型的PUPU套囊双腔气管导管更薄、更坚韧耐、受更高套囊双腔气管导管更薄、更坚韧耐、受更高压力，更好的预防术后并发症压力，更好的预防术后并发症先进的影像学技术帮助我们更准确地把握导管的选择先进的影像学技术帮助我们更准确地把握导管的选择纤维支气管镜检查帮助我们更准确地定位支气管导管纤维支气管镜检查帮助我们更准确地定位支气管导管保护性通气策略有利于预防单肺通气时的缺氧保护性通气策略有利于预防单肺通气时的缺氧ThankYou!
